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【求助】此视网膜分支静脉阻塞（BRVO）黄斑水肿患者能否进行二次激光治疗
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各位专家：
患者42岁，男，2013年3月份查出右（BRVO）引起的黄斑水肿，进行了一次激光治疗、分别注射了多次曲安奈德和了雷珠单抗进行治疗。现在，医生建议进行第二次激光治疗，医生说二次激光治疗的目的是防止渗漏，防止黄斑水肿反复。但医生又说风险很大：风险一是致看东西中心是黑影，风险二是致盲。请教各位专家：一是是否有必要补打激光，二是成功机率有多大，三是风险是否真的有那么大 ？谢谢大家！病例见下图 白点点就是激光斑痕，永久不可修复。现在准备打中心（较黑处，即黄斑中心周围）
不知道邀请谁？试试他们
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为何打激光？第一黄斑部没有新生血管、没有渗漏；没有OCT显示黄斑水肿；已经用过激素、雷珠单抗，抗黄斑水肿及新生血管形成；何必冒险打激光呢！建议仅供参考，应该结合临床治疗。
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谢谢lihaitang!
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造影的图片有点少，没OCT，也没治疗前后的资料对比，看不出病情进展变化
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没有证据显示CME，没有NP或NV，是完全不需要激光的。而且根据病史，一年半多了，自然病程也过了，早已经稳定，除非有新的RVO，否则不会再反复黄斑水肿。
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谢谢和！病人就是会发生反复的黄斑水肿。注射雷珠单抗后也效果比较明显，但是也只能维持一个月。
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怀疑有活动性渗出灶吧，如果反复渗出，我觉得可以考虑激光，个人意见
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关于丁香园黄斑水肿怎么治疗科学有效？
核心提示：　　黄斑水肿的发病率日益增加，给患者的正常生活造成了严重的影响，因此黄斑水肿的治疗刻不容缓。治疗前要先要对疾病有全面的认识，做出针对性的治疗才能达到标本兼治的效果。下面就请北京德胜门中医院眼科的迟润华医师为大家介绍一下黄斑水肿怎么治疗科学有效。
　　黄斑水肿的发病率日益增加，给患者的正常生活造成了严重的影响，因此黄斑水肿的治疗刻不容缓。治疗前要先要对疾病有全面的认识，做出针对性的治疗才能达到标本兼治的效果。下面就请北京德胜门中医院眼科的迟润华医师为大家介绍一下黄斑水肿怎么治疗科学有效。　　来认识一下黄斑水肿这一疾病。黄斑水肿是指眼底视网膜的对光线敏感部位黄斑区发生炎性反应、液体渗入，形成水肿，造成视力严重下降。通常是由糖尿病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、白内障人工晶体术后等原因引起，是引起视力减退的重要原因。　　黄斑水肿的症状表现有什么：　　1、视力减退或视物变形。眼底检查中心凹广反射消失，黄斑部视网膜反光增强呈毛玻璃状。在三面镜下，偶见视网膜呈囊样改变。可引起光感受器的损害和长久性视力障碍。　　1.中心凹反光不规则和模糊，中心凹区增厚合并或不合并视网膜内囊肿。　　2.看不见黄斑下脉络膜血管形态。严重的病例可出现玻璃体细胞，视神经肿胀和斑点状出血。可以形成引起性视力障碍的黄斑板层裂孔。　　黄斑水肿怎么治疗科学有效：　　如果在生活中发现上述的症状表现，就要及时的就医了，以免耽误治疗。目前黄斑水肿的治疗科学有效的方法是“五轮五脏疗法”，这一疗法对黄斑水肿的治疗，更安全、更有效、无风险、无、无痛苦、费用低。　　“五轮五脏疗法”对黄斑水肿的治疗，是以人体阴阳五行为理论基础，通过望、闻、问、切四诊合参的方法，探求病因、病性、病位、判断邪正消长，进而得出病果。凭借“治其外必治其内，治其内必治其根”，全面调节脏腑气血功能，疏通经络，改善眼底缺血状态，扶助正气，提高新陈代谢能力，补益气血，修复激活视神经，快速去除体内症候，已达到除表固本的功效。　　“五轮五脏疗法”的治疗过程：　　修复期：初步控制黄斑水肿的病情，让患者的症状基本得到有效控制，并达到逐渐好转的目的。　　恢复期：恢复初期，眼部能力增强，临床症状消失。恢复中期，渗透激活修复，产生修复受损细胞的关键物质。恢复后期，使受损部位慢慢恢复活力，逐渐恢复健康。　　巩固期：通过进一步巩固治疗，让患者临床症状全部消失，使眼部功能恢复到正常状态。　　“五轮五脏疗法”与西医治疗相比较：　　1.中医可以根据黄斑水肿患者不同，病情不同，制定专门的治疗方案，从病源入手，有效的缩短治疗周期和治疗费用;西医虽然可以很快的达到效果，但这只是让病症得到缓解，并不是疾病，恢复期漫长，治疗费昂贵。　　2.中医是通过辩证和辨病相结合进行治疗，不用手术、开刀，不会给患者带来二次创伤，不会，更没有并发症;西医一般是采用手术和激光治疗，这对技术和设备的要求非常高，所以患者本身要承担着巨大的风险。　　3.中医治疗不需要住院，只要定期到医院进行会诊就可以，不会影响正常的生活和工作;西医一般都需要住院，给患者带来很大的不便。　　希望患者可以根据自己的病情及时的进行治疗。在治疗的同时，还要配合日常的护理，注意饮食，多补充对眼睛有益的食物，调整作息，保证充足的睡眠。如果您对黄斑水肿还有先要了解的知识，可以在线咨询，也可以拨打热线电话，进行电话咨询和预约。
常见症状： 并发症状： 相关检查：推荐用药：
活血化瘀，益气养阴。用于治疗血...[]
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[] [] [] [] [] [] [] []病例挑战：多管齐下治疗黄斑水肿-微众圈
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病例挑战：多管齐下治疗黄斑水肿
摘自公众号：发布时间： 21:43:06
黄斑水肿是一种常见的眼底病变，可由多种原发疾病导致。最近，印度的 Uparkar 医生在 RETINA 杂志上为我们提供了一例严重黄斑水肿的病例，并由美国的 Manning 和 Mudvari 两位医生提供了病例分析，让我们来共同学习。 简述 患者女性，56 岁，因左眼视力下降 6 个月而就诊。患有糖尿病 20 余年，口服降糖药及使用胰岛素 6 年，5 个月前接受眼底光凝治疗。 3 年前被诊断为缺血性心肌病，过去 2 年中接受降脂药和降压药治疗。 患者 HbA1C 12.4，血甘油三酯水平偏高。眼部检查显示右眼 BCVA 6/6，左眼指数。双眼眼压均为 16 mmHg。眼前节检查无特殊。后节检查显示右眼轻微 NPDR 改变，无黄斑水肿；左眼黄斑渗出，中度糖尿病视网膜病变，可见此前光凝灶（图 1A，1B）。谱域 OCT 示外丛状层严重黄斑水肿。FA 示黄斑区灌注良好，但有多个渗漏的微动脉瘤。视网膜中周部存在糖尿病视网膜病变，并有毛细血管重构（图 1C）。 图 1 A 为右眼眼底轻微 PDR 改变；B 为左眼严重黄斑区渗出；C 为左眼 FA 中期显示黄斑区多发渗漏点 患者每月接受 1 次贝伐单抗眼内注射。然而，复诊发现视网膜水肿及 BCVA 无明显好转（图 2A，2B）。 图 2 A 为谱域 OCT 示基线穹顶状视网膜增厚，无视网膜下液；B 为 2 次贝伐单抗眼内注射后谱域 OCT 示视网膜厚度无变化 讨论 糖尿病性视网膜病变一般为双侧进展性。在此病例中，患者双眼病变极不对称，需要对此进行探讨。可能的原因如下： 1. 颈动脉病变，特别是存在缺血性心肌病的病人需要考虑。此前有报道称，单侧颈动脉阻塞对糖网具有保护作用，可能是由于颈动脉血流灌注减少所致。但是，也有研究显示了相反的结果，即严重的颈动脉阻塞反而会加重糖网病变。对存在不对称糖网病变的病人，应注意检查颈动脉多普勒超声； 2. 视网膜静脉阻塞。同时存在的轻度 CRVO 同样会导致类似改变，包括加重黄斑水肿。在这一病例中，左眼的静脉相对更加迂曲、扩张，进行眼底血管造影时应当特别注意静脉充盈时间； 3. 外周视网膜缺血。外周部视网膜缺血可导致眼内 VEGF 水平增高，常导致严重的难治性黄斑水肿，因此广视野血管造影可用于评估外周视网膜灌注情况。对于糖网合并黄斑水肿的病人，通常需要综合治疗来使病情得到更好的控制。首先，病人需要严格控制血糖、血脂和血压，同时应注意口服降糖药中有没有可能导致黄斑水肿的药物，如噻唑烷二酮类药物。如有此类药物，应当经内科主诊医师评估后尽可能停用。 其次，患者应继续接受每 4 周一次的贝伐单抗眼内注射。有些病人，特别是黄斑水肿严重的情况下，需要多次注射才能产生反应。如果多次注射反应不佳，可换用其他抗 VEGF 药物，也可考虑眼内激素注射，或二者联用。 另外，如果广视野血管造影显示眼底存在缺血区域，应当对缺血区进行视网膜光凝，以降低眼内 VEGF 水平，可在一定程度上减轻黄斑水肿。 如果在接受以上治疗后，黄斑水肿仍未好转，可考虑睫状体扁平部玻璃体切除 （PPV），以及术中内界膜剥除。这一手术可减轻对传统治疗方法反应不佳的黄斑水肿。 随访 进一步检查显示，患者颈动脉超声发现 5 级斑块，但无明显狭窄。眼动脉超声示左眼视网膜中央动脉血流速率增快，但血管外科医生不建议积极介入。 总结 这一病例提示我们，对存在双侧不对称糖网病变的病人，在全面评估全身情况的基础上，应特别注意加重一侧病变的潜在因素或其他疾病，以避免漏诊或误诊。 对于抗 VEGF 治疗效果不佳的 DME 病人，应着重分析其抵抗机制，包括原发疾病误诊或亚型不同、其他促血管生成因子或致病通路存在、遗传易感性，以及不同的药理学机制等等；联合其他治疗方法或改变用药方案，可在一定程度上改善抗 VEGF 治疗抵抗。
微信号：dxyyksj临床综述：OCT眼中的黄斑水肿
作者：zhouyang040168
克利夫兰诊所科尔眼科研究所的乔治教授对视网膜断层成像在不同疾病ME诊断中的作用及报道的不同模式进行综述，分享于2014年7月刊British Journal of Ophthalmology。 引子 评估黄斑水肿（）的传统方法包括接触非接触的裂隙灯显微镜检查、间接眼底镜、荧光素血管造影、眼底立体摄影。随着年视网膜断层成像（）的诞生，其便成为诊断、治疗等视网膜疾病不可或缺的工具。采用红外光扫描，实现实时、非侵入的、高分辨的视网膜影像，提供微米级观察。 基于迈克尔逊干涉原理，将一束光分为两束光（目标组织反射光及参照镜反射光），然后将反射后的两束光发生干涉。测量与超较为相近，但鉴于使用光波而超使用声波，因此分辨率较高。超检查的分辨率为μ，而目前的分辨率要小于μ。 目前频域或傅里叶已经取代较慢的旧式。初始的频域（）的扫描速度可达到扫描秒，分辨率约为μ，现在最先进的可以实现至扫描秒，预期将来的扫描光源波长范围加宽会进一步提高扫描速度。 上正常视网膜组织会有不同的反射信号：神经纤维和色素上皮为高反射，丛状层、核层为中等反射，光感受器细胞为低反射。临床常用的扫描模式则有线扫描和容积扫描。软件可以自动测量视网膜厚度，并将之与正常值对比。 玻璃体视网膜交界面至视网膜色素上皮前表面的距离约为μ至μ，中心小凹的凹陷则为μ至μ，测量的周边视网膜厚度一般为μ至μ，通过各种数学计算方法，容积扫描可衍生出黄斑视网膜容积体积。 临床已被常规用于年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、遗传性视网膜变性、视网膜静脉阻塞、白内障术后、视网膜前膜（）、葡萄膜炎等所致视网膜厚度的评估测量。鉴于的卓越的可重复性，其可用于定性、定量随访视网膜厚度变化。所得视网膜影像与光镜下视网膜组织结构相关性较好。 此外，形态学研究发现不同疾病所致亚临床可能只能被侦测到。与其他影像检查方法，的优势在于其非侵入、图像获取快及安全。此综述概述在不同疾病诊断中的作用及报道的不同模式。 黄斑水肿的表现 类型 为患者黄斑的形态改变提供新的视角。表列出了的病因。
表的病因 对糖尿病黄斑水肿（）的观察发现其存在多种液体聚集的类型。描述了的种结构改变：视网膜弥漫性增厚（）、黄斑囊样水肿（）、浆液性视网膜脱离（）。局部或弥漫性水肿首先表现为组织反射信号下降、视网膜厚度增加，然后视网膜则如海绵一样。 则为视网膜间液体在有限空间内聚集后，于外丛状层形成囊样结构（图和图），从而晚期荧光素血管造影为玫瑰花（花瓣）样。囊腔的排布主要取决于垂直的ü纤维，可以清楚显示结构改变，此改变在晚期荧光血管造影则为花瓣样荧光素渗漏。则常为慢性水肿所致（图）。患者常出现视网膜神经上皮水肿、囊腔融合。
图伴有视网膜下液的表现
图中心小凹视网膜下积液的影像 我们首先报道了后玻璃体（）牵拉所致的发现，所有研究对象均存在仅可在观察到的亚临床牵拉性视网膜脱离（），对于此种患者最好行手术治疗而不是药物治疗。 此后我们又报道了患者的中类型，其中第型变为但无。对名患者次扫描进行回顾性研究，发现出现，出现，出现，出现而无，出现伴（图、图）。
图糖尿病患者的表现
图糖尿病患者的黄斑影像 的表现为视网膜增厚、视网膜层间反射信号降低。则表现为高反射间隔、低反射囊腔。在为视网膜表面的高反射条带。则表现为圆顶样隆起的高反射脱离视网膜及其下黑色聚集的视网膜下液，高反射带代表脱离视网膜的外表面，其有助于区分与视网膜间液体。则为脱离视网膜高反射外界面下的低反射信号区，常呈峰样隆起。 研究结果与、等观察的结果较为相近，他们观察到最常见的表现为，其发生率分别为和。而就，研究中的发生率为，中则为。 所有研究均一致认为患者视网膜厚度与视力间存在相关关系。等认为视网膜厚度每增加μ则视力（）下降。视力最差的类型为，出现则视力下降，而其他类型则为。 首先描述在葡萄膜炎中的应用，发现当存在玻璃体炎症细胞时，检测早期、治疗有效性方面尤其突出。等对名葡萄膜炎患者的表现进行观察，发现存在种特有的表现，与在中的发现较为相近：弥漫性黄斑水肿、、。 等也对葡萄膜炎的表现进行观察，眼中存在，存在弥漫性黄斑水肿，存在。 等则用评估视网膜分支静脉阻塞（）后的发生率，眼中眼（）出现累及黄斑的，而此前的临床检查却极少发现。其还发现可出现视网膜下出血，研究者则认为徐烨由于重力作用而聚集于视网膜下。 等回顾性分析糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞（）、假晶状体眼、后葡萄膜炎、视网膜色素变性所继发的影像，发现的位于外层视网膜。出现，多见于，而视网膜脱离与视力较差无明显相关性。仅在糖尿病视网膜病变、假晶状体眼观察到黄斑增厚与视力下降存在相关性。 血管造影荧光素渗漏与类型间也存在相关关系。等则回顾名糖尿病、、葡萄膜炎、假晶状体眼、静脉阻塞继发患者的荧光素血管造影（）及影像，认为上囊样荧光素渗漏与上囊样改变存在相关性，而上为弥散无囊的，检查也可出现小囊改变，但弥漫性水肿通常表现为视网膜各层增厚、变形而无囊形成。 可发现湿性年龄相关性黄斑变性及其他疾病的脉络膜新生血管（）存在视网膜层间积液、视网膜下积液及色素上皮脱离。等分析名患者眼，发现较而言，立体影像检测到新的灵敏度可达、特异度可达。等观察到相似结果，认为优于。 有报道前列素类似物等药物可引起，可能这些药物通过诱发炎症反应导致血视网膜屏障破坏而引起。肾上腺素及其类似物亦可通过该机制诱发。可发现，而可无荧光素渗漏，已知用于治疗高胆固醇血症的烟酸可引起此类，其他则为如多烯紫杉醇、紫杉醇等肿瘤用药。也有报道称吡格列酮、罗格列酮等噻唑烷二酮药物可加重至患者的。 脉络膜血管瘤、视网膜血管母细胞瘤、血管增生性肿瘤等眼内血管性肿瘤可导致液体渗漏、视网膜囊样水肿。等用研究眼不同脉络膜肿瘤，结果发现与脉络膜痣相比，恶性黑色素瘤更常出现视网膜下沉积、视网膜下液、视网膜间水肿。 玻璃体视网膜交界面疾病及 视网膜前膜 为视网膜内表面无血管的纤维细胞膜（图），或称玻璃纸样视网膜病变，常为特发性或继发性玻璃体视网膜交界面增生性改变所致。继发性病因包括视网膜撕裂、视网膜血管疾病（及）、葡萄膜炎、创伤或视网膜脱离手术。特发性黄斑前膜严重程度各异。的切向牵拉可导致黄斑增厚伴或不伴荧光素渗漏，也可致其下视网膜扭曲变形、引起囊样改变。
图伴的影像 临床实践已经证实在评估、治疗中的效用。有的帮助，我们可以区分玻璃体后皮质（反射信号较弱）及（高反射）。等描述了粘附的中形式。他对眼进行观察，发现存在局部粘连，而为整个、大片粘连；的厚度可测量，并藉此分为薄（至μ）、中等（μ）及厚（至μ）。 此外在确认与关系方面，也较为重要，并可用于随访观察的自然病程。通常常伴有，即便此前并无报告者玻璃体与黄斑视网膜间也存在临床无法辨识的窄缝隙。 玻璃体黄斑牵拉 玻璃体黄斑牵拉（）的特征为部分不完整的、残余粘连玻璃体对黄斑区视网膜前后向的牵拉（图）。粘连的玻璃体后皮质为环绕连接黄斑区、视神经，其较宽、常呈哑铃样，因此可导致黄斑囊样增厚。在酶解玻璃体的期试验便使用来评估视网膜形态，并进一步揭示优于临床检查。
图显示伴囊腔形成及即将视网膜形成的黄斑裂孔 研究在基线及天时同时采用、对部分个别患眼进行评估，发现：鉴于解图者间可重复性高，其可为正规临床试验的首选措施。基于观察数据，目前看来可分为亚组：局部粘连（＜μ）、广泛粘连（＞μ）。 等则发现：局部可出现中心凹囊样改变，而广泛的则存在较为广泛的。上的后玻璃体呈增厚、高反射条带。 、则提示术前的在上的特有表现可用于预测手术预后。他们描述了种类型，第一种为鼻侧、颞侧不全玻璃体脱离、仅黄斑区存在粘连，呈形；第二种为中心凹鼻侧粘连、颞侧脱离。他们发现第一种手术预后好于第二种。 近视性黄斑劈裂 视网膜劈裂或分裂较常见于高度近视、后巩膜葡萄肿（图），其诊断较为困难极具挑战性，但可助于诊断。等研究眼高度近视的影像，发现黄斑劈裂常伴有黄斑异常：眼（）存在黄斑前结构，眼（）存在黄斑脱离，眼（）存在板层黄斑裂孔，仅眼（）为单独的黄斑劈裂。 近视性黄斑劈裂的表现 等使用观察了存在黄斑劈裂而无黄斑裂孔、视网膜脱离的高度近视眼的自然转归。随访眼长达年，存在玻璃体视网膜粘连的眼出现了黄斑裂孔，其中眼出现视网膜脱离（）、眼无；另外未观察到玻璃体视网膜粘连的眼发生但无黄斑裂孔；剩余眼尽管黄斑明显增厚但均未出现并发症。 此外，等曾报道例生物显微镜发现黄斑稍增厚，而则为黄斑劈裂伴。 伴有视神经小凹、缺损的黄斑劈裂 有助于发现视盘小凹或缺损所致、劈裂的特点（图）。这些病例中可见到视网膜层间积液、劈裂样囊腔形成。等观察了眼视神经小凹伴黄斑病变病例，检查发现人（）仅有劈裂，人（）仅有浆液性黄斑脱离，并无黄斑裂孔、。
图伴有视网膜层间积液、黄斑劈裂的视神经小凹的表现 等对眼视神经小凹合并黄斑病变观察，发现所有患眼均存在视网膜水肿及囊样变性，外丛状层水肿较为显著。最近等使用观察先天性视盘小凹、视盘缺损。眼视盘小凹、眼视盘缺损者可见小凹区筛板由盘周巩膜撕裂分离。眼视盘缺损中眼的整个视盘均进行扫描观察。 结论 拓宽我们对、玻璃体视网膜交界面疾病的理解、解读，有利于疾病的早期、准确诊断及更好的随访。目前已经成为糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑等常见病的常规检查手段。糖尿病患者的表现多种多样。我们回顾性观察，发现的种表现为、、无及伴。较为常见，发生率为。 已经成为我们在临床实践中评估治疗反应的无价之宝，并首次实现视网膜厚度的定性及定量，并可将之与视力相关联。综之，这种非侵入性影像发发在准确评估及指导治疗方面举足轻重。
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视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿的治疗进展
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