食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方案现场就餐的市民挤爆大门，场面极为混乱。
老人以拿钱给儿子为由，要儿子回家详谈养老。
　　食管癌的发生与我们的生活习惯和所处的生活环境有很大的关系，如喜欢进食过热、过硬的食物，长期饮烈性酒，口腔不洁或龋齿都有可能引发食管癌，食管癌让患者无法正常进食，十分痛苦。手术是治疗食管癌的一种常用治疗方法，那么食管癌手术风险有多大？
　　著名肿瘤专家袁希福介绍，早期食管癌采用手术治疗效果很好，但是食管癌患者切除手术后还是有一定的风险的，手术是属于侵入性的操作，对生命还存在一定的危险，因为手术只是把肉眼看见的肿瘤切除，但癌细胞是切不干净的，出现复发和转移是癌症的特点和规律，只是风险的大小因人而异，所以术后应该进一步巩固治疗，预防复发和转移。
　　食管癌手术后还有一定风险，患者在手术切除后切勿以为万事大吉，建议食管癌手术后用中医中药治疗，最好找专业的、有经验的中医肿瘤专家，根据具体病情，一方面杀伤抑制癌细胞，减轻、缓解、控制病情，既可局部抗癌,又可整体抗癌，另一方面可对症治疗，全身调理，提高免疫力等，带病生存，延长生命。
　　食管癌术后用中医能有效降低患者手术风险，提高患者生活质量，防止复发。手术后病人由于手术中损气伤血，术后多表现为气血双亏，脾胃不和。中医药治疗以补益气血、健脾和胃、益肾固本以改善手术后体虚症状，使机体尽快恢复，常用八珍汤、六味地黄汤随证加减。
　　食管癌手术风险有多大？手术后采用中医巩固治疗，降低手术风险。三联平衡疗法重点用药，通过扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。
　　食管癌一般状况得到改善后，为预防术后复发或转移，特别是中晚期病人，在扶正固本的基础上佐以祛邪抗癌之品，酌加白花蛇舌草、半枝莲、墓头回、夏枯草、猫爪草、龙葵、石见穿、薏苡仁、莪术、土鳖虫、鬼箭羽、山慈菇等。
　　中医药三联平衡疗法“以人为本，科学抗癌”的科学抗癌观，进行整体辨证论治，不能“头痛医头”那样治标不能治本，要做到抗癌和扶正相统一，坚持“以病人为中心”的指导思想，因人而异，因病而异、因时而异，因地而异，全方位、多角度地治疗食管癌。规避手术后复发的风险。
　　食管癌手术后风险大吗?临床数据显示，食管癌只做手术，后期有很高的复发几率，如果病情复发治疗难度将会增大，因此患者要即时规避食管癌的风险，做到最好的康复。
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　　贲门黏膜撕裂综合征(cardiac mucosal laceration syndrome)是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，系由Mallory与Weiss于1929年首次报道，因而又称为Mallory-Weiss综合征。过去认为本病甚为少见，但由于纤维食管镜的广泛应用，使本病的诊断更为容易，大组病例的报道也日益增多，文献报道本病发生率占上消化道出血病例的3%～15%。
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医生回复：食管胃静脉曲张破裂出血内镜下治疗术后2周内再出血相关危险因素分析--《南昌大学医学院》2015年硕士论文
食管胃静脉曲张破裂出血内镜下治疗术后2周内再出血相关危险因素分析
【摘要】：目的:探讨影响食管胃静脉曲张破裂出血患者内镜下治疗术后2周内再出血相关危险因素,为有效预防食管胃静脉曲张出血患者治疗术后再出血提供理论依据。方法:收集了2013年1月至2014年12月期间于我院诊断为食管胃静脉曲张破裂出血的患者421例,根据术后2周有无再出血分为出血组及未出血组,比较两组患者的一般情况、实验室检查、CTP分级及上消化道出血Blatchford评分、胃镜的时间、内镜下静脉曲张程度、套扎环数等,单因素及多因素logistic回归分析出影响术后2周内再出血的危险因素。结果:1、421例患者中75%的患者入院24小时内行了急诊胃镜及内镜下治疗,胃镜下止血率达92.6%,术后2周内7.4%的患者有再出血表现;2、术后出血组与未出血组两组比较,年龄、性别、糖尿病、门静脉血栓、套扎环数、静脉曲张程度、Blatchford评分等无统计学差异。出血组Cr及PT明显延长,ALB明显低于未出血组,CTP分级B级及C级的患者多于未出血组,以上差异有统计学意义(P0.05)。3、运用单因素logistic回归分析发现,PT、CTP分级、镜下出血及腹水回归系数为正值,并且OR值大于1,为影响术后2周内再出血的危险因素,而ALB回归系数为负值,OR值小于1,为其保护因素,以上差异均有统计学意义(P0.05)。4、多因素logistic回归分析进一步证实PT、镜下出血及腹水为影响术后2周内再出血的独立危险因素。5、本试验将急诊胃镜316例患者分为出血组及未出血组,结果为术后再出血组Blatchford评分及CTP评分更高,PT明显延长及镜下出血比率更高,差异有统计学意义(P0.05)。结论:1、大多数患者入院后行急诊胃镜及内镜下治疗,术后再出血率低,总止血率高。2、PT、CTP分级、镜下出血及腹水为影响术后再出血的危险因素,ALB为其保护因素,其中,PT、镜下出血及腹水为影响术后2周内再出血的独立危险因素。3、急诊胃镜组术后再出血与上消化道出血量大,肝功能差、凝血功能差及镜下出血有关。
【关键词】：
【学位授予单位】：南昌大学医学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R655.4【目录】：
摘要3-5Abstract5-9中英文缩略词表9-10第1章 引言10-12第2章 资料与方法12-15 2.1 研究对象12 2.2 入选标准12 2.3 排除标准12-13 2.4 研究方法13 2.5 内镜下静脉曲张分级、CTP评分及Blatchford评分13-14 2.6 统计学方法14-15第3章 结果15-21 3.1 患者一般情况分析15 3.2 临床症状及镜下表现15-16 3.3 内镜下治疗术后并发症情况16-17 3.4 术后出血组与未出血组一般情况比较17-18 3.5 两组实验室检查、CTP评分及内镜下曲张程度等差异18 3.6 EGVB患者术后再出血危险因素单因素logistic回归分析18-19 3.7 EGVB患者术后再出血危险因素多因素logistic回归分析19-20 3.8 急诊胃镜术后出血组与未出血组比较20-21第4章 讨论21-26 4.1 EGVB患者的一般情况、镜下表现及术后并发症21-22 4.2 术后再出血组与非出血组差异22-23 4.3 CTP评分、PT、腹水、镜下出血为影响内镜下治疗术后2周内再出血的危险因素，ALB为保护因素23-24 4.4 急诊胃镜术后2周内再出血的情况分析24-26第5章 结论与展望26-27致谢27-28参考文献28-31攻读学位期间的研究成果31-32附图32-33综述33-40 参考文献37-40
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食管一胃底静脉曲张破裂出血的治疗用药
　　食管一胃底静脉曲张破裂出血的治疗概要：　　食管一胃底静脉曲张破裂出血采用合适的方法积极止血，迅速建立静脉通道。药物止血，血管扩张剂的使用。.三腔二囊管压迫止血通过充气气囊直接压迫出血静脉达到临时止血的目的。内镜下静脉栓塞治疗。血管介入止血。防止并发症。　　食管一胃底静脉曲张破裂出血的详细治疗：　　治疗：　　一、治疗原则　　采用合适的方法积极止血，防治失血性休克;防止肝性脑病、肝肾综合征等并发症的出现;尽可能降低门静脉高压，同时积极治疗引起门脉高压的原发病。　　二、治疗方法　　(一)抗休克治疗　　迅速建立静脉通道。根据病人的失血程度有效补充血容量。当失血量超过l 000mL时，需及时输血。有条件者尽量使用新鲜血，以便利用血液中的多种凝血因子，且新鲜血含氨量少，可防止肝性脑病。在备血过程中可先用等渗盐水、平衡盐溶液快速输注，或输注低分子右旋糖苷、代血浆。注意不要过度扩充血容量，以免过快升高血压而加重出血，一般当病人血压恢复正常低值、血细胞比容在30%左右时不必进行输血。　　(二)止血治疗　　1.药物止血　　(1)血管收缩剂　　1)垂体后叶素(var,opressin)　　可直接作用于动脉平滑肌而收缩内脏小动脉，减少脾动脉和肠系膜上动脉循环血量.从而降低门静脉压力，控制食管一胃底静脉曲张破裂出血。用法：一般先以5-10U加人40ml_，葡萄糖液中缓慢静注，然后将40U加人5%葡萄糖液500mL中维持静滴(约0.2U/min)，出血停止后将剂量逐渐减至0.1U/min维持24～72h。该药疗效尚可，mela分析显示其止血有效率为60%左右，且价格便宜，尤其适合经济不发达地区广泛应用。但由于该药能收缩全身血管，导致心、脑等重要器官供血不足，引起病人面色苍白、出汗、心律紊乱、肠绞痛、腹泻、心肌梗死.脑血管意外等，且垂体后叶素内含催产素，孕妇禁用，因此，目前主张与血管扩张剂联合使用(如同时加用硝酸甘油10mg缓慢静滴)，以抵消其对心、脑等器官的损害。　　2)甘氨酰赖氨酸血管加压素(terlipressin，特利加压素;glypressin，可利新)　　为新型的血管加压素，是人工合成的加压素衍生物，由3个甘氨酰残基和赖氨酸加压素组成，其本身无活性，进入体内后其末端氨基酸残基裂解，缓慢释放出具有活性的加压素。用法：2mg，肌注或静滴，l/6h。该药作用时间长，止血效果优于垂体后叶紊，心、脑副作用小，但价格相对昂贵。　　3)生长抑素(somatostatin)　　天然生长抑紊是一种由下丘脑、胃窦、胰岛及肠分泌的14肽，经肝脏代谢，在血浆中的半衰期为2-4min。目前应用的生长抑素制剂均为人工台成，一种是14肽(施他宁，stilamin)，另一种是8肽(善得定，奥曲肽，oc-treotide)。生长抑素可选择性收缩内脏血管，收缩肠系膜动脉，减少门静脉血流，从而达到降低门脉压力的目的;还可降低肝内血管阻力，使更多的血流通过肝脏，有利于肝脏的自身修复;同时可以抑制胃泌紊、胃酸、胃蛋白酶的分泌，可预防血管破裂处血凝块溶解，保护胃粘膜细胞功能。由于生长抑素的作用局限于内脏，因此，没有加压素的全身性副作用。用法：善得定，首次用0.1mg，缓慢静注，随后25—250ug/h维持，持续3-5天;施他宁，首次用25ug缓慢静注，随后150—500ug/h维持，持续3—5天。临床观察显示，生长抑素控制出血的有效率较加压素高，且副作用低，平均输血量少。其副作用为面红、恶心、腹泻、头痛、血糖波动。该类药物的缺点是半衰期短，价格昂贵。　　(2)血管扩张剂　　1)硝酸酯类　　一般与垂体后叶素同时使用，目的是抵消加压素的心、脑副作用。常用硝酸甘油0.4～0.6mg舌下含服，l/15—30min，或10-40ug/min维持静滴。硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，使动脉压下降，刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，使门静脉血流减少，导致门脉压降低。同时增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，减少加压素的副作用。也可适量使用硝酸异山梨醇、硝普钠等其他血管扩张药物。　　2)a1受体阻滞剂　　一般与垂体后叶素同时使用，目的同样是抵消加压素的心、脑副作用。常用酚妥拉明0.1一0.3mg/min与垂体后叶素联合静滴。酚妥拉明可扩张小动脉，能辅助改善肝肾功能，减少有关并发症的发生。　　3)β受体阻滞剂普素洛尔(心得安)可通过减慢心率来减少心排出量，进而减少血流、降低门脉压力，可降低再出血率。常用剂量为10一20mg，口服，3/日，持续血用1一2年，可联合使用消心痛5mg，3/日。　　4)钙离子通道阻滞剂　　常用硝苯地平10-20mg，口服，2次/日。　　2.三腔二囊管压迫止血通过充气气囊直接压迫出血静脉达到临时止血的目的，一般适用丁药物不能控制的食管静脉出血=使用的注意检查气囊有无漏气、管道是否通畅.并抽净气囊内的气体。一般向胃囊内注入250-300mL空气，钳夹胃囊管，向外牵拉有阻力感即可。由丁气囊压迫胃底静脉后可阻断食管静脉达到止血的目的，因此，不一定需要使用充气食管囊来压迫食管静脉。在牵拉压迫期间，注意通过胃管抽吸检查有无新鲜出血，并每隔12h解除牵拉，出血停止后放气观察24h后再拨管，拔管前将囊内气体抽尽，口服适量液体石蜡来润滑管壁。气囊压迫法如果使用得当也能很好地控制出血.但持续压迫时间不能超过12h，以免造成组织坏死而诱发再次出血。由于该方法操作较简单，疗效尚可，医疗成本低，故仍在基层医院广泛应用。　　3.内镜下止血　　(1)经内镜静脉套扎(EVL)　　适应证：①食管静脉曲张急性出血时(出血8～72h)，在内科治疗的同时给予EvL治疗。②食管静脉曲张出血后的延迟止血，即采用非手术方法使出血暂时停止，病情初步稳定后再行EVL治疗。③应用EVL治疗静脉曲张后，为预防静脉曲张复发，重复进行EVL治疗。④外科手术治疗食管静脉曲张失败或术后复发出血者首选EVL治疗。⑤预防食管静脉曲张首次出血。由于食管静脉曲张首次出血死亡率较高，而EVL术安全可靠，并发症发生率低，疗效肯定，因此.EVL在预防首次出血的作用和地位已经受到重视。　　禁忌证：①曾经进行过栓塞、硬化治疗的急性再发出血或再发曲张静脉形成，由于食管壁纤维化使结扎难以进行者。②食管狭窄扭曲，食管憩室者。③二度以上的胃底静脉曲张者。④凝血功能严重障碍者。⑤心血管功能不全者。⑥乳胶过敏者。　　(2)内镜下静脉硬化治疗(EVS)　　适应证：①食管及食管胃结台部曲张静脉急性出血，需立即止血者。②食管静脉曲张出血的间隙期。③曾接受分流术或脾切除术者再次出血。④全身情况差，不能耐受手术者。⑤静脉结扎(EVL)术并发大出血者，立即改用EVS止血。　　禁忌证：①二度以上的胃底静脉曲张。②长期使用三腔二囊管压迫造成食管广泛糜烂、溃疡者。③意识障碍、重度黄疸、有DIC倾向者。　　EVS的治疗原理是将硬化剂注射到曲张的静脉内或附近的粘膜，使其发生化学性炎症反应.曲张的静脉内血栓形成;2周后肉芽组织逐渐取代血栓;3个月后肉芽组织逐渐机化，静脉周围粘膜组织凝固坏死后形成纤维化，增强静脉的覆盖层，起到防止曲张静脉破裂出血的作用，同时可以清除曲张静脉及相应的侧支循环静脉。　　(3)内镜下静脉栓塞治疗　　适应证：①急性食管和胃底曲张静脉破裂出血者。②三度红色征的食管静脉曲张者。③二度以上的胃底静脉曲张者。④结扎治疗和硬化治疗术中并发大出血者。　　禁忌证：同内镜下静脉硬化治疗。　　该法的基本原理是将组织粘合剂即组织丙烯酸蓝(N-butyl-2-cyanoacrulate histoacryl hlau)注射曲张静脉内，由于本粘合剂是一种快速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血液接触在几秒针内发生聚合反应，能迅速凝同、硬化血液，堵塞出血的食管或胃底静脉。H_istoacryl是氰基丙烯酸类高分子化合物的一种，由于具有长烷基链的特点，因此其组织毒性低，少量使用不会造成人体中毒;又由于其遇血迅速固化的特点，因而直接注射到局部血管后不会造成其他部位静脉栓塞。　　4.血管介入止血　　(1)经皮肝穿胃冠状静脉栓塞　　适应证：①肝硬化门静脉高压症，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血者;②病人经内科治疗效果欠佳，一般情况及Child分级又难以接受外科治疗者;③多次接受经内镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者;④重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致病人死亡者;⑤有难治性腹水者;⑩肝移植术前对消化道做预防性治疗的病人。　　禁忌证：①严重的门脉狭窄、阻塞性病变;②中、重度肝功能异常及肝性脑病前兆;③合并靠近第l、2肝门部位的肝癌;④难以纠正的凝血功能异常;⑤严重肾功能障碍;⑥器质性心脏病，伴心功能衰竭等;⑦感染及败血症，尤其是胆系感染者。　　(2)经自发性脾肾或胃肾分流途径行食管胃底静脉栓塞　　适应证：①食管、胃底静脉曲张破裂出血，以胃底静脉曲张为主。②有食管、胃底静脉曲张破裂出血病史，经胃镜或血管造影有再出血的危险。③食管胃底静脉曲张破裂出血，经血管加压素或垂体后叶治疗、三腔._囊管压迫等常规内科治疗无效者。硬化剂注射治疗或外科手术治疗无效者。⑤不能耐受紧急手术治疗的出血者。的前提是影像学检查显示病人存在自发性脾肾或胃肾分流道。　　禁忌证：①肝功能严重损害者。②大量腹水者。③凝血功能严重障碍者。感染者。④经内镜下所有适应证④合并严重　　(3)经颈静脉肝内门一体静脉支架分流术(TIPSS)　　适应证：①肝硬化门静脉高压患者，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血。②食管胃底静脉曲张破裂出血，经血管加压素或生长抑素治疗、三腔_一囊管压迫等常规内科治疗无效者。③经多次内镜卜硬化剂注射治疗或外科手术治疗无效者。④重度胃底静脉曲张，一旦破裂将危及生命者。⑤肝硬化台井难治性腹水者。⑥肝移植患者术前准备也可作为相对适应征。　　禁忌证：①严重门静脉狭窄、阻塞性病变。②肝性脑病的前兆。③中、重度黄疸，严重肝功能障碍。④难以纠正的凝血功能障碍。⑤严重心、肾功能障碍。⑥严重感染，尤其是胆道感染。⑦肝癌位丁穿刺部位或接近第l、2肝门部位。　　5.外科手术I卜血外科手术主要适用于药物止血和内镜下治疗不能控制出血或止血后早期复发的病人。急诊止血手术丰张采用简单快捷的手术方式，如曲张静脉结扎术、门一脐断流术等;择期手术可选择门一脐分流术、脾肾静脉分流术、¨静脉一下腔静脉侧侧吻合术、肠系膜上静脉一下腔静脉吻合术等。　　(二)防止并发症　　食管一胃底静脉曲张破裂出血后，大量血液进入胃肠道，造成外源性氨异常增生、胃肠道负担加重、肠功能紊乱、肠道菌群失调、内毒素(LPS)等毒性物质从肠遭吸收增加，加J二有效循环血量减少，可诱发肝昏迷、肝肾综合征等并发症。因此，除了采取有效的止血措施以外.不要忽略防止并发症。乳果糖(杜秘克)可以通过扶植和促进乳酸菌的繁殖来酸化肠道，刺激肠道蠕动，井通过增加肠道内容物的渗透压来软化肠内容物，因而可以促进肠道排泄，清除胃肠道积血，减少肠道内氨和LPs的蓄积和吸收。　　使用肠道微生态制剂能缓解肠道菌群失调，维持肠道微生态平衡，抑制需氧革兰阴性杆菌的生长、繁殖。从而减少LPs的合成与释放，降低体内LPS水平。微生态制剂是根据肠道微生态原理而研制的调整微生态平衡的生物制品，它包括活菌、北菌以及相关的产物，此类制剂可改善肠道微生物和酶的平衡，刺激机体的特异件或非特异性免疫防御机制。另外，应注意及时补充有效循环血量，防止微循环障碍及器官组织缺氧;注意保持呼吸道通畅.防止血块阻塞呼吸道引起室息;检测血氧饱和度，及时吸氧，防止低氧血症;维持水、电解质及酸碱平衡。
《消化系疾病的治疗：方法与策略》张智翔主编
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