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崴脚后长期疼痛的原因和处理
崴脚也就是踝关节急性扭伤，十分常见，踝关节多为跖屈内翻损伤，以踝关节外侧结构的损伤常见，而内侧三角少见，因为该位置外踝韧带所受张力最大。距腓前韧带（ATFL）在外踝三条韧带中最为薄弱，在中最易受伤，跟腓韧带（CFL）其次，距腓后韧带（PTFL）损伤可能性最小。如果治疗不正确可发展为慢性踝关节不稳，表现为踝关节慢性，反复，踝关节打软腿等特& 有体征。患者无法在不平坦的地面行走，腓骨肌腱、踝关节内外间隙的撞击。慢性外踝不稳定是指由功能性不稳定到机械性不稳定的系列功能状态：1、 功能性不稳定是指有上述症状，但无临床或放射学松弛表现；2、 机械性不稳定是指有上述症状，同时有临床或放射学松弛的表现。慢性踝关节不稳分为机械性与功能性，多数患者表现为功能性踝关节不稳(functional ankle instability, FAI)。踝关节功能恢复的两大关键分别是本体感觉的恢复和肌力的训练。FAI为神经肌肉性缺陷所导致的主观感觉性、反复发作的踝关节不稳定，关节运动的随意控制失常，即有踝关节“打软”、“难以控制”等感觉，但关节运动幅度在正常范围内。目前认为FAI 患者踝关节的本体感觉存在障碍，所谓踝关节本体感觉，简单说就是人体感知踝关节不同力量、运动、位置等信息的感知力。踝关节本体感觉的感受器主要分布于踝关节周围的肌肉、肌腱、韧带、关节囊、皮肤、关节软骨和其它一些关节内结构。当后，位于踝周组织中的本体感受器也受损，本体感觉功能异常，中枢不能准确获得踝关节的位置与运动信息，无法做出准确的指令，控制踝关节的运动，将导致踝关节再次损伤，因此如果采取一定措施，恢复受损的本体感觉，就能够预防和治疗部分踝关节不稳定。
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&踝关节外侧韧带损伤与踝关节不稳
踝关节外侧韧带损伤与踝关节不稳
佛山市中医院足踝外科 &邹运璇踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。&踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？一、概述（一）踝关节外侧韧带损伤&踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中， 53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。（二）踝关节外侧韧带损伤的合并症&踝关节外侧副韧的损伤常伴有：&1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。&2. 踝关节前外侧撞击征&3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。&4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。&所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。&(三 )踝关节慢性不稳定&急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。&&踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？二、踝关节外侧功能解剖&距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。(一) 距腓前韧带&距腓前韧带是这三个韧带当中最薄弱的韧带，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗距骨向前移位；在足跖屈时其作用为限制足内翻。（二）跟腓韧带&跟腓韧带中等强度，走向向后，足背伸时，该韧带变成垂直向下，跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻，在足背伸时作用最大。&（三）距腓后韧带&踝关节外侧韧带中，距腓后韧带强度最大，主要作用是防止踝关节过度背伸。&由此可见，距腓前韧带和跟腓韧带强度相对较弱，容易损伤。二者的作用主要是防止足内翻。足内翻时，这两个韧带所负载的拉力最大，所以也是最容易出现断裂的地方。&&&踝关节外侧韧带损伤的机制是什么？三、踝关节外侧韧带损伤机制&在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置时外侧韧带最容易损伤。跟腓韧带是阻止距骨倾斜的主要组织，距腓前韧带是第二道防线。这两个韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复。&&踝关节外侧韧带损伤的临床表现有哪些？如何诊断踝关节外侧韧带损伤？四、踝关节外侧韧带损伤的临床表现与诊断&(一) 损伤史：必须有明确的损伤史；查体可见局部有肿胀、瘀斑、压痛，可有关节肿胀。韧带损伤也会出现关节肿胀的原因是踝关节外侧韧带跟关节囊的纤维编织在一起，所以如果扭力、暴力引起韧带损伤，很多病人会同时出现关节囊撕裂，出血可通过关节囊的裂口进入关节腔，进而出现关节肿胀、压痛。&（二）物理检查：&踝关节外侧韧带损伤的检查：先在足的外侧、外踝下面，画三个柱子一样的条带 ( 韧带在体表的投影位 ) ，分别表示距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带 &。距腓前韧带最容易撕脱、断裂。可通过直接触诊 &来鉴别这个韧带是否损伤。&踝关节扭伤，实际上不仅仅是外侧韧带的损伤。如果暴力特别大，能量特别高，踝关节内翻时还可导致下胫腓联合韧带损伤，这在临床工作中常见。如果除了踝关节外侧韧带损伤以外，还累及下胫腓联合韧带时，治疗就非常复杂。对下胫腓联合韧带损伤，临床必须确诊，一旦漏诊，只处理外侧副韧带的损伤，则治疗后效果不会满意。&挤压试验有助于鉴别外踝扭伤的病人是否同时伴有下胫腓联合韧带的损伤，方法为：双手向内侧挤压小腿肌肉，如果出现踝关节疼痛，则意味下胫腓联合韧带有损伤。&&（三） X 线检查：足踝由 26 块骨组成，关节面的朝向各不相同，各骨的形状也是千姿百怪。所以 X 线检查对于足踝的诊断很重要，能提供类型，并有助于决定相应的治疗措施。但普通的 X 线片未必能看到线。足踝部的 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。 X 线片对于韧带的价值非常有限，因为 X 线片对于软组织主要是判断有没有肿胀。足踝的片子很多，应根据病人情况，结合渥太华足踝损伤鉴别诊断标准，有选择的摄片，减少不必要的射线暴露，减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟的成年人，且损伤在 10 天内。对于足踝损伤的病人，必须要拍负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片。踝穴位片主要是帮助鉴别下胫腓联合韧带是否损伤。因为下胫腓韧带损伤能否确诊，对于整个治疗非常关键。&&&（四）特殊检查：除了 X 线片检查外，对于足踝损伤还有些特殊的检查，如应力试验：包括内外翻应力试验和前后应力试验。&1. 内翻应力试验：拍片子时一定要双侧对比，使足处于极度内翻位，摄片并测量距骨关节面与胫骨下端关节面之间的夹角。正常不应该超过 5 度。如果患侧关节面之间的夹角大于正常侧 9 度或以上，说明患侧踝关节外侧副韧带有损伤。&2. 前后应力试验：检查足能否往前移动，移动的距离有多大。使膝关节屈曲 45 度 ( 腓肠肌放松 ) ，检查者一手握小腿远端，另一手握跟骨，把足往前推，检查距骨向前移动的距离 ( 如右图所示 ) 。当然移动的距离非常小 ( 毫米级别 ) ，肉眼看不出来，要在 X 线片上，用力不用力的情况下前后对比才能看出来。该试验主要是检查距腓前韧带。&因此，内翻试验主要是检查距腓前韧带和跟腓韧带的稳定性，距骨在踝穴内正常倾斜不超过 5 度。与对侧相比，如大于对侧 9 度，则有诊断价值。前后应力试验，亦称前抽屉试验，主要是检查距腓前韧带的稳定性：与对侧相比，患侧移位 & 3mm 有临床意义。这必须在 X 线片上准确测量。&(五) MRI 检查。&与普通 X 线片相比， MRI 检查对踝关节韧带损伤具有明显的优势，可以直接显示踝关节韧带&五、踝关节外侧韧带损伤的分类：&为了治疗的方便，将踝关节外侧韧带损伤进行如下分类： I. 韧带拉伤，无撕裂，关节稳定，功能无损害； II. 跟腓韧带或距腓前韧带损伤，中度疼痛、肿胀，关节不稳； III. 跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤，疼痛、肿胀，关节不稳。&&踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗方法有哪些？如何选择治疗方法？六、踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗&( 一 ) 治疗目标：良好的负重能力；恢复活动度；恢复肌肉力量和本体感觉。&( 二 ) 治疗方法：主要分两种：一种是保守治疗，这是主要治疗方法；另一种是手术治疗，即外科治疗，很少使用。&1 、保守治疗&(1)“RICE” 方法： R—— Rest( 休息 ) ，限制负重，使用支具，带护踝减轻肿胀，稳定关节； I——Ice( 冰敷 ) ，不要直接接触皮肤，一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤； C——Compression( 弹力绷带 ) ，弹力绷带可减轻肿胀； E——Elevate( 抬高 ) ，抬高患肢。所有的韧带损伤基本上都遵循 RICE 方法。这是治疗韧带损伤的一个原则。&(2)NSAIDs ：即非甾体类药物，主要是止痛、减轻肿胀，使病人早日恢复功能。&&&(3) 功能锻练：是韧带损伤很重要的一部分。一是牵拉锻炼：以后必须要有被动活动，让踝关节能够屈、伸、内收、外展、内旋、外旋 &；二是肌肉力量的锻炼 &；三是本体感觉训练 ：可以踩在一个枕头上，单腿直立，使踝关节内外侧韧带有一个平衡过程。&&(4) 护踝 ：根据踝关节稳定性的不同有 3 个等级，可根据病人扭伤的情况有所选择。如短腿行走靴 ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。&&&2 、手术治疗&手术方法包括两种：解剖修复方法 +/- 加强；利用游离肌腱非解剖重建。&(1) 解剖修复就是让韧带在原来的位置上缝合、愈合 ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出来的，实际上就是直接缝合断端。但有些作者发现韧带断裂后，断端会回缩，有时缝合非常困难。所以 Gould's 于 1980 年提出改良方法：缩短、重叠修补，伸肌下支持带加强缝合。该方法的优点是未牺牲正常组织，不影响踝关节和距下关节，不损害内翻动作，因此优良率超过 85% 。&(2) 非解剖重建：当损伤的韧带质量较差，如果直接缝合不足以保持正常的踝关节张力，那么只能用非解剖重建的方法。可以用碳素纤维人工材料，或局部骨膜，或游离肌腱、自体肌腱（半腱肌、阔筋膜张肌、跖肌等）、异体肌腱等。自体肌腱现在最常用的是跖肌腱 ，因为跖肌腱的功能相对来说不太重要，而且该肌腱的弹性较好、又很长。由于不是解剖重建，所以非解剖重建的缺点是术后踝内翻及距下关节活动度降低，局部会遗留疼痛症状。&&&(3) 术后处理：术后制动 4 ～ 8 周；术后两周内允许适当负重 ( 戴行走靴 ) ；放弃行走靴后即可开始理疗； 3 ～ 6 月后逐渐恢复正常功能；术后 3 月内常规佩戴护踝。&(4) 手术并发症：伤口感染，在解剖修复法，发生率为 1.6% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 4% ；神经损伤，在解剖修复法发生率为 3.8% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 9.7% ；其他并发症还有不稳定复发、关节僵硬等，主要见于非解剖修复。&（三） 治疗方法的选择&那么踝关节外侧韧带急性损伤到底应该采用手术治疗还是保守治疗呢？目前踝关节外侧副韧带损伤一般还是采用保守治疗，手术治疗应用较少。但实际上现在仍缺乏足够的证据 ( 比如说 RCT) 来证明手术治疗和保守治疗谁优谁劣。这两个方法各有缺点：保守治疗时关节不稳定现象发生率较高；而手术治疗者恢复时间长（术后制动至少六周），易出现关节僵硬等并发症。 Brostrom 曾比较过手术治疗和石膏或胶布固定 3 周的治疗效果，发现手术修补距腓前韧带术后不稳定仅 3 ％，而保守治疗的不稳定发生率达 20% 。&（四） 踝关节不稳&分为功能性不稳和机械性不稳。区别如下：&1. 功能性不稳定就是患者走路时总感觉踝关节不稳，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改变运动方向时，这种不稳定的感觉更强烈。但实际上，这种不稳定只是超越了自主控制能力，而关节整体活动度仍在生理活动范围之内。慢性功能性不稳除了韧带损伤以外，有时与腓骨长短肌软弱、平衡能力减退、本体感觉的反射紊乱有关系。&2. 机械性不稳定是不但病人自己觉得不能控制，而且踝关节的活动范围超过生理活动范围。机械性不稳定一般为 III 度损伤，跟腓韧带和距腓前韧带均损伤，并可同时存在功能性因素。&所以机械性不稳定多半需要考虑手术治疗，而功能性不稳定可以考虑保守治疗。&3. 手术指证：&(1) 年轻运动员，距腓前韧带和跟腓韧带撕裂；&(2) 外侧韧带慢性不稳定，发生急性严重踝关节扭伤；&(3) 距骨的移位骨软骨；&(4) 外踝大块撕脱性。&（五）手术失败的风险因素： (1) 病程长，软组织条件差； (2) 既往局部有过手术史； (3) 韧带大范围松弛。七、总结&1 、大部分踝关节外侧韧带损伤与关节不稳可以通过保守治疗得到康复；&2 、机械性不稳定和功能性不稳定必须得到纠正；&3 、重视手术指证；&4 、解剖性修复法的中长期疗效最好。&&&踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员；距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带；在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置时外侧韧带最容易损伤，跟腓韧带和距腓前韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复；治疗目标是良好的负重能力、恢复活动度、恢复肌肉力量和本体感觉，治疗方法包括保守治疗（主要）和手术治疗，踝关节不稳分为功能性不稳和机械性不稳；大部分踝关节外侧韧带损伤与关节不稳可以通过保守治疗得到康复；机械性不稳定和功能性不稳定必须得到纠正；重视手术指证；解剖性修复法的中长期疗效最好。&
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&足踝扭伤--你应该知道的基本知识
足踝扭伤--你应该知道的基本知识
&&&&&& 在人类，脚踝是身体最易受伤的部位，而其中又以内翻扭伤导致的踝关节外侧损伤最为多见。其伤病发生的原因在于：当脚踝处于内翻跖屈时，身体的重量加载于脚踝，从而引起脚踝的内翻扭伤。&解剖&&&&&&& 踝关节是人体站立和行走的基石，没有良好的踝关节功能，人将寸步难行。考虑到踝部关节、韧带和肌腱的复杂程度，脚踝是人体最需要完美匹配的关节之一。踝关节的外侧由3条独立的韧带组成（距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带）。&&&&&&&& 其中的距腓前韧带（ATFL），顾名思义固定于足部距骨和小腿腓骨之间，是3条韧带中最弱的一条，也最易受伤。它的作用是限制跖屈以及足内翻的发生，因此在运动中最容易受到伤害。&&&&&&&& 另外两条韧带分别是跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL），距腓后韧带是其中最强壮的韧带，所以很少受伤。距腓前韧带和跟腓韧带在踝关节中起着主要的稳定作用。&分类根据关节的扭伤程度可分为：一级（轻度）：距腓前韧带轻微拉伤，另外两条韧带通常无恙。部分韧带拉伤，但并不影响正常步行，轻微的肿胀和极少的功能损失。二级（中度）：距腓前韧带完全撕裂，并伴随跟腓韧带部分撕裂。无法提起脚尖，并产生跛行，关节活动范围由于肿胀和疼痛受限。三级（严重）：距腓前韧带和跟腓韧带完全撕裂，并伴随部分距腓后韧带的损伤。初期会完全丧失关节活动能力，且无法负重。&伤病发生范围&&&&&&& 足外侧损伤是最为常见的运动伤病，经常发生在优势腿的一侧，外侧副韧带则是最易受伤的部分。很容易出现在如篮球、足球和橄榄球等，需要奔跑、平衡、变向和急停的运动中。&临床表现&&&&&&& 在踝关节扭伤产生后，伤者通常会描述为脚踝产生“滚动”，有时能感到撕裂声（见下图）：&根据扭伤的程度不同，临床表现可能有：肿胀疼痛淤青感受神经受损无法正常负重关节不稳定&诊断方法&&&&&&& X光是常见的手段，但其目的通常不是用来诊断扭伤本身，而是为了排除的可能。根据Ottawa Ankle Rules的描述，如果伤者出现如下症状，则需要进行X光的检查：第五跖骨跟部有触痛；受伤后不能负重走出四步；踝骨后沿和尖端有触痛；&&&&&&&& 就判断韧带的损伤程度来说，核磁（MR）是比较准确和可靠的方法，但由于韧带的走行方向和磁共振扫描方向不一致，因此在判断上需要更高的扫描要求和阅片能力。实践中则往往更多应用于慢性踝关节稳定问题的诊断，同时价格也更贵一些。&&&&&&& 超声检查是另外一个比较常用而价格低廉的技术。该项检查对检查仪器和检查者的经验要求更高，一般医院都没有很好的开展。&评估方法&&&&&&& 两个用于评估踝侧损伤的方法分别是：前抽屉测试（ATFL）和距骨倾斜测试（ATFL和CFL）。对两脚踝关节的松弛程度进行对比是非常重要的！在急性损伤期由于受到疼痛和肿胀的影响，对比结果可能不够准确，所以应该在肿胀和疼痛消失后再进行测试。&&&&&&&& 在进行前抽屉测试时，操作者首先稳定住腓骨和胫骨，然后将跟骨向前拉。&&&&&&&&对于距骨倾斜测试，操作者仍旧需要稳定住腓骨和胫骨，但这时将踝关节置于内翻的位置，对踝关节侧向结构施加外力，如果病患表现出过度的松弛或疼痛，则测试结果为阳性。&保守治疗&&&&&&& 通常对于踝关节扭伤的患者来说，传统的方法多为保守治疗。损伤的程度决定了后续康复方案的选择方式，较为严重的三级扭伤虽然通常也是通过保守治疗的方法，很少有必要对急性外踝扭伤进行手术治疗，除非严重的踝关节不稳定或者伴有距骨软骨损伤的患者。&&&&&关于III度损伤的治疗存在一些争议，但目前仍推荐采用非手术治疗。虽然一些专家强调一期修复撕裂的韧带可以获得更好的效果，但针对手术和保守治疗效果的大量比较研究表明，手术治疗效果不比保守治疗更好。&&&&&&&&不论何种程度的扭伤，初期采取P.R.I.C.E.的急性处理原则都是可取的。在早期的功能恢复阶段，弹力带及非弹力带、柔软平台、特殊护踝和拐杖等工具都能有效帮助伤者减少疼痛和肿胀。PRICE原则包括：Protect(保护)：避免踝关节再受伤，可用绷带加以保护。Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步伤害。Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，降低发炎反应和肌肉痉挛，每1—2小时冰敷1次，每次约5至10分钟，不定时翻开、检视，避免。Compression(加压)：使用弹性绷带紧包住脚踝，减轻肿胀。Elevation(抬高)：将脚抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，加快恢复速度。&&&&&&& 对于二级和三级的扭伤，在急性期后，康复方案将以增加关节的无痛活动范围和力量为目标。最后一个阶段的治疗则是本体感受的训练（这是避免未来再次受伤的关键），在康复开始后的三到四周，开始通过平衡板等工具作为训练工具。在进行本体感受训练时应提供外力辅助，以便伤者能够安全地通过训练提升平衡感和神经肌肉控制能力。&&
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