直肠癌新辅助放化疗后，“等等再看”能否成为主流？
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直肠癌新辅助放化疗后，“等等再看”能否成为主流？
医脉通导读新辅助放化疗已成为T3/T4期淋巴结阳性直肠癌的术前标准治疗，继往多个临床试验已证实，术前放化疗和术后治疗相比在肿瘤的长期局部控制和治疗减毒方面更有优势。不同文献报道，直肠癌新辅助放化疗病理完全缓解率（pCR）大约在30%左右。因此会有相当比例的患者在放化疗之后达到临床完全缓解（cCR，临床、内镜和影像学检查无肿瘤存在的证据）。&通过新辅助化疗实现cCR后，直肠癌患者通常会接受根治性切除术，如果后续病理检查显示无肿瘤残余，那就可以说是不幸中的万幸了。&然而，对于部分患者，术前新辅助+根治术不一定真的获益更多（保肛问题），而且手术也有潜在的风险。鉴于直肠癌的特殊性，“Watch & Wait”（观察-等待）策略应运而生，但一直饱受争议。非手术治疗的合理性直肠癌手术除了并发症风险外，还可能给患者的生活质量带来很大负面影响。比如直肠前切除术后吻合口瘘的发生率约12%；手术可使患者的性功能和肠道功能受损，尤其是在新辅助治疗后；此外，有国外数据统计直肠癌根治术30天死亡率甚至可达到10%。&有趣的是，越来越多的证据显示，达到pCR的患者在根治术后的结局也比较好。这在某种程度上说明，完全缓解的肿瘤可能具有较好生物学特性，且局部或远处复发的可能性较低。&那么，新辅助治疗后pCR或cCR的直肠癌患者，是否适用于非手术治疗策略？文献回顾巴西的Habr-Gama研究团队在1998年首次报道了一系列观察-等待治疗策略。在一项纳入118例低位直肠癌的研究中，研究者给予患者共50.4Gy放疗，同步5Fu增敏。结果显示30.5%的患者达到cCR。对于30例没有接受后续手术的患者，有5例随访出现局部复发需要补救手术，其余未手术患者的生存和复发率与pCR手术组近似。&这一开创性研究提示，部分直肠癌患者可以仅选择放化疗。随后，Habr-Gama发表了更多观察-等待研究，样本量更大，随访时间更长，证实了直肠癌非手术策略具有一定的实践意义。&紧随其后，世界其他医疗中心也对直肠癌这种相对保守的治疗策略产生了兴趣。来自荷兰的Maas M研究团队曾于2011年在JCO发表了一项前瞻性非随机对照试验，入组患者共192例，给予50.4Gy放疗同步吉西他滨化疗。新辅助治疗6~8周后经MRI和内镜评估，cCR为11%。有21例患者进入观察-等待组，随访25个月后，只有1例患者出现局部复发。与pCR后接受根治术的患者相比，进入观察-等待组的患者在2年总生存（OS）和无病生存（DFS）方面与前者并无明显差异。&2012年，美国MSKCC也报道了选择性非手术治疗的长期结果，该队列是Harba-Gama之外最大的单中心研究，4年局部再发率为26%，所有再发患者都获得补救性手术；4年疾病特异生存率和4年总生存率均为91%。&2015年，Smith RK团队也报道了一个小样本对比研究，达到cCR的直肠癌患者18例进行动态监测，30例采取根治手术。平均随访68.4个月，观察-等待组患者的局部复发和远处转移各仅有1例，DFS和OS分别为64.5个月和68.4个月。两组的DFS和OS无明显差异。&在上述有说服力的结果基础上，更多的直肠癌观察-等待策略相关临床研究在稳步开展。这些研究在很大程度上试图回答亟待解决的问题，比如理想的新辅助化疗是什么，如何准确判定完全缓解，什么样的随访和观察最合适等等。结语过去，局部切除或单纯的观察策略仅适用于身体不能耐受根治手术的直肠癌患者。而现在，年轻患者比例逐渐增加，他们对未来没有肛门而依赖造瘘口的生活充满恐惧。&尽管现在支持观察-等待治疗策略的临床数据有限且不成熟，但部分患者确实可以通过非手术治疗实现和手术治疗一样的长期生存。理想状态下，应该将非手术治疗和标准的全直肠系膜切除术（TME）在大规模前瞻性随机对照临床试验中进行比较，并分析患者的远期生活质量和临床结局。
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由于直肠癌起病隐匿，发现的时候往往已经浸透肠壁，即使可以全切，术后局部的复发率仍然高达10%-20%。肿瘤局部复发后多侵入周围的盆腔组织或泌尿生殖器官，再次切除十分的困难，可能需要联合切除临近的泌尿生殖器官，导致排尿困难、性功能障碍或者丧失。那我们如何减少术后的局部复发呢？
直肠癌的新辅助放化疗是指在直肠癌手术前进行的放化疗措施，是一种行之有效的直肠癌治疗方法，可有效提高肿瘤根治性切除率，降低局部复发风险并增加保肛的机会。
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(责编：赵娟、权娟)先放化疗后手术,直肠癌消失了!_网易新闻
先放化疗后手术,直肠癌消失了!
（原标题：先放化疗后手术,直肠癌消失了!）
南方农村报讯　近日,中山六院一名超低位直肠癌患者在保肛术前做了几次放化疗,术后病理提示,肿瘤消失了!专家认为,术前新辅助放化疗的优势,在这位患者身上得到了最大发挥。
肿瘤距肛门很近,手术有难度
41岁的张先生因解粘液血便长达半年,在当地医院行肠镜检查发现直肠肿物,距离肛门只有2cm,病检提示为肿瘤。为接受更好的治疗,他慕名找到中山六院结直肠肛门外科兰平教授,最终确诊为“直肠中分化腺癌”。
中山六院多学科专家会诊后认为,患者肿瘤虽然未发生转移,但距离肛门较近,保肛手术仍有难度,建议先行新辅助治疗,待肿瘤缩小后再做手术。
在经历规范的新辅助放化疗疗程之后,张先生接受了低位直肠癌保肛手术。术后,在常规对手术切除标本进行检查时,兰平教授团队却意外发现,患者竟然达到“病理学完全缓解(pCR)”,通俗点说,就是肿瘤完全消失了!
据介绍,一般情况下,临床上完全缓解的肿瘤患者中,仍然有可能在显微镜下找到癌细胞。但是,大约13%-20%的患者在手术切除肿物后,肿瘤细胞也完全消失,这种情况称为“病理学完全缓解”。
先放化疗再手术,提高保肛率
目前大部分的观点认为,病理学完全缓解是个好现象。那如果肿瘤完全消失,是否就不需要手术了呢?“很遗憾,现在还没有办法不做手术就能判定是完全缓解,手术仍然是肿瘤根治的第一选择。”兰平表示,目前医学专家正在努力寻找预测pCR的办法,一般肿瘤小、组织分化良好的患者可能更容易达到pCR。
尽管如此,多学科综合治疗的方法有助于减毒增效,整体提高肿瘤的治疗效果,譬如术前的新辅助治疗,早已不是新鲜事物了。中山六院结直肠肛门外科练磊副教授介绍,针对结直肠肿瘤,临床主要有两大治疗手段:一是手术+辅助放化疗；一是新辅助放化疗+手术。
传统的治疗模式是“见瘤就切,切了再决定是否放化疗”,如果有淋巴结转移,就考虑做放化疗(辅助治疗)。然而,对于中低位直肠癌这一特殊的临床情况,研究发现,选择“术前先予放化疗,再做手术切除肿瘤”的策略,可提高直肠癌患者的保肛率,显著降低局部复发率。
目前,低位直肠癌患者行新辅助化疗,已经被写进国际权威的美国NCCN指南以及我国《结直肠癌诊疗规范2015》。兰平教授指出,术前临床分期为局部进展期直肠癌,即T3或者局部淋巴结转移阳性的患者,建议新辅助治疗后择期手术。
作者：江玲 简文杨 戴希安
本文来源：南方农村报
责任编辑：黄欢_NN1650
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