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随时赢取精美礼品腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术的麻醉
这篇文章可以被考虑为外科团体编辑数据的架构. 数据源根据舆论和一般文 献目录概要的加入. 每一编新的文稿一定要有参考文献.
2. 麻醉科医师的接受度
腹腔镜手术以快速的被麻醉团体所接受 ,主要是因术后对患者的好处. 足够监
控系统的发展能帮助简化评估生理病理因某些因素(腹腔灌气.头高, 头低脚高姿 势)所导致变化的耐受性.
对这些变化充份的了解能够完成一些改善措施同时更 能准确的裁定改成传统开腹手术必要性的时机.
很好的团队能鼓励麻醉科团队尽期所能促进腹腔镜手术同时也可以让外科医师 接受一些非必要少数情况不能继续进行腹腔镜手术.
1. 术前评估
针对每一种外科手术, 术前评估包括:
&&内外科病史, 一些合并症及手术禁忌;
&&身体检查;
&&诚实告知患者; 强调必要情况改成传统手术.
避免过度的广告, 例如”洞眼”手术或无伤口手术.
一般腹腔镜手术的禁忌包括:
&&泡性气肿(Bullow
lnphysema):自发性肺气肿(气胸)
&&腹腔-颈动脉诱导法: Le Veen分流术
&&凝血功能异常一般, 尤其是合并有腹部侧支循环;
&&紧急合并休克;
&&当前或潜在的脑内高血压和一些合并情况;
&&缺乏手术器械或器械使用的技巧
&&凝血功能异常.尤其是合并有腹部侧支循环;
&&当前的或潜在的脑内高血压和一些合并情况
&&缺乏手术器械或器械使用的技巧
&&缺乏监测系统.
腹腔镜手术的相对禁忌或正在评估的情况包括:
&&泡性气肿: 自发性肺气肿;
&&怀孕患者
&&手术时间超过6个小时;
&&门诊手术: 很多腹腔镜手术都可以当作门诊手术处理.
目前正在考虑的是腹腔镜 胆囊切除手术或
腹腔镜子宫全切除手术是否可以变成门诊手术.
- 新的适应症(eg.心包穿孔)
3. 合并的危险因子
要同时考虑一些合并的危险因子, 例如镰状细胞性贫血(sickle cell anemia)和慢
性阻塞肺部疾病(COPD).
像这种合并的肺部换气和氧气输送的明显的去饱和作用, 需要马上转换成传统开 腹手术.
腹腔镜手术禁忌的演化观:
相对于几年前对腹腔镜的普遍观, 目前腹腔镜手术优于传统开腹手术是被公认的,
尤其是针对一些高危险患者:
&&加护照护的患者;
&&心脏,肺脏和肾脏衰竭患者;
&&肥胖患者
&&年纪较大患者(80岁或年龄更大患者, ASA
&&缺血性心脏血管疾病患者(ASA 3-4)
这些高危险患者, 当然需要更遵守常规定的监测.
三、 给药前准备
只有一些肠胃手术需要做肠子准备(灌肠). 膀胱排空是必要的, 可以请患者进去手 术房前先把小便解干净或则针对长时间的手术放置导尿管.
放置导尿管可以在手 术结束后检查膀胱的完整性.
避免血栓性栓塞症是必要的, 因为腹腔镜本身就可想而知容易造成静脉停滞, 虽 然可以在术后早点起床活动来改善它. 低分子量Heparin
(LMWH，eg， Enoxaparin) 在很多情况是用来当作预防性治疗的标准用药. 也可以合并使用压迫长袜.
因为腹腔内手术处理所引起的一些反射性质,可以使用副交感神经阻断剂
(atropine/glyccpyrolate).没有特殊的镇静剂.
手术时可能会引发胃酸逆流可以考虑使用H2拮抗剂当作给药前药物.尤其是针对 患者如有食道裂孔疝.
四、 手术房准备
1) 为了手术的方便, 可以把患者的一只手自然小心的放置在身体旁.
2) 另外一只手做静脉点滴注射和监测.
3) 患者双腿分开以方便下半身(妇科手术)操作.
4) 一般不需要妇科手术的摆法.
曾经普遍使用的肩膀休息垫现在较少使用. 如果要用很重要的一点是要把它放置在肩膀骨头突出部分以避免臂神经丛压 迫.
有可能在插管前所使用的面罩会把胃膨胀, 所以可以考虑在腹部灌气前放置鼻 胃管以避免戳破胃部.
五、肺部通气
要使用口,气管内插管和可调整性换气来有效的控制血碳酸过多症, 同时也可用 来保护气道.
气道喉罩不是非常适合因为所需要的充气压常常超过20cmH2O, 同时腹腔镜手 术使用气道喉罩麻醉所引发的吸入性气道并发症也被报告过.
好的调控肺部换 气功能主要是靠着麻醉仪器提供完整气体容量, 气体压力和气体成份的控制.
小心监控是必要的因为腹腔镜手术本身会干扰心脏血管及呼吸系统的生变化合 并气体栓塞的特殊风险.
2. 心脏血管变化
腹腔镜手术所导致的心脏血管变化如下:
&&因腹腔积气(PNOP) 所引发的静脉回流到右心室的血流量减少.
姿势改变(头低 脚高)也无法有效的改善减少的静脉回流量.
&&心脏输出量减少:
因全身麻醉效应和腹腔积气使得心脏指数降低25%至35%. 如 果改成头高脚低,心脏输出量的降低率会到40-50%.
头低脚高姿势也无法改善心脏输出量.
&&腹压增加相对的造成全身性的血管阻力增加,
所以虽然心输出量降低动脉血管 内的压力还是增加.
一些液体因素(Humoral factors)和这种反应有关联的包括: 儿茶酚胺(catecholamines),
(prostaglandins)和血管收缩素(vasopressin). 血碳酸过高所引发的交感神经反应 也扮演提升血
压的角色. 全身麻醉可以抵抗这种血压升高效应, 尤其是如果使用药物含有钙离 子阻断的效能(挥
发性的麻醉药.propofol).
&&因迷走神经刺激所引发的心律不整.
因高二氧化碳浓度所引发的传统心室早期 收缩(PVCS)效应所以halothane麻醉不再被使用.
&&虽然提早起来活动,
还是存在有因急性静脉停滞所引发的血栓性栓塞. 所以使用 预防性LMWH是合理的.
3. 呼吸变化
腹腔镜手术所导致的呼吸功能变化包括:
- 腹腔灌气所导致的腹腔二氧化碳扩散会引发常见的PaCO2增和末端二氧化碳潮 气容积增加尤其
使用腹膜外灌气. 这种血碳酸过多一般很容易用增加每分钟换气量来代偿.
- 动脉的氧气体饱和度较少会受到影响. 如果饱和度因肺部底部压迫所造成的分 流而下降, 无法被代偿.
这时就有必要降低腹腔内灌气的压力. 如果还是不可行或 没有成功, 要转换成传统开腹手术.
4. 气体栓塞
气体栓塞在腹腔镜手术来讲是少见的但是随时都有可能发生. 发生的时候可能临 床上会以两种型态表现:
- 大量的二氧化碳气体栓塞会以突发性末端二氧化碳潮气量(ET CO2);下降特征 来表现.
- 异常地, 缓慢渐进式栓塞是以不正常末端二氧化碳潮气量增加来表现. 持续性监 测是非常必要的.
相反地, 多普勒氏气体侦测仪在这种情况不实用因它敏感度高但是缺乏特异姓.
-胸前听诊器是诊断气体栓塞非常好的工具但是对于一位非常忙碌的麻醉科医师 来讲, 持续听诊是非常耗时的.
气体栓塞在腹腔镜手术可能会比较严重，因为腹腔内的二氧化碳气体常常会被
麻醉换气系统提供的N2O所污染.这种混合气体比单纯的二氧化碳气体危险.
5. 监测原则
要持续监测患者．
胸前听诊器的＂水车声＂是自值得重视但是需要相当的人力.
腹腔内灌气压力要维持在20cmH2O(14mmHg)以下. 患者在头低脚高姿势时，听诊检查是非耗时来确认双侧和对称的肺部换气因为
这种姿势常常会发生选择性的右主支气管插管. 二氧化碳浓度侦测法和脉搏定量法是必要的:胸前杜普勒氏比较不适用.
如果手术时间过长，要使用神经刺激仪和温度侦测仪． 侵入性的侦测法的适应症要依据患者的身体情况:
&&美国麻醉科协会等级(ASA):
&&纽约心脏协会分类(NYHA).
七、 手术结束
1. 手术结束
可以从导尿管打入蓝色染料剂来检查膀胱的完整性． 尽量把气体排空
酸性栓塞发生主要是因为严重去饱和的血液回到中央循环. 要缓慢的回复手术
台到水平位置而且要特别记得稳定的血液流动恢复常常会被延迟(长期的液体障 碍).
拔管前一定要给于100%氧气换气.同时要完全逆转麻醉肌肉松驰药物作用.
2. 在恢复室
患者要密切的监督和稳定体温． 在这个时候，气体和代谢性酸中毒可能会同时发生.
少见的并发症例如手术中没有察觉到的血管受伤或二氧化碳气胸一定要被发现 及治疗.
八、并发症
1. 术中并发症
腹腔镜手术本身就存在有一些危险因子.在技术和适应症方面都有持续进展以避
开这种风险.手术并发症的发表是必要的，这样才能有效的完成手术风险因子定 义的统计.
血管受伤是造成死亡最重要的原因. 发生率在妇科腹腔镜手术是每万分之3至10 个案例.
另外腹腔镜胆囊切除手术发生率为每万分之10的案例. 有一半的案例是伤害到后腹腔大血管.
10%的血管受伤导致死亡(十万分之五的案例).
3个案中的1个案例是在术后诊断出来(手术中都没发现).
中空内脏腑穿孔可能影响到的器官包括胃(面罩换气所导致的胃胀), 泌尿道系统
(膀胱.输尿管), 子宫和肠子(每万分之1.4的案例). 常常在术中都没有被发现而在 术后以腹膜炎来表现.
较新的并发症包括以下情况: 胆囊手术所引发的二氧化碳气胸(双侧或单侧), 迷走 神经切除术和Nissen手术步骤;心包积气;皮下气肿;
癌细胞扩散(套管); 疝气和肠 子绞缩(strangulation); 口腔胆石吐出.
2. 术后期间
术后的并发症蛮常见的, 以两种主要症状来表现: 术后疼痛和术后恶心,呕吐症状(PONV). (疼痛主要是因为残留的二氧化碳,
一般维持72小时. 有几种方法被建议 用来处理术后疼痛:
&&持续6小时的腹腔抽气(效果不佳);
&&区部或腹腔内给于区部麻醉剂注射;
&&先给于非类固醇止痛药物,
paracetamol和镇静剂.
&&术后恶心,呕吐症状是蛮常见的. 建议治疗的方法为:
&&麻醉不使用N2O
&&Metoclopvamide 10mg:
很多研究发现它的效力相当于安慰剂
&&serotonin的第三种接受体结抗剂,
dexamethosone(2.5 -10mg) 或使用droperidol(0.625-1.25mg) 是标准的治疗方法.
同时也是目前被证实最有效的;
&&scopolamine和ephedrine有较多的副作用且较无效.
术后恶心呕吐处理的重要性相当于术后疼痛处理.
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