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胆管息肉与胆管壁肿瘤的胆道镜下微波切除
目的 研究探讨胆道镜下微波切除与治疗胆管息肉与胆管壁肿瘤的价值与方法.方法 选择收治的胆管息肉及息肉样变54例,胆管壁乳头状瘤6例及1例胆管癌栓患者,治疗方法:①经胆道镜活检病变组织;②经胆道镜操作孔导入同轴天线;③反复插入病变实质内后接通电源,至整个病变汽化或炭化、缩小直至消失;④如遇到细蒂息肉,可利用胆道镜切除,然后用取石网套取;⑤定期复查,必要时可追加上述治疗.结果 ①胆管息肉及息肉样病变、胆管壁良性肿瘤60例,经术中术后胆道镜微波治疗后,所有上述胆管壁病变均消失或基本消失,1例胆管下端多发乳头状瘤,手术后复发;②1例术中胆道镜探查见右肝管开口处瘤栓,经术中胆道镜直视下微波烧灼,随访72个月无复发;③本组所有患者术后无明显出血、穿孔等并发症.结论 胆管息肉与胆管壁肿瘤经胆道镜联合微波技术治疗,安全性高、疗效确切.
Abstract：
Objective To evaluate microwave resection and ablation for the treatment of bile duct polyp and bile duct papilloma under choledochoscope.Methods This study included 54 cases of bile duct polyp,6 cases of bile duct papilloma and one bile duct obstruction by sloughed hepatic carcinoma.After biopsy through choledochoscope coaxial antenna was led-in and lesion were evaluated or carbonized by microwave.Pedicled polyps were cut by choledochoscope and removed by stone net.Results All the bile duct benign lesions disappeared or almost disappeared.One case of multiple papilloma recurred and ablation was repeated.Cancer thrombus in right hepatic duct in one case was removed and stump microwave ablated.After 72 months of follow-up,there was no obstruction recurrence.There was no bleeding,perforation and other major complications postoperatively.Conclusions Choledochoscopy combined with microwave technique for the treatment of bile duct polyps and bile duct tumors is safe and effective.
作者单位：
南通大学附属医院普外科, 江苏省,226001
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万方数据电子出版社经皮胆道镜操作规范
肝胆内镜外科
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经皮胆道镜操作规范
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&&& 经皮胆道镜(percutaneous transhepatic choledochofibroscopy，PTCS)是指先行经皮经肝胆道引流术，再行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张至能容纳纤胆镜进入胆道时，再行纤胆镜检查和治疗。
&&& 该方案的优点是：1微创，避免开腹，对周围组织损伤小。2对反复手术后、和/或粘连严重者，可减少肠管损伤和胆管损伤的风险。3可降低老年患者、和/或心肺功能差的患者手术的风险。
【适应证】
&&& 1.肝内外胆管结石，因各种原因无法经手术或ERCP取石者；或患者难以耐受手术或ERCP者。
&&& 2.梗阻性黄疸、经PTC、B超、ERCP、CT 等检查后提示有肝内胆管扩张而不能确诊者。
&&& 3.胆管肿瘤未能确诊者。
&&& 4.胆管狭窄伴肝内胆管扩张者，包括外伤性狭窄。
&&& 5.胆肠吻合口狭窄。
&&& 6.肝内胆管蛔虫。
&&& 7.胆管畸形。
【禁忌证】
&&& 1.肝内胆管不扩张者。
&&& 2.凝血功能障碍及出血性疾病。
&&& 3.急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭；心力衰竭者。
&&& 4.伴肝硬化门脉高压者。
&&& 5.精神类疾病患者。
【术前准备】
&&& 1.患者准备
&&& (1)了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，凝血常规，并全面了解患者一般情况。
&&& (2)向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署知情同意书。
&&& (3)使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。
&&& (4)术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。
&&& (5)术前禁食水4h以上。
&&& (6)术前可酌情给予镇静、镇痛药物治疗，对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。
&&& (7)术前需经B超等检查提示肝内胆管扩张。
&&& 2.器械准备
&&& (1)应在B超及X线监视下操作。
&&& (2)PTCD穿刺针及引流管。
&&& (3)纤维胆道镜及其附件。
&&& (4)生理盐水(含抗生素)及输液装置。
&&& (5)无菌缝合包或胆道镜治疗包
【操作方法及程序】
&&& 1.&&& 先在B超引导下或X线透视监视下行PTCD
&&&& PTCD穿刺点的选择原则是以病变侧为穿刺点(左或右侧)，以达到减压、减轻黄疸的目的。然而从PTCS 角度选择穿刺部位，为避免在同侧肝胆管进入而返折同侧邻近胆管的角度上有困难，原则应为右侧肝管结石或病变，选择前入路；左侧肝管结石应选择右侧入路。
&&&& 前入路：穿刺点在剑突下2cm近右肋弓处，针尖向后向右肝管起始部进针。
&&&& 右侧入路：穿刺点为右侧腋中线或腋前线与腋中线之间与第7、8、9肋间交界处。
&&&& 2.&&& PTCD窦道扩张术
&&&&在PTCD术后1周即可开始窦道扩张术，宜在X线透视下进行。其后每周扩张一次，一般扩张4次后即可容纳16～18F的扩张探子进入，至此即可行胆道镜检查和治疗。
&&&& 3.&&& PTCS检查要点
&&& PTCS的检查顺序与术中、术后胆道镜不同，应先进入皮肤与肝脏窦道后进入肝内胆管，再检查肝外胆管，可从一侧肝内胆管经肝门部再进入另一侧肝内胆管，反之亦然。关键在于要准确辨认肝门的解剖部位、总肝管、胆总管及奥狄氏括约肌开口处。
&&& 碎石取石：进镜子找到结石，比窦道直径小的结石用网篮套取，较大结石经激光或液电碎石，然后用网篮套取，细碎结石可经水流冲出。
&&& 处理胆管狭窄：对于存在胆管狭窄者，镜下观察狭窄段粘膜情况，怀疑有恶变者先活检明确。如为膜状狭窄(长度&2mm)，直接用镜身扩张，如为管状狭窄(长度&5mm)特别是质地较硬的疤痕狭窄者，应用超硬导丝导入气囊或液囊导管逐步进行扩张。压力为6～10个大气压，每次扩张10～20分钟，然后置入较硬支撑导管。术后根据造影结果确定拔管时间，狭窄段经扩张后有再狭窄可能者留置支撑导管3～6个月，必要时可延至1年。
&&& 若遇到蛔虫，则行取虫术。
【注意事项】
&&&& 1.&&& 若操作较为简单，治疗前预计可短时间内完成操作可于窦道内置入鞘管，即时进行操作，缩短治疗周期。
&&&& 2.&&&&& 对于直径等于或大于窦道直径的结石，不可强行取石，应给予充分碎石后取石治疗，能大大提高取石效率、减少并发症发生。
&&&& 3.&&&&& 注意控制灌注液体进入体内的量，减少呕吐及腹泻发生率降低。
&&&& 4.&&&&& 注意保护窦道壁，因肝实质组织参与窦道壁形成，应避免机械性损伤发生，以免发生胆漏或肝实质破裂出血。
&&&& 5.&&&&& 减少术中术后并发症的发生。
【术后处理】
&&& 1.一般不需使用抗生素治疗。
&&& 2.术后可进食流质。
&&& 3.检测血常规、凝血常规及肝功指标变化。
&&& 4.注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹泻、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。
&&& 5.可常规给予消炎利胆药物治疗。
&&& 6.疑有并发症者应及时积极治疗。
【并发症】
&&& 1.胆道出血& 多数因患者肝功能异常、出凝血时间异常、穿刺肝实质或扩张窦道，取石时损伤胆管所致。主要是肝脏、胆管和肋间动脉出血，一般不需特殊处理，严重的腹腔内出血则需急诊手术。
&&& 2.胆漏& 因穿刺针或胆管镜穿破胆管或引流管脱落所致，一旦出现腹膜炎征象应终止治疗，保持引流通畅，给予营养支持治疗促进瘘口愈合，若腹膜炎武明显缓解，甚至有加重趋势，应立即手术治疗。
&&& 3.胆管损伤及感染& 因操作粗暴、消毒不严所致。应严格遵守无菌操作的原则，必要时应用抗生素，术后保持胆管引流通畅。
&&& 4.恶心、呕吐& 多因扩张窦道时强烈刺激或在检查时注水过快所致。
&&& 5.心血管意外& 多因患者伴有心功能不全所致。
&&&&6.其他& 如休克、肝内动静脉瘘、肝脓肿、药物反应等。
[作者：张明]胆系疾病可通话专家
仁济医院 胆胰外科
副主任医师
复旦儿科医院 传染感染科
上海金山医院 儿内科
胆系疾病在线专家
上海瑞金医院普外科
近2周回复0问
北京大学人民医院肝胆外科
近2周回复0问
北京大学人民医院肝胆外科
近2周回复0问
复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科
近2周回复0问
上海仁济医院胆胰外科
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副主任医师
南京军区总医院普通外科
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近2周回复0问
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