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心衰患者的临床评估
更新时间： 10:19:56　|　文章来源：百度
　　（三）液体潴留及其严重程度判断
　　液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
　　（四）其他生理功能评价
　　1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
　　2．血浆脑钠肽 (bnp) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。chf包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆bnp水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，bnp诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70％。血浆bnp可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，bnp正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平bnp预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆bnp水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者bnp在400pg/ml以上。bnp＜100pg/ml时不支持心衰的诊断[6]；bnp在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。
　　nt-probnp是bnp激素原分裂后没有活性的n-末端片段，与bnp相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的bnp释放，因此更能反映bnp通路的激活。正常人血浆bnp和nt-probnp的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆nt-probnp的水平超过bnp水平可达4倍。血浆nt-probnp水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆nt-probnp水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（af）时也会升高。bnp亦有类似改变。50岁以下的成人血浆nt-probnp浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。nt-probnp&300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％[7]。心衰治疗后nt-probnp＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率&60ml/min时nt-probnp 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。
　　3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中p-r间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为qrs时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
　　现在很多老年人因为某些原因会患有心力衰竭...
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心衰病人自我诊断
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传统意义上，心力衰竭是一组临床综合征，指由于心脏器质性或功能性疾病损害，导致心室充盈和/或射血能力下降, 引起肺和/或体循环淤血，患者感呼吸困难、疲乏、无力，腹胀或肢体浮肿。&诊断心衰除了临床症状，还需要有心脏器质性损伤的证据。超声心动图和脑钠肽（BNP）或N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）检查是重要的辅助手段。&心衰症状是诊断心衰的第一步。早期表现为重体力活动时感胸闷、气短、呼吸困难、乏力。若不经治疗，病情往往逐年加重，活动耐力逐年下降，甚至不能长时间平卧。一些患者会在夜间睡眠时突然憋醒，坐起或站起后缓解，可再入睡。严重时病人不能从事任何体力活动，呈端坐位。随病情发展，患者逐渐出现纳差，腹胀，下肢浮肿，甚至腹水。呼吸困难、乏力症状除见于心衰，也常见于呼吸系统疾病（尤其、肺心病），、缺乏锻炼等。冠心病患者也常表现为劳力性胸闷、气短。高血压、、肺心病、下肢静脉功能障碍或血栓等也可出现下肢浮肿，因此单靠症状不能诊断心力衰竭。&心衰的病因很多：任何加重心脏负担、造成心肌损伤或心肌代谢异常的因素都可引起心衰，如各种先天性心脏病，瓣膜性心脏病，各种心肌病，高血压，，冠心病，心肌梗死，心肌炎，贫血，甲状腺功能亢进，一些结缔组织病累及了心脏等。因此，一旦诊断心衰，一定要有病因诊断。&超声心动图是诊断心衰的重要检查手段。可以很容易的确定先心病，瓣膜病，心肌病，心肌梗死，高血压性心脏病等。通过超声检查可以较准确的明确患者心脏功能，包括收缩功能和舒张功能。测定左心室射血分数（EF）是评估左室收缩功能最常用指标，但在许多情况下可能测定不准确：如抽烟、年龄大、肺脏疾病患者，透声窗差，图像不清晰；心房颤动时，尤其心率过快时，以及心肌梗死时，往往存在误差；超声操作者本身熟练程度对测值也有很大影响。有经验的超声专家会根据心肌的运动幅度较准确的估测EF值。需要注意的是，EF值仅仅反映左心室心肌的动度，不能确定或排除心功能不全，即EF正常不能认为患者无心衰。瓣膜性心脏病不能根据EF值断定有否心衰，但一旦EF值低于正常，往往表明病情恶化，预后差。冠心病、高血压、、心肌肥厚的患者常表现为EF正常的心衰，原因是心脏舒张功能减退。心脏超声检测心脏舒张功能不全较准确的指标是E/E'比值，即脉冲多普勒测定二尖瓣尖处舒张早期血流速度（E）与组织多普勒测定二尖瓣环处舒张早期心肌运动速度（E’）的比值，此比值&8可排除舒张功能不全；.&=8&15要结合临床判定；&15表明存在舒张功能不全。&典型的心衰患者不需通过测定BNP或ProBNP来确诊，但测值有利于判断预后和治疗效果。在不能确诊的情况下，BNP或ProBNP检测具有非常重要的价值。大多数心衰患者BNP在400pg/ml以上；BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP&300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率&60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。
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BNP与心力衰竭
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【摘要】目的 分析心力衰竭患者血浆BNP 水平与NYHA 心功能分级的相关性，为临床评估及早期诊断心力衰竭提供客观依据。方法 选择79例NYHA 心功能分级为Ⅰ～Ⅳ级的心力衰竭患者，在入院、出院时分别测定其血浆BNP，选择46例健康人作为正常对照组。对上述检测指标进行组内、组间对比。结果 心力衰竭患者BNP水平高于正常对照组，与心功能分级具有相关性，患者BNP水平出院时明显降低。结论 血浆BNP可以筛查心脏疾病，客观反映心力竭的程度，并且与NYHA分级具有良好的相关性。
【关键词】 B型脑钠肽 心力衰竭 心功能分级
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】（1-02
&&&&&&& 心力衰竭是各种心脏结构改变或功能性疾病导致心室充盈和/或射血能力受损而引起的一组综合征。心力衰竭是心脏病主要死亡原因之一,必须尽早诊断,及时治疗以延缓患者心力衰竭进展。近来发现,血浆B型尿钠肽(BNP)水平对临床心力衰竭诊断及治疗效果监测有实用价值,BNP水平的增高与心力衰竭的严重程度相关。此研究探讨BNP与心力衰竭程度的相关性，为临床对心力衰竭的评估及早期诊断提供理论依据。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料
&&&&&&& 查阅2010 年2～2011年12月我院收入院的心力衰竭（心衰）患者79例，其中，男40 例,女39例；年龄43～68 岁,平均（54.3&3.6）岁；心功能按照美国纽约心脏病协会（NYHA）分级，Ⅰ级19例、Ⅱ级22例、Ⅲ级20例、Ⅳ级18例。其中高血压性心脏病22例，扩张性心脏病11例，缺血性心脏病39例，心脏瓣膜病7例。排除标准：肥厚性心肌病、心包积液、急性心肌梗死、多器官功能衰竭、大量胸腔积液、气胸、肺心病、急慢性肝、肾衰竭、恶性肿瘤、脓毒败血症、完全性左束支传导阻滞。正常对照组：46例选自健康成年人，其中，男30例，女16例；年龄42～70岁，平均（54.5&3.7）岁；均经临床查体、心电图、胸片、超声心动图、实验室检查排除器质性心脏病。病例组与正常对照组，在年龄、性别、心率、血压、体重指数等一般资料对比,差异无统计学意义(P&0.05)。
&&&&&&& 1.2 研究方法
&&&&&&& 患者入院后清晨空腹抽肘静脉血3 ml，采用一次性抗凝管[紫帽，加EDTA1.5 mg/m]，转入移入离心管中，离心管内加有抑肽酶（0.6 TIU/ml 血），反复振摇以抑制蛋白酶活性。4℃离心15 min （2 000 r/min），取血浆放置在-80℃冰箱保存待测。BNP 的测定采用酶联免疫分析检测法（ELISA），所有患者经治疗后16～30 d（平均21d）重复留取血标本。正常对照组于同样时间进行BNP检测。
&&&&&&& 1.3 统计学方法
&&&&&&& 应用统计学软件SPSS 15.0进行统计学分析，数据以均数&标准差（x&s）表示，两组均数比较采用t 检验，组间比较采用单因素方差分析。P&0.05 为差异具有统计学意义。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1 血浆BNP 水平比较。见表1。
&&&&&&& 表1 显示，组间对比：正常组在入院时、出院时BNP均明显低于病例组，差异具有统计学意义（P&0.01）。组内对比：病例组，BNP 水平出院时比入院时明显降低，差异具有统计学意义（P&0.01 ），正常组，BNP 水平出院时与入院时对比，差异无统计学意义（P&0.05)。
&&&&&&& 表1 NYHA分级患者及对照组血浆BNP值比较
&&&&&&& 2.2 病例组按心功能分级（NYHA）的BNP水平。见表2。
&&&&&&& 表2 显示，病例组入院时按NYHA标准进行心功能分级，随NYHA分级提高BNP水平明显增高，差异具有统计学意义。（P&0.01)
&&&&&&& 按心功能分级（NYHA）的BNP 水平
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& B型脑钠肽（B-typebrainnatriureticpeptide，BNP）是一种广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织的神经内分泌激素，心脏内BNP含量最高，主要由心室肌细胞分泌，心室压力负荷增加和容量扩张是刺激其分泌的主要因素[1]。近年发现脑利钠肽（BNP）水平可反映心力衰竭的严重程度，其特异性和敏感性均明显优于TNF-!、IL-6、血管紧张肽原酶等指标[2]。故BNP是临床评价心力衰竭以及反应心功能级别的很好的生化指标。心衰辅助检测以往主要依赖于心电图、X线胸片和超声心动图，缺乏敏感性和特异性，误诊率高。BNP的释放直接与心室容积扩张和心室压力负荷有关，可作为左室舒张末压的一个独立判断指标，且与NYHA的分级相关[3]。
&&&&&&& 本文两组BNP水平进行组间对比，病例组和正常组在入院时、出院时BNP差异明显，病例组明显高于正常组，差异具有统计学意义（P&0.01）；组内对比显示病例组BNP水平出院时比入院时明显降低，具有统计学意义（P&0.01）；说明心衰患者BNP水平增高可以判断早期心衰及心衰的治疗效果。
&&&&&&& 本文病例组入院时按NYHA标准进行心功能分级，结果显示,BNP浓度与NYHA分级有关,并随NYHA分级提高明显增加,这与文献报道的一致[4]。因此,临床医师采用NYHA对心力衰竭患者分级时,可参考BNP检测值,使NYHA分级更具科学性。
[1] 胡大一,杨振华.B 型钠尿肤的临床应用和新进展[M].北京:北京科学技术出版社,.
[2] Dibbs Z,Thornby J,White BG,et al.Natural variability of circulating levels of cytokines and cytokine receptors in patients with heart failure:implications for clinical trials[J] .J Am Coll Cardiol, 935
[3] Robert. Hobbs, MD. Using BNP to diagnose, manage, and treat heart failure[J]. Clevel and Clinic Journal of Medicine,):333-336.
[4] 曹兴建.脑钠肽在心脏功能生化检查中的应用[J].临床检验杂志, ): 247-249.
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