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浅谈肝硬化上消化道出血患者的护理措施
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浅谈肝硬化上消化道出血患者的护理措施
关注微信公众号肝硬化发生胃出血为什么如此凶险，输血都不一定有效
　　肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血是肝硬化最常见的并发症。若肝炎转变为肝硬化后，患者需注意门静脉高压，一旦门静脉压力在短时间内明显增高或外力造成静脉破裂，就会引起胃出血，于病人而言非常凶险，足以致命。
人体失血休克的分界线：1500ml
　　正常成年人的血量，应该是其体重的7%—8%。一个体重60公斤的人，其血量约为4200毫升—4800毫升。
　　失血对人体的影响随出血量的多少及出血速度的不同而不同，若失血量小于全部血液的10%，人体只需将贮存血液动员出来参加循环，就不会有明显的不适。
　　若失血量达总血量的20%时，机体经代偿后仍不足以保持血容量和血压的正常水平，就会影响人的生命活动。
　　而失血量在短时间内超过30%(ml)，可引起大脑供血不足，伤者会出现视物模糊、口渴、头晕、神志不清或焦躁不安，甚至昏迷等症状，若不及时输血就会危及生命。
肝硬化胃出血400ml不乐观
　　一般来说，胃出血60ml以上可以出现黑便，胃内蓄血量达300ml可出现呕血，也有一大部分人会出现大口的吐鲜血并且常混有血块。总体而言，只要胃出血量小于400ml，一般不引起全身症状。
　　但是肝硬化引起的胃出血往往速度快、血量大，若出血量一次达400ml以上，就可以算作是“大出血”，此时病人可出现头昏、眼花、心慌、恶心、甚者晕倒，同时伴有面色苍白、四肢发冷、冷汗淋漓等临床症状。
　　当出血量达800-1000ml以上，不及时出血抢救，病情就会变得严重，可出现周围循环衰竭，也就是说低血容量性休克!
屋漏偏逢连夜雨
——肝硬化会导致凝血功能下降
　　按理说，人体血量不断流失，治疗有效的方法就是尽快输血和止血。对于常人而言，血液中的血小板可自行凝固血液，起到止血效果，但是这对于肝硬化而言，治疗难度非常大。
　　因为医学研究发现肝脏是凝血因子合成的一个地方，而肝硬化会导致肝细胞的坏死，从而降低肝脏合成凝血因子的功能，导致门静脉高压，进而导致小板减少，使血小板丧失了应有的凝血功能。
　　而且，长时间患有肝硬化，就可能会使得维生素k吸收得到一定的障碍，所以病人即便再怎么补充维生素K，也不一定能改善凝血功能，从而肝硬化患者大部分都会出现凝血功能障碍。
肝硬化胃出血了怎么办
一、一般治疗
　　无论是什么原因引起的胃出血，只要发生大出血，病人宜取平卧位，将下肢抬高，并将头偏向一侧，使所出的血液尽量消化道流出体外，切忌咽下，以保持呼吸通畅，避免血液和呕吐物进入气管一起窒息。
　　当少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
二、补充血容量
　　当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。
Tips：肝硬化患者为避免胃出血，平时要避免食用有骨头的肉类，不要吃太粗壮的菜类。建议吃清淡易消化的食物，多吃一些温和，性平的水果，比如荔枝、樱桃、苹果、葡萄、石榴、橘子、桃子等。
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．1　血细胞分析　通常急性大量出血后患者均有失血性贫血，但在出血早期，患者血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无显著变化；上消化道大量出血2-5h，白细胞计数可升高达到（10-20）×109／l，血止后2-3D可恢复正常。但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，白细胞计数可不增高。4．3．2　肝功能　能够帮助评估患者的病情和预后。4．3．3　肾脏功能和电解质　上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。血尿素氮常于出血后数小时开始上升，24-48h达高峰，3-4D后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，同时伴有尿素氮居高不下，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能障碍的可能。电解质检查有助于病情判断。4．3．4　凝血功能　判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素。4．3．5　血型　即使病情稳定的急性上消化道出血患者也应当建议测定血型，以备不时之需。4．3．6　心电图　能够帮助除外心律失常和急性冠脉综合征引起的低血压，也可以帮助诊断由于低血红蛋白而诱发的急性冠脉综合征。4．3．7　胸片　除外肺炎（特别是误吸引起的吸入性肺炎）、肺水肿。4．3．8　腹部超声　明确肝、胆、脾等脏器情况。4．4　病情严重程度的评估　急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关，但真实的失血量在临床上却难以确定。患者呕吐物中常常混有胃内容物，黑便中除了血液还有粪质，另外每个消化道出血患者都会有部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断真实失血量。休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标之一，它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量。4．5　是否存在活动性出血的评估　临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。5急诊临床治疗5. 1　急诊对上消化道出血的诊治特点　判断患者的生命状态，监测体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔，了解疾病的发生、发展过程，稳定和恢复患者生命体征。5．2　基础治疗　药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段。对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂。对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。5．3　治疗药物5．3．1　抑酸药物　抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内Ph＞4每天达到8h以上，Ph＞6每天达到20h以上。抑酸药物能提高胃内Ph值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡。在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验性治疗。质子泵抑制剂的止血机制：胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效的抑酸治疗使胃内Ph＞6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。临床常用质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的Ph值。在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物。常用的h2受体拮抗剂针剂有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：20mg＋生理盐水20ml静脉推注，2次／D；雷尼替丁的使用方法为：50mg／次，稀释后缓慢静脉推注（超过10min），每6-8h给药1次。5．3．2　止凝血治疗　对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂；对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；③血栓弹力图监测引导下的成分输血。凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值（inr）在1．5-2．5，可进行内镜检查治疗。输血的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征有所放宽。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素Ｋ，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100-200ml）。在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用抗生素显著减少细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件。5．3．3　生长抑素及其类似物 &生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首剂量250μG快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μG／h静脉泵入（或滴注），疗程5D。对于高危患者，选择高剂量（500μG／h）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量。对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250μG冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30min血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10min和90min。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50μG，继以25-50μG／h持续静脉泵入或滴注，疗程5D。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物。使用方法：50μG静脉推注后，以50μG／h维持。5．3．4　抗菌药物　肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。5．3．5　血管升压素及其类似物　包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）。临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用。但在治疗急性上消化道大出血时，应用垂体后叶素和血管升压素联合硝酸酯类药物的不良反应仍高于单独使用特利加压素。为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24h。垂体后叶素用法同血管升压素：0．2-0．4u／min持续静脉泵入，最高可加至0．8u／min；治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压＞90mmhg。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。特利加压素的推荐起始剂量为：2mg／4h，出血停止后可改为2次／D，1mg／次，一般维持5D，以预防早期再出血。5．4　三腔二囊管压迫止血　可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件。进行气囊压迫时，根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。5．5　急诊内镜检查和治疗内镜检查
在上消化道出血的诊断、危险分层及治疗中有重要作用。尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，但是由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一。内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南。对无法行内镜检查明确诊断的患者，可进行经验性诊断评估及治疗。对内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。内镜治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者。在出血24h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查。对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h内行急诊内镜检查。内镜下止血后再次出血的预测指标包括：血流动力学不稳定，胃镜检查有活动性出血，溃疡大小＞2Cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁，血红蛋白＜100G／l，需要输血。5．6　介入治疗 &急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间可采用药物止血，持续静脉滴注生长抑素＋质子泵抑制剂控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，进而使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。介入治疗包括选择性血管造影及栓塞（TAe）、经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TiPS）：主要适用于出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血。其特点为：能在短期内显著降低门静脉压，与外科门－体分流术相比，TiPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TiPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%-99%，但远期（≥1年）疗效不确定。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。5．7　外科手术治疗　尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。6三次评估6．1　再出血和死亡风险评估　①临床上多采用roCｋAll评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估。该评分系统将患者分为高危、中危和低危人群，评分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危。但其变量中有内镜诊断内容，限制了在急诊诊疗中的早期应用。②BlATChforD评分：该评分基于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊治疗中早期应用。评分≥6分为中高危，＜6分为低危。在预测治疗需求或死亡风险方面，优于roCｋAll评分。③ChilD－PuGh分级：ChilD－PuGh分级是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准，≤3分预后较好，≥8分死亡率高。6．2　器官功能障碍评估---多器官功能障碍的诊断标准6．2．1　心血管功能障碍诊断标准　①收缩压＜100mmhG；②平均动脉压（mAP）＜70mmhG；③发生休克、室性心动过速或室性纤颤等。符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死。6．2．2　呼吸功能障碍诊断标准　氧合指数＜300mmhG即可诊断。6．2．3　中枢神经功能障碍诊断标准　①意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷；②格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤14分。具备上述两项中的一项即可诊断。6．2．4　凝血系统功能障碍诊断标准　①血小板计数（PlT）＜100×109／l；②凝血时间（CT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（PT）延长或缩短，3P试验阳性。具备上述两项中的一项即可诊断。6．2．5　肝脏系统功能障碍诊断标准　①总胆红素（TBil）＞20．5μmol／l；②血白蛋白（AlB）＜28G／l。具备上述两项中的一项即可诊断。6．2．6　肾脏系统功能障碍诊断标准　①血肌酐（SCr）＞123．76μmol／l；②尿量＜500ml／24h。具备上述两项中的一项即可诊断。6．2．7　胃肠功能障碍诊断标准　①肠鸣音减弱或消失；②胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血；③腹内压（膀胱内压）≥11Cmh2o。具备上述三项中的一项即可诊断。6．3　转诊专科病房治疗原发病或随访　待患者病情稳定、出血控制后，可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，应住院做进一步检查评估和治疗。核心起草组专家（排名不分先后）：周荣斌，郭树彬，杨立山，公保才旦，田英平，吕传柱，赵晓东，于学忠，郑亚安通讯作者：于学忠，e－mAil：yｘｚ＠medmAil．Com．Cn；郭树彬，e－mAil：ShuBinGuo＠126．Com。本文编译采自介入家园。文稿摘自：中国急救医学 ２０１５ 年 １０ 月第 ３５ 卷第 １０ 期。
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