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> 手术技巧：桡骨远端骨折经皮克氏针固定的新方法
手术技巧：桡骨远端骨折经皮克氏针固定的新方法
摘要：对于桡骨远端骨折而言，与石膏固定、切开复位钢板内固定相比，经皮克氏针固定具有特殊治疗优势。美国的克氏针固定一般选用2枚克氏针经结节交叉固定后再在尺骨背侧置入1枚克氏针，而在法国，医生则更加喜欢使用多枚克氏针混合固定（2枚克氏针经背侧固定联合2枚克氏针横行经结节固定）。
　　对于桡骨远端而言，与石膏固定、切开复位钢板内固定相比，经皮克氏针固定具有特殊治疗优势。美国的克氏针固定一般选用2枚克氏针经结节交叉固定后再在尺骨背侧置入1枚克氏针，而在法国，医生则更加喜欢使用多枚克氏针混合固定（2枚克氏针经背侧固定联合2枚克氏针横行经结节固定）。
　　法国法兰西堡大学附属医院的LucianStratan医生在近期的TechniquesinHand&UpperExtremitySurgery杂志上介绍了他们采用克氏针固定治疗桡骨远端骨折的方法，主要包括2枚经典的背侧撬拨克氏针，前后方2枚桡骨茎突克氏针穿透对应皮质（图1），值得我们学习。
　　适应症与禁忌症
　　适应症：简单的或关节外骨折，Pouteau-colles型骨折（背侧移位型骨折），某些关节内伸直型骨折或背侧粉碎型移位骨折。
　　禁忌症：掌侧移位的骨折，粉碎性关节内骨折，掌侧背侧同时粉碎性骨折。
　　手术方法：
　　采用2.0mm直径克氏针，通过小切口置入相对骨干轴线倾斜大于45&小于60&置入，末端埋入皮下。
　　手法复位骨折轴线后，按照传统的Kapandji技术置入两枚背侧克氏针进行撬拨复位，如果同时存在侧方移位则在外侧另外置入1枚克氏针进行复位。在桡骨茎突部位做1.的小切口，前后方位置入两枚克氏针，后方的克氏针可以用于校正骨折移位。在置入克氏针时采用套筒保护。在实际操作中，克氏针的入点位于第一伸指肌腱间隙桡动脉附件。有时也在拇长展肌的远端，桡骨茎突的近端2-3mm处置入克氏针。如果骨折未完全复位，可通过向后退掌侧的克氏针来进行调整，直至触及对侧皮质，然后再用钻头打穿对侧。
　　图1法兰西堡克氏针固定方法包括2枚经茎突固定的克氏针，要穿过相应的2侧皮质
　　背侧横行结节克氏针的置入方法与此类似，其入针点位于第一和第二伸肌腱间隙中间，在拇短伸肌腱与桡侧伸腕肌腱之间没有什么需要保护的组织（图3）。当发现背侧撬拨克氏针无法很好的复位骨折时，最好是先置入背侧克氏针。在矢状位观察时，克氏针必须进入骨折近端，这样才能取得有效固定，因此克氏针的倾斜角度取决于进针点的位置和骨折的高度。在进行茎突穿针时可以互相平行，与骨干轴线倾斜20&（图4）。
　　经茎突穿针的入针点。APL：拇长伸肌腱，BR：肱桡肌，ECRL：桡侧腕长伸肌，EPB：拇短伸肌，RA：桡动脉，RN：桡神经感觉支。
　　根据入针点位置、骨折线高度和桡骨远端皮质结构的不同，经茎突穿入的克氏针倾斜角度也不同。
　　如果背侧撬拨克氏针可以完美的复位骨折，那么置入茎突克氏针时就不一定那么严格。在作者的实际操作中，只有75%的患者的2枚克氏针固定了双侧皮质，有15%的患者只有1枚克氏针固定了皮质，还有10%的患者只是进入了髓腔（图5-6）。
　　术后处理
　　术后开始康复锻炼，使用可拆卸的夹板固定制动腕关节6周，根据患者意愿选择是否保留或去除夹板，根据作者的观察，骨折的复杂性并不影响放置夹板的时间，而年龄则是重要因素，年轻人更倾向于去除夹板。骨折术后6周拆除克氏针。
　　法兰西堡克氏针固定法与只有1枚克氏针放置良好的比较
　　并发症
　　作者自2007年开始使用该技术治疗了300例患者，平均年龄61岁，68%为女性。
　　①克氏针松动。由于克氏针明显移位（图7）。
　　②克氏针顶出皮肤。当某个克氏针顶出皮肤时，需要去除，但没有出现骨折继发移位。
　　③骨间愈合。克氏针移位至尺骨，产生尺桡骨之间的骨间愈合，严重限制旋后。
　　④桡神经支麻痹。2例患者出现永久性桡神经感觉支损伤。
　　⑤由于骨折继发移位而换用钢板固定（图8）。
　　⑥继发压缩骨折。
　　⑦复杂区域疼痛综合征。
　　29岁高能量损伤导致的关节内粉碎性桡骨远端骨折。采用法兰西堡穿针固定方法。术后不久患者入狱，两年后发现有1枚克氏针严重移位。腕可能是由于高创伤机制造成。
　　复杂的关节内和干骺端骨折，术后复位良好。一周后出现轻微的关节内骨块继发移位，然后换位钢板固定。
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想得到怎样的帮助：怎么办，怎样缓解膝盖疼
第一次补充提问
做了内固定手术，手术很成功，现在可以做小幅度腿屈伸了，但就是经常的膝盖（髌骨外侧）疼痛
发表于 21:44:11
第二次补充提问
做了内固定手术，手术很成功，现在可以做小幅度腿屈伸了，但就是经常的膝盖（髌骨外侧）疼痛
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挂号科室：骨科
温馨提示：骨折多由外伤引起，平时应注意避免外伤。注意活动(远端小关节活动，骨折部位及相邻关节不能活动)，避免肌肉萎缩。
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> 骨折打了钢板，一定要取出来吗？
骨折打了钢板，一定要取出来吗？
摘要：骨科手术里提到的钢板，实际上要打上一个引号——“钢”板，因为骨科手术用到的所谓“钢”板成分非常复杂，远远不是钢那么简单。
　　「钢板留在体内会怎样？」
　　当损伤严重、断端极其不稳定时，打石膏、支具这种外固定方式可能会引起骨折再移位。这时，骨科医生一般都会建议患者使用内固定的方式，也就是常说的打钢板。
　　但是，患者一听&钢板&两个字，可能就会担心：这玩意儿会不会被体内的组织液腐蚀的生锈，或者&咯嘣&一下断掉啊？
　　嗯，我们先说说生锈的问题。
　　此&钢&板非彼钢板
　　骨科手术里提到的钢板，实际上要打上一个引号&&&钢&板，因为骨科手术用到的所谓&钢&板成分非常复杂，远远不是钢那么简单。
　　目前普遍使用的骨科内植物材料有三种：不锈钢、钴合金和钛合金，不易腐蚀生锈。当然，随着生物材料学的发展，新材料不断涌现，将来也将会有越来越多的性质更优良的材料应用于临床，造福于患者。
　　听上去好像不用担心会生锈了，那么
　　钢板会断吗？
　　钢板的断裂问题
　　钢板断裂，乍一听似乎应该是质量问题。那么是不是材质合格了，钢板就不会断裂呢？
　　很遗憾，答案是否定的&&内固定物是刚体，再硬的刚体也有疲劳断裂的时候。
　　为了预防这种情况，可以定期复诊拍片，一旦发现或者确诊钢板断裂，要早期处理。这样不仅可以避免肉体上痛苦，还可以合理应用原有的钢板，尽早予以植骨或者电疗等措施，重新促进骨折愈合。
　　还有就是钢板的作用是允许肢体在非负重条件下运动，所以患者不要过度使用伤肢，使钢板不堪重负，提前断裂。比如，腿上打了钢板却还想cos李小龙，钢板不断就怪了。
　　「钢板要不要取出？」
　　2月9日，明星王宝强在母亲的陪同下去医院取出了2年前手术植入脚部的钢板，并发了一张医院拍的图片。微博下的网友一边抨击马蓉的&无情无义&，一边鼓励宝强哥早日康复。
　　但是，也有一些网友提出疑问，宝宝怎么把钢板取出来了啊？我身边也有人打了钢板，为什么医生就让他不要取出来了？
　　所以，
　　钢板到底要不要取出来呢？
　　在国外，一般只有两个选择：一定要取和可以不取。
　　但由于中国传统文化的特殊国情，&身体发肤，受之父母&，中国人老觉得本来好好的身体多了个零件总是不舒服，于是这就可以分为五种情况了：
　　一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。
　　1、一定要取
　　当出现了较为明显的内植物并发症和特殊部位的钢板螺钉，这种内植物就必须取出。
　　常见的有：
　　1、异物反应：虽然大多数人可以和内植物和平共处，但有一小部分人的身体对这些内植物意见很大，出现了明显的异物排斥反应，表现为皮肤红肿，切口愈合困难，反复破溃等等。
　　2、内植物失败：如果出现了断板断钉、严重感染等情况，医生往往会考虑取出内固定物。除了断裂和感染，还有一种极端情况：内植物跑偏到其它部位，曾经有个病人做手术，内固定竟然游走到了胸腔里！这种一生不羁放纵爱自由就必须要被采取措施了。
　　3、严重的心理异物反应：虽然没有明确的临床表现，但有极强烈的心理反应，无时无刻不在担心和，臆想各种极端可能，揣测各种不良后果。
　　4、几处特殊部位：踝关节的胫腓联合螺钉，在下地负重前一定要取掉；脊柱骨折手术如果没有做融合，脊柱节段间会有反复微动。再结实的钢钉也经不起反复折弯，内植物容易出现疲劳性断裂。所以在骨折愈合后也要尽快取出。
　　2、尽量取
　　什么样的钢板要尽量取呢？
　　1、年轻人：虽说现在的材料技术已经很先进，钢板可以与人体长时间和平共处，但是也架不住几十年的磨损与腐蚀，长年累月的腐蚀钢板释放各种金属离子进入人体，结果可不太美妙。年轻人身体条件好，手术恢复快，取钢板后创伤会很快愈合不会伤筋动骨，所以还是早取为妙。
　　2、影响功能：近关节部位的钢板有时会成为影响关节活动的罪魁祸首。如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响患者抬胳膊，那就要尽量取掉了。当然影响的程度要患者自己把握，同样的情况不同患者接受程度不同，比如一个健身爱好者的功能需求肯定与一个&宅男&不一样。
　　3、特殊部位：一句话概括就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及，一个是摸着不舒服，另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤。常见的就是近关节部位的钢板，如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板。
　　4、锁骨钢板：好锁骨是好的一半，说明锁骨位置很表浅。尤其对瘦人来说这个部位的钢板有时特别明显，所以从感观上是建议这部分病人取的。但是锁骨比较细，取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低，短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以对于这部分患者，三个月内一定避免手臂负重，一定避免跌倒摔伤。
　　讲到这里，就不得不插入一个问题，如果要取出钢板（内固定）的话，在骨折手术后多久为宜呢？
　　具体取出的时间要看患者断骨什么时候愈合。手术后，一般最快的也要三到五个月才能基本康复，这种愈合较好的情况，一般在术后一年取出内固定。
　　值得一提的是，有些人过了半年甚至一年，骨头得都不到彻底愈合，骨折如果长时间不愈合，就会容易引发病变，这种情况下最好去医院复诊。
　　3、可取可不取
　　只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适，也不属于之前文章中提到的那些特殊情况，就可取可不取。
　　1、髓内钉：除了正在的小孩子（多用一种与成人不同的弹性髓内钉），不管多大年纪，只要没有出现明显内固定物导致的不适都是可取可不取的。
　　2、肌肉丰富部位：如股骨、桡骨远端等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，所以可取可不取。
　　4、尽量不取
　　那什么样尽量不取呢？
　　1、时间长：一般钢板在体内超过三年，体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变，骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝，会大大延长手术时间，增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此。
　　2、年纪大：年龄超过60岁可以尽量不取，如果没有任何不适，年纪大了何必再挨一刀，再吃一份苦头呢？
　　3、前臂干部骨折：包括桡骨、尺骨。前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能。如果前臂旋转功能没有特别影响还是不要取了。
　　《Arch Orthop Trauma Surg》杂志2014年发表的一篇研究显示：
　　前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9%，而不取出的患者再骨折率仅为2.77%！也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折！
　　4、桡骨干骨折：微创手术治疗桡骨干骨折不推荐取。本来微创做的手术，切口小、创伤小，可是这里有根很娇气的神经&&桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去，而取钢板时可不能直接抽出来。为什么呢？万一神经和钢板有了粘连，为了避免伤到它，医生要切一个非常长的切口，得不偿失了。
　　5、一定不要取
　　什么情况下一定不要取呢？
　　1、老年人。
　　2、螺钉断裂在骨头里。
　　3、某些特殊设计的螺钉：如Herbert螺钉，根本取不出来。
　　4、脊柱手术用的钢板螺钉，多数情况下不需要取出。
　　说了这么多，让我们来划个重点：
　　1、钢板、螺钉的材质比较安全，一般不会被腐蚀，但也有可能出现疲劳断裂，患者应避免过度使用伤肢，定期复诊拍片。
　　2、钢板是否要取出并没有确定的答案，要根据情况，具体问题具体分析，就算要取，一般最快也是在术后一年取。
　　顺便一提，目前可吸收钢板螺钉技术已经越来越成熟，以前诟病的强度问题已经解决。植入这种钢板螺钉就不用考虑今后的取出问题了。
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&&&&&&一,术后注意事项：&&&&&&1,定期对手术切口进行消毒换药,包括外固定器材穿入皮肤的部位,术后需要应用抗生素7---10天,主要是预防感染,一般需要术后14天拆线,术后要抬高患肢,可以在患肢下垫上枕头,有利于血液回流,减轻患肢肿胀,&&&&&&2,规范进行患肢功能锻炼：术后早期做患肢股四头肌收缩锻炼,如进行脚趾的"抓挠”动作,逐步行患肢膝关节的伸屈运动,这些动作可以在床上进行,这个时间段还不可以下地负重,术后四周拄拐下地是可以的,&&&&&&功能锻炼需要注意以下几点：&&&&&&功能锻炼必须在医务人员指导下进行.功能锻炼应根据骨折的稳定程度,可从轻微活动开始逐渐增加活动量和活动时间,不能操之过急,若骤然作剧烈活动而使骨断端再移位,同时也要防止有些病人在医务人员正确指导下不敢进行锻炼,&&&&&&二,术后饮食注意事项：&&&&&&为了促进骨折愈合,骨折病人的饮食可以根据骨折愈合的早,中,晚三个阶段,根据病情的发展,配以不同的食物,以促进血肿吸收或骨痂生成.&&&&&&1,早期(1～2周)：受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主.饮食原则上以清淡为主,如蔬菜,蛋类,豆制品,水果,鱼汤,瘦肉等,&&&&&&禁忌：忌食酸辣,燥热,油腻,尤不可过早食用肥腻滋补之品,如骨头汤,肥鸡,炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,会拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复.&&&&&&2,中期(2～4周)：瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛,祛瘀生新,接骨续筋为主.饮食上由清淡转为补充高营养,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤,田七煲鸡,动物肝脏之类,以补给更多的维生素 A,D,钙及蛋白质.&&&&&&3,后期(5周以上)：：受伤 5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期.饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤,猪骨汤,羊骨汤,炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒,鸡血藤酒,虎骨木瓜酒等.食疗可用枸杞子 10克,骨碎补 15克,续断 10克,苡米 50克.将骨碎补与续断先煎去渣,再加入另 2味同煮粥进食.每日 1次, 7天为 1疗程,每 1疗程后间隔 3～5天,共用 3～4个疗程.
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