郝万山讲《伤寒论》第五章 辨少阴病脉证并治
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郝万山讲《伤寒论》第五章 辨少阴病脉证并治
第五章 辨少阴病脉证并治
说–P15&&&&&&&&&&&&&&
第一节 少阴病辨证纲要
–P19&& 第二节 少阴病证
–P24&&&&第三节
少阴病的兼变证 –P51
一、少阴病的病变部位 –P15
二、少阴病的成因 -P 15
三、少阴的生理 –P16
四、少阴病的特点 –P17
五、少阴病的证候分类：-P17
（一）少阴脏证：-P17
1、少阴的寒化证
2、少阴的热化证
（二）少阴经证：-P18
（三）少阴兼证：-P18
六、少阴病的治疗禁忌。-P19
七、少阴病的预后。-P19
一、少阴病的病变部位
涉及到手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾的经脉。这是我们根据《伤寒论》所涉及到的脏腑和经络来归纳的。
二、少阴病的成因（有两种情况：）
第一种情况是“外寒直中少阴”。
“直中”是外邪不经过三阳，直接侵入三阴之脏而发的病。这主要是和素体阳虚有关。
对于少阴病来说，主要是平素少阴肾阳虚，一发病，外邪就可以直渡少阴。起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振这样一个周围循环衰竭的情况，从中医的角度来看，就叫“少阴伤寒”。而少阴伤寒病情比较沉重，治疗比较困难。
西方国家每年流感都有一批人死亡，一般都是年龄大的，肾阳平素比较虚的，一得流感就是血压偏低，手脚发凉，周围循环不好，很难治疗。所以西方人，特别是白种人，一有流感流行，他们都比较害怕。中医有一句话叫做“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，这主要是指的少阴直中。
第二种情况是 邪气由其它经传来的。
一种是表里传，一种是循经传。这两种情况最多。
首先是“表里传”，是指的哪经的邪气传入少阴呢？是太阳之邪传少阴。对于太阳邪气传少阴来说，有的是自然传经入里的，有的是误治以后，伤了少阴阳气而太阳之邪传里的。比方说我们在太阳病篇就学过这样一条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”【干姜附子汤】它所治疗的是一个肾阳的突然虚衰，它应当属于少阴病的范畴，这个少阴病，就是太阳病误治以后，导致肾阳被伤，太阳之邪趁虚内传少阴的例子。以后，我们在讲少阴病的时候，也有不少条文提到它的邪气的来路是由太阳而来的。由于太阳和少阴相表里，所以我们把这种情况叫做表里传。
其次是“循经传”，所谓循经传，是太阴之邪传少阴。因为在《伤寒论》的写作次序中，写完太阴就写少阴，写完少阴就写厥阴，按照这样的次序来传的，后世医家把它叫做循经传。
我们在最开始讲“六经辩证的若干问题”的时候我们说，这里的循经传，不是按照子午流注的次序，也不是按照经脉经气流注的次序，而就是按照《伤寒论》中的写作次序，所以这个名词在临床实际没有更多的意义，我们今天不再用这些名词了，但是我们读《伤寒论》的注家的这些著作的时候，遇到这些词，所以我们今天偶尔也用一用，使大家在读注家的书的时候，能够明白它说的是什么意思。
太阴之邪传少阴的例子，我们在太阴篇实际上已经涉及到了，那个 273
条的“自利益甚”和 277
条的“宜服四逆辈”，都隐含着太阴虚寒下利，越拉越重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后直接就形成了少阴病。
为了更好理解少阴病的症状、病机，我们仍要复习一下少阴的有关生理。
&& 三、少阴的生理:
少阴的经脉，我们这里主要说的是足少阴肾经，从足入腹。三阴经都是从足走腹到胸。络膀胱属肾。这是我们要记住的，这就沟通了少阴和太阳的表里关系，太阳经——络肾属膀胱，少阴经——络膀胱属肾，而且肾和膀胱脏腑相连，经脉相互络属，这就沟通了它们的表里关系，这是在经络循行上我们应当掌握的第一点。
足少阴肾经到腹部以后，继续穿膈过肺，循喉咙挟舌本，这个循行部位涉及到了肺脏，涉及到了咽喉，所以咽痛的证候，就放到了少阴病篇来讨论。少阴病篇专门有一节是讨论咽喉疼痛的。
“咽喉疼痛”的这组证候成因：
或者是因为少阴阴虚，虚火循经上挠所造成的；
或者是因为外寒闭塞少阴经脉所造成的；
或者是因为毒热客于少阴经脉所造成的；
或者是因为痰热阻于少阴经脉所造成的。
—— 这种“咽痛”可以把它看成是少阴病的经证。
少阴经脉的分支，“其支者”就是它的分支，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心肾的水火交济的关系。我们说心火在上，肾水在下，心火要下交于肾，助肾中的阳气来温暖肾水，使肾水不寒，肾水也就是肾阴，要上奉于心，助心阴来制约心火，使心火不亢，这就叫“水火既济，心肾相交”。“水火既济”这个名词来自《易经》的八卦。如果用卦象来表示的话，上面是坎卦，坎中满，下面是离卦，离中虚。坎卦代表水，离卦代表火，这个卦象就是“水火既济”之卦。那么“水火既济，心肾相交”，在生理上是什么样的表现，那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和睡眠交替发生。睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安定，睡眠平稳，能够得到充分的休息；觉醒的时候，精力充沛，精神振作，精力集中，有充沛的精力来工作和学习。一个人处于这样的精神状态，那就是“水火既济，心肾相交”的表现。
如果一个人该睡觉的时候睡不着，心烦不得眠；该清醒工作和学习的时候，昏昏欲睡，思维迟钝，那叫“火水未济，心肾不交”。注意，我们在说未济的时候，不能说“水火未济”，而是“火水未济”，这叫“心肾不交”。为什么我们不能说“水火未济”，而一定要说“火水未济”呢，因为未济卦是反过来的，上面是离卦，离中虚，下面是坎卦，坎中满，这个卦象叫“火水未济”卦。有不少书上，把“心肾不交”叫做“水火未济”，那是不对的，所以我们这一点要注意，你既然是引用
《易经》 卦象的这种术语，那你就应当说“火水未济”，我说的意思大家明白了吗。
心和肾之间的相交的关系——信息交通，是通过经脉来实现的，所以我们说“其支者”，从肺出，络心，这就沟通了心和肾的相交的关系，因此它们是有线联系，而不是无线遥控。人体脏腑和脏腑之间的这种联络，都是通过经络来实现的，这是中医强调的，人本生理的一个重要的问题。
少阴病涉及到心脏，涉及到肾脏。在生理上我们回忆一下心的主要生理功能，心为火脏，在五行中它是属火的，所以有人比喻，人体就像大自然，人体是个小宇宙，膈肌是地的表面，膈肌之上的心脏，你看它的外观，多象一个燃烧的火把，燃烧的火焰，这个火把的燃烧给周围以光和热，心脏的不断的跳动，给人以良好的血液循环，给人以充沛的能量。所以《黄帝内经》说心为火脏，是阳中之太阳，通于夏气，夏气不是火气旺盛嘛，主血脉，主神志，这都是我们在《黄帝内经》、《中医基础》里学过的。任何一个脏器都需要阴阳两个方面的功能，心阳旺，心血充，气血循环不息，精神为之振作。所以我们说，心为五脏六腑之大主，《黄帝内经》把它叫做“君主之官”。
肾是主水的，所以我们说肾为水脏，主水液，藏精气，内寄元阴元阳，是五脏六腑阴阳之气的根本。所以大家看，心是五脏六腑之大主，肾是元阴元阳之根本。肾阳旺盛，肾精充足，人体就会生化不息，所以肾是人本生命活动的根本。
2000年夏天，我到台湾长庚大学去做教学工作，住在一个木头的别墅。那个房东跟我说，郝教授你看，我们这个鸡，是去年地震前一个半月买的，长了一个半月的鸡还是小鸡的样子。地震到现在已经一年多了，这个鸡既不长个，也不下蛋。我说：恐伤肾，肾主生长发育，你看这些鸡，肾气伤得太厉害，它不能长个，不能下蛋，不能生育。从西医的角度也可以解释啊，剧烈的情志刺激，剧烈的惊恐，导致了垂体的，肾上腺的，性腺的分泌的失调，个子也不长了，也不下蛋了，停止了发育。
肾是五脏六腑，阴阳之气的根本，肾对一个生命的生长发育的过程，生长壮老已的过程有着重要的作用。当然，对于少阴病来说，还没有涉及到那么大的范围，只是肾阳虚，外寒侵袭肾阳，而造成了人体全身机能的低下。少阴心肾，一个是五脏六腑之大主，一个是元阴元阳之根本，所以病及少阴，就涉及到人体根本的阴阳之气的动摇，所以你看少阴是不是比太阴重多了。太阴病没有涉及到死的问题，而到少阴病，就可能涉及到生死的存亡。
四、少阴病的特点：
如果用一句话来概括少阴病的话，少阴病应当是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。这就是少阴病的基本特点，或者说基本特征。因为心为五脏六腑之大主，肾为元阴元阳之根本，当心肾的阴阳都虚衰的时候，当然全身的正气就虚衰了。
五、少阴病的证候分类：
（一）少阴脏证：
首先对脏证来说，它可以有“寒化”和“热化”两大类。
1、少阴的寒化证。
为什么少阴脏证它不象太阴病一样，就是个脏虚寒证，它没有提到热证，而少阴病有寒化，有热化两类。这主要是因为，心是主火的，肾是主水的，水和火就是阴阳相对的两种变化。更何况肾又内藏元阴元阳。即：心为火脏，肾为水脏，肾又内藏元阴元阳，这是它的生理基础。当素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，这就出现“少阴的寒化证”。
“少阴寒化证”在少阴病篇有：
涉及到“阳衰阴盛证”，治疗用【四逆汤】；
涉及到“阴盛戴阳证”，治疗用【白通汤】；
涉及到“阴盛格阳证”，治疗用【通脉四逆汤】；
涉及到“阳虚身痛证”，治疗用【附子汤】；
※ 还有 “
阳虚水泛证”，治疗用【真武汤】。
※ 还有 “
下利滑脱证”，“胃寒剧烈的呕吐证”等等。
少阴寒化证，在我们的讲义上还列了“下利滑脱证”，“胃寒剧烈的呕吐证”。因为它不是特别典型的少阴寒化证，所以我们不在这里给大家列出来，讲原文的时候再具体谈。
2、少阴的热化证
少阴热化证，还是这个道理。心是主火的，肾是主水的，肾中又内藏元阴元阳，这是它的生理基础，当素体少阴阴虚而阳亢的时候，有的人天生的少阴阴虚，阴虚它就阳气相对偏亢。当素体少阴虚而阳亢的时候，外邪从阳化热，这就出现了“少阴的热化证”。
“少阴热化证”在《伤寒论》中有两个方证：
一个是“阴虚火旺，心肾不交证”，它的表现，《伤寒论》形容它是“心中烦，不得卧”，越要睡觉他越烦，他不仅睡不着觉而且辗转反侧，坐卧不宁。治疗用【黄连阿胶汤】。
另外一个证是“阴虚水热互结证”， 治疗用【猪苓汤】。
（二）少阴经证：
少阴有没有经证？我觉得应当有。我刚才说了“咽痛证”，或者是少阴虚火循经上挠，或者是外来风寒客于经脉，或者是痰热闭阻咽喉，或者是毒热侵袭少阴经脉，都可以导致“咽痛”，由于足少阴循喉咙挟舌本，我们当然可以把“咽痛证”看作是少阴经证的一个类型。（当然了讲义没这么叫）。
（三）少阴兼证：
※ 第一个是：“兼太阳”。
少阴和太阳相表里，少阴病兼有太阳病，太阳和少阴同时感受寒邪而发病，我们可以把它叫做“太少两感”。
治疗用【麻黄细辛附子汤】、【麻黄附子甘草汤】等等（我们在讲表里先后缓急治则的时候曾经提到过）。当然治疗“少阴咽痛证”的方子多了，如：【甘草汤】，【桔梗汤】，【猪肤汤】，【半夏散及汤】。
※ 第二个是：“少阴兼阳明”。
一个少阴病怎么能够兼有阳明病呢？这主要是原来是个阳明病，阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴，少阴真阴耗伤。病人来了之后，你一看是个亡阴失水的病人，是个少阴真阴耗伤的病人，那你当然可以把它叫做少阴病了。我们不是说，少阴病的总体特征是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候吗，所以阳虚为主的，可以叫少阴病，阴虚为主的，也可以叫少阴病。来一个病人，是少阴真阴耗伤，亡阴失水。你寻找它病因的时候，通过病史和现有的症状发现，造成“少阴亡阴失水”的这种少阴病，它是由于“阳明炽热燥盛”所造成的，所以少阴兼阳明证就是这么回事。为了救少阴的阴液，你是给它补水呢，还是给它清泻阳明呢？张仲景用的是“急下阳明，以救少阴”的方法，这叫“釜底抽薪法”。
※ 除此之外，还有其它的证候：
有一个“少阴阳郁证”，主证是四肢发凉，四肢觉冷，但是它不是肾阳虚衰所造成的，而是少阴阳气内郁，不能外达所造成的，我们把它叫做“少阴阳郁证”，治疗用【四逆散】。这个证候你把它归属少阴寒化证，热化证，咽痛证、兼证都不合适，所以我们单独列出来，叫一个其它的证候。
少阴病的主要证候还有：“动血证”、“伤津动血证”等等。
六、少阴病的治疗禁忌。
少阴病的治疗禁忌，那应当“禁汗，禁吐，禁下”。因为少阴病毕竟是以虚证为主，“汗、吐、下”都不能够祛除少阴的邪气，而只能白白的损伤少阴的正气，导致病情的恶化，所以少阴要忌“汗、吐、下”，禁“攻邪”的方法，还禁“火劫”。虽然它是个寒证，但用火疗的方法强迫发汗，也会伤阴损液，也是不行的。
七、少阴病的预后。
※ 对少阴寒化证来说，主要看阳气的存亡。
“少阴寒化证”主要是真阳虚衰，或者是寒盛伤阳，只要阳气能够恢复，病的预后就会好，阳气不能够恢复，阴阳离绝，病人就会死。因此对“少阴寒化证”来说，在判断预后，主要观察阳气的盛衰，留得一分阳气在，便留得一线生机。
※ 对少阴热化证来说，主要看阴液的存亡。
但是《伤寒论》主要是讲寒邪伤人阳气的病变，对于寒盛伤阳的证候描述的比较多，而对于热盛伤阴的证候描述的很少，所以对于“少阴热化证”的预后，在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到，后世的温病学家就给它作了充分的补充。关于少阴的概说，我们就谈这么多。
少阴病辨证纲要
一、少阴病提纲 –P19
二、少阴寒化证辨证要点 –P20
&&&&&&&&&&&
（一）少阴真阳衰微证.
&&&&&&&&&（二）少阴寒盛伤阳证
三、少阴病的治疗禁忌 –P24
一、少阴病提纲
第 281 条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。
“微脉”，“微者薄也”，指脉搏搏动的幅度非常非常的弱。轻轻的一摸，摸不到，重重的一按，还是摸不到，怎么回事？轻轻的一摸，因为它搏动得很微弱，你还没摸到，重重的一按，你把他的血管压瘪了，还是摸不到，在这浮和沉之间仔细去琢磨，才能够摸到微微的搏动。出现这样的脉象，它提示了阳气虚，鼓动无力。
“细”，“细者小也”，细如发丝，脉搏很窄，它提示了阴液虚，阴血虚，脉道不能充盈。
“脉”既“微”且“细”，它提示了阴阳俱虚。把微脉放在前面，那提示了阴阳俱虚而以阳虚为主。我们给少阴病，在给它的基本特点作归纳的时候，我们说少阴病是阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的，依据是什么，依据的就是提纲证中的“脉微细”。微主阳虚，细主阴虚，微在前而细在后，所以它是以阳虚为主，这样的一个脉象，我们还用描述那么多症状吗？什么“畏寒踡卧”，“下利清谷”，“自利而渴”，“四肢厥逆”，“冷汗自出”，“腹中疼痛”。不用描述那么多症状，一看到这样的脉象，我们就知道了，它的机体处于一种机能衰竭的状态。
“但欲寐”，这个“但”不是表转折，它的意思是仅仅、只是。“欲”是要，只是要睡。那到了晚上了我们特别的困，只是想睡，电视也看不进去，这是正常的现象。上课老师讲得没意思，哎呀，我只是困得不得了，眼睛都睁不开，这是生理的需要，这不叫“但欲寐”。“但欲寐”指的是这个人的精神萎靡不振，对外界事物的反应能力下降。他睡的时候也并不是真正的睡，似睡非睡，睡不实。他醒的时候也不象我们在坐的同学清醒的时候，注意力集中，在专心的听课，他似醒非醒醒不清。所以似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清，横批“但欲寐”。这样一个精神状态，就是心肾真阳衰微，人的觉醒和睡眠，兴奋和抑制完全失调的一种表现。该觉醒的不觉醒，该抑制的不抑制，该睡着的睡不着，该清醒的不清醒。
为什么出现这样的精神萎靡不振，精神不能振作的状况呢？这就是阴精阳气大虚，精神失养的表现。人有一个健康的体魄，你有体，你才能够有魄，精神活动是靠能量来维持的，他现在阴精阳气大虚，人本能量不足，精神失养，所以就出现了这么严重的精神萎靡不振的，意识朦胧的状态，甚至我们可以说是意识朦胧的状态。
我想我们在座的不少是看着日本电视剧，那个日本动画片阿童木长大的，看过吧，你看那个阿童木在能量充足的时候上可九天揽月，下可五洋捉鳖，多么大的能耐，多么大的精神，在天上飞着飞着，能量没有了，眼睛闭上了，四肢也萎软了，从天空中摔下来了，那就是但欲寐，能量不足了。
少阴病的提纲，以“脉微细”这样的脉象，以“但欲寐”这样的精神症状来提示少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的这样一个证候的病机。这样的提纲是非常恰当的，是恰如其分的。这个原文，我们应当背会了，非常简单。
二、少阴寒化证辨证要点
（一）少阴真阳衰微证
看第 282 条，具体谈少阴寒化证的临床表现：
“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。
这是讲的一个少阴寒化证形成过程，少阴寒化证一旦形成以后，它的主要临床特征。
“欲吐不吐，心烦”，这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能。真阳被阴寒所郁之后，人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，但是真阳欲受不甘，你说我就接受这外来的邪气吧，它又不甘心，欲却不能，那我把阴寒邪气祛除体外吧，它也不能，这正像我们以前所谈到的那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的道理有点接近，所以想吐又吐不出来，这时出现了心里头难受。这是在疾病形成的过程中，首先有一种心里头难受的感觉，“欲吐不吐，心烦”。
“但欲寐”，这不就阴精阳气已经虚衰了吗？精神失养了，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态。
下面才是少阴寒化证的典型症状：“五六日自利而渴者，属少阴也”。这个“自利”，在临床表现上，应当是“下利清谷”。（少阴病
的“下利”是他大便的性状，“下”是个动词，指的拉，“利”就是指的稀，“下利”拉的是稀的；“清”是动词，名词活用如动词，厕清的清，在这里当作便、排、拉来讲；“谷”是不消化的食物，“清谷，拉的是不消化的食物。后世医家怕大家不明白，所以在“下利清谷”后面，常常加上另外一个词，叫做“完谷不化”。）对于少阴病来说，
它的“下利”为什么泻下的是
不消化的食物呢，病机我们以前说过，这主要是肾阳虚衰，火不暖
土，腐熟无权。肾阳虚衰，肾中火不足。（就象我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，或者说我们没有开煤气，那你把米和水放到锅里，你想中午回去吃饭，结果到家里一看，米还是米，水还是水，为什么，你忘了开火了，或者你那个电饭锅，你忘了插电源了，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食物）。太阴病“下利”的特点充其量就
是“大便稀溏”，一旦拉的是不消化的食物，那就是病已经涉及到少阴了。
“而渴”，这个“口渴”是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现。这种虚寒性的口渴，它“喜热饮，不多饮”。它绝对和阳明胃热弥漫，津气两伤的那个【白虎加人参汤】证的“大烦渴不解”，“舌上干燥而烦”，“欲得饮水数升者”的那种症状是完全不同的。
太阴下利，“自利不渴者，属太阴”；
少阴下利，“自利而渴者，属少阴”，
这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。
为什么有“口渴”呢？“虚故引水自救”，你看它没说“热”，而说“虚”，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了“口渴”，他就要“引水自救”，所以他要喝水。
上边又有“心烦”，又有“口喝”，那会不会是热证啊，在原文里进一步来辨证分析，“若小便色白者，少阴病形悉具”。那要看看小便，如果是小便短赤的，没准儿还是个热证，所以小便清长，小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了。为什么呢？“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。为什么出现了小便清长，这是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以渴的是白水，排出来的还是白水。
当然肾阳虚，在小便的表现上，可以是“小便清长”，也可以是“小便不利”，小便少。“小便清长”的，那是阳不制水，或者说阳不摄阴，阳不化水，那就会出现小便清长。出现“小便不利”的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少。
少阴病的阴虚，在小便表现上，可以是“小便清长”，也可能是“小便不利”，小便少，后面我们会提到的。
对于肾阳虚衰，阳不摄阴的小便清长，小便量多，尤其是表现在夜间明显，老年人为什么夜尿频，那是因为老年人肾阳虚了，阳不摄阴了。
有一年，我们中医学院的领导，让我去农场劳动三个月，和我住同一个房间是我们医院的药房的老主任，这个老主任和我住了两天以后，他说，哎呀，小郝，我有个问题你帮我解决解决。我说，什么问题，他说，我一宿一宿睡不好觉，夜尿频。他很知道，说这是肾阳虚的表现，他姓路，我说路师傅，要不我星期天我进城的时候，他不进城，我星期天进城的时候给您带一点【金匮肾气丸】。他说，行。我第一周回城里，就给他带了四盒【金匮肾气丸】，到了晚上他就吃了4粒。第二天醒了，我说师傅，昨天晚上小便怎么样啊，他说，原来我晚上起来两次，我昨天晚上起来4次。我说，你吃了【金匮
肾气丸】了吗。他说，吃了啊，我晚上吃了4丸，起来4次。我突然想到【金匮肾气丸】是由【地黄丸】加上附子、肉桂组成的，【地黄丸】是三补三泻的，那些助肾阳的药还没发挥作用时，那个泽泻、茯苓，先发挥了利尿的作用，所以他当天就起来4次。
因此我们今后治疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药。要在早晨或中午吃就可以了。因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几乎是立竿见影。
少阴病的病变涉及到手足少阴心肾和肾经。由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾又是人体的元阳元阴之根本，所以病变涉及到心肾的时候，常常会涉及到人体根本之气的动摇，所以我们说少阴病从总体上来说是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候。
少阴病为什么会有“寒化”和“热化”的不同？
从少阴病的分类来说，少阴病的主要征候是“少阴脏证”：
当素体少阴“阳虚阴盛”时，邪气从阴化寒，就容易出现少阴“寒化证”；
而素体少阴“阴虚阳亢”时，邪气从阳化热，就容易出现少阴“热化证”。
少阴病是以“脉微细，但欲寐”为提纲的。脉微主阳虚，脉细主阴虚，这样的脉象体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的这样一个病变本质。所谓“但欲寐”就是精神萎靡不振，严重一些的就是病人精神不振，意识朦胧，对外界的反应能力下降，似睡非睡，似醒非醒。这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足，精神失养，这是少阴病的提纲证。
“少阴寒化证”的临床特征是以“自利而渴，小便清长”为主要临床表现。这个“自利”我们强调了它大便特征是“下利清谷，完谷不化”，我们强调了它的病机是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权；这个“口渴”提示了少阴阳虚气化失司，津液不化；“小便白”，小便清长提示了少阴阳不制水，阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正虚为主。
（二）少阴寒盛伤阳证
有没有以邪盛为主、以寒盛为主的少阴寒化证呢？有。
条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”
少阴病的脉象不是“脉微细”吗？这次怎么又出现了“脉阴阳俱紧”呢？对少阴“阳衰阴盛”来说：
有的是以“正虚为主”的，其征候就应该是“脉微细，但欲寐，自利而渴，小便白”。
还有一种情况是以“寒盛为主”的，这叫“寒盛伤阳”。尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙子，结果你跑到零下20
度，30 度，40
度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢摩琢摩你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就造成你手脚冰凉，全身僵硬，这是什么证候呢？是寒盛伤阳的证候，以“邪气盛”为主。
所以它的脉象不是“脉微细”，而是“脉阴阳俱紧”。为什么不是“脉微细”呢？因为这是“寒盛伤阳”而不是“真阳衰微”。
在《伤寒论》中出现“脉阴阳俱紧”的脉象见于太阳病和少阴病。当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。
寒伤太阳之表，“脉阴阳俱紧”是脉阴阳俱“浮紧”；
寒伤少阴之里，“脉阴阳俱紧”是脉阴阳俱“沉紧”。
所以太阳病和少阴病都有“阴阳俱紧”的脉象，“浮紧”的属太阳，“沉紧”的属少阴。
“寒盛伤阳，阳不摄阴”，所以出现了“反汗出”。为何用个“反”字，这是和“寒伤太阳之表”相比较而言的：
寒盛伤阳气如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，“不汗出”。
寒盛伤阳气如果是伤里阳的话，那就会阳不摄阴，反“汗出”。
在此判断出是“亡阳也”，“亡”者“伤”也。在《伤寒论》中的“亡阳”与后世所说的“亡阳”的概念不同，亡者伤也，失也，丢失的失，“亡阳”是指伤阳，寒盛伤了阳气，而不是正虚为主。
“此属少阴”，这属于少阴病，因为是寒邪伤了少阴的阳气。
“法当咽痛”，理应当出现“咽痛”的症状，这是寒伤少阴之经。因为少阴的经脉循喉咙挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出现了咽喉的疼痛。
寒伤太阳经出现“头项强痛”；
寒伤阳明经出现“额头疼痛”；
寒伤少阳经出现“偏头痛”；
寒伤少阴经出现“咽痛”。
“而复吐利”，这是寒伤少阴之脏。少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾胃升降失调，于是出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。
“寒盛伤阳”和真正的“少阴阳衰阴盛” 本质上有什么不同？
寒盛伤阳以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，驱除寒邪外出，它的预后良好。就像在零下30、40度的环境下出现了四肢冰凉，肢体僵硬，只要心跳没有停止，放到温暖的房间，经紧急治疗，人一样可以活得很好。所以“寒盛伤阳”，病情预后比较好。
真阳衰微的少阴病，因为人体的阳气——真阳大衰，生机已经接近泯灭，病情就比较严重了。所以对于真阳衰微的证候我们不能等闲视之。
我们讲太阴病的时候提到了，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，那是以脾阳虚，脾气虚为主，运发失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下注的证候，那是以“正气为主”。
我们还提到了一个“脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，遂燥烦下利十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”
这个太阴病为什么会自愈呢？那是以“邪盛为主”而不是以“正虚为主”。
而太阴病提纲证 273
条那个太阴证——“太阴脏虚寒证”，以“正虚为主”，它就“自利益甚”，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展到真正的少阴病。
所以在伤寒论三阴病中要判断它的预后的话，看它是以“正虚为主”还是以“邪盛为主”，“正虚为主”的预后较差，“邪盛为主”的预后较好，甚至“邪盛为主”的还可以自愈。
三、少阴病的治疗禁忌
少阴病的治疗禁忌：285 条，286 条这两条不是重点。
条：“少阴病，脉细沉数，病位在里，不可发汗”。
这是个“寒化证”还是个“热化证”呢？一般情况下，“脉细”主阴伤；“脉沉”主病在里；“脉数”主有热。那完全把它看成是个阴虚有热的“少阴热化证”。少阴热化，“病位在里”，当然是“不可发汗”，发汗是治疗表证的。也有的注家说：脉沉主阳虚，阳气虚鼓动无力，脉就沉伏不出；脉细主阴虚，阴阳两虚；脉数是正虚之后，一个虚性的代偿，这个脉数不主热，是正气虚了之后，一个虚性的代偿，象我们在太阳病篇所学的，“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促，它就是脉快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力袪邪的一个虚性的兴奋，虚性的代偿。如果要按这样解释的话，这个病又可以是一个“少阴寒化证”。那“少阴寒化证”也是病在里，那也不可以发汗。
这两个观点都可以并存，但无论是热化还是寒化都应当禁汗。
条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”
“少阴病，脉微”，这个没有争议，这绝对是真阳衰微，鼓动无力的脉象。“不可发汗”，仲景自己就说了，“亡阳故也”，因为脉微提示了人体的阳气已伤。“阳已虚，尺脉若涩者”
那在阳虚的基础上伴有了阴虚，“弱”是阳虚，“涩”是阴血不足，阴阳两虚，“复不可下”，又不可以泻下。阴阳两虚当然不能泻下。
一、少阴寒化证 –P24
（一）阳衰阴盛证
（二）阴盛格阳证
（三）阴盛戴阳证
上述少阴寒化证（三证）相关内容的原文
1、四逆汤证 –P26
（1）阳衰阴盛证
（2）温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮证
2、通脉四逆汤证（阴盛格阳证）
3、白通汤证、白通加猪胆汁汤证（阴盛戴阳证）–P30
（四）真武汤证（阳虚水泛证）
（五）附子汤证（阳虚身痛证）
（六）吴茱萸汤证（寒逆剧吐证）–P38
（七）桃花汤证（下利滑脱证）
（八）剌灸法 –P42
（九）少阴寒化证的预后 –P45
1、阳回自愈可治证
2、阳不回不治证（少阴六死证）
二、少阴热化证 –P47
（一）阴虚火旺、心肾不交证（黄连阿胶汤证）–P47
（二）阴虚火旺、水热互结证（猪苓汤证）–P50
我们刚才说过心是火脏，肾是水脏，肾又内藏原阴元阳，当病人素体“阳虚而阴盛”的时候，外邪从阴化寒而出现少阴的寒化证，所以我们先谈少阴寒化证的证治。
一、少阴寒化证
（一）阳衰阴盛证
少阴寒化证的证候比较多，首先我们要先谈谈“阳衰阴盛证”。我把《伤寒论》中所有涉及到“少阴阳衰阴盛证”的症状做一个归纳，然后我们再看原文。（阴盛阳衰与阳虚阴盛病状大抵相同，但病机有别。一是因阳虚而致寒盛，一是因阴寒内盛而致阳气衰弱，两者常互为因果。临床上阴盛阳衰多因水湿伤阳或过服寒凉药物所引起）。
第一个证候是少阴“阳衰阴盛证”：
1、全身症状的表现：
你走进病房，就看见这个病人钻在被窝里，盖很多的被子，手脚都蜷（quán）曲在被窝里——“畏寒蜷卧”；当你走到床前，你发现脑门上冒冷汗——“冷汗自出”；随后摸摸他的脉，摸摸他的手脚，手脚冰凉——“手足厥冷”；他还说不仅手脚凉，四肢还疼，——“四肢痛”。这是第一组症状。
第一组症状：“畏寒蜷卧、冷汗自出、手足厥冷、四肢痛”。
造成这种症状的病机是：肾阳虚衰，肌肤四末失温。为什么有冷汗自出呢？是阳不摄阴。肾阳虚衰，肌肤四末失温就会出现冷汗自出，这是第一组症状。
第二组症状：“下利清谷，完谷不化”。这是表现在消化系统上，泻下不消化的食物。它的病机是：肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。
2、泌尿系统的表现：
“小便清长，小便白”这是阳不摄阴的表现；或者
“小便不利，小便少”，这是肾阳虚衰、气化失司的表现。
因为人体的水液代谢要靠阳气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能失调，于是人体的水液代谢失调，废水不能及时的通过代谢排出体外，就出现了“小便不利，小便少”。同样都是肾阳虚衰，在临床症状上发生了相反的两种情况，一种是“小便清长，小便白”，一种是“小便不利，小便少”。
3、精神症状：
“但欲寐”，他的病机是阴精阳气虚衰，精神失养。
不是肾阳虚衰吗？怎么又涉及到阴精了呢？因为阴阳是互根的，当真阳衰微的时候，人体的阴精也不能够化生，所以我们才说少阴病是阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主。我们所说的阴阳俱衰的“阴”不是指的阴寒邪气，而是指的人体的“真阴”，人体的阴精。阳气虚衰以后不能够化生“真阴”，不能够化生阴精，于是就导致了阴阳两衰。阴精阳气虚衰，精神失养，所以就出现了精神萎靡不振，这个人对周围的反映能力下降的这样一个精神证候。
“脉沉”是少阴阳虚最轻的。“阳气虚不能够温通四周，所以阳气闭在体内，所以最轻的是“脉沉”；
“脉微细”是其次；
“脉微欲绝” 是再重的；
“脉沉伏不出”是最重的，或者说“脉不出”，摸不到脉，这是阳气虚，鼓动无力的表现。
通过上述全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症状和它的脉象，我们就把它叫做“少阴阳衰阴盛证”。
治疗用【四逆汤】，回阳救逆。阳气衰我们用【四逆汤】回阳，使阳气回来。手脚发冷在《伤寒论》中叫“厥逆”，我们用【四逆汤】来回阳，驱寒，救逆。因为【四逆汤】里有干姜，附子，甘草，它可以治疗“四肢厥逆”，因此它就叫【四逆汤】。
（二）阴盛格阳证
第二个证候是少阴“阴盛格阳证”。
临床表现是在“少阴阳衰阴盛”的症状基础上，加上“身热反不恶寒”，去掉“畏寒蜷卧”
的症状。这是阴盛于内，格阳于外的表现。因为它“身热反不恶寒”，所以“畏寒蜷卧”没有了。其它的“冷汗自出，四肢厥冷，下利清谷完谷不化，或小便清长，或小便不利，但欲寐，脉微欲绝”，这些症状都存在。
这个“身热”是阴盛于内，格阳于外的表现。阳气是什么，阳气是含有热能的，能够放出热量的细微的物质。当阴寒邪气盛于内而把人体的阳气格于体表的时候，相对来说人体的体表的阳气密度比较大，既然体表的阳气密度比较大，所以就出现“身热”，这种“身热”有可能用体温表可以测得出体温。大家也许可以记得我们讲太阳病的时候曾经提到过“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，这句话讲得就是“阴盛格阳证”。
治疗用【通脉四逆汤】，破阴回阳，交通（通达）内外。阴寒太盛，所以要破阴，阳气衰亡，所以要回阳。阴盛于内，格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所以要交通（通达）内外。
【通脉四逆汤】的药物组成和【四逆汤】的组成是一样的，也是干姜、生附子和甘草。只不过是把“干姜”和“生附子”的量加大了，所以它叫【通脉四逆汤】。
（三）阴盛戴阳证
少阴寒化证的第三个证候是少阴“阴盛戴阳证”。
临床表现是在“少阴阳衰阴盛”
的证候基础上，加上“其人面色赤”的症状。这是阴盛于内，戴阳于上的表现。
这种“面色赤”主要表现在人体的颧骨出现一种“浮红”，就像喝醉酒的那个样子，面红如妆，就像涂了一种化妆用的颜料一样。它和那个阳明经脉受邪，阳明经的阳气被郁的那个“缘缘面赤”相比较：那个“缘缘面赤”从里到外都红；而“阴盛戴阳”的“面赤”是一种“浮红”。你再结合全身的症状来判断这是阳明经热的“缘缘面赤”还是阴盛戴阳的“其人面色赤”，就容易区别了。这种证候治疗用【白通汤】，破阴回阳，交通（宣通）上下。
上述少阴寒化证（三证）相关内容的原文
关于少阴寒化证的三个症状：“阳衰阴盛证”，“阴盛格阳证”，“阴盛戴阳证”的主要临床表现、病机、治法和用方我们就谈完了。下面我们看看《伤寒论》中的原文。
&1、四逆汤证
&& （1）阳衰阴盛证：
第 323 条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”
这个少阴病讲到了“脉沉”，就是少阴肾阳轻度的虚衰，还没有发展到“脉微欲绝”、“脉沉伏不出”的严重程度，这只是少阴阳虚的一个苗头。也没有发展到“手足逆冷”、“下利清谷”、“畏寒蜷卧”的严重程度。尽管如此，仲景还是要“急温之”，要积极的救治，这叫“见微知著，防患于未然”。为什么呢？少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困难的多了。所以只要见到少阴肾阳衰的苗头，脉沉，这叫见“微知著，防患于未然”，那就“急温之”。所以后世医家总结“少阴病要急温，阳明病要急下”的时候有这样一句话，“少阴急温如救逆然，阳明急下如救焚然”，少阴病见到阳虚的苗头就要积极主动的及时地用温法，就像去救一个被水淹的人一样，你看到一个人掉到水里，他不会游泳，你说你等着啊，我去拿游泳衣去，你这样等你拿泳衣回来，这个人不早就淹死了吗？所以古人用这样一句话非常形象地比喻阳明燥热内盛容易下灼肝肾之阴，轻泻阳明就像救火，要果断，要迅速，要积极，要超前。而少阴阳衰，真阳衰微，所以治疗少阴阳虚的证候，也要积极的及时的去治疗。
【四逆汤】
甘草 二两（炙），干姜 一两半，附子
一枚，（生用，去皮，破八片）。
“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”。
这个方子开的是几次的量啊，2次。那一次甘草用了15g，干姜用 12g，附子一枚
20g 左右，就相当于 1次用 10g，用的都是生附子。
在《伤寒论》中凡是与“干姜”同用的都用“生附子”。
在什么情况下用“生附子”或“炮附子”呢？
★ 在回阳救逆的时候用“生附子”，
★ 在温里散寒的情况下用“炮附子”。
★ 在药物配伍上，凡是与“干姜”同用的就一定是“生附子”。
★ 凡有“附子”有“生姜”而没有“干姜”的就是“炮附子”。
比如我们在太阳病篇提到过一个【真武汤】，它是芍、姜、苓、术、附，这个姜是“生姜”不是“干姜”，所以附子就是“炮附子”。
不过有一方子是例外，大家要记住，我们到厥阴篇的时候会学到一个【乌梅丸】，这里既有“干姜”又有“附子”，但这个附子是“炮附子”而不是“生附子”，这点是个例外的。
我再强调一遍，《伤寒论》中的方子，凡干姜与附子同用的是“生附子”，只有【乌梅丸】是个例外，【乌梅丸】这方子中虽然干姜与附子同用，但它用的是“炮附子”。
&（2）温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮证。
这是【四逆汤】的另外一个适应证。
条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”
前一段描述的证候不是真正的少阴病，而是少阴病的类似证。在《伤寒论》中把某些病的类似证，有时候也用这个病的名字来命名。为什么说它是一个少阴病的类似证呢？他有手脚发凉，有欲吐不吐。你看第
282 条（见P20少阴真阳衰微证）的那个“少阴病欲吐不吐，心烦但欲寐”不就是有欲吐不吐吗？我们现在学的 324
条也有欲吐不吐、手脚发凉，这不是类似少阴病的证候吗？有时候一个类证仲景也用这个证候来命名，类似于少阴病也用少阴病来命名。
让我们来分析一下原文，“饮食入口则吐”，这使我们想到了两种情况，一种是胃热，我们前面不是说过吗，“随食随吐谓之热，朝食幕吐，暮食朝吐谓之寒”。现在入口即吐，可能是胃热。还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里头堵着东西，他吃下去不能受纳，所以他马上就吐，有有形邪气的阻滞。我们现在得出的结论是胃热还是有形邪气的阻滞呢，这里的症状提示了是有形邪气的阻滞，而且仲景自己说了，“此胸中实”，这是第一组症状。
平常的情况怎样呢？“心中温温欲吐，复不能吐”，这是指平常，“温温”同愠愠（yǚn），就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口心下郁闷，想吐又吐不出来。
“始得之，手足寒”，刚开始得的时候手脚发冷，这个时候手脚发冷不是“阳虚四末失温”而是“痰阻胸阳，阳气不能外达”。
“脉弦”主饮、主痰，“迟”主阳虚有寒。《伤寒论》中的脉迟可以主阴血虚也可以主阳虚有寒。在此主阳虚有寒。仲景怎么认识
这个病机呢？“此胸中实”，（我们在讲阳明胃家实的时候，提到这个“实”的概念，我们说从《伤寒论》中用“实”字的词例来看，凡是有有形病理产物的仲景都用“实”，结胸热实，寒实结胸，三承气汤的适应证都提到了“此为实”，热入血室证提到了“刺期门，随其实而泻之”等等），这里用了“实”
字那就提示了胸中膈上有有形邪气的阻滞，什么邪气呢？痰浊邪气，有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在治疗的时候应该因势利导，所以“不可下”。胸中膈上，应该用吐的方法，这叫“因势利导”，“当吐之，宜瓜蒂散”，以涌吐痰食。这个在太阳病的类证第
166 条【瓜蒂散】证讲过了。
这部分主要是想描述下面的一句话，【四逆汤】的另外的适应证。“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”因为前面讲的【瓜蒂散】证是治疗膈上有痰浊，后面讲的是有“寒饮”。
“寒饮”犯胃，可见“干呕”，这个“寒饮”和有形的痰浊邪气不同，这是饮气，即水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，没有温化的功能，寒饮内生，寒饮之气上逆见干呕，这种情况下用温通的方法：“不可吐也。当温之，宜四逆汤”。
胸中膈上有“寒饮”的时候可以用【四逆汤】来温，也可以用【理中汤】来温，也可以用【吴茱萸汤】来温，那主要看造成胸中膈上有寒饮的原因是什么，是肾阳虚呢？脾阳虚呢？还是胃中阳气不足？因为无论是胃阳，脾阳还是肾阳的不足，都可以导致水饮邪气的内留，都可以导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其它症状而判断是胃阳的问题，脾阳的问题，还是肾阳的问题，然后分别选取【吴茱萸汤】、【四逆汤】、【理中汤】来治疗。关于【理中汤】和【吴茱萸汤】治疗寒饮的问题我们后面还会提到，那个时候我们再和
324 条【四逆汤】的适应证之一，可以温化胸中膈上寒饮的这一条加以鉴别。
【四逆汤】的适应证之一是少阴寒化证的“阳衰阴盛证”，之二是温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮。但是对于“少阴阳虚阴盛”的总体表现，这两条不能解决，所以我在黑板上给大家做了归纳和总结（详见P25）。
2、通脉四逆汤证（阴盛格阳证）
下面我们看看【通脉四逆汤】证——阴盛格阳证。
条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”
“里寒外热”是这条的证机所在，里有真寒外有假热也就是“阴盛格阳”。里有真寒的表现是什么？“下利清谷”、“手足厥逆”、“脉微欲绝”，这是“阳衰阴盛证”的临床表现。
“身（热）反不恶寒”，因为前面有一个“里寒外热”，把这个“外热”和“身反不恶寒”结合起来，这就是“身热反不恶寒”，这是阴寒盛于内，把虚阳格于体表——“阴盛格阳”的表现。
“其人面色赤”，这是在“阴盛格阳证”中经常伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳。
“或腹痛，或干呕，或咽痛”。腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部位，足少阴肾经从足走喉，足少阴肾经循喉咙挟舌本，由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现“腹痛”，出现了“咽痛”。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现“干呕”。
“或利止，脉不出者”，这样一个“下利清谷”的证候，下利停止了，如果“脉微欲绝”恢复了正常的脉象，那我们知道这是阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉却摸不到了，这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。拉到最后没有东西可拉了，当然不拉了，肠道没有内容物了，死人是不拉肚子的，所以“或利止、脉不出者”不是病好了，而是利无可利，下利没有东西可拉了，当然他不拉了。
“通脉四逆汤主之”，用【通脉四逆汤】来治疗。
【通脉四逆汤】
甘草 二两（炙），附子
大者一枚（生用，去皮，破八片），
干姜 三两（强人可四两）。
“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。皆与方相应者，乃服之。”
【四逆汤】没有说附子大者一枚，干姜才一两半，因此【通脉四逆汤】就是加重“附子”和“干姜”的用量，干姜三两（强人可四两），“强人”是指身高比较高，体重较重的人，你不能解释为正气强盛的人，正气强盛的人怎么会得少阴病呢？更不能解释为绿林强盗。这是破阴回阳，通达内外的一张方子。
“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”，是两次量，服药后“其脉即出者愈。”吃完药后脉恢复了，病就好了。
“面色赤者，加葱九茎”，兼有戴阳证的，用“大葱”来通达阳气，交通上下。我想汉代的葱不像今天的山东大葱，一根有二三斤那么重，要加上九根，那人受不了。我想是比较细一点的葱白。
“腹中痛者，去葱，加芍药二两”，腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加“芍药”养血柔筋，缓急止痛。
“呕者，加生姜二两”，这是温胃散寒，降逆止呕。
“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个“咽痛”是寒伤少阴经脉，“少阴经循喉咙、挟舌本”，所以这个时候加个“桔梗”来开喉痹，去咽痛。
“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，“利止脉不出”是真阴耗伤。我们说汉代的人参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤，它加人参和【白虎加人参汤】中加人参的目的是一样的，是养真阴的。
“病皆与方相应者，乃服之”，使方药的加减和临床的实际证候一一对应，这才给他用。
《伤寒论》中有 7 张方子后面附有加减方：
【小青龙汤】，【小柴胡汤】，【通脉四逆汤】，【四逆散】，
【真武汤】，【理中汤】，【枳实栀子汤】
个方子加减比较重要，能够看出仲景的用药规律，如果有时间我们下去自己学学这些方子加减。
我们上面主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。
3、白通汤证、白通加猪胆汁汤证（阴盛戴阳证）
现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是第 314 条和 315 条。
314 条：“少阴病，下利，白通汤主之。”
条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”
如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了【白通汤】。我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
【白通汤】
葱白 四茎，干姜 一两，附子
一枚（生，去皮，破八片）。
以“葱白”为主药，葱白，张仲景在什么情况下用呢？是在“其人面色赤”的时候用，仲景在【通脉四逆汤】的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，既然【白通汤】这张方子是以葱白放在第一位，由此提示仲景用“葱白”主要是治疗“阴盛戴阳证”的。所以
314 条和 315
条，它的主证除了“下利”和“脉微”之外，还应当有“其人面色赤”。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗“阴盛戴阳证”。
现在来看 315
条的后半段，用上【白通汤】以后，出现了“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”“阴盛戴阳证”用【白通汤】，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的“下利”出现了“利不止”，由原来的“脉微”，出现了“厥逆无脉”，这是病重药轻，激惹了邪气的势力。这个激惹的现象我们在前面曾提到过，也就是后世医家所说的“格拒”现象。
一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受；一个大寒证，你用了大热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。
这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占优势的一种表现。这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了“格拒”现象，在这里，在【白通汤】这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫【白通加猪胆汁汤】。
【白通加猪胆汁汤】&
葱白 四茎，干姜
一两，附子 一枚（生，去皮，破八片），
&&&&&&&&&&
人尿 五合，猪胆汁 一合。&
&前三个正是【白通汤】。“人尿”，后世医家用吃母奶的男孩的尿，把它叫做“童便”。
“人尿”或者“童便”的作用：
第一个作用：“人尿”是咸寒的，“猪胆汁”是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从其性而治之”。
本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了。现在你在这个热药中加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的。没想到用这两个偏寒的药把这些热药带入阴寒的阵地之中了，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是和我作用相反的热药，这就叫
“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。“引阳药入阴，从其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。
第二个作用，替代“生理盐水”。
“人尿”和“猪胆汁”都是血肉有情之品，这个证候“下利”到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然是存在的，当时没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点“人尿”、喝点“猪胆汁”。
所以，我们刘渡舟老师说过一句话，“人尿是天然的生理盐水”。我第一次听他说的时候，当时就想笑出声来，我就忍住了，当着老师不敢笑，就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我今天想起来，唉呀，老师说的不算错啊，那个时候我觉得尿是代谢产物，那和我们输液的生理盐水，相关何止十万八千里啊，现在想一想，可不是嘛，汉代那个时候，没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。
在偏僻的农村产妇大失血，怎么治？输血没有条件，输液没有设备。偏僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们，都去找小男孩的尿，接来给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。
过去，有的人到大森林里打猎，那个时候，许多动物不被保护。碰上狗熊，他就想打，一枪没打着，那狗熊生气了，跑过来照着你的胸脯拍了一下子，好，肺腑拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了我就走了，这狗熊很仁义，不一定致你于死地。那同伴怎么救他啊，离山下还有这么远，赶紧撒一泡尿给他灌。活血，化瘀，止痛，抗休克。一些老药农，老猎人，都给我说过这种话。上深山采药，采那个我最不喜欢用的五灵脂，上到那大悬崖上，五灵脂采着了，一高兴，一不小心就“匡当”摔下来了，内出血，失血性休克，同伴怎么治哪？给他撒尿，灌上一大壶尿，精神恢复了，赶快运到山下进行抢救。所以“救急用人尿”。我们今天说起这些事情来，好象都是一种笑话，用人的代谢产物去治病，可是童便又叫“回龙酒”，多好听的名字，在过去用得很多。
“猪胆汁”，血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种“下利”，水电失调，在客观上应当是有效的。
所以说这两个药，以有情补有情，客观上起到了“育阴增液，滋阴以和阳”的作用。
这件事情我没有核实，据说在 50
年前，上海有一起吃这个河豚鱼，集体中毒的事件，病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒死亡率是很高的呀，当时就组织了上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的【通脉四逆汤】，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备有猪胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了“猪胆汁”的全活了，没有用“猪胆汁”的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如果“猪胆汁”抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，（一个是反佐，“引阳入阴”；一个是“滋阴以和阳，育阴增液”，）除了我们上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，我们未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是【白通加猪胆汁汤】，它有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。
吃了【白通加猪胆汁汤】以后，会是什么样的反应呢？我们再看第 315 条
“服汤，脉暴出者死，微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发现他的脉突然跳了那么两下，这不是好事，原来是摸不到脉，不是“利止，脉不出”吗？“厥逆无脉”吗？吃完【白通加猪胆汁汤】以后，脉突然出来了，你千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象，所以“暴出者死”，这必然要死亡的。“微续者生”，慢慢、慢慢的脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。
我做住院医生的时候，我们病房住有一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升血压药，也用了中药的【参附汤】，【人参四逆汤】这类的方子，或者说用【参附注射液】来静脉点滴，血压就是回不来，已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢青紫，一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房，我们的大主任、老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我说：“廖主任，我看过一个报道，对于顽固性的休克，可用针刺内关的方法，利于升高血压”。廖主任说，来、来，你拿一根针来扎这个内关，那边一个年轻大夫来扎那个内关，我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一分钟，我就摸到脉了，然后我说，廖主任，快摸，有脉了，廖主任一摸，摸了两下，就拿膀子扛我，我说这要干吗啊，廖主任从来没有拿膀子扛过我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脉，没有了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的能量，发露无遗，本来一直没有脉，“脉暴出者死”，这个真是这样，一个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说的回光返照。
少阴寒化证的以下三个证候：
“阳衰阴盛证、阴盛格阳证、阴盛戴阳证”
基本症状是一致的：“畏寒踡卧，四肢厥冷，冷汗自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微细，但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出”的是“阳衰阴盛证”，治疗上用【四逆汤】；
兼有“身热反不恶寒”的（但没有畏寒踡卧）是“阴盛格阳证”，在治疗上用【通脉四逆汤】；
兼有“其人面色赤”的是“阴盛戴阳证”，在治疗上用【白通汤】或【白通加猪胆汁汤】。
（四）真武汤证（阳虚水泛证）
少阴寒化证的第四个证候：“阳虚水泛证”—【真武汤】的适应证。这在“太阳病篇”太阳辩证中第 82 条“肾阳虚”的证候里曾经学过：
条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。
条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
我们把这两条结合起来看，“阳虚水泛证”的成因可以有两个：一是治不得法，即太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水；二是少阴受邪，即来自于少阴，使素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流。所以，水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此【真武汤】适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，
第 82、316 条描述的【真武汤】适应证的临床表现：
症状1：肿，四肢沉重疼痛，可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢。
症状2：悸，心下悸，这是水气凌心的表现。
症状3：咳，这是水邪犯肺的特征。
症状4：吐、利，或吐或利，这是水邪浸渍胃肠。
症状5：眩、动，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤动，振振欲擗
地”，简称“眩动”。这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉所造成的临床表现。“头眩”，头晕目眩，是水邪上冒清阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能准确的、有力的、稳定的运动，走路颤颤巍巍，拿筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，这些表现都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。
症状6：小便，小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。
【真武汤】的主要适应证，归纳为：肿、悸、咳、吐、利、眩、
动，小便。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变：
“四肢沉重疼痛”，我们在这把它叫做“水肿”。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗。【真武汤】治疗水肿。
“心下悸”，这是以心脏的症状为主的证候，各类心脏病、有心慌心跳的，特别是各类心脏病有心功能不全的。我们习惯用非常简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病人，那适当的用一点【真武汤】，也是很好的。
（上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常难）。
如果是阳虚水泛的话，你配合上【真武汤】，结果就发现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用。这是【真武汤】治疗心脏病。
呼吸系统病，咳嗽，痰多，治呼吸系统病也可用【真武汤】。
消化系统病，用【真武汤】适当的加减，来治疗各类慢性胃肠炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。
美尼尔氏综合证，辩证属于阳虚水泛的，也可用【真武汤】。
小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用【真武汤】吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用【真武汤】来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用【金匮肾气丸】来治疗，只是早晨吃药、中午吃药，晚上不要吃药。
妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。
可见【真武汤】在临床上，我们抓一个主证，再配合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证。这叫什么思路？这叫抓主证，兼辩病机，活用经方。【真武汤】是温肾阳，利水气的好方子。
【真武汤】
茯苓、芍药、生姜 各三两、
白术 二两、附子
一枚（炮，去皮，破八片）。
（五）附子汤证（阳虚身痛证）
少阴寒化证的第五个证候：阳虚身痛证—附子汤证。它涉及到的原文是第 305
条和第 304 条：
&“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”
&“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”
这两条提到的症状主证有“两个痛、两个寒”：
“两个痛”，—— 身体痛，骨节痛；
“两个寒”，—— 手足寒，背恶寒。
“两个痛”的病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。这样就导致了“身体痛，骨节痛”。
“两个寒”的病机，是肾阳虚衰，四末失温，所以表现出“手足寒”；督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以表现出“背恶寒”。
手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说“四肢为诸阳之本”，“背为阳之府”，中医早就有这样的话。
我在大学毕业实习的时候，我们是在河北省的一个县医院。它给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在那个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。那时，有一个月的时间我在妇产科实习，那个妇产科门诊是里外间，外屋是给病人摸脉，因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加脖子上天突处，这个脉也特别明显，再加上中指两侧脉，这个脉象也特别明显，那我说，你怀孕了。到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，几个月。然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我在门诊看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥，头晕头疼的症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊，我妈妈说：“头不疼，儿不成”，早孕的人都有头晕头疼的症状，我说，那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个你去问你爸爸。爸爸说，哎呀，很简单，当胞宫孕育胎儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，所以阴精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥啊，我爸爸说，
阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早孕，脉象还没有摸到的时候，就有这种表现，就有这种症状。
有一年我到黑龙江讲课，听课的学员好多都比我大，都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员—女大夫把我围住了，说，郝老师，您说的太对了，我怀我们老大的时候，她们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么回事，现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，常常是早早孕的一个先兆的症状。
我们遇到肾阳虚衰，四末失温，督阳不充，这样的“身体痛，骨节痛”，这样的“手中寒，背恶寒”，我们想一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉——“脉沉”提示这不是表证而是里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚，所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉它又是鉴别诊断，除外了太阳伤寒表实证。
我们过去在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个【白虎加人参汤】适应证的时候，提到过“背恶寒”。除了四大症状：“身大热，口大渴，汗大出，脉洪大”之外，还有一个“时时恶风和背微恶风寒”。现在这个病人有“背恶寒”，那会不会是阳明胃热弥漫、津气两伤的证候呢？所以原文说：“口中和”，这是个鉴别诊断。为什么在这儿凭空冒出个“口中和”，“口中和”就是“口不苦，口不渴，口不燥”，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。
你看，短短的两个条文，304、305，既讲了【附子汤】适应证的主要临床表现，也对太阳伤寒表实证的“身疼痛”，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证的“背微恶风寒”作了鉴别。多么严密，多么严谨。
肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的“身疼痛”，我们把它叫做”阳虚身痛证”，治疗用【附子汤】。
【附子汤】
附子 二枚（炮，去皮，破八片）、茯苓
人参 二两、白术 四两、芍药
【附子汤】“人参”和“附子”同用，这很有〖参附汤〗的意思，助元阳、益元气。再加上“白术、芍药、茯苓”燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气。用“芍药”缓急止痛。
【附子汤】温经、驱寒、除湿。
这张方子，在药物组成上，和【真武汤】特别相近。
芍、姜、苓、术、附 是【真武汤】；
芍、参、苓、术、附 是【附子汤】。
【附子汤】和【真武汤】是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，
【真武汤】是阳虚里有寒水，
【附子汤】是阳虚外有寒湿。
【附子汤】的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要和【真武汤】适应证相鉴别。就“身疼痛”这个证候来说，
我们学过的有“身疼痛”的症候有：
1、【麻黄汤】证，在太阳伤寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它使肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成了“身疼痛”。用【麻黄汤】发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。
2、【附子汤】证的“身疼痛”，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。治疗用温阳、散寒湿的方法，祛寒湿的方法。
3、【新加汤】证。在太阳病篇：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。是营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。
在《伤寒论》中，治疗“身疼痛”的主要方子，就这三个，【麻黄汤】、【附子汤】、【新加汤】，应当学会区别使用。
我们再回忆一下，【真武汤】证是治疗阳虚水泛的，它有利尿的作用，我们学过的利尿的方子还有在太阳篇学的【五苓散】和阳明热证中学的【猪苓汤】。当然【猪苓汤】的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。
【真武汤】、【五苓散】、【猪苓汤】都有“利水”的作用，
三个方证的鉴别
【猪苓汤】的适应证：治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水（热水这个词，应当说它不是一个医学术语，我只是这么比喻）。所以它的这个小便是不利的，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、尿急、尿痛。
【真武汤】的适应证：它所治疗的是冷水（我只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了），所以【真武汤】治疗的是阳虚水泛，它是水。
【五苓散】的适应证：所治疗的这个 “水”
它只是气化不利，它的这个“水”既不偏寒也不偏热。
【猪苓汤】和【真武汤】是对偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，中间状态那就是【五苓散】证。
就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用【桂枝加芍药汤】，疏通经脉、和里缓急，它不虚也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，那就再加饴糖，是【小建中汤】。这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是【桂枝加大黄汤】。【小建中汤】治疗太阴脾经的虚证；【桂枝加大黄汤】治疗太阴脾经的实证；不偏虚也不偏实的中间状态的，那就是【桂枝加芍药汤】。
可见，《伤寒论》中，对偶统一的这种思维规律，在临床治病的时候应当注意应用。
关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个。
当然还有【白通加猪胆汁汤】，它是作为【白通汤】的一个加减方，我仍然把它归属于“阴盛戴阳证”的范畴，我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候就是这五个。
当然在我们的讲义上，又列了“剧吐”，类似于少阴病的【吴茱萸汤】证，又列了“肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，大便脓血”的【桃花汤】证，（这些内容，留待我们下面来讲）。
以上主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。
我们已经学了少阴寒化证的“阳衰阴盛证”，治疗用【四逆汤】，破阴回阳，或说回阳救逆；在“阳衰阴盛证”的基础上，如果又兼有“身热反不恶寒”的，那就叫“阴盛格阳证”，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的“真寒假热证”，治疗用【通脉四逆汤】，破阴回阳，交通内外；如果在“阳衰阴盛证”的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，戴阳于上，那就叫“阴盛戴阳证”那么我们就用【白通汤】，破阴回阳，交通上下。
“阳衰阴盛证”、“阴盛格阳证”、“阴盛戴阳证”，它们的基本证候都是一样的，都是在“阳衰阴盛证”的基础上，病情进一步发展而来的。而“阳衰阴盛证”的基本的临床表现，在我们少阴病篇，【四逆汤】适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全面，所以我曾经给大家归纳了，它应当见有“畏寒踡卧，冷汗自出，手足逆冷”。它应当见有“下利清谷，自利不渴，小便清长，小便白或者小便不利”。它应当见有“但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝”等等。这是少阴“阳衰阴盛证”的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候“阳虚水泛证”，也就是【真武汤】的适应证。真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第 82
条，少阴病篇的第 316
条，这两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做“阳虚水泛证”。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升降出入，逆流横溢，随处为患，所以“阳虚水泛证”的临床症状、临床表现，常常是错综复杂、变化多端。我们把
82 条和 316
条给大家归纳了几个字，肿；悸；咳；吐、利；眩、动；小便（不利或利）。那个“肿”不见于《伤寒论》原文，是指的“四肢沉重疼痛”，为了便于记忆，我把它说成了“水肿”。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，判断它的病机是属于阳虚水泛的，都可以用【真武汤】来治疗，都可以取得很好的效果，所以【真武汤】是临床极其常用的方子。
我们在讲完【真武汤】的适应证以后，又提到了【五苓散】证，又提到了【猪苓汤】证。这三个方子都是治水的。【真武汤】治疗的是阳虚里有水；【五苓散】治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的【猪苓汤】的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以【猪苓汤】它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上都应当区别清楚。
随后少阴寒化证，我们谈到了【附子汤】的适应证----
“阳虚身痛证”。【附子汤】适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以它表现了“身体痛、四肢（骨节）痛”这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末失温，它表现了“手足寒、背恶寒”，这两个阳虚的症状。
【附子汤】的适应证，张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有“身体痛、骨节痛”，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于“阳虚身痛证”来说，它的脉是沉的。“脉沉”提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以“脉沉”既是阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有“手足寒”、有“背恶寒”。
尤其是“背恶寒”，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不固表，再加上汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以【白虎加人参汤】证，也是阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有“背微恶风寒”和“时时恶风”的症状。现在遇到这个“背恶寒”，会不会是【白虎加人参汤】的适应证呢，所以它又有个鉴别诊断：“口中和”。所谓“口中和”就是口不渴、口不苦、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的【白虎加人参汤】证。
所以在阳虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的“身痛”的证候，可能涉及到“背恶寒”的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用【附子汤】，益元气、助肾阳、治身痛。
在【附子汤】适应证的原文中，还提到了配合灸法。第 304
条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是“背恶寒”特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位大椎穴。尽管我们通常情况下，灸大椎的机会很少。如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。
（六）吴茱萸汤证（寒逆剧吐证）
我们接着讲讲义上所讲的少阴寒化证的第六个证候和第七个证候。第六个证候是“寒逆剧吐”证。见原文 309 条：
“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。
【四逆汤】的适应证中也有“吐利”，这一条也有“吐利”。这个“吐利”是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测证的这种方法，来判断它“吐利”的病机所在。
有人说这条以“少阴病”
三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果这个“吐利”真的是少阴寒邪上逆于胃的话，那么张仲景应该用【四逆汤】来治疗，而不应当用温胃散寒的【吴茱萸汤】来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然用【四逆汤】。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用【四逆汤】来温化寒饮，这是【四逆汤】的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应当用【四逆汤】。仲景这里没有用【四逆汤】，而用【吴茱萸汤】，因此这个“吐利”提示了胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，“胃寒气逆、升降逆乱”。升降逆乱以后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以“呕吐”为主，才导致的“下利”。
我们说【理中汤】证有“吐利”，【吴茱萸汤】证有“吐利”，但是【理中汤】适应证的病变主要“责之于脾”，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱。所以【理中汤】适应证的那种“吐利”，在《伤寒论》原文第
273 条说“自利益甚”，呕吐和下利相比较，以“下利”为重，因为病重点在脾。
我们现在学习的这一条“吐利”，病变重点责之于胃，因此【吴茱萸汤】适应证的“吐利”，是以“呕吐”为主，这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有“下利”。
为什么会出现“手足逆冷”呢？这也是因为胃寒气逆、升降逆乱，使人体“阴阳气不相顺接”。这句话出自厥阴病篇：“凡厥者，阴阳气不相顺接为厥，厥者，手足逆冷是也”。说《伤寒论》中所说的“厥”，作为一个临床症状的话，它是指手脚发凉。
导致手脚发凉的原因可以是多种多样：或者是阳虚，四末失温；或者是阴血不足，四末失养；或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等，因病理产物的阻滞使阴阳气不能运行于四末；或者是由于气机的郁遏，使阴阳气不达四末。尽管病因是多种多样，最根本的病机是“阴阳气不相顺接”，也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。
我们人体正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑。阴精、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，你没有头，“运行周身，如环无端”，这就叫“阴阳气相顺接”。由于各种因素造成的阴精、阳气不能运行于手足的时候，这就叫“阴阳气不相顺接”。所以导致厥冷的原因可以是多种多样，但归根结底它们的基本病机，就是“阴阳气不相顺接”。
现在由于体内气机的紊乱，胃寒气逆、升降逆乱，整个体内气的疏泄就失调了，气的运动就失调了，这就使人体的阴阳气不能相顺接于手足，所以就表现了手足发凉。但这种手足发凉，只是在他剧烈呕吐的时候出现。
你比方说一个小孩，得急性胃炎，他在剧烈呕吐的时候，他妈妈一摸孩子的手，冰凉冰凉的，一摸脑门，脑门上也流着冷汗，哎，妈妈就很着急了，说，我的孩子都弄得手脚凉了，一会儿这个孩子暂时不吐了，你再摸摸手脚，又转暖了，所以这里的“手足逆冷”，是在剧烈呕吐的同时，由于人体气机的逆乱，使阴精和阳气一时不能顺接于手足，所造成的一种临床表现。它和少阴真阳衰微，四末失温，持续厥冷，是不一样的。而少阴真阳衰微，四肢厥冷严重的时候，在上可以冷过肘，肘以下就持续的是一种冰冷的状态，甚至末稍青紫，周围循环不良。在下可以冷过膝，不仅手脚发凉，小腿冰凉，一直到膝盖以上，可能还是凉的。这才是“少阴真阳衰微”，四末失温的表现。而我们现在学的这
条，它的“手足逆冷”，只是在剧烈呕吐的时候，人当时气的升降逆乱，造成的阴精阳气一时不能顺接于手足，所以一时出现的手脚发凉，呕吐停止了，手脚马上就转暖了。
下面的一个症状，“烦躁欲死”。呕吐这个症状，本来就使人很
痛苦。胃寒气逆，当剧烈呕吐的时候，你想想，我们看到那个小孩，得急性胃肠炎的时候，那妈妈总是在旁边护理，一会给他拍拍后背，一会儿给擦擦嘴呀，你看她孩子在呕吐的时候，哪一个有坐在那儿安安静静地“哇”
吐出一口？没有，总是辗转反侧，哇哇的那么吐，那么痛苦。所以这里所说的“烦
躁欲死”就是指的剧烈呕吐，升降逆乱，病人痛苦难耐的一种表现。
这样返回头来，张仲景为什么把它叫做少阴病，因为它是类似于少阴病，应当属于少阴类证，而不是属于少阴自身的病。为什么说它属于少阴类证呢？少阴病有“吐利”，而【吴茱萸汤】适应证突出的症状是“吐利”，“吐利”类似于少阴病；“手足逆冷”，类似于少阴病，我们刚才已经从病机上、从它的临床特征做了鉴别。所以它类似于少阴病；还有那个“烦躁欲死”也类似于少阴病。
鉴别：我们在讲【大青龙汤】适应证的时候，我们在讲【桂枝二越婢一汤】证，都提到要和少阴病相鉴别，为什么？因为【大青龙汤】适应证有“烦躁”，【桂枝二越婢一汤】适应证也有“烦躁”，而少阴阳衰，弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，病人表现了一组什么证候？“躁动不宁”的临床表现。我们在太阳病篇第
61 条提到的【干姜附子汤】证有“躁动”，所以少阴病有“躁烦”，有“肢体躁动不宁”的证候，而现在讲的 309
条【吴茱萸汤】的适应证，又有“烦躁欲死”。“吐利”也象少阴病，“手足逆冷”也象少阴病，“烦躁欲死”也象少阴病，所以仲景把它命名为少阴病，我自已认为这是少阴类似证。
【吴茱萸】这张方子，是由“吴姜大人”所组成的，它是温胃散寒，降逆止呕的一张很好用的方子。这张方子我们在阳明病篇，已经提到过了。在阳明病篇说，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”。这两条我们结合起来看，它治疗的都是胃寒气逆，剧烈呕吐。【吴茱萸汤】适应证，我们在厥阴病篇还会遇到，到时候我们再联系这两条。
（七）桃花汤证（下利滑脱证）
我们讲义所列的少阴寒化证的第七个证候是“下利滑脱证”。见原文 306 条和
&“少阴病，下利，便脓血者、桃花汤主之。”
&“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”
那么这两条讲的是一个什么问题呢？
“下利，便脓血者”肾气虚、关门不固、下利滑脱，同时又有脾气虚，脾阳虚，不能摄血，于是出现了大便脓血。这是【桃花汤】适应证的两个最突出的症状。
肾司二便，大便和小便之所以能够在人的意识控制下，该排就排，该储存就储存，中医认为，这是肾气充沛，关门能够受人控制的一种生理现象。当肾气虚关门不固的时候，那就是该关它关不住，就出现了“下利滑脱”。“下利滑脱”是一个什么样的症状呢？就是病人控制不住自己的大便，甚至他那个粪便就从肛门往外流，根本就不能控制，这是“下利滑脱”。
这个症状和“里急后重”正相反。“里急后重”，一有便意，就控制不住，必须要去解大便，不管你在干什么。这是“里急”。这是有热的表现，火性急，暴注下迫，所以“里急”，等真到了卫生间，坐在马桶上，让你好好的解大便了，他又解的不痛快，有下重难通，攒着拳头，憋着气，静坐努责，你不是要解吗，怎么到这这儿你就解不出来了？你看中医临床的描述，静坐努责，解不出来。为什么下重难通？这是因为有湿邪的存在，湿邪为阴邪，它重浊粘滞，所以真正让他拉的时候，他就下重难通。“有一分里急，就有一分热”、“有一分后重，就有一分湿”。
“里急后重”是湿热盛的表现；
“下利滑脱”是关门不固的表现。
“下利滑脱”既没有热，又没有湿，就是关门不固，所以我们要特别注意本条它绝没有“里急”，也绝没有“后重”。
所以本条适应症在临床上我们用的是涩法。只有是“里急后重”，你就不能轻易的用涩法，一涩就容易闭门留寇。
这个“大便脓血”，严格的说，这是脾阳虚、脾气虚、气不摄血、阳不摄血，而导致的大便出血，但是这种出血，可能伴有粘液，所以古人就把它叫成“脓血”。它和温热下注的“下利”，温热腐破血络的那种“大便脓血”，从大便的性状来看，是不一样的。
这种“大便脓血”是晦暗的、没有光泽的，气味是腥冷不臭的，带有一种腥味；而湿热下注的那种“下利”，常常是脓血颜色比较鲜亮，气味比较臭秽，这是不一样的。
下利日久，阴液耗伤，化源不足，会出现“小便不利”，就是尿量少。因为下利滑脱，水液都从大肠走了，尿当然就少了。
还有一个症状就是“腹痛”，阴寒内凝，所以可以见到腹痛。
这四个症状，我们正好把《伤寒论》原文 306
条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”和 307
条“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”这两条描述的主证就都概括进去了，就是这四个症状：“下利滑脱、大便脓血、小便不利、腹中疼痛”。这是个纯虚无邪的证候。仲景治疗用“涩法”——“温涩固脱法”，方子是用【桃花汤】。
【桃花汤】
一斤（一半全用，一半筛末）、干姜 一两、粳米 一升。
用“赤石脂”来涩肠固脱。赤石脂是高岭土，就是我们做陶器的那个陶土，它是涩肠的。用这个药的时候，赤石脂一斤，一半全用，一半筛末，那个一半全用是放到锅里来煮，那个末呢？你看：
“上三味，以水七升，煮米令熟。去滓。温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服”。
拿药汤来冲服这个赤石脂末。你想想赤石脂末就是陶土，直接冲末，冲入胃肠道，在胃肠道粘膜表面形成了一层保护膜，所以这叫被覆作用。对于胃肠道的小小的溃疡、小小的出血点，就把表面给它盖住了，对胃肠道粘膜起到一个保护作用。所以要有肠道的这种出血、渗血的话，那么它就可以达到止血的效果。另外还有个吸附作用，吸附肠道过多的水液，吸附肠道的毒素，所以它就可以治疗下利。对这种“下利滑脱”，纯虚无邪的证候，有很好的疗效。
古人在他写的医案中记载，他直接让病人用赤石脂末，和米饭拌着一起来吃，来治疗顽固性的“下利滑脱”的证候。我想直接吃这个赤石脂末，那肯定是受了《伤寒论》中【桃花汤】的影响。
毕竟还有脾阳虚、脾气虚，不能摄血的这种因素在内，所以他用“干姜”和“粳米”这两个药，温中固脱。
为什么把这个方子叫做【桃花汤】，因为赤石脂这个药的别名叫桃花石。赤石脂，它本身就是一种桃红色的，煮出的药汤也是桃红色的。在宋代的那个《太平圣惠方》也收录了《伤寒论》的内容。
我很怀疑《太平圣惠方》所收录的《伤寒论》的内容，它的依据就是那个荆南国国主高继冲他家藏的这本《伤寒论》。宋朝统一以后，还有小地方武装割据的这些诸侯国，这些小国，逐渐逐渐的投降了宋朝，其中荆南国是长江流域的一个很小很小的国，最后的那个国君叫高继冲。高继冲他占的那个地方就在长江流域，过往船只他都要拦截，名义是上税，人家过往船只所载的金银珠宝也罢，钱财粮米也罢，他都要抢一部分，特别是在那个地方有些书籍，高继冲这个人，这么贪，他还喜欢书，他都要抢，所以他就象一个河霸一样，抢了不少东西，最后他投降了宋朝，所以我们把他叫做荆南国末主高继冲。他为了讨好宋朝皇帝，就把自己抢来的金银珠宝、钱财粮米，逐渐逐渐的送给宋朝皇帝，就是进贡，最后他把半路抢的《伤寒论》送给国家了。所以宋朝国家校正医书局，林亿、孙奇、高保衡他们在校订《伤寒论》的时候写了个序。说《伤寒论》一直在民间流传，荆南国末主高继冲曾编录进上，重整理了以后，送给皇上，但是也历代藏之书府，缺于校雠。就是荆南国末主高继冲，他所送的这本书，虽然送给了皇帝了，但是皇帝也把它藏在国家的图书馆，你看，皇帝并没有放到自己的案头，他藏在了国家的图书馆，而没有人去校刊它。
宋朝校}