我胆道里有个结石，太大了，影响我身体情况，非常疼，脸色也很差，肝脏的排泄功能受到了很大影响，就做了随时手术，可是术后发生了胆瘘，当时我自己并不知道已经昏迷了后来是我家人告诉我的我想知道，胆瘘多发生于术后几小时？
一般在术后2-3个小时就有可能发生，胆瘘是肝胆手术后胆汁一直通过非正常管道溢出身体的一种术后并发症，严重影响患者生活，严重的甚至威胁到了患者的生命。这种不算是医疗事故短路是术后发生不法避免的一种情况只要是做胆道手术的多数都会发生这种情况。
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肝部分切除术后胆瘘的护理.doc 5页
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肝部分切除术后胆瘘的护理　　【摘要】目的：总结肝部分切除术后发生胆瘘患者的护理经验。方法：回顾性分析和总结21例肝部分切除术后发生胆瘘患者的护理。结果：19例胆瘘患者经保守治疗后痊愈，2例患者再次手术后痊愈出院。结论：胆瘘是肝部分切除术后最常见的的并发症之一，严密病情观察，做好心理护理，营养支持及腹腔冲洗的护理对肝部分切除术后胆瘘患者的恢复具有重要的意义。　　【关键词】肝部分切除，胆瘘，护理　　【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】（8-01　　引言　　肝部分切除术是治疗肝脏肿瘤、肝血管瘤、肝内胆管结石、肝囊肿、肝外伤的常用手术方式[1]。胆瘘是肝部分切除术后最常见的的并发症之一，是指胆汁经异常通道向异常出口排出的状况，可能起源于肝内外胆管或胆囊，通向一处或多处器官、孔道、体腔或体表，其间存在着一个或多个病理性通道[2]。胆瘘致胆汁性腹膜炎病死率达到25%以上[3]，因此及时有效的处理并发胆瘘的病人对术后恢复意义重大。现就2011年6月至2013年11月期间21例于我院行肝部分切除术后出现胆瘘的的护理经验报道如下。　　1临床资料　　1.1一般情况　　2011年6月至2013年11月在我院行肝部分切除术后出现胆瘘21例，男16例、女5例，年龄37-71岁。其中原发性肝癌10例、肝内胆管结石7例、肝血管瘤3例、肝囊肿1例，术前肝功能child-Pugh分级为A级16例、B级5例，行右半肝切除2例、左半肝切除3例、左外叶切除6例，右前叶切除5例，右后叶切除3例，双侧多区段肝切除2例。合并有糖尿病9例，合并有高血压13例。　　1.2护理方法　　1.2.1一般护理　　①胆瘘在早期需要给予禁食，胃肠持续减压，同时匀速将生长抑素微泵注入，在禁食期间采用静脉高营养，病情有好转的时候需要对饮食尽快恢复，由流质饮食逐步向普通饮食过度，少量多餐。②患者在发生胆瘘后需要给予其半卧位或右侧卧位，从而使胆汁积聚膈下的情况得到防止。早期主要是给予患者卧床休息，在床上指导其进行一些简单的肢体运动，为防止胆瘘加重，需要避免剧烈运动，协助患者进行定期翻身。当胆瘘情况好转后，多鼓励患者下床活动，预防了压疮和肺部感染。③做好基础和生活护理，保持床单整洁，一旦污染，应及时更换；若病情许可，每天床上擦身1次。④妥善同定各管道并保持通畅，特别是静脉输液通道，保证患者的治疗能及时准确的按医嘱进行。各项操作要遵守无菌操作规程，以减少患者感染的发生。⑤癌症患者都有预感性悲哀，应向清醒的患者讲解疾病的相关治疗，并尽可能的满足患者的需要，加强与病人沟通，处处关心体贴病人，介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。⑥定时查生化常规、血气分析，根据抽血结果及时调整治疗方案，维持水、电解质平衡。⑦为患者提供安静、舒适的环境，保证患者充分休息和睡眠。　　1.2.2引流管的护理　　①控制感染和建立充分、通畅的引流是胆瘘最基本的治疗原则，将漏出的胆汁引流出是进行治疗的重要方法，因此必须保持引流通畅、牢固引流管，在活动或睡觉时要多加注意，预防打折、脱落。②根据医嘱予生理盐水持续腹腔冲洗并接低负压吸引，以减少胆汁对腹膜的刺激，减轻疼痛。冲洗过程巾.注意观察伤口有无渗血、渗液，有无腹胀、腹痛情况，引流液颜色、量、性质的变化，并做好记录和交接班。③防止负压过大导致腹腔出血，负压过小又容易导致伤口渗液多、管道堵塞而影响治疗效果，应常观察并调节负压值，定时挤捏管道，防止管道扭曲、折叠，以确保引流通畅。④及时倾倒引流液，防止反流。根据引流液的颜色、病情调节冲洗的速度及量，对冲洗出入量不平衡的患者应及时报告医师处理。　　1.2.3预防感染　　①定时观察切口有无红肿、流脓情况，及时报告医师协助处理。②伤口周围的皮肤因胆汁的刺激，容易发生糜烂和继发感染，所以要及时用生理盐水清洗管口周围皮肤，外涂氧化锌软膏保护皮肤，更换渗湿的敷料，以防止感染的发生。③定时翻身拍背，指导患者使用正确的咳痰方法。痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔或口腔吸痰以保持呼吸道通畅。④每天更换冲洗用的输液管和引流袋，更换前先夹闭引流管近端，充分消毒。⑤引流袋悬挂于床沿处，防止引流液逆流造成感染。⑥每天口腔护理2次，以减少口腔细菌的繁殖。　　1.2.4用药护理　　①抗生素：遵医嘱合理使用两联抗生素。②生长抑素：常用善宁或思他宁，可减少胃液和胆汁分泌，促进胆瘘口愈合。常见的不良反应：头晕、呕吐、恶心、过敏。③静脉高营养：严密无菌操作，因为营养液浓度高、成分多，对血管影响大，易感染。　　2结果　　21胆瘘患者中经非手术引流治疗后治愈19例，分别于术后第14-39d痊愈出院，2例二次手术治疗均治愈。　　3讨论　　近年来由于肝脏手术的手术方法及围手术期处理取得了新的进展，使肝切除术后病死率及并发症发生率明
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【摘要】目的 探讨肝胆手术后胆瘘的原因及其护理方法。方法 对于本院收治的14例胆瘘病例进行分析，归结其发生术后并发胆瘘的原因以及归纳护理经验。结果 14例胆瘘病人均有肝胆手术史,经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等护理，2周后痊愈；上述患者住院期间均未出现新的并发症，全部治愈出院。结论 胆瘘多与肝胆手术损伤有关,高度的责任心和熟练的护理规则操作，充分的注意引流都是预防胆瘘的关键。
【关键词】肝胆手术 胆瘘 护理 并发症
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】（4-01
&&&&&&& 胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为&胆瘘&。任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术,均可发生胆瘘,也是肝胆外科常见的术后并发症之一,一旦发生则可能造成更严重的并发症,也存在一定的死亡率。如何防止胆瘘的发生及正确处理胆瘘,是临床上值得关注的问题,如不能及早发现,妥善处理,将产生严重后果,甚至造成死亡,如早发现并予妥善处理,大部分病人可避免再次剖腹手术,我科从2010年2月至2012年2月共治疗胆瘘14例,现结合我们处理的胆瘘病例,就胆瘘的原因及护理作出分析，发现结果良好，现将护理经验总结如下：
&&&&&&& 1 临床资料
&&&&&&& 1.1一般资料：这些病人一共14例,其中男8例,女6例。这些患者的年龄从23到79岁不等,全部病例都有肝胆手术史, 有4例为胆囊切除、T管引流,4例为胆总管空肠Roux-en-y吻合术，3例为肝外伤手术后发现,1例发生在开腹胆囊切除术,1例为腹腔镜胆囊切除损伤胆管中转开腹术。
&&&&&&& 1.2 护理方法
&&&&&&& 1.2.1 一般护理
&&&&&&& 术后患者容易对置于其身体上的各种引流管产生顾及甚至抵触的情绪，这种反应能引起机体免疫机能降低，抵抗力下降，使机体对各种细菌的易感性增强，增加感染机会。因此，护理人员要及时向患者及其家属讲解放置引流管的必要性和作用，有针对性地安慰、疏导、解释、暗示、鼓励、劝告等，告诫患者保持引流管通常的重要性，避免患者变更体位或下床活动时将引流管脱出[4]。
&&&&&&& 1.2.2 引流物的观察
&&&&&&& 注意胆道引流管引流物的色、量、质、气味等。正常的引流术后肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约250～300ml/d，T管引流的胆汁约300ml/d。胆汁的颜色在正常情况下为黑绿色，白色胆汁示胆道梗阻，血样或红色的胆汁示胆道出血。若引流出的胆汁有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染。观察引流口周围皮肤，有无红肿，破损，有无引流液外漏。手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液。
&&&&&&& 1.2.3 保持引流管的通畅
&&&&&&& 要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠，并注意无菌操作。每30min挤捏管道一次。经常观察腹腔引流管内有无炎症腐蚀的血块、坏死脱落的组织、脓性分泌物等堵塞管腔，在患者身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。
&&&&&&& 1.2.4 导管的置管、放置时间及拔出
&&&&&&& 一般引流时间为2～4周，如为后续治疗肝胆管残余结石需6～8周，扩张胆管狭窄则需时间6～12个月。术后1周，若胆道感染已控制，可用抬高架把引流袋抬高，增加胆汁回流，间断夹管后进行持续夹管。
胆道导管拔出前，先行导管造影，下端通畅，肝功能恢复，黄疸消退，无结石、梗阻、胆漏等情况才能拔除。
&&&&&&& 1.2.5 并发症的防治
&&&&&&& ⑴导管脱出、堵塞：术后妥善双重固定引流管，用别针或胶布将引流管固定于床单上可有效防止导管拖出。堵塞后用生理盐水冲洗或用细管、导丝插入堵塞的造瘘管中进行疏通，疏通无效应及时更换导管。⑵胆管出血：出血局部喷洒凝血酶或以1∶10000肾上腺素冰生理盐水冲洗。同时要，严密观察腹部体征，对于导管败血症以及胆管炎等，应配合医生行胆道冲洗，加强抗生素的应用。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 14例胆瘘病人均有肝胆手术史,10例行造影检查,其中7例经造影明确胆瘘位置及原因；11例行非手术治疗,3例行手术治疗,5例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2周后治愈；4例患者在B超声波引导下穿刺置管引流3周后治愈；3例患者行2次手术引流后4周后治愈。上述患者住院期间均未出现新的并发症，全部治愈出院。全部胆瘘病例治愈出院后随访6月～10年,有1例非手术治疗病人3年后因胆管狭窄再次手术，其余都告成功。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 3.1胆瘘的原因
&&&&&&& 胆瘘为胆道外科中较为常见的并发症,其发病机理非常多，目前还没有准确的定论，但是对于病情的原因和因素分析和研究的较多，得出的研究成果也不少。目前认为比较可信的是由于胆道手术中情况复杂、探查不清及处理不当引起。目前本组14例中的胆瘘情况的发生，主要是因为肝外伤引起的，这些情况复杂的外伤患者，在手术中一旦不能小心及时的处理，就会有并发症的可能，所以胆瘘的形成其客观手术原因也占有一部分比例[1]。还有一种情况是由于副肝管在手术中的不被重视所引起的并发症，这个在手术中一向是个盲点，所以很难发现，一般而言右侧副肝管的出现率为10～20%[2]。
&&&&&&& 本组病人的胆囊切除手术中有7例为胆囊切除合并胆总管的切开，在这7例患者中，在术中确诊的2例明确为右侧副肝管瘘,1例为胆总管损伤,其余4病例找不到明确原因,估计为副肝损伤管可能性大 [4]。
&&&&&&& 3.2 胆瘘的护理
&&&&&&& 术中妥善地结扎肝创面胆管、确实地对拢缝合肝创面是预防胆瘘最根本的手段。一旦发生胆瘘，只要保证引流通畅，少量的胆瘘均可得到控制。如胆瘘量较大，经引流后胆汁量仍无明显减少，则应行逆行胰胆管造影(ERCP)检查，以明确胆瘘部位及胆总管下端有无梗阻。如系较大胆管瘘或合并胆总管下端梗阻，则应置人内支撑管或鼻胆管进行引流。 (1)术后密切观察腹部生命体征的变化，注意有无腹膜刺激征；一旦发生胆汁性腹膜炎，及时报告医生，尽早处理；(2)保持腹腔引流管引流通畅，严密观察引流液的性质、色、量，保护切口周围皮肤，经常更换敷料，预防皮肤受腐蚀和糜烂；(3)遵医嘱加强抗炎及全身支持冶疗，可给予深静脉高营养支持。
&&&&&&& 另外，胆瘘会引发胆汁性腹膜炎，该并发症易引起休克，腹部伤口有胆汁外漏是易并发伤口感染和皮肤炎，少量漏时可用干纱布吸除，多量漏时，易用胶管至于伤口内和负压吸引，同时用氧化锌软膏保护皮肤。消化液从切口流出时，要注意切口裂开和肠管脱出。消化液中有饮食物或多量粘液，表示已发生肠瘘,胆汁以澄清、橙黄色、无臭为正常.对胆瘘的处理主要是确保引流的充分和通畅,大部分胆瘘只要及时解除瘘口远端的胆道梗阻,胆汁漏会停止而不需外科手术治疗。伴有急性弥漫性腹膜炎者,应尽早在72小时内探查,无明显的腹膜炎的胆瘘,首先经非手术治疗,充分利用原腹腔引流或经T管窦道放入导管引流[5]。发现病人胆瘘后,如病人无弥漫性腹膜炎,无严重的全身中毒表现,可先考虑予非手术治疗,本组14例病人中,11例保守治疗成功,说明胆瘘如检查远端无梗阻,无弥漫性腹膜炎者,在严密观察下,积极的保守治疗应为首选。对瘘口远端胆管通畅的患者,如病人瘘口周围有引流管,行保守治疗比较方便；如无引流管,首选B超引导下行经皮穿刺腹腔引流术,有报道此法治疗的成功率高达88.23%[6]。我们有2例用此方法治愈,本方法简单易行,对分隔包裹的积液,可多点进行引流,但因引流管管径小,有时易被脓液及坏死组织堵塞致引流不畅,此时可予导管冲洗,如冲洗无效可重新放置引流管。
[1]梁力健,罗时敏.胆瘘[J].中国实用外科杂志,):565-569.
[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版,北京:人民卫生出版社,.
[3]刘永雄.胆瘘的处理[J].临床外科杂志,):319-320.
[4]杨红航,陈秋强.胆瘘45例的诊治体会[J].中华肝胆外科杂志,):372-373.
[5]胡以则.肝胆术后胆瘘的外科处理[J].腹部外科,):138-140.
[6]冯文明,陈秋强,杨琦,等.经皮穿刺置管引流术治疗胆瘘17例报告[J].中国实用外科杂志,):746.
[7]孙志为,付德庄,莫一我等.术后持续胆瘘的内镜治疗[J].中国内镜杂志,:61.
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