利尿剂治疗心衰效果怎么样?心衰又可以称之为心力衰竭，是一种心内科常见的疾病，绝大多数的心衰患者都是以左心衰竭开始的，也就是首先是表现为肺循环淤血。患上了心衰后，需要尽快治疗。利尿剂是目前治疗心衰的一个常见的药物。那么您知道这种药物治疗心衰的效果怎么样嘛?
　　利尿剂治疗效果怎么样：
　　利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物，是唯一能够最充分的控制心衰患者体液潴留的药物。适用于所有心衰有体液潴留或者以往有过体液潴留证据的患者，但对 NYHAⅠ级的患者，一般不需要应用。应用利尿剂治疗CHF的原则是：从小剂量开始，根据需要逐步增加剂量，重症患者可静脉给药;水肿消失后，应以最小剂量无限期使用;不能将利尿剂作单一治疗，可与ACEI、&受体阻滞剂等联用;用药时应适当限制钠盐的摄入量，并注意不良反应的监测。常用利尿剂有：
　　(a)噻嗪类利尿剂治疗心衰：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，由于钠一钾交换机制也可使钾的吸收降低。噻嗪类为中效利尿剂，轻度心力衰竭，肾功能正常者可首选此药。氢氯噻嗪25mg每周2次或隔日1次，这种方法不必加用钾盐。对较重的心衰患者用量可增至每日75～100mg，分2～3次服用，同时补充钾盐。噻嗪类利尿剂主要不良反应为低血钾、高尿酸血症、长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。
　　(b)袢利尿剂治疗心衰：以呋塞米(速尿)为代表，作用于Henle样升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，适用于重度心力衰竭，特别是伴有肾功能不全者。口服用呋塞米 20mg，2~4h达高峰.对重度CHF者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量100mg，心衰患者每日2次。更大剂量不能收到更好的利尿效果。主要不良反应是低钾血症，必须注意补钾。
　　(c)保钾利尿剂治疗心衰：以螺内酯(螺内酯【译】：一种低效利尿剂，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂)为代表，作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与嚷嚷类或袢利尿剂合用时能加强利尿作用并减少钾的丢失，一般用量螺内酯20mg，心衰患者每日3次。主要不良反应是可能产生高血钾。一般与排钾利尿剂联用时，发生高钾血症的可能性不大。
　　温馨提示：以上就是有关于&利尿剂治疗效果怎么样&的全部介绍了。小编文章最后，还要提醒各位读者朋友们，治疗心衰一定要听取医生的意见，如果您对于本文所提到的内容还有疑问，可以直接到当地正规医院进行咨询了解哦。
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【摘& 要】心力衰竭成为近年来危害人类身体健康的主要疾病之一，心力衰竭疾病的突发率及死亡率不断上升。心力衰竭病患承受着巨大的身体疼痛以及心理压力，因长期处于患病状态，逐渐影响病患身心家庭健康。通过医学界的不断研制创新，利尿药成为治疗心力衰竭的主要用药，利尿药有效改善心力衰竭症状。鉴于利尿药在治愈心力衰竭疾病中的特殊地位，本文将对利尿药分类、两种常用药、具体在临床应用以及不良反应及对策进行分析。
【关键词】心力衰竭；临床治疗；利尿药
&&&&&&& 利尿药在治疗心力衰竭中扮演中重要角色，利尿药有效抑制肾小管的钠水重吸收，有利于钠水顺利排出，并且通过减少血容量的方式进而减轻心脏的容量负荷，达到最终改善心功能效果。但是，利尿药在临床应用中还存在相关有待解决的问题，关于制剂用量、具体制剂药物选择、制剂给药方式等存在诸多不明确规定。存在的问题如果得不到有效解决，将会严重影响心力衰竭治疗效果，降低医院整体医疗质量，基于此本文将对这些问题进行具体剖析。
一、利尿药的分类及作用机制
&&&&&&& 当代医学界根据利尿药药效以及药性特点，将利尿药主要分为五大类：袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药以及渗透性利尿药。通过在临床医学实验研究与患者服用后效果进行数据对比分析后，医院主要使用的三种利尿药分别是：袢利尿药、噻嗪类利尿药和保钾利尿药。下面将对这三种利尿药进行作用机制分析。
&&&&&&& 1.1 袢利尿药通常也被称为高效利尿药，是有效排除患者身体内钠滞留的一种特效药，袢利尿药在患处发挥作用位点强大，主要作用部位是Na+重吸收率最高（20%～30%）的位点，所以利尿效果最显著。服用剂量与服用后效果呈现正比例，也就是说，增大袢利尿药用量，将明显提高治愈效果。此类利尿药的作用机制在一定程度上与前列腺素的合成有关联，该类药物有效提高肾脏血流量速度，对于肾皮质血流分布进行有效改善机制。因其显著药物特效，在临床医学研制应用方面受到医生广泛好评使用。是治愈心力衰竭的优等利尿药。
&&&&&&& 1.2 噻嗪类利尿药药效中等，利尿强度处于中等状态，此类药物主要作用位点是髓袢升支远端和远曲小管近端，通过服用药物作用于周围血管，从而有效抑制钠和氯的重吸收，以达到排钠利尿的作用，药效不及袢利尿药。适用于符合轻中度病患病情的治愈。
&&&&&&& 1.3 保钾利尿药药物效果最弱，利尿强度远不及以上两种药物。该类药物依据作用机制不同而主要分为两小类：一类是醛固酮拮抗药，比如螺内酯，因为螺内酯与醛固酮自身化学结构相似，作用位点是在远曲小管和近曲小管的皮质部，通过抑制作用，加强促进钠和氯的排出，竞争性高。另一类是阿米洛利和氨苯蝶啶，它们直接通过抑制钠和钾、氯的交换而起到利尿作用，利尿强度弱，适用于轻度病患。
二、临床治疗中的常用利尿药
2.1 袢利尿药
&&&&&&& 医学界临床上通常使用的袢利尿药主要分为三种类型，依据服用后利尿强度依次减弱排列：布美他尼、托拉塞米、呋塞米。1mg布美他尼利尿效果与10mg托拉塞米与20～40mg呋塞米的利尿作用是相等的。此三种药效显著，价位合理，是医生首选药剂，符合国家药物监制规定。
呋塞米是被心力衰竭患者服用最多的药物，呋塞米主要适用人群范围是：病患身体明显存在体液潴留的情况或者肾功能受损的患者。此类药物每天服用起始剂量最好控制在20～40mg，常用剂量最理想每天控制在40～240mg。通常患者在服用呋塞米药片30分钟内或者静脉注射5分钟后药效生效，持续给药2到3小时，
&&&&&&& 作用机理主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随着尿液流出排除有害物质，给药时间通常受肾功能影响，肾功能正常患者给药时间为一小时，如果肾功能不全患者给药时间可延长至一天10小时，经过给药方式对比研究一致认为，持续静脉点滴比口服药片具有更好的耐受性且利尿效果更好。是理想的治愈心力衰竭特效药。
&&&&&&& 托拉塞米是新研制的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，应用范围较广，以其自身效用作用时间长，不仅应用治愈有液体潴留的心力衰竭外，而且还应用于临床治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。治疗效果得到一致好评。托拉塞米的起始剂量应该控制在每天5～10mg，常用剂量应该控制在10～20mg。在服用托拉塞米的基础上，如果增加服用托拉塞米较呋塞米，那么将对心功能分级的改善方面具有绝对优势，改善患者病患质量的结果优越于呋塞米。作为新药物，因其效果明显，广泛应用医学治疗中。
&&&&&&& 布美他尼作为利尿强度最强的袢利尿药，药物结构是呋塞米的衍生物，主要应用于呋塞米的代用品，主要用于治疗急慢性肾衰竭的患者。一般建议用于CHF临床起始剂量为每天0.5～1.0mg，常用剂量为每天1～5mg。利尿作用显著。
2.2 保钾利尿药
&&&&&&& 保钾利尿剂可以有效降低心力衰竭患者的室性心律失常发生率。螺内酯是目前最常用的保钾利尿药。螺内酯经过肝脏代谢之后，以胆汁和尿液形式排出体外。刚服用时，通常医生建议起始剂量为每天25mg，虽然起效慢但是效用持久，服药1小时起效，服用2～4小时药效最大。螺内酯可以对左心室进行重构利于减少胶原合成和，适用于Ⅲ～Ⅳ级的患者及心肌梗死后左室功能不全者。但是，有相关资料显示，在临床应用螺内酯方面存在不合理情况，对于心力衰竭严重的患者应该减小螺内酯剂量，可以显著降低恶化性心力衰竭的住院率，并提高生存率。在临床应用之后，男性病患容易出现乳房发育、阳萎等不良现象，女性则会出现月经不调等。但是临床危害性还没有得到相关证实。总之，螺内酯的应用明显提升心肌梗死后心力衰竭患者的生存率。
三、利尿药在心力衰竭患者临床治疗中的应用
3.1利尿药的临床应用范围
&&&&&&& 利尿药的临床应用范围主要适用于心力衰竭患者，在我国主要用于CHF诊治建议标准治疗：CHF治疗以运用利尿药为基础，以ACEI/ARB和&受体阻滞药（BB）为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗。
之所以称利尿药是治疗心力衰竭方面的最佳药剂，是治疗此种病痛的坚韧之基石，是因为利尿药是现在医药市场上唯一能够彻底解决控制心力衰竭液体潴留的药物。正因为这一点自身优势，才是利尿药在治疗心力衰竭方面取得不可替代的成功关键性因素。如果存在剂量不足的情况，那么自然会降低身体本身对ACEI的反应，相应增加使用BB的风险。因此
&&&&&&& 利尿药多与ACEI和BB联合应用。必须提前说明的是，在运用BB之前，应该达到维持患者自身的&干体重&。而干体重的控制保持需要依附于利尿药的使用。如果心力衰竭患者有体液潴留的迹象或原先有过体液潴留病症，都应该及时给予利尿药进行治疗。
3.2利尿药起始及维持剂量
&&&&&&& 是药三分毒，很好形象说明对于身体机能来说，应该谨慎服药。利尿药也遵循这一原则。相关实验得知，保护身体免疫功能与身体结构，应该保证利尿药的起始剂量和维持剂量都是从小剂量开始，比如服用呋塞米每天20mg，氢氯噻嗪每天25mg，然后循序渐进增加剂量直至尿量增加，患者体重每天减轻0.5～1.0kg，使用利尿药的最终目的是控制体液潴留，一旦病情得到有效控制（肺部粝А⑺紫恕⑻逯匚榷ǎ颊卟趴梢砸宰钚∮行Ъ亮考绦谩？梢砸蝗栈蚋羧1次，甚至每周1～2次，1次半片进行给药。一般不限天数进行使用。在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的检测指标，同时患者应适当限制钠盐的摄入，中重度CHF者应当注意限制盐的摄入。
&&&&&&& 合理调整剂量以及合理使用是利尿药治疗心力衰竭的根本原则。一旦利尿药用量不足会造成液体潴留，会降低对血管紧张素转换酶抑制剂的反应，增加使用&受体阻断药的风险。反过来讲，如果没有适度地大剂量使用利尿药则会导致血容量不足，增加血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂低血压的危险。以上现象均说明，合理有效使用利尿药可以被认为是治疗急慢性心力衰竭有效措施的基础保障。一旦患者病情所有好转，病痛得到缓解控制，患者应该长期服用利尿药的最小有效量。临床治疗中应该严格检测每天同一时间液出入量、认真测量体质量。严密监控充血的临床体征和症状来监测利尿药的治疗效果。
3.3制剂的选择
&&&&&&& 利尿药制剂的选择是影响利尿药治疗心力衰竭的基本要素，合理进行制剂选择意义重大，针对不同程度患病情况，应该进行相应给药数量。确保依据实际情况进行合理给药，达到药到病除的疗效。具体情况具体分析，医生应该根据临床经验判断给药，如果没有心力衰竭症状的患者当然没有必要使用利尿药药物，症状表现不太明显严重的二三级患者可以使用噻嗪类利尿药，对于症状表现非常严重的三四级患者应选用袢利尿药，对于肾功能不全的患者，如果服用噻嗪类效果不显著的话，那么应该及时改用双倍剂量的袢利尿药，对于水肿严重的患者，可以联合使用噻嗪类和袢利尿药。总之，医生应该根据患者具体症状表现进行制剂选择，合理的制剂选择，不仅关系到患者自身的切实利益与身体康健情况，更关系到医院的医患安全质量。所以需要聘用临床经验丰富的医生，对于医生自身技术水平有着严格要求，医生的医术直接影响到利尿药在心力衰竭疾病的治疗。
四、利尿药使用的不良反应及相应对策
&&&&&&& 在临床上，利尿药使用范围比较广泛。近年来，经过研究发现，长期使用利尿药对人体会造成多种潜在的不良反应。因此临床用此类药物时，医生和患者都应给予足够重视。利尿药在缓解症状的同时也会引发各种不良反应。
4.1电解质紊乱
&&&&&&& 利尿药可引起低钠、低钾、低镁血症，诱发心律失常。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化者，此时有水钠潴留，而水潴留多于钠潴留，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿药抵抗处理。
4.2神经内分泌激活
&&&&&&& 利尿药可激活内源性神经内分泌、RAS系统，故利尿药应该和ACEI和BB联合应用。
4.3低血压和氮质血症
&&&&&&& 过量应用利尿药可降低血压，损伤肾功能，但低血压和肾功能损害也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下若减少利尿剂量可使病情加剧。
&&&&&&& 尤其多见于应用大药量袢利尿药及和其他耳毒性的药物（氨基糖苷类）联用时。依他尼酸的耳毒性最大，托拉塞米的最小。
五、利尿药抵抗与相应治疗对策
5.1 常见利尿药抵抗症状
&&&&&&& 使用利尿剂后充血水肿症状的持续存在，即所谓的利尿剂抵抗。广泛应用定义是，使用足够剂量或增加剂量也无法解除水肿充血症状。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。造成利尿剂抵抗的可能原因有利尿剂剂量不足，肾脏利钠反应的制动现象或者利尿后钠潴留或&反跳&。
5.2 治疗对策分析
&&&&&&& 限制钠盐摄入摄入钠越多，利尿后钠潴留会完全抵消袢利尿药的作用，相反，若限制钠盐摄入，利尿后钠潴留越少，从而出现负的水、钠平衡。大多数水肿病人可以通过这种方式缓解症状。
&&&&&&& 静脉应用袢利尿药有时将口服的利尿药改为静脉用药，会提高利尿强度，尤其是对重症合并肾功能不全的患者。因为，对于重度水肿患者，口服应用利尿药会受到胃肠道黏膜水肿及胃排空延迟等的影响。
&&&&&&& 持续静脉用药如呋塞米持续静脉滴注（1～5mg&h－1），多个研究显示持续静脉用药比静脉推注效果更好，持续静脉用药限制了利尿后钠潴留效应。它可以降低血管容量的波动幅度，产生一个渐增的相对恒定的每小时尿量。
&&&&&&& 联合用药最有效的对抗利尿药抵抗的方法就是全面阻断肾单位，这可以通过联合应用一种袢利尿药加一种噻嗪类利尿药实现。美拖拉宗和氢氯噻嗪最常和袢利尿药联用。
&&&&&&& 本文对利尿药在心力衰竭临床应用情况进行详细分析，首先对利尿药分类、常用利尿药作用机制进行阐释，将在一定程度上有助于提升医学界对利尿药的使用，具体阐述利尿药在临床医学方面需要注意的问题，有助于严谨用药。最后对长期服用利尿药的弊端进行剖析并提出相应治疗对策，通过本论文的叙述，有效提升利尿药在心力衰竭疾病控制使用，将明显改善患者身体健康，希望可以为同行在使用利尿药方面提供可以借鉴参考信息。总之，利尿药在心力衰临床竭治愈中是一把双刃剑，如果合理把握制剂用量用法，会得到积极理想治愈效果，如果使用不当，后果将不堪设想，加重患者病情甚至严重威胁患者生命健康。所以合理使用是医生必须重视问题，值得投入大量精力进行继续深入研究。
参考文献：
[1]郝玉明 韩永燕.利尿药在心力衰竭患者中的合理应用[J].临床药物治疗杂志，2011（09）.
[2]李庆洋.慢性心力衰竭的药物治疗进展及其现状[J].实用心脑肺血管病杂志，2012（06）.
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&利尿剂在心衰治疗中的合理应用
利尿剂在心衰治疗中的合理应用
发表时间： 15:35
利尿剂在心衰治疗中的合理应用_北京安贞医院_|吴学思&慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位&合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。2 临床应用2.1适应证&& 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。2.2 起始和维持& 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。2.3 制剂的选择&常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无益。2.4应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。2.5利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应&& 如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现。2.6&& 利尿剂抵抗&当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40mg/h）。②2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物．如短期应用小剂量的多巴胺（100～250μg/min）；或多巴酚丁胺（2-5μg.kg-1.min -1）。3 不良反应3.1 电解质丢失&利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发，需及时补充钾盐和镁盐。合用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯能一定程度预防钾镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。3.2神经内分泌的激活& 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。3.3 低血压和氮质血症&如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。但慢性心衰患者常因为心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现则低血压和氮质血症，此时患者有持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。4 联合治疗时应注意：4.1 ACEI& 因其抑制RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症和肾功能恶化。起始治疗头1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。并用醛固酮受体拮抗剂时，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4.2 β受体阻滞剂&此类药应用时需密切注意监测液体潴留和心衰恶化。起始治疗前，必须确认患者已达到干体重状态，利尿剂也维持在较合适剂量；在心衰应用β受体阻滞剂的全过程中应注意保持干体重。如在3天内体重增加＞2kg，须立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢；病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。4.3 醛固酮受体拮抗剂& 适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰患者。但应严密监测肾功能和可能发生的高血钾，在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处，必须权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。不用于1-2级心衰患者。而且还应明确：心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂。其剂量不宜过大，如螺内酯10mg～20mg/d。5 慢性心衰急性加重的预防和治疗5.1 预防&长期的心衰治疗中要重视保持机体的“干重”，警惕水钠潴留的再现，要坚持必要的利尿剂维持量与其及时的加量。每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要，如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠水潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量，多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。同时应注意调整生活方式：尤其重视限制钠盐摄入，包括避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品也应慎用，因其多富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。5.2 治疗&在发生急性加重时，常有水钠潴留的发生，应加强利尿剂治疗，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，此时推荐静脉/肌肉注射给予襻利尿剂，以尽快达到疗效，同时注意监测血钾；并应尽量避免含钠的液体静脉应用。合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗心力衰竭药物成功的关键因素，应在临床不断实践和体会，不断总结经验，提高合理用药的技巧。
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肝胆胰内科分类问答利尿还是低血压—心衰患者如何选择利尿剂
作者：陈阿丹丹
慢性心衰急性发作或急性心梗后易出现低血压状态合并心衰，内科病人尤其高龄病人 CPR 成功后也常常出现这种情况。这时是该控制液体量还是补液纠正血压？心衰患者为何低血压？要搞清楚急性心衰患者是否使用利尿药物，我们先来分析一下产生低血压的原因。影响血压降低的因素主要有：1. 心脏每搏输出量减少；2. 心率减慢；3. 外周阻力减小；4. 主动脉和大动脉的弹性贮器作用减弱；5. 循环血量和血管系统容量的比例失调。所以说，对于心衰患者，存在低血压主要是由心脏指数降低所致：一是血容量不足，二是心脏收缩无力排血功能差。「左」、「右」心衰要分清再将急性左心衰与急性右心衰区分来看：急性左心衰急性左心衰由于心排量下降，导致血压降低；同时右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。因此急性左心衰低血压患者采取的治疗措施利尿的同时给予强心治疗扩血管同时应用血管活性药物如多巴胺等。这种情况多联用血管扩张剂和正性肌力药物的合用，如多巴胺，多巴胺酚丁胺与酚妥拉明，硝普钠，硝酸甘油等组合通常比较有效，增强心脏的泵血功能。急性右心衰急性右心衰引起的低血压则是由于右室收缩力下降，肺循环血容量减少，在舒张期由肺静脉至左房，左室的回心血量也减少，收缩期左室泵出去的血量也跟着减少，从而导致外周血压降低。急性右心衰，左室的回心血量，前负荷本来就不足，后负荷也不高，若再用扩血管药物将进一步降低外周血压加重休克。所以急性右心衰一般不利尿和扩血管，反而要适当补充血容量，增加回心血量。同时也可以根据对 CVP 的监测，判断血压下降是否是血容量不足。表 1. CVP、BP 的变化与处理 1. 利尿剂的应用机制：利尿剂减少血容量的根本原理并不在于把水给「利」走了，而是限制钠的重吸收，增加肾小管液中的溶质浓度；使得钠和水重吸收减少，从而发挥减少血容量，减少前负荷治疗作用。所以，利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。2. 药物种类对于急性左心衰的患者，作用于肾小管髓袢升支的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼，静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。3. 药物用法应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射 20-40 mg，继以静脉滴注 5-40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 200 mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 25-50 mg、每日 2 次；或螺内酯 20-40 mg/d。临床研究表明，利尿剂联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。4. 注意事项（1）伴低血压（收缩压&90 mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。急性右心衰患者能否应用利尿剂？根据前文，急性右心衰的患者血压降低主要是由于外周血容量的不足导致的。所以扩容治疗才是当务之急。在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水 20 ml/min 静脉滴注，直至 PCWP 上升至 15-18 mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24 h 的输液量大约在
ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低可小心给予血管扩张药。而这类患者禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。综上所述，利尿剂的应用也是大有学问的。其实使用任何一个药物，都要了解药物本身的左右及相关疾病的病理生理基础。而不是简单的「头疼医头，脚痛医脚」——低血压就用缩血管药，水肿了就只用利尿剂，心率快了就用 β 受体阻滞剂。这样盲目的使用，看起来是解决了相关症状，但是其背后可能隐藏着使病情加重的巨大隐患。
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