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关节外科好评科室
关节外科分类问答关节置换的“快速康复”新理念 ：术后3小时可下地
　　8月29日，由（以下简称“上海六院”）与上海微创医疗器械（集团）全资子公司——苏州微创关节医疗科技有限公司（以下简称“微创关节”）共同举办的微创伤骨科人工关节置换新技术高级学术交流大会今日在上海六院举办， 　　来自国内外的200余位关节外科专家就人工关节置换的热点、难点问题展开了深入讨论。据悉，运用快速康复手术技术及器械进行关节置换手术的患者将彻底告别传统观念中“伤筋动骨100天”的恢复期，最快可在术后3小时即实现下地行走。2015年微创骨科人工关节置换新技术高级学术交流大会在沪召开　　上海六院副院长张长青表示：“手术微创化一直是外科医生追求的目标。随着人口老龄化的加剧，中国已经成为高速增长的人工关节置换市场，如何帮助患者快速恢复关节功能，提高患者术后满意度成了人工关节置换领域最重要的一点。快速康复是一个涉及微创伤手术技术，管理，疼痛管理和术后复健计划等的综合概念。此次希望通过与微创集团‘医工结合’的合作，推广‘快速康复’理念，造福更多患者。”　　手术大恢复期长&&老年人普遍恐惧手术　　西安交通大学医学院第二附属医院骨科主任医师，现任中华医学会骨科分会副主任委员，中华医学会骨科分会关节外科学组组长王坤正教授在接受媒体采访时表示，目前看来，65岁以上的人群中，半数都有不同程度的骨关节疾病，而其中又有相当一部分人群需要进行人工关节置换，只是由于对手术本身的恐惧，大部分应该进行人工关节置换的老人望而却步。　　“其实人工关节置换的技术已经非常成熟，”王坤正表示，“2012年全国关节置换手术约20万例，2013年约28万例，2014年已经达到了将近40万例，手术数量仅次于美国，且随着人均收入增加和医疗保险的普及，越来越多的居民能够负担人工关节置换的手术，近几年相关手术数量仍将保持高速增长。”　　但专家也透露，尽管手术量增长迅猛，老龄人群对人工关节置换的恐惧并未根除。　　骨科主任医师、上海医学会骨科分会运动医学主任委员、中华医学会膝关节工作委员会副主席王友教授表示：“伤筋动骨一百天”等观念在老一辈人心中根深蒂固，认为人工关节置换是极其巨大的手术，需要高昂的费用、漫长的恢复期，甚至可能从此无法站立。　　“不少老人都觉得，能凑活用就凑活用，毕竟自己的骨头才是最好的，”王友教授说，“但实际上现代人工关节材料较20年前的假体更耐磨损、屈曲度也更好，恢复期也根本没有老人们想象的那么恐怖。”　　什么是快速康复？　　上海市第六人民医院关节外科主任、上海市医学会骨科分会关节外科学组组长、中华医学会髋关节工作委员会主席张先龙教授认为，“快速康复”的本质在于通过“技术”+“非技术”手段的方式，实现人工关节置换患者的快速康复，从术前谈话，到微创置换技术的使用，直至康复医学、疼痛管理，涉及门诊、手术、麻醉、感控、康复等多个科室，通力合作，实现手术质量的最优与康复过程的极大缩短。　　恢复期可以有多短呢？　　“以髋关节为例，以前的髋关节置换恢复至少需要2—3周，目前中国的水平是7—10天，而国际先进水平已经达到2—4天”，张先龙教授表示，“我们需要做的，就是努力向国际先进水平看起，学习、推广快速康复理念，提高微创手术技术，促进多科室合作，优化手术质量，缩短患者康复期。”　　六院建“微创关节快速康复培训中心”　　此次会议上，上海六院和微创关节宣布共同筹建“微创关节快速康复培训中心”，该中心将通过“医工结合”的方式，从关节置换手术技术等多方面对医生开展培训，培养更多年轻医生，推广快速康复理念，并设计、整理术前宣传手册等资料，鼓励患者积极康复。　　微创关节此次携手上海六院共同筹建的“微创关节快速康复培训中心”，将在快速康复、人才培养、手术技术培训等方面展开深入合作，包括SuperPath微创伤后入路全髋关节置换术在内的一系列先进的快速康复手术技术将在培训中心里得到大力推广。　　作为全球首创的快速康复的髋关节置换微创伤手术技术，SuperPath微创伤关节技术是近年来人工髋关节置换技术的一大飞跃，目前在美国及欧洲国家正在广泛推广。　　与传统的髋关节置换技术相比，该技术利用6-8厘米的小切口进行人工髋关节置换，避免了传统手术切除髋关节周围4-5个肌腱的创伤，可以最大程度保留完整的软组织。由于完整保留了外旋肌群和关节囊，显著减少了术中的出血和组织损伤，患者术后无需行和活动度的限制，极大地提高了患者术后早期的疗效和满意率。　　该技术不仅仅是小切口，更可缩短患者住院时间、更少术中失血、无术中及术后脱位风险，让患者在术后3小时即可实现下地活动。SuperPath技术由微创骨科在2014年引入中国，目前已推广至全国14个省市的近50家医院。　　快速康复让患者行走更“自然”　　在骨科专家看来，“快速康复”理念实现的关键不仅仅取决于先进手术技术的运用，骨科植入物的选取也同样重要。微创骨科在本次大会上推出全球第一且唯一一款完全仿人体膝关节的生理结构特点的Evolution&易昇第二代内轴型全膝关节置换系统，正是致力于帮助患者实现全后快速康复的全新产品。与传统膝关节系统左右对称的设计不同，Evolution采用独特创新的球窝关节面设计，恢复了患者的自然解剖结构，使得术后的运动力学特征和患者的步态更加自然和稳定。　　同时，Evolution还减少了术中的截骨量，能为未来的翻修手术治疗提供更大的选择余地，对患者来说，不仅手术生理创伤小，心理创伤也更小，术后能够更快地恢复，提高患者的满意度。　　此外，Evolution解决了传统膝关节系统存在的术后不稳现象，患者的大腿肌肉不需要格外用力就可以实现更多的活动。Evolution还具有高活动度，可满足诸多亚洲国家的患者需要经常完成爬楼、深蹲、跪坐等动作的生活习惯，解决了传统膝关节系统难以解决的稳定性和活动度的矛盾。　　对于使用Evolution完成全膝关节置换手术的患者来说，术后不仅可以恢复日常的生活能力，而且在从事诸如游泳、登山、骑车等常人进行的运动时，可恢复到术前更自然的关节功能和本体感觉，不影响原有的生活质量。　　“快速康复”理念作为当前人工关节置换领域发展的主要趋势，已得到了医院、临床专家及医疗企业的高度关注和认可，因为其不但能够提高围手术期的管理效率，改善患者的术后康复水平，从卫生经济学角度看还可以降低医院在床位、用药等方面的管理成本，从而高效利用医疗资源，为更多患者服务。　　微创集团董事长兼首席执行官常兆华博士表示：“微创伤手术不仅仅是一种先进的手术方法，更是一种患者至上的医学文明。未来‘微创关节快速康复培训中心’将为广大关节外科医师搭建一个结合理论培训、手术观摩和临床实践于一体的医师继续教育平台，提高关节外科医师手术技术，让快速康复的关节置换术能够惠及更多中国患者，不出国门即可享受到全球最先进的关节置换技术和产品。”
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市第六人民医院心脏中心经历了惊心动魄的40多天：患者从急诊直接送抢救室，再进导管室行穿刺、移至监护室抗休克，最后通过手术打开胸腔堵心脏“漏洞”……相关科室医护人员一路紧追，不言放弃，终于为一名48岁的男性患者创造了一次重生的机会。明天，他将康复出院。本站已经通过实名认证，所有内容由陈宾大夫本人发表
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&全膝关节置换术后的康复治疗
骨科术后康复
全膝关节置换术后的康复治疗
全膝术(totalkneearthroplasty，TKA)是治疗多种膝关节病变效果肯定的方法；康复治疗在全膝术后关节功能恢复中起重要作用。术后的康复锻炼是一个长久而且系统的过程。康复是否恰当，不仅对手术效果有很大影响，而且直接影响患者膝关节功能恢复，因此需要患者积极主动的配合，医患共同完成。康复治疗的目的是防止术后缺乏活动的膝关节液不能有效循环，导致关节局部组织挛缩、黏连和僵硬，预防矫正关节活动度受限；恢复肌力，增强关节稳定性，改善关节功能，改善下肢的负重能力及步态，提高生存生活质量。因此，膝术后功能锻炼主要包括膝关节伸直、关节活动度和股四头肌肌力的锻炼，其中膝关节伸直和关节活动度锻炼的关键时期是术后3个月。术后3个月至半年膝关节周围软组织基本定型，此时很难再通过锻炼增加膝关节的活动度。膝术后的头两到三天，患者尚未下地，在此期间可以进行钩脚练习。通过钩脚收缩肌肉可以促进血液循环，预防血栓形成。还要注意定时翻身以防发生褥疮。术后第一天应将患者床头摇高，扶患者坐起，并鼓励患者积极咯痰，尤其是气管插管全麻的患者，气管和肺部蓄积了不少痰液，如不及时排出，可能引起、肺部。在膝关节局部肿胀、疼痛时进行红外线、超短波、热敷等温热疗法，或应用寒冷疗法，使局部由于疼痛引起的肌肉痉挛得到缓解，推拿、按摩等亦有类似疗效。对疼痛严重或对疼痛比较敏感的病人，锻炼时可加镇痛药物。术后两到三天拔除引流管后应尽早下地，因为下地后下肢血液循环会加速，能很好地预防静脉血栓的形成。第一次下地活动时一定要注意安全，先让患者在床边坐一段时间，适应后再在习步架辅助和护理人员的帮扶下在床边站一段时间，如感觉尚可，无头晕等不适，可尝试行走等活动。术后膝关节早活动可防止术后粘连，缩短术后恢复时间，增强病人康复信心。如果膝关节没有进行早期适当活动，容易造成膝关节周围纤维化，纤维化形成后就很难再增加关节的屈曲度，以前有些病人由于害怕疼痛不愿活动，又重进手术室在麻醉下行关节推拿术，造成更大的痛苦。人工膝术拔除引流管后，就可以增加膝关节的屈伸活动。膝关节屈伸活动前的准备服装宜宽松，以不要影响活动，最好是穿睡衣裤；穿底面不滑的鞋，以免摔倒。精神因素在锻炼中也起很大作用，患者应与监督人尽量交流，获得鼓励，使自己最大限度地发挥潜力，特别是肌力低下和活动度受限者。不同形式的锻炼相结合以主动和被动的方式进行结合锻炼，否则即使被动的膝关节活动度已经达到要求，如果患者肌力低下，那么已获得的活动度也会部分丧失。术后锻炼过程中，如伤口尚未明确愈合，必须注意伤口的保护避免污染伤口。除非膝关节肿胀特别严重或伤口渗出等，一般术后两到三天经膝关节X线检查无异常后，患者就应该在膝关节被动活动器的辅助下进行屈伸活动度的锻炼了。出院时患者膝关节屈曲活动度至少应达到90°以上。由于膝关节功能主要体现在关节活动度和股四头肌、腘绳肌肌力，所以术后康复的主要内容是关节活动度的锻炼和股四头肌、腘绳肌肌力锻炼。此外，为配合行走及恢复体力，可附带进行体力恢复锻炼。初次锻炼强度限制在最小限度，与其过量，不如小量渐增；根据运动后及次日的反应增减运动量；均匀分布运动量，患者应短时间间隔休息；根据不同康复时期的需要及功能恢复情况，调节运动强度、时间及方式。钩脚抬腿锻炼肌力股四头肌锻炼是患者的一项重要锻炼内容。当病人生命体征稳定，应尽早采用半坐位；开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩，加速静脉回流，防止深静脉血栓形成。术后早期股四头肌肌力尚未恢复，难以完成抬腿动作，可先进行钩脚练习。随着肌力的恢复，可在腘窝下垫一个枕头，进行钩脚抬小腿的锻炼；或者在足部套一根绷带，患者双手拉住绷带的两端，在手部力量辅助下进行钩脚抬腿锻炼；也可以在他人拽住裤腿的辅助下进行钩脚抬腿锻炼。后两种钩脚抬腿锻炼是在股四头肌肌力不足时借助外力进行的，要注意应主要依靠腿部的力量，外力只是辅助。标准的钩脚抬腿锻炼：一、钩脚尖。二、蹬脚后跟，尽量将膝关节绷直。三、抬起下肢，脚后跟距离床面约20cm，坚持5~10秒钟，放下。钩脚抬腿锻炼视患者情况每天可进行多组。具体方法为： 1、踝关节背屈、跖屈(钩脚练习):主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒，重复20次/组，每日2～3组。2、仰卧位收缩股四头肌训练:做股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，每20次/组，2～3组/日；同时病人可于床上做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滞空时间；缓慢将患肢足跟向臀部移动，使髋、膝关节屈曲，足尖向前，防止髋内收内旋，护理者可用手握住患肢踝部，协助病人保持10秒，重复20次，每日做2～3组。3、下压膝关节：坐位，腿伸直，足下放一圆枕，将足抬高，膝下悬空，按压膝关节牵拉大腿筋及小腿筋。术后第一天:拔除血浆引流管和尿管后，在助行器帮助下下床行走。学会正确下床、上床、迈步。加强双下肢肌力锻炼。对下床行走有信心，投入的热情越高，恢复越快。防止关节周围粘连纤维化的练习：关节周围可因血肿机化而纤维化，所以要学会按摩关节周围软组织，使其松解软化。这一锻炼可从术后第1周始贯穿整个康复过程，也可作为整个锻炼动作的第1个动作，使关节周围软组织松解，利于关节的屈伸运动。方法：两手掌根部紧贴膝关节皮肤内外侧用力环形深部按摩，可自股骨下1／3至胫骨上1／3分不同的几个点进行，勿摩擦皮肤。切口愈后可再加一个动作，即两拇指按于切口上，间隔1厘米，然后顺切口方向使皮肤向反方向牵拉3～5次，直至整个切口都得到牵拉。不断加大关节活动度全膝术后，膝关节活动度(rangeofmotion)的恢复及步态的训练是全膝术后康复的重点，且贯穿康复治疗的全过程，应遵循小强度起始、循序渐进、并始终保持中小强度的原则，并以患者主观感觉轻松或很轻松为度。原则上术后当天麻醉恢复后在有效镇痛前提下即可进行，术后1周内以被动活动为主，1周后以主动活动为主。关节的实际活动度以俯卧位时膝关节主动屈曲的角度为准，术后第7～14天:输液逐渐停止，膝关节功能锻练重点放在肌力锻炼和增加关节活动上，可在俯卧位膝关节主动屈曲的基础上由护理人员压术膝小腿，增加膝关节屈曲的角度，不可用力过猛，以病人能耐受为准，循序渐进，最好能有医师现场指导。住院期间膝关节活动度的锻炼主要在被动活动器（CPM）的辅助下进行。国外有的康复中心提倡术后第一天即开始进行CPM辅助锻炼，国内目前仍在术后两到三天拔出引流管后再开始。除了CPM以外，锻炼膝关节打弯的方法有很多。可以坐在床边，让小腿自然下垂，在重力辅助下锻炼膝关节打弯，同时用对侧脚后跟压住术侧足背弯曲膝关节；也可以躺在床上，双手抱住小腿帮助膝关节打弯。有条件的可以通过静态自行车练习膝关节的屈伸活动度。伸得直才能走得稳膝关节伸直锻炼也是康复锻炼的重要内容，由于下肢在行走时膝关节是处于伸直状态的，因此膝关节能伸直比能打弯显得更为重要。对于膝关节不能伸直的患者，可以在脚后跟垫起一定的厚物，使膝关节悬空，在重力作用下使膝关节伸直；还可以在膝盖上放一个枕头或在他人按压下帮助膝关节伸直。术后6周，肌力恢复良好的患者可以开始练习爬楼。通过练习爬楼一方面可以锻炼肌肉力量，另一方面还可以锻炼关节活动度。要注意“好上坏下”：上楼时先迈好腿，下楼时先迈手术那条腿，两步一个台阶。刚开始练习时要有人在旁保护。术后6周后，还要逐渐增加行走活动量，促进人工关节的磨合。全膝患者在术后相当一段时间内仍需使用助步器，助步器能有效提高患者身体的稳定性，并能较好地分担负荷，故术后应当重视助步器的使用；遵循宁缓而准、勿快而不稳的原则进行。使用单手杖或单腋拐时，助步器先行，患腿跟上，健腿第3步。使用双腋拐时，拐与患肢同步，与健侧交替。上楼时健肢先上，下楼时患肢先下，从而有效地保护膝关节。总之，膝手术的疗效很大程度上取决于术后病人坚持康复锻炼。手术是医患共同完成的一项工程，如果这一工程按满分100分计算，医生手术做得再好，也只能拿到50分，剩下的50分需要病人从术后的康复锻炼中得到，也就是说手术成功的另一半掌握在患者手中。病人一定要和医生一起才能拿到满分。
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同类疾病：
人工关节置换已经十分常见 术后可迅速恢复关节功能
近日，一位因强直性脊柱炎而瘫痪了20年的患者，接受了人工髋关节置换术的治疗，结束了他20年的瘫痪人生，重新坐上轮椅，迎接新生活。他的主刀医生，广州市第一人民医院关节外科覃健主任医师表示，“为患者会诊时，他除了手臂的关节外，其他关节都融合、骨化了。因此，为患者置换人工髋关节，可以让他从平躺重新坐立，让他的活动能力大大提升，也是实现了他的意愿。”虽然，人工关节置换术如今已经是较为成熟的骨科手术。但许多患者和网友对它的了解仍然不多。在患者心目中，置换人工关节是一个大手术，对其安全性、疗效以及术后恢复都有很大的疑虑。为此，我们一起向覃健主任医师一同了解一下人工关节置换术到底是一个怎样的手术吧。广州市第一人民医院关节外科覃健主任医师进行人工关节置换术在我国已经非常常见对于人工关节置换的担忧，覃健主任医师向家庭医生在线编辑分享道，如今对于人工关节置换已经是司空见惯的事了。打个比方，十年前曾接受人工关节置换的病人在乘飞机过安检时需要疾病证书，证明体内放置了金属，方可通过。现在已不需要开此证明了。说明更换人工关节已成为一种常态了。其实，人工关节置换手术已有四十多年接近五十年历史，在欧美国家非常发达。覃健主任医师表示，“去年在美国，不计算小关节置换，只是膝关节和髋关节的关节置换，已经超过七十万。对于美国而言，关节置换手术与镶牙差不多。”而中国大概在八九十年代开始，现在已经是成熟手术。目前关节置换无论是手术技术还是假体材料与设计都已经发展到相当高水平。覃健主任医师表示，“如今几乎所有的关节都可以进行置换。其中，膝关节和髋关节的置换最常见，占90%以上。光我们医院每年大概做的人工关节置换就有600多例。”关节疼痛和功能障碍可做关节置换实施人工关节置换的目的在于缓解关节的疼痛，矫正关节的畸形，改善患关节的功能状态，从而提高患者的生活水平。覃健主任医师介绍，一般来讲，只要关节受损，导致关节疼痛和功能障碍，并且经过保守治疗没有明显的效果，就应该考虑进行关节置换。其中，最常见需要进行人工关节置换术的疾病包括：重度骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、晚期股骨头坏死、强直性脊柱炎导致的关节破坏，以及髋关节发育不良或脱位等，还有老龄患者有移位的股骨颈骨折等创伤。置换关节的病人可迅速下地行走当然，正如许多病人所担心的，人工关节置换术是骨外科手术中较为大型的手术之一，在术中会存在一定的风险。覃健主任医师表示，“在实施人工关节置换手术时，最主要是考虑患者心脏、肺部、脑部的风险。但此技术已经发展成熟，也有很好的外科手术监控手段确保手术的安全性。因此，病人无需过分担心。”接受人工关节置换术后，效果是可观的。覃健主任医师向家庭医生在线编辑表示，“正常情况下，置换关节的病人，当天麻醉醒了，就可以站起来走路，装上人工关节马上就能用了。”置换人工关节的病人避免剧烈运动或重体力劳动病人在置换人工关节后，基本上无需进行康复锻炼就能正常运动。覃健主任医师分享，“做了手术之后，没有什么病人需要到康复科做锻炼的。”但是，在进行手术后确实会存在疼痛、感染等并发症的风险。因此，病人在术后早期要勤复查，一般每1-2月复查1次，随后可逐渐减少次数。置换人工关节后，患者的基本生活与出行不成问题。但人工关节的稳定性和活动性不及原来的关节好。因此，为了延长使用寿命，不推荐患者从事重体力劳动，以及剧烈的体育运动，以免加大人工关节的磨损和松动的可能性。如何选择假体？专家：需考虑病人病情与个人生活情况随着技术的发展，如今假体设计以及材料都已经发展到较好的水平，有很多材料可供选择，例如传统的金属-聚乙烯，还有金属-金属、金属-陶瓷、陶瓷-聚乙烯等等。如何选择也是让病人头疼的事情。例如，金属-聚乙烯材质的假体，这种材料是最传统也是最经济的，但缺点是相对不耐用。还有陶瓷-聚乙烯，虽然比较容易碎，但是更加耐磨。金属-聚乙烯假体的寿命大概十五年到二十年，而陶瓷-聚乙烯可以到三十年。”对此，覃健主任医师表示，“选择假体的材质，医生会根据病人的病情、年龄、日常生活、经济等各方面情况综合考虑来制定方案。”专家简介：覃健，医学博士，主任医师，现为美国OHSU医院骨科博士后、中国康复医学会风湿病委员会理事、《中国组织工程与临床康复杂志》编委、全国中西医结合会关节学组委员。擅长各类骨病、骨关节炎、先天骨骼关节畸形的临床诊治及运动损伤的微创治疗。擅长治疗髋膝关节老年性骨性关节炎、股骨头缺血坏死、关节韧带及半月板损伤、慢性关节疼痛、关节软骨病变。
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各类骨病、骨关节炎、先天骨骼关节畸形的临床诊治及运动损伤的微创治疗。髋膝关节老年性骨性关节炎、股骨...&
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外表置换术和人工关节置换术是股骨头坏死治疗的新方法，这两者适用的群体各不相同。外表置换术适合病龄少，年纪轻的患者；人工置换术是目前治疗股……
人工关节置换后大多数可以改善患者疼痛及活动受限带来的痛苦，但手术也会带来一些问题，如手术后的并发症。诸多并发症以感染最具破坏力，它可能发……
学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（>30%）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。
因为手术后的饮食调养对病人的身体恢复有很大关系。人工关节置换术创伤大、体液丢失多，人体对蛋白质等营养素的需求明显升高，在这种情况下，如果……
任何一种手术最怕的就是术后因为护理不当或者是卫生没有处理好出现的一些术后的感染问题。人工关节置换术也是如此，而且这种手术因为要在体内植入……
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擅长：对骨肿瘤：骨创伤：骨病及先天性肢体畸形矫形等有较强的诊治能力，特别是骨肿瘤的保肢治疗技术在黔东南处于...
副主任医师
擅长： 脊柱外科手术;颈椎病的手术治疗、人工颈椎间盘置换、复杂高位颈椎的外科治疗等。
擅长：对复杂创伤骨折有丰富的临床经验，手术操作精细、熟练，有严格的微创观念，能以尽可能小的创伤完成高难度手...
擅长：各类股骨头坏死、髋关节发育不良、微创人工关节置换术与人工关节翻修、类风湿、强直性脊柱炎等
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擅长：各类痛症、肿瘤、妇科病、皮肤病和亚健康状态....人工全膝关节置换术后早期康复治疗
作者：[1]&单位：解放军第三九医院[1]&&
文章号：W<font color=#7043&&
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人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）是治疗晚期膝关节病变的有效方法，其作用能有效缓解膝关节疼痛和恢复膝关节的功能。随着医疗水平的提高和现代手术定位器械的大力发展，关节假体的设计越来越符合人体生理要求，国内开展TKR 的技术尤其是关节的松解、周围软组织平衡的水平和假体安装的精确度也越来越高，为TKR 手术的成功提供了有力保证，也为术后的康复治疗提出了更高的要求。TKR 术后的运动治疗是把双刃剑，方法得当则能促进患者的功能康复，方法不当或不到位与可能会加速髌股关节并发症的发生，影响膝关节假体的使用寿命。
&&&& 人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）是治疗晚期膝关节病变的有效方法，其作用能有效缓解膝关节疼痛和恢复膝关节的功能。随着医疗水平的提高和现代手术定位器械的大力发展，关节假体的设计越来越符合人体生理要求，国内开展TKR 的技术尤其是关节的松解、周围软组织平衡的水平和假体安装的精确度也越来越高，为TKR 手术的成功提供了有力保证，也为术后的康复治疗提出了更高的要求。TKR 术后的运动治疗是把双刃剑，方法得当则能促进患者的功能康复，方法不当或不到位与可能会加速髌股关节并发症的发生，影响膝关节假体的使用寿命。TKR 术后早期常见的问题膝关节肿痛、膝关节活动范围部分受限和步态异常；远期问题是髌股关节并发症和假体松动。有研究认为髌股关节并发症是非感染因素所致膝关节翻修的主要原因，因伸膝装置不平衡导致的髌骨轨迹不良是术后疼痛的主要原因。循证医学研究发现TKR 围手术期的康复治疗并不能减少术后疼痛、卧床时间或并发症的发生。术后持续关节被动运动（Continuous Passive Motion CPM）能增加屈膝范围，但长时作用也不能提高行走功能。术后早期若存留的异常步态或膝痛，并不能随时间推移通过增加步行活动予以改善，甚至会加速髌股关节并发症或假体松动的发生。虽然至今尚没有经过对照研究证明的效率最高的TKR术后康复治疗方案，但有研究证明强化功能活动的康复训练比单纯的膝关节活动范围和肌力训练更有效。TKR 术后康复进程分为三阶段，即快速进展期，术后12 周内；慢速进展期，术后12-26 周；停滞期，术后26 周后以后。应重视早期的康复治疗，从开始康复治疗就应着眼于减少远期膝痛或延长假体寿命，制定安全（safety）、有效（effectiveness）和高效率（efficiency）的康复治疗程序，迅速帮助患者恢复正常步态和日常生活活动能力。下面主要介绍骨水泥型TKR 术后早期，特别是术后2 周内结合功能活动的康复治疗要点。一、重视恢复伸膝功能迅速恢复伸膝功能是TKR 术后恢复正常步态的关键所在。1．伸膝不足的影响伸膝不足主要表现被动伸膝不足和主动伸膝迟滞，被动伸膝不足的步态为患侧短缩步态，伸膝迟滞患者则伸膝步态。被动伸膝不足与置换膝置于休息位软组织粘连和挛缩有关；当代TKR 手术非常重视髌股关节的软组织平衡的问题，但是伸膝不足则很难维持或恢复置换膝的软组织平衡，影响行走步态和导致髌股关节并发症。伸膝不足所致的异常步态使髌骨不能沿正常轨迹运动、股四头肌腱粘连、股内侧肌萎缩、髌骨支持韧带和髌韧带挛缩，最终导致慢性固定屈膝畸形（chronic fixed knee flexion deformity），甚至出现髌股关节并发症、膝前痛，患肢负重减少，骨质疏松，假体松动，直接影响假体使用寿命。伸膝不足还会限制屈膝活动范围。一旦股四头肌腱粘连、髌骨支持韧带或髌韧带挛缩，髌股关节间隙变窄、髌骨外移或低位髌骨均限制髌骨的正常运动，以致难以跨越100°或更大的屈膝范围，出现主动屈膝受阻。后期若借助膝关节活动器或其他过度被动屈膝，则可能以撕裂股四头肌腱或髌韧带牺牲伸膝装置为代价获得被动屈膝范围，结果因撕裂肌腱或髌韧带形成新的瘢痕和粘连，屈膝受限反弹。因此，早期应重视恢复伸膝功能。2．伸膝训练方法（1）体位 TKR 术后应避免将膝置于屈膝、髋外旋休息位，休息位易导致屈膝肌群、阔筋膜张肌和髌骨外侧支持韧带挛缩，破坏手术重新建立的平衡。垫高置换膝时尽可能保持伸膝中立位，当患者感到N部不适可鼓励患者主动或他人辅助屈膝0°-30°放松2-3 次。（2）牵伸训练 逐步牵伸N绳肌和腓肠肌（图1-图4），必要时牵拉髌骨外侧支持韧带（图5）和阔筋膜张肌（图6）。牵伸训练持续20-30s/次，重复3-5 次/组，每组需间隔一段时间，鼓励患者多次重复，尽早牵伸至正常。）主动伸膝肌力训练 见股内侧肌肌力训练。）被动伸膝 与健侧对称正常。检查者抬高患者双下肢，患者双膝下沉髌骨处于同一平面。多数正常女性膝过伸&5°。男性膝过伸角较女性小。）主动伸膝 无伸膝迟滞。图A，在足跟处垫高患肢，充分放松膝下沉达被动伸膝角度；图B，嘱患者绷直腿抬高，若膝不能充分伸直并成角则为伸膝迟滞；图C，患肢能保持直腿抬高，无伸膝迟滞。°→0°主动伸膝运动中发挥重要作用，其横头收缩能有效并防止髌骨外移。股四头肌腱分为三层，浅层为股直肌，股内侧肌和股外侧肌位于中间，深层为股中间肌，股内侧肌充分收缩能有效防止股四头肌腱粘连。TKR 患者因术前和术后疼痛、术后肿胀可加股内侧肌的关节源性肌萎缩。早期有效镇痛和消肿外，选择性训练股内侧肌对提高伸膝装置功能恢复正常步态尤为重要。°到伸直位两种运动方式对髌股关节的影响，开链运动髌骨与股骨的接触面逐渐减少，髌股关节间的应力随之增加；闭链运动髌骨与股骨的接触面逐渐增加，髌股关节间应力减小。因此，闭链运动对髌股关节更加安全。&#8226; &#8226; &#8226; &#8226; &#8226; &#8226; 、图2、图4 为闭链运动，鼓励患者用力伸膝，为提高效率可在足部施加阻力，伸膝保持6s/次，重复10 次/组，每日重复多组。图3 和图5 为股四头肌等长收缩训练，初次训练治疗师给予助力上台，然后嘱患者保持，然后缓慢下放。图6 为等张收缩训练，屈膝控制在30°范围内，当患者主动伸膝不足时，伸膝末了给予助力，嘱患者保持6s 然后缓慢放下。小时后患肢即刻下地负重，留置引流管则待拔管后即刻下地负重站立，逐步开始步行训练。开始负重站立和步行必须按正常站姿和步态予以训练，确保力线和髌骨运动轨迹正常、促进软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式。）负重站立 调节步行器高度，患者双足与肩同宽站立上臂自然下垂，步行器手柄高度正对患者的腕部。步行器的作用是用双上肢替代患肢肌力的不足，避免健侧下肢代偿，确保步行器支架与双足和双髋距离保持一致、对称（见图示）。站立时，通过拍打患侧臀大肌刺激伸髋来诱导主动伸膝动作，拍打患侧髋部诱导患者将重心向患侧移动，确保双下肢承重保持对称。避免躯干前倾、屈髋、屈膝和重心偏离健侧。良好的站姿是训练正常步态的前提。）步行训练 训练步骤：步行前准备→三点步→两点步→徒步3 点步行走2 点步行走&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 借助步行器站立，双下肢交替进行足尖不离地提踵、屈髋和屈膝的原地踏步运动，重复多次，学习屈膝-伸膝动作，直到双侧动作基本对称再迈步行走，开始步行就要避免患侧的伸膝步态或屈膝步态。若患肢被动伸直不足，步行训练前除继续牵伸膝外，在负重状态下利用脊髓交互性抑制和兴奋高尔氏腱器，通过反射性放松N绳肌和腓肠肌增进伸膝范围。站立负重状态下的主动伸膝训练，患者痛苦最小、效率最高，有助于学习正常步态。早期在治疗师保护下进行或借助步行器辅助进行。）增强置换膝关节控制能力训练需治疗师保护置换膝，图2 患者借助上肢支撑保护，均未承重下主动 屈膝-伸膝训练，控制屈膝角度&30°，髌骨在屈曲。图3-5 诱导股内侧肌收缩训练，早期需助行器保护。）注意事项 早期建立良好步态能加速TKR 功能康复的进程，步行训练中应注意：&#8226; &#8226; &#8226; &#8226; &#8226; ）训练，置换膝相对伸膝而言更容易获得改善。手术医生和患者关注得更多的也是膝关节的ROM，单纯用CPM 训练即便置换膝达到仪器设置的极限，但主动屈膝ROM 仍然明显滞后被动屈膝ROM 20°-30°，被动屈膝ROM 与步行能力或活动能力并非成正比。国外荟萃分析发现TKR 术后早期使用CPM 膝关节的AROM平均达78°，较未使用CPM 患者的AROM 仅大3°，但使用CPM 能减少其他运动止痛药的用量。因此，早期不能过度依赖CPM 治疗，适当限制CPM 每次治疗时间和治疗周期，而应安排更多的时间用于功能性的运动训练，以提高训练效率。）坐位训练 垫高座椅→座椅）坐位屈膝训练 屈膝&90°才能完成用患肢承重的独自起坐。图1 用足滚动圆棍3-5 次，每次尽力往后，然后停在最大屈膝范围保持30s，再重复滚动至最大屈膝范围和保持，重复3 次。图2 为床上坐位屈膝训练，其要点是远端固定，借助双手支撑臀部前移，能减少膝痛发生，提高主动屈膝效率。坐训练 从治疗师的辅助起坐→独立起坐。起坐训练能有效提高置换膝神经-肌肉活动的控制能力，特别是坐位时股四头肌的离心性收缩极大提高了训练股四头肌的效率。）功率车训练（坐式） 通过调节功率车座椅距离控制屈膝或伸膝训练。缩短座椅间距易于增加屈膝范围的训练；增加座椅间距患肢进行短弧（40°-0°）的蹬踏运动有助于提股内肌的肌力训练。）其他日常活动 如厕、主动配合穿脱衣裤和鞋袜。肌肉控制能力训练肌肉控制相关的其他运动，如：阶梯训练、提高步行速度、改变步行方向，走“1”字、“8”字或“之”，以增加患者的稳定性和灵活性。TKR 手术患者多为老年人，尽可能选择安全、非高难度的运动训练。，VAS），疼痛程度&20％。术后有效的药物镇痛非常重要，必要时在运动训练前30min 口服有效镇痛药。应用安全有效的康复治疗技术，能最大限度的降低肿痛的发生，确保康复训练的顺利进行。）初始运动时因静脉回流障碍，穿医用弹力袜。）教会患者及其陪护人员促进静脉回流的治疗方法，患者平卧抬高患肢+踝泵运动、向心性按摩，必要时配合正压序贯充气加压治疗，每次20min，1-2 次/日。）术后早期运动后及时冷疗，至少4 次/日。）控制肿胀的发生 在患者身体条件允许的条件下，每天结合基本日常生活活动充分进行功能活动，每日运动总量基本不变，所不同的是患者每次站立或行走持续时间由短到长，移动距离由近到远，间歇次数由多到少。每次间歇休息时首先进行促进静脉回流的踝泵运动，间歇时间不宜太长。确保在严格控制肿胀发生或能及时消肿的条件下，逐步提高患肢的活动能力。）运动总量的控制 每日晨起观察置换膝疼痛、发僵、肿胀和皮温的变化情况，并与前一日晨起时的情况比较。肿痛、发僵和皮温无变化时维持前日运动量；肿痛↑、发僵↑、皮温↑，缩短每次行走时间，增加运动间隔和加强牵伸膝的训练；肿痛↓、发僵↓、皮温↓或正常，适当增加运动量延长每次行走距离。）明确目标 首先要帮助患者明确早期康复治疗的目标，拆线后能独立正常步行、完成独自起坐和日常生活基本自理，以增强患者及其家属的信心。）强调术后康复的重要性 手术成功仅为功能康复奠定好了基础，最终功能活动水平取决于患者的配合和努力。远期是否出现髌股关节并发症和假体的使用寿命还与早期功能恢复水平密切相关。）消除恐惧心理 无痛治疗，告知患者置换膝的金属关节面比软骨面更耐磨，将置换假体比如为插入土壤里的木桩或钉入木板里的钉子，患者站立越正、伸膝越直、持重越多，骨越硬朗，假体固定就越紧；走路姿势越正常，假体就越不容易被“撬动”松动，使用寿命就越长，以消除患者的恐惧活动置换膝的心理，取得患者的主动配合。评定 周径测量&&& &#8226; &#8226; &#8226; ） 步态定性分析）“起立-行走”计时测试（Timed, Up, and Go Test） 能迅速了解患者术后置换膝的稳定性和灵活性。术后的信度和效度较好的评定量表包括）患者自评量表可选择其中一项&#8226; &#8226; &#8226; ）&#8226; ））临床评定量表近年来KSS 评分逐渐取代HSS 评分，认为是评估TKR 信度效度较高的评定&#8226; &#8226; 治疗师应及时与手术医生联系，根据不同患者的实际情况予以指导训练和辅助治疗，尽可能在快速进展期内帮助患者恢复正常功能。
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