冠心病支架手术后就可以高枕无忧了？
1、冠心病支架手术后是否可以高枕无忧了？
虽然每年有越来越多的冠心病患者获得了有效的介入治疗，但与发达国家对比，仍有差距；如急诊接受再灌注治疗的患者比例并未提高，术后药物治疗与随访仍不规范。如一些常见的现象体现在：很多冠心病患者在接受冠脉介入治疗（支架术）后，冠状动脉管腔狭窄得以解除，心肌供血大大改善，心绞痛发作可明显减轻或消失，但并不是说冠心病就治愈了，更不可以认为高枕无忧了，不再继续规范用药甚至停药；不良的生活习惯又卷土重来（吸烟、酗酒、熬夜等）；长期不复查和随访等导致冠心病再次恶化或反复。因此，对患者进行长期、系统的健康教育非常必要。
从医学理论上看大部分的疾病，都有一个长期的发生发展的过程，做手术仅是治疗过程中的一个阶段。冠心病从冠脉出现脂质条纹到粥样斑块形成直至斑块不稳定、破裂，一般会经历数年乃至十数年的发展，支架手术这个阶段只是缓解急重症的情况，但是冠心病能够真正得到长期改善还是有赖于医患双方共同的长期、系统性的疾病管理工作，尤其是做了手术后的二级预防非常重要，因为，人继续在社会中生活，每年都在变老，器官和血管都在不断衰老退化，以往出现的状况很可能会再次出现，如支架置入后的血管可能会再次出现狭窄，以前裸支架BMS时代，发生再狭窄的概率约30%甚至40%，现在药物支架得到了改善从第一代到第二代，但还有5%—10%再狭窄的发生率。发生再狭窄，可能跟患者没好好做术后的疾病管理以及二级预防有关。
2、出院时手术医生为什么告诉患者要定期随访、保持良好生活习惯并可能需要复查？
危险因素控制：可改变VS不可改变
危险因素控制：可改变的与不可改变的（年龄、遗传）,如不良生活方式的控制，总体上不太乐观。调查发现患者戒烟比例很低，不超过10%，大部分人术后还是在吸烟。即日常的饮食、运动，血压、血脂、血糖等控制均影响着疾病的进展。疾病急性期只是急性加重，是平时日积月累的疾病进展急性加重的结果。所以对于这类疾病的预防和治疗，平时不让其进展更为重要。各种药物使用也不规范，而且随着时间的推移用药的比例都存在降低，依从性越来越差。规范药物治疗：
3、心绞痛患者进行了支架手术后,血管通畅了、疼痛消失了，为什么还需要药物巩固治疗？需要服用哪些药物？
规范药物治疗：药物中抗栓药物是伴随支架手术最重要的药物（如氯吡格雷和阿司匹林；替格瑞洛），而且伴随的支架的不断革新而共同发展，冠心病患者植入支架后，支架本身也是一个外来的异物，所以会增大冠心病患者的血栓风险。其他多种药物：BB、RSI（ACEI/ARB）、降压、降糖，中成药？
4、植入支架后继续长期服用多种药物，会不会有很多不良反应？（出血、肝肾功能损害等）
不良反应肯定存在，关键是风险VS获益
许多患者顾虑药物不良反应影响了用药依从性。如他汀类药，很多患者都认为他汀类药有肝脏毒性，尤其是我国这个肝炎大国。但国内外科学实验证明他汀药对肝脏的影响非常小，国外用到80毫克的大剂量阿托伐他汀也没有看到很多真正肝脏毒性的发生。我国绝大部分仅仅应用了10~20mg，近年来，40~80mg也开始使用，未见大量明显脏器损害。阿司匹林虽然易导致消化道损害，但出血的问题也是可控制的，应用胃粘膜保护药物PPI可以使发生率大大降低。微小的皮肤瘀斑、出血并不需要停药。临床上较大的出血事件尤其是危及生命的大出血是罕见的。
5、介入手术治疗后药物到底需要服用多长时间？
指南：出血VS缺血风险比？
冠心病患者植入支架后，支架本身也是一个外来的异物，所以会增大冠心病患者的血栓风险。但并不是放完支架的患者时时刻刻都面临血栓风险，因为支架植入后，局部的血管等内皮组织会把这个支架覆盖住，支架就不再以金属异物形式暴露到血液当中而激活血小板等。血管内支架被完全覆盖通畅需要几个月甚至一年的时间。新型的支架（涂层可降解或完全可降解）问世会缩短抗栓治疗的时间，过去至少要一年时间的抗栓治疗，随着科技的发展有些新的支架设计不断改变，会缩短这个时间至半年甚至3个月。目前指南：推荐大部分支架术后患者通常一年，其他未确定：缩短（新型可吸收或涂层可降解支架），延长（高缺血风险，但低出血风险，特别是复杂病变的患者）
6、患者手术后已规范服药满一年，原来的抗血小板药物是不是可以改为小剂量服用？需要延长或换药吗？
关键仍是缺血与出血的风险比，因人而异，缺血风险大：延长疗程、继续服用；易出血：缩短疗程，但须保证安全。东方人群出血风险？减量、小剂量（泰嘉小剂量有试验证据，西洛他唑未有RCT证据，指南未推荐，但临床在普遍应用）。临床试验结果有争议、未统一。频繁换药特别是氯吡格雷或替格瑞洛不建议。
7、一个老年患者装了支架后，随访期间发生了胃出血，怎么办？可以停药吗？
支架术后消化道出血的发生率不高，但此类病人有风险。治疗必须在预防术后缺血和消化道出血保持平衡。有很多制定的指南，包括输血，内镜，质子泵抑制剂的使用
PCI术后消化道明显出血时，血色素明显下降（如30g/l）或者内窥镜检查时发现再次出血的高危风险时，输血是最重要的。一般出血不必输血，有时反而增加血栓风险
质子泵抑制剂：预防手段和治疗。消化道出血的病人应该在24小时之内接受诊断性或治疗性胃镜检查，最好能在病人充分苏醒和血液动力学稳定之后。提供更多信息以评估病人的死亡率和远期出血的危险性。
关于抗血小板和抗凝药物的停止使用，更换和重新使用问题。PCI术后发生消化道出血，最难做的决定就是如何使用抗血小板和抗凝药物。关于这个问题目前没有一个权威准确的数据报告，因此对于这些病人的处理更大程度上依赖与心内科专家和消化内科专家的经验
是否改变抗血小板和抗凝治疗方案主要是在权衡正在进行的大出血危险大还是病人发生远期冠脉缺血事件的风险大（特别是支架内血栓形成）。治疗方法也因病人的病情特点而不同，主要依据出血的时间（换言之：早期vs晚期），出血的严重程度和内镜治疗后发生再出血的风险来判断。
8、植入了金属支架后，还可以进行CT、磁共振等检查吗？
总体而言，目前，几乎所有心血管植入装置均由非磁性或弱磁性物质制成。除非10几年金20年前金属植入物。冠状动脉支架主要由316L不锈钢、镍、钛、钛合金、镍钛合金、铂金等成分组成，属于非磁性或弱磁性物质。共识认为，植入非磁性物质制成的不含电磁元件且不会因心脏磁共振检查产热装置的患者均可以在植入后立即行心脏磁共振扫描。植入弱磁性装置的患者，如需植入后立即进行心脏磁共振检查，临床医生应充分权衡其风险和获益，考虑是否有必要推迟磁共振扫描。牢固固定的植入装置在磁场中不会发生移位：冠状动脉及外周血管支架、人工瓣膜、封堵伞、左心耳封堵器、下腔静脉过滤器、栓塞弹簧圈等。磁场施加于人工瓣膜的力量远低于心脏跳动、射血产生的冲击力。
植入的支架可于术后6～8周因组织生长而进一步牢固固定，患者在术后6～8周实施3.0T及以下心脏磁共振检查是安全的。有限的临床研究也未发现CMR检查增加支架内血栓形成、产热、贴壁不良、支架移位、再狭窄等现象。回顾性研究显示，即使在冠脉支架植入术后2周行心脏磁共振检查也具备类似的安全性。因此，绝大部分经检测的冠脉支架在其植入后的任何时间接受3.0T以下的磁共振检查相对是安全的，
9、进行支架手术后不久，如果需要另外进行外科手术怎么办？
根据手术方式、手术目的与病人具体情况，急诊、肿瘤优先
很多患者会有无法预料的外科手术，如急腹症、肿瘤等。国内外相关指南，择期CABG等心脏手术时，氯吡咯雷和替格瑞洛至少停用5天，除非紧急外科手术（都不受限制）；择期非心脏外科手术尽可能推迟：金属裸支架最好在术后6周以后，药物洗脱支架最好在植入术后12个月进行，新型支架可以缩短到3~6个月。围术期的抗栓治疗方案依据所作手术的出血风险及冠心病缺血风险综合权衡调整。单用阿司匹林者，出血风险低，可继续使用；出血风险高，暂停用；双联抗血小板治疗者，出血风险低，停用阿司匹林，氯吡咯雷可继续使用；出血风险高，两者均停用。
具体的调整方案往往需要心内科介入医师联合手术医师结合患者个体情况仔细权衡。最近，国外研究：距离支架植入时间越是延长，越晚做手术的患者，其心血管事件发生率越低：植入药物支架的患者期总体心血管事件发生率显著低于金属裸支架。近期肿瘤手术可考虑裸支架。
10、很多患者听说阿司匹林有胃肠道副作用，特别是容易出血，纷纷提问能不能不用阿司匹林或用其他药物？用药后经常发现皮肤淤青和少量鼻血，需不需要停药？
微小的皮肤瘀斑、出血并不需要停药。临床上较大的出血事件尤其是危及生命的大出血是罕见的。评估消化道疾病程度，一般推荐首选阿司匹林，特别情况下用小剂量氯吡格雷或西洛他唑替代，阿司匹林可建议早晨空腹服用，减少胃停留时间和粘膜损害
11、新型生物可降解支架是不是更好？是不是术后可以不用服药或服药时间短？
第4代生物可降解血管内支架型支架是一种最新的冠心病治疗技术。与传统金属支架以相同的方式工作，即支撑打开已清除堵塞的动脉，恢复正常血流。但不像传统支架那样要永久地留在病变位置，几个月-2年之后会变柔软并溶解，从而可以让治疗的动脉重新获得正常的弹性，以扩张和收缩。优点：不会刺激血管壁，患者不用再终身服用抗血小板的药物，且不影响磁核检查和CABG可能性，可免除患者对接受永久性植入物的忧虑，让患者能够恢复日常活动，降低冠心病的复发几率。
但可降解支架并非适用于所有人。并不一定完美无缺：适应症有限制（钙化、迂曲、分支等），可能贴壁不良、仍有血栓。但目前试验结果大部分良好
12、患者出现哪些症状就必须要及时复诊和联系医生？
支架植入术后若再次出现胸闷、胸痛，则要高度警惕是否冠心病复发，患者需再次入院复查冠状动脉造影明确是否支架内血栓形成或支架内再狭窄。
安装支架之后应该定期回医生处复诊随访，进行必要的验血等检查。支架术后一年以内甚至几个月就可能出现血管再狭窄的情况，尤其是本身血管病变严重、范围广、支架植入多的更应该复查。因此，防治得当就会减少事件再发的机率，而这重要的防治工作必须在较大的临床中心医生的指导下完成，需要患者、社区医生等在内互相配合，进行长期的康复和二级预防工作。
本文作者：上海九院 心内科 许左隽 副主任医师
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专辑：心脏支架手术
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心脏支架手术后患者还需进行哪些治疗
葛均波-复旦大学附属中山医院-心内科
视频摘要：心脏支架手术后，首先要对患者原有的冠心病继续治疗，因为支架只能缓解症状，并不能从根本上抑制动脉粥样硬化导致的血管狭窄；其次，患者还需进行抗血栓的治疗，需服用抗血小板药物以防支架引起血栓；同时，降脂、降压、改善糖尿病等配合治疗也很重要。冠心病患者支架植入术前、术后的健康指导
作者：[1]&单位：河南科技大学第一附属医院[1]&&
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文字大小：
&&& 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭 （缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。
&&& 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭 （缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。365医学网 转载请注明&&& 1987年～1993年我国多省市35～64岁人群调查（中国MONICA）发现，最高发病率为108.7/10万（山东青岛），最低为3.3/10万（安徽滁州），有较显著的地区差异，北方省市普遍高于南方省市。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。365医学网 转载请注明&&& 冠心病的治疗方法有药物治疗、介入治疗和冠脉搭桥术。其中最常用的方法是介入治疗，支架植入术是介入治疗中最常用的方法。那么冠心病患者支架植入术前、术后有哪些注意事项呢？365医学网 转载请注明一、术前健康指导 365医学网 转载请注明&&& 1、若存在紧张、焦虑等现象请及时告知医护人员，医护人员会尽量帮助解决。365医学网 转载请注明&&& 2、请配合完成术前化验、胸片、心脏彩超等检查。365医学网 转载请注明&&& 3、请告知医护人员是否有碘过敏史。365医学网 转载请注明&&& 4、术前一日加服氯吡格雷300mg。365医学网 转载请注明&&& 5、可进食，不宜过饱。如术前一晚，睡眠困难，可给予安眠药物。365医学网 转载请注明&&& 6、术前请更换病号服，上衣贴身穿，必要时排小便。365医学网 转载请注明&&& 7、因术中需要用药，术前一日需留置静脉留置针，请配合。365医学网 转载请注明&&& 8、术前一日，主管医生会向患者及家属说明手术的目的、简单的操作过程及配合要点，消除恐惧、焦虑情绪。并和直系亲属沟通手术相关事宜，需要家属完成术前签字。365医学网 转载请注明&&& 9、术前有胸痛、胸闷现象及时告知医护人员。365医学网 转载请注明二、术后健康指导365医学网 转载请注明&&& 1、术后卧床休息& 如平卧，穿刺侧上肢应适当抬高（45～60°）于身体平面，勿下垂；术侧腕关节制动，；如取坐位，上肢前臂抬高至胸部以上。手背轻度水肿者应抬高术肢。365医学网 转载请注明&&& 2、术后持续压迫穿刺部位& 压迫4小时后可适当放松加压包扎绷带。请将术肢暴露在外，不可遮挡，便于观察出血与否。勿用力，防止出血。365医学网 转载请注明&&& 3、进行心电监护，请适量饮水、排尿，加速造影剂的排泄。365医学网 转载请注明&&& 4、请严格遵医嘱应用二联或三联抗血小板药，注意观察药物不良反应，如发现如牙龈、皮肤黏膜出血等及时报告医生。365医学网 转载请注明&&& 5、术后可适当活动，可先在床边活动，待体力恢复后可在病房活动。365医学网 转载请注明&&& 6、饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食为主。饮食不可过饱，少量多餐。365医学网 转载请注明&&& 8、解大便勿用力（以免引起心脏破裂）必要时给予通便药或灌肠。365医学网 转载请注明&&& 9、植入裸金属支架术后遵医嘱需用抗血小板药物治疗3个月至6个月。植入药物洗脱支架术后遵医嘱需用抗血小板药物治疗1年至1年半，注意皮肤有无出血倾向，检测出凝血时间和凝血酶原时间，观察有大小便的颜色、牙龈、鼻腔及颅腔有无出血的倾向。365医学网 转载请注明
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