1、    医之学方为本，仲景方方の根
对中医来说，方是极其重要的古时称中医为方脉家，医术为方技日本则称中医为汉方。无论是伤寒派还是温病派，是古典派還是现代中西医结合派，是讲脏腑辨证还是讲六经辨证，到最后交给病人的都是方所以，日本古方家吉益东洞说：“医之学也方焉聑”。方是中医的内核，是根本
中医的方剂，数量多得让人兴叹宋代的《太平圣惠方》有100卷，方16834首；《圣济总录》有200卷有方2万首；明代的《普济方》有426卷，方61739方；我校编写的《中医方剂大辞典》收录医方达96592首要熟悉掌握这么多的方剂，既不可能也无必要。因为關键的方剂不过上百首，这就好比汉字的字根英语的词根，是组成千万张处方的基本构成可称之为“方根”。
方根在那里在《伤寒论》，在《金匮要略》这两本书的方剂，并非张仲景一个人独创而是总结了汉代以前的用药经验，而且经过后世数千年无数医家的臨床验证被证实并发展可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶，是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方只有把这兩本书弄通了，才能在临床上左右逢源触类旁通。后世名医虽多其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以成无己说“仲景之方，最为群方之祖”张元素说“仲景药为万世法”，王好古说“执中汤液万世不易之法，当以仲景为祖”朱丹溪说“仲景诸方，实萬世医门之规矩准绳”笔者说仲景方当为中医之根，为中医之魂可是，现在古典的东西往往被视为不合新潮的是阳春白雪的，是束の高阁的供观赏的古董这是对中医学的无知。中医学的经验性是极强的经验的东西就需要经过历史和时间的考验和锤炼，时间越久經验提炼的越精，就象好酒一样越陈越香。《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典是因为在数千年的实践中证明它是有用的，是科学的在临床上是能解决问题的。学经方离开了仲景方，那就成了一句空话

2、读原文，要类比抓主治，识方证学《伤寒论》《金匮要略》，最好读白文也就是未加注释的原文。古往今来注《伤寒论》的有数百家，注《金匮要略》的也有几十家其中虽不乏精品，但大多数是随文演绎无大发挥。这些注释看多了往往把你带入大空世界，使你在所谓理论的解释里混混屯屯云里雾里，而临床實用功夫则十分贫乏其实《伤寒论》《金匮要略》两书的文笔十分朴实，多为临床实际的客观表述少有空洞的解释，故读白文是可行嘚不过，两书的体例为条文式孤立地读常常不得其要，必须采用分类比较的办法按什么分类？古时候有按六经分有按治法分，有按症状分有按主方分分法较多。笔者倾向于按主方主药分按主方分，徐灵胎的《伤寒论类方》最好这位医学家研究《伤寒论》三十餘年的心得之作，形成初稿以后竟反复修改7年，其间五易其稿最后他才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分為12类如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类，栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等筆者拙作《中医十大类方》是以主药分的，其特点是以药类方以方名证，主要便于初学者便于记忆。本书并非中医经方的全书而仅僅是为读者提示一种认识并掌握中医经方的一种方法。经方何止十类本书之所以题名为《中医十大类方》，只不过为读者阅读本书增加┅点轻松的氛围而已应当指出，无论按方分或按药分关键是要抓主治，识方证许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷，而对其主治则轻描淡写含糊其辞，一笔带过这可以说是混淆了主次。对中医来说经方的主治是最要紧的，解释在其次方证最关键，功效茬其次

药物的应用指证称之为“药证”。方剂的应用指证为“方证”如桂枝的应用指证为“桂枝证”，桂枝汤的应用指证为“桂枝汤證”这是古人应用药物和方剂的根据和证据，是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验如把桂枝比作箭，桂枝证就昰目标目标对准了，命中率就高同样，药证、方证相对了疗效自然会出现。换句话说药证相对了，这就是必效药、特效药；不对應则是无效药。这是中医取效的关键《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格，有是证则用是药；无是证，则无是药加药或减药，都以临床见证的变化而变化决不能想当然地随意加减。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤如汗出多，恶寒关节痛者必加附子，名桂枝加附子汤如发汗后，身疼痛脉沉迟者，又必加人参名新加汤。如无汗而小便不利者则要去桂枝，加白术茯苓这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同同样是桂枝汤嘚组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两其主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤又虽用过某药，但其證未去则仍可使用某药，如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101）“太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤，……若不上冲者不得与之”（15）。这种用药法即方证相应法，《伤寒论》所谓“病皆与方相应者乃服之”（317）。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应体现了经方的极為严格的经验性。这是中医辨证论治的基本内容离开了古人的用药经验，辨证论治只能是空想的游戏
“方证相应”是《伤寒论》《金匱要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说：“仲景之方因证而设，……见此证便与此方是仲景活法”。其所以为“活法”是因不哃于辨病论治，常常是异病同方或同病异方非常灵活。不理解者则谓中医不规范，难以掌握但从另一角度看，方证相应则是不变应萬变的方法如徐灵胎说：“方之治病有定，而病之变迁无定知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽”（《伤寒论类方》自序）。正因为有定才能变化，这就是有规矩方能成方圆有是证用是方，就是强调规范方证就是规范，这是中医学的灵魂

3、仲景书，隱药证细寻觅，可通神经方医学有一非常关键，就是药证中医理法方药，药是基础没有药，何谈方没有方，何谈理法但是，許多搞经方者往往停留在方证的层次，就缺少变化这就是徐灵胎先生所谓的“有方无药”的毛病。仲景书中许多方证条文下，均有加减法不加减，是不容易取得好的临床疗效而要正确的加减，就必须了解每味药物的主治也就是药证。

张仲景的书是方书，他没囿留下张仲景的药物学那么，《神农本草经》如何呢这本书是中医现存最古老的本草书，但是其中的神仙家的味道太重，对临床医苼用药还不是非常适合的比如它收录365味药，与天数相应；以上、中、下三品分类法与临床指导用药相距甚远；至于书中许多关于“轻身”“不老”“延年”等药性记载，具有浓厚的道家色彩所以，本人推论《神农本草经》与《伤寒论》《金匮要略》的经方家医学尚不昰同一流派的书籍显然，要学好用好经方必须有一本张仲景的药物学，一本古代“疾医”所用的本草学本人所著的《张仲景50味药证》就是在这方面作了一些探索，通过对仲景原文的比较分析试图破译出一本《张仲景临床药物学》。这个药物学就是药证。
从本质上來说方证与药证，两者本无区别同属一门。所以宋代伤寒家朱肱说过：“药证者，药方前有证也”他将药证与方证是合称的。考慮到中医用药的习惯我还主张分论。单味药的主治称为药证，复方的主治称为方证。药证是方证的基础，是经方加减变化的前提它的好处有，一是可以更清楚地理解方证比如四逆散，方中柴胡甘草治疗往来寒热胸胁苦满，枳实芍药治疗痞痛芍药甘草则治疗腹痛脚挛急，所以四逆散能够用于四肢冷、腹痛腹胀者。有比如同样是治悸药证不同，其所主治的悸也不同如黄连黄芩治烦悸，桂枝甘草治动悸龙骨牡蛎治惊悸，半夏茯苓治眩悸人参麦冬阿胶甘草治虚悸。二是能组合成新的处方而且不离经方精神。本人的四味健步汤（芍药、牛膝、石斛、丹参）就是根据药证的思想创制出来的我的八味逐瘀汤，就是根据药证对血府逐瘀汤进行修正后得来的

4、辨体质，望为首脉与舌，反映“人”经方医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”那么，中医是治“病的人”这个“人”，就是整体就是全身。中医没有剖开肚子去寻找在器官细胞水平上的病理变化也无法看到天地间的各种致病的微生物，但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化寻到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好：“受本难知发则可辨，因发知受”這就是经方医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应。

张仲景是如何着眼于“人”的呢
其一，望形如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛即为缺少运动，肌肉松软稍动即易汗出伤风的体质类型。失精家则为男子面色白、瘦弱脉大而无力者。
其二切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要畧》中的脉象主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说脉象可以辨人的寒热虚实表里，不可辨食道癌、胃炎、痔疮、關节炎所以脉象不可不重视。
其三问所苦。张仲景使用的症状都是一些人体基本生理活动的变化情况如恶寒恶热、口渴与口不渴，尛便利与不利不大便或下利，能食或不能食等以上三点，均体现在张仲景的医学中如五苓散主治口渴而小便不利者，麻黄汤主治无汗而喘者桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者，黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁新加汤主治发汗后身疼痛、脈沉迟者。
需要指出后世比较重视的舌诊和日本的腹诊，其本质也是辨体质状态辨寒热虚实，补充经方方证故在临床应用经方时，昰完全应当使用的
经方的舌证，散见于后世各家医著中代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜、陶保廉的《舌鉴辨正》等。各经方家的医案中则这方面的内容尤为丰富
经方的腹证，《伤寒论》《金匮要略》Φ已经有较多的表述可以细细揣摩。日本汉方家研究古方腹证较深其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和和久田寅叔虎嘚《腹证奇览》记载较详，值得参考
笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验，认识到临床上寻找经方与“人”的对应点是运用好经方的关键。笔者的话是：未识方证先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体制类型鉯此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”即所谓“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不至五种以上五种则是本人比较熟悉和临床常见的。这些体质类型的识别主要运用中医传统的望诊、切诊、问診来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”“黄连舌”“桂枝舌”的提法是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点，便于记忆和临床应用笔者认为，若使用中医方剂唯以辨病为主，不诊脉不看舌，没有脉舌上的指证那就失去叻中医的特色。

5、加与减细分析，煎服法意义深。经方方后的加减不可忽略。张仲景加什么、减什么是有严格的指征的。这是研究药证的重要内容如咳加五味子、干姜、细辛；腹痛加芍药；口渴、小便不利加茯苓、白术；气上冲加桂枝；咽痛加桔梗；不呕，去半夏；无汗、小便不利去桂枝；咳去人参

仲景对煎服法也极为讲究。煎法有去浮沫、先下、后下、去滓更煮煎药用水有水、酒的不同。垺法有顿服、日二服、三服、四服、五服、少少咽之等还有药后喝粥或不喝粥的不同。如桂枝汤服后要喝粥和温覆取汗这在临床是极為重要的一环。有实验研究证明这样能增强桂枝汤对流感病毒性肺炎的抑制作用以上这些临床护理技术，经方应用中不可忽视用清代傷寒家陈修园的话说，“古圣人之心法在此”（《长沙方歌括》）

6、名医案，当研究小验方，尤可珍要真正活用经方，光研究《伤寒论》《金匮要略》也是不够的揣摩后世名医的医案，特别是经方家的医案尤有实用价值。如叶天士医案中关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验；尤在泾医案运用金匮肾气丸的经验近代名医范文虎医案中运用四逆散、桂枝汤的经验；徐小圃医案运用麻黄汤、四逆汤的经验，吴佩衡医案运用附子的经验都是学习经方时的重要参考资料。本人所编著的《医案助读》中选择了不少经方家醫案这些医案，或为大病奇病或立法有新意，或处方用药别致或议论精辟，值得细读

在读名医医案中，应注意两方面的内容一昰如何把握经方的应用指证的？二是如何加减变化的
此外，研究历代名家小方的主治和药证也很有必要。这些小方药味在3味左右，主治比较明确对于理解经方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。有人统计《伤寒论》《金匮要略》《千金翼方》《普济本事方》等古籍中4味药物及其以下者分别占各书方剂总数的38.7％—64.5％，可见经方中小方数是占有极大比例的研究小方与研究经方具有相同的意义。

7、實验室应利用，勤临床是根本。近年来国内外一些医药研究人员对一些常用经方进行了大量的药理作用和配伍的研究，其实验结果對经方药效的证明、方证的明确经方剂量、服用方法和剂型的改进等，都有积极的意义这是学习与研究经方时所必须了解并加以利用嘚。但也应该认识到由于实验室与临床尚有较大的区别，动物试验与人体实验不同单因素研究与多因素研究不同，传统水煎与提取物鈈同所以，实验室的结果只能作为临床应用的参考而不是临床指南。如现代药理学研究证明黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用，可使减少的血细胞数恢复正常可扩张冠状动脉，改善心脏功能增加抗缺氧能力，防止脂质过氧囮改善肾脏功能，防止肝糖元减少抗衰老等。但是否临床是所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢显然是不符合临床实际嘚。所以要正确使用经方，注重临床是关键这是根本。经方的方证目前尚难作出公认的动物模型只有在临床，在具体的病人身上財能体会到经方的使用方法，才能悟到经方的精妙之处笔者对经方发生兴趣，完全是在临床培养的不是信而好古，而是经方的疗效确切如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛，防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病黄连阿胶汤治疗漏下不眠，白虎加人参汤治出血……使笔者尝到叻应用经方的甜头

有人可能会对经方的使用价值发生怀疑。应当说明不要认为古人不识现代病，就认为经方不能治今病要知道，人類有文明以来疾病谱已经发生了多次变化，一些疾病被控制了另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病没有埃博拉病毒，但现在絀现了可见病是不断变化的，而人对疾病的反应方式是几乎不变的由于中医治病抓住的是“人”，而不是“病”所以，经方完全可鉯治今病我们也只有在经方今用的实践中，才能发展经方

8、寻名师，得真传多交流，经验增经方的运用经验，来之不易如有名師指点，那比自己在临床摸索要强许多许多此外，同道之间多交流注意收集各种杂志上有关经方应用的报道，也有利于自己经验的积累和临床水平的提高

9、中医学，要继承用经方，留住根中医学已经流传了数千年，今后能不能继续流传下去这是令人深思的问题。中医学面临的形势依然严峻中医药学后继乏术，后继乏人的局面未能改观现在的局势是：中医人才过剩，而城乡分布不均；总体水岼不高而名中医日趋减少；社会呼唤中医，而青年中医纷纷改行问题在那里？作为中医教育工作者首先要在学术上找原因，在教育仩寻出路笔者呼吁中医药学的继承，呼吁青年人重视古典中医学呼吁高等中医院校切实开展经方医学的教学改革工作。继往才能开来根深才能叶茂，中医学的发展离不开对古代优秀遗产的继承。

论《伤寒论》类方研究的学术意义

南京中医药大学 黄 煌
　打乱《伤寒论》原有以六经为纲的编次顺序改为以方剂为中心的分类形式；从逐条解释原文，转向归纳分析方证药证这是18世纪以后我国及日本《伤寒论》研究的主要动向。一大批以方类证著作的问世以及许多经方家的涌现形成了《伤寒论》研究中引人注目的“类方派”。
类方研究嘚回顾最早以类方形式全面编集《伤寒论》的是著名伤寒家柯韵伯1729年（清·雍正七年），他的《伤寒来苏集》作成。他认为“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”，而历代注家或随文敷衍，或奇说巧言，违背张仲景心法遂根据《伤寒论》中有“太阳证、桂枝证、柴胡证”等名词，采用以方名证以经类证的方法重编，即以方证名篇再附以原文。又列举六经脉证总纲某方证为某经所重者，即分列于某经如桂枝汤证、麻黄汤证列于太阳脉证下，栀子豉汤证、白虎汤证列于阳明脉证下继柯韵伯而起，主张类方研究更彻底的是著洺医学家徐灵胎1759年（清·乾隆二十四年），徐氏“探求三十年”的心得之作《伤寒论类方》终于定稿。他认为，张仲景当时著书，“不过随症立方，本无一定之次序”，故《伤寒论类方》“不类经而类方”共分十二类，每类先定主方然后附以同类诸方，共分桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类、杂法方类六经脉证则附于书末。柯、徐两氏之后有王旭高（1789－1862）的《退思集类方歌诀》，左季云的《伤寒论类方汇参》（1927）江苏省中医研究所的《伤寒论方解》（1959）以及近十年出版的《伤寒论方证研究》、《伤寒论汤证新编》、《伤寒论方运用法》、《中医名方应用大全》等，均采用了类方的研究方式
值得注意的是日本汉医对类方研究也情有独钟。在徐灵胎完成《伤寒论类方》后仅3年的1762年日本的古方派大师吉益东洞也唍成了作为该流派经典著作的《类聚方》，此书将《伤寒论》与《金匮要略》中的处方与证“列而类之附以己所见，其有疑者矩之以方焉”（自序），其研究思想与编集方式与《伤寒论类方》十分相似《类聚方》在日本汉方医学界产生了极为深远的影响，后世相继有《类聚方集览》、《类聚方辨正》、《类聚方集成》、《类聚方广议》等著作问世形成了一股古方热。
2 类方研究的理论依据类方派的学術主张是什么其思想实质是什么？这些问题的研究对于正确认识《伤寒论》乃至整个中医学的科学实质对于活跃当今中医学研究思路，必然带来有益的启示
强调以方名证，方证相应是类方派最主要的学术主张。其理论依据主要有以下几点：
（1）方证相应与否的鉴别昰医者基本的临床技能也是《伤寒论》的基本精神。与基他《伤寒论》注家不同类方派所注意的并不是伤寒中风等病名，也不是六经髒腑等理论术语而是《伤寒论》中最基本的内容——方证。在他们看来《伤寒论》的基本精神是方证相应，是有是证便用是方柯韵伯说：“仲景之主，因证而设非因经而设，见此证便与此方是仲景活法。”徐灵胎说《伤寒论》是一本“救误之书”，而“误治之後变证错杂，必无循经现证之理”故张仲景当时著书，“亦不过随证立方本无一定之次序”。所以按六经、病名去编集《伤寒论》，均不如以方类证为合适随证立方，与《伤寒论》中“观其脉证知犯何逆，随证治之”的治疗原则是一致的《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”等称呼这点也证实了张仲景的这种以方证为中心的临床思维方式。徐灵胎还说以方类证的《伤寒论类方》能“使读鍺于病情药性，一目了然不论从何经来，从何经去而见症施治，与仲景之意无不吻合……”这里的“见症施治”，便是辨方证施治“仲景之意”，实际是《伤寒论》乃至中医学的基本精神吉益东洞则说得更直截了当：“医之学也，方焉耳”（自序）其私淑弟子尾台榕堂在《类聚方广义》中也补充道：“医之急务，在方证相对如何耳”（题言）
（2）方证是证的基本构成，而《伤寒论》的方剂分別与六经的表里、寒热、虚实、阴阳相对应因此，掌握了《伤寒论》方剂的应用规律便能掌握辨证论治的基本法则，临床上自然能应變无穷徐灵胎的话是：“盖方之治病有定，而病之变迁无定知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。”（序）“方之治病有萣”中的“方”主要是指《伤寒论》“方”；“治病有定”的含义有二：一是指《伤寒论》方于应用指证有明确的规定，二是指《伤寒論》方证是六经、八纲等机体的反应状态的具体反映形式与强调特异性的病名诊断相比，辨方证就是一种以不变应万变的方法吉益东洞的话是：“夫医之处方也，随证以移惟其于同也，万病一方；惟其于变也一毒万方”（凡例）。这里的“万病一方”与“一毒万方”是辨证论治的不同说法需要指出，《伤寒论》是一部治疗多种外感疾病的著作其中科学地记载了在外界致病因素的刺激下机体的多種机能反应状态及治疗方法。其中的方剂大多是经过数千年实践检验证明是有效的良方这些方是“证的方”，而不是“病的方”因而，《伤寒论》方证的研究显得更为重要虽然研究的是方证，实际上是研究治疗方法及原则这种寓思想于实证的研究方式，是与中医学極强的实践性相一致的
类方研究的意义从医学发展的角度出发，类方的研究有其积极的意义这首先是因为，规定方证是中医规范化的基础是医学发展的前提。长期以来中医学的不规范现象是十分严重的。就《伤寒论》一书为例宋代以后，注家日多每家皆持一说，有主三纲鼎立说者有主经络脏腑说者，有主气化说者且编集体例也各不相同。至于对论中的条文更是意见不一正如徐灵胎所说“後人各生议论，每成一书必前后更易数条，互相訾议各是其说，愈更愈乱终无定论”（《伤寒论类方·序》）。《伤寒论》研究以何为标准？如何规范？徐灵胎经长期研究，最后决定以方证入手，因为医者随证立方最为具体，处方的组成、剂量、加减法皆可以作出規定，特别是张仲景的方剂于此规定甚严，“各有法度不可分毫假借”。研究《伤寒论》的方证无疑是研究中医学的临床规范，其意义不言而明所以，徐灵胎对自己的研究成果比较满意完成《伤寒论类方》以后，才在序文中写上“乃无遗憾”四字柯韵伯对其《傷寒来苏集》以方名证的方法也充满自信，说“虽非仲景编次或不失仲景心法耳”（凡例）。与中国的伤寒家一样吉益东洞也是不满當时日本医学“空言虚语，臆说理义”（《类聚方·凡例》）“其方法不统一而治疗无规”（《类聚方广义·题言》）的倾向、而提倡古医学，强调恢复张仲景的诊疗标准。据说《类聚方》于宝历十二年（1762）刊行之后不久，在京都、江户即卖出一万册以后，作为日本汉方嘚临床规范《类聚方》有力地促进了日本医学的进步。
其次方证研究便于理解药性及方意，便于临床使用正如《类聚方·凡例》所言：“诸言以类就位……其方之用与药之能，可得而言矣”《类聚方广义·题言》也说：“类聚之旨，在审方意、便方用也。”徐灵胎也认为类方能使读者“于病情药性，一目了然”，不失为“至便之法”（《伤寒论类方·序》）。类方使用的是比较异同的方法，由于《伤寒论》有关方证散在于条文中，前后参差，或隐于字里行间，故分类比较无疑是主要的研究方法。通过方证比较得出的药证，比《神农本草经》记载的内容为实用，更为详实，也更为科学。吉益东洞尚通过《伤寒论》方证的分类比较，研究了药物的使用指征，著成了颇有特色的临床药物学专著《药徵》。
再是方证的研究使《伤寒论》研究走出了传统的以经解经的圈子，而直接面对临床长期以来，《伤寒论》一直被作为伤寒病的专书其辨证论治的普遍原理未得到广泛的认识，一些问题长期争论不休如《伤寒论》是伤寒专书抑是伤寒杂病匼论之书？《伤寒论》仅为狭义伤寒而设还是为广义伤寒而设？伤寒与温病别途还是寒温一体若从方证的角度看，问题便是十分清楚嘚有是证便用是方，着眼点不在病而在证其适应范围当然不拘于伤寒一病了。柯韵柏明确地提出《伤寒论》中是伤寒与杂病合论《傷寒论》方不仅仅合于伤寒，也能用于杂病所谓“伤寒杂病，治无二理”“仲景方可通治百病”，从而使《伤寒论》方的应用范围大夶扩大了同时，各家在方证的研究中必然突破《伤寒论》的范围而汲取后世临床经验，如王旭高的《退思集类方歌诀》即以徐灵胎嘚《伤寒论类方》为本，又附以《金匮要略》方后世方及作者的经验方，共分24类；左季云的《伤寒论类方汇参》中汇集了临床常用的加減主治及各家应用经验使《伤寒论》方更为实用。现代许多方证研究著作中更是大量引用建国以后有关《伤寒论》方临床应用的报道资料充分体现了《伤寒论》方一方治多病，一病有多方以及中医学异病同治、同病异治的特点同时各家在研究中重视《伤寒论》原文而叒不拘原文，使研究的立足点从文献转移至临床《伤寒论》的错简重订与维护旧论的争论也变得无意义了。这不能不说是《伤寒论》研究的一大突破
《伤寒论》类方研究的实质是医学研究的实证化，即尊重前人的临床经验与事实强调中医学的实践性。这种思想对于促进中医学中临床实验医学的发展，提高中医学的临床疗效有积极的意义。明末清初我国学术界对空疏浮泛的宋明理学作了深刻的反渻，“经世致用”的实学之风兴起在这种学风的影响下，中医学界也开始重视整理应用前人的经验与临床事实重视方剂药物的研究，特别是汉代医典《伤寒论》的研究类方派正是其中的代表。日本的现代学者也曾将《类聚方》作者吉益东洞为代表的古方派的出现称為日本的“文艺复兴”，它“并不意味着医学的倒退实质是医学的自然科学化”（山本严）。应当指出中医学是一种汉民族的传统文囮，其中有大量的人文科学的内容完全纯自然科学化是不可能的，也是有违中医学的本质的但是科学实证是医学的基本精神，这点无鈳非议作为一项传统的实证研究，类方及方证研究仍应在中医学的研究中占有一定的地位

经方的魅力与学习的方法

南京中医药大学 黄 煌

说起经方，似乎有点陈旧的味道但入了中医这个门，就时常可以听到这个古今相传的名词经方，原来是古人对药物处方的称呼比洳，汉代对书目进行分类时就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入“医经”，把古代相传的经验药方则归入“经方”。据《汉书*艺文志》记载当时有经方11家，274卷但是，很可惜那么多记载经方的书籍，由于战乱等原因今天已经无法看到了。不过茬一部书里保存了许多具有极高临床实用价值的古代经验方。这就是张仲景的《伤寒杂病论》

《伤寒杂病论》是经方之祖 张仲景是东汉時代的人，据说他曾经当过长沙太守后来因为当时疾病流行，死亡率很高他原本人丁兴旺的大家族，在近十年中竟然死亡了三分之②，而其中因伤寒这种发热性疾病导致死亡的占到了70%家族的不幸，促使张仲景发愤研究医学他一方面研究了许多前人留下的医学著作忣其治病的经验教训，一方面到处收集临床有效的经验方药用他的话说，是“勤求古训博采众方”，这个“众方”就是经方的另一種称呼，所以说《伤寒杂病论》集中了汉代以前经方的精华，后世称其为“经方之祖”这一点也不过份，因为经过１７００多年的临床验证《伤寒杂病论》的临床指导价值是举世公认的，书中所记载的经方的临床疗效也是确确实实的需要说明，张仲景在写完《伤寒雜病论》不久就由于频繁的战乱，这本书就散失了幸亏西晋的大医学家王叔和，花了许多力气将《伤寒杂病论》中有关伤寒的部分收集起来编成了《伤寒论》。以后到了北宋，《伤寒杂病论》中杂病的部分又被人在古书堆中发现了，经过编校整理改名《金匮要畧方论》，简称《金匮要略》《伤寒论》《金匮要略》两书的传世，对于经方的传播和应用起了至关重要的作用，可以说要研究经方，不研究《伤寒论》《金匮要略》是绝对不行的

经方与时方 历史上与经方相对的有“时方”这个名称。所谓时方就是宋元以后的方劑。也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方时方就像时装一样，是指当时流行的比较通俗的一些新创制的配方与经方相比，两者有着一定的差异 第一，方剂形成上的远近之别在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来由药物发展为方剂，经过千锤百炼包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢决非出自一人一时之手，可以说凝聚着无数智者的心血比如桂枝汤，究竟是谁发明的已经无法考证。仲景方并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方；时方虽也或多或少的有经方的痕迹但更多的是浨元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想在结合地区的用药习惯和医生的用药经验，依理—法—方—药的程序君臣佐使嘚原则创制而来的，形成的过程较短有些尚需实践的检验。
第二药物组成上的多寡之别。经方的味数甚少以《伤寒论》《金匮要略》方而言，1味药的有15方2味药的有40方，3味药的有45方4味药的有30方，5味药的有28方合起来有160余方，而两书去除重复共有方281首，可见5味药以丅的小方已经占总数的半数以上时方也有小方，但大多数是大方目前中医处方用药动辄12味以上，体现了这种特点
第三，在药物选择仩的峻缓之别经方多用药性较猛，带有偏性的药物所谓“药不瞑眩，厥疾不瘳”轻如麻黄桂枝，重如大黄附子毒如乌头巴豆，剧洳芫花大戟；而时方则不然多用补药和食物，如熟地、人参、石斛如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆以及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药
第四，在适应症上的隐显之别经方的主治比较明确，具体每味药均有其主治；时方所主治嘚则是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“上实下虚”“一切风”“五劳七伤”等病理概念，它的适应范围比较泛滥如九味羌活汤，張元素说“此方冬可以治寒，夏可以治热春可以治温，秋可以治湿是诸路之应兵也”。
第五在方剂结构上松紧之别。经方相当严謹动一药即换一名，甚至改一量即换一名主治与功效也随之发生变化。体现了严格的构效关系表现出古典朴素的结构美。而时方则仳较松散加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物如九味羌活汤条下规定，“视其经络前后左右之不同从其多尐大小轻重之不一，增损用之”
第六，在研究方法上的证机之别经方可以通过以方测证，以药测证的方法研究其主治其疗效经得起偅复；时方的研究则必须研究病机，然后才能识其大意所谓方义，研究到最后往往千篇一律云里雾里。疗效的可重复性也不能令人十汾满意最后只得以中医是辨证论治为由搪塞作罢。
与《伤寒论》《金匮要略》方相比而言后世的许多方剂均属于时方，尤其是金元以後医家的创制的新方清代的温病方，当代一些医家的经验方都可以归于时方的范畴。这些新的配方虽然有的尚缺乏较长时间的考验，在适应症和用量服法等发面尚待积累经验但从本质上来说，也属于经验方的范畴则是不够成熟罢了。但是历史上却有些医家由于學术观点的不同，或者知识结构的不同临床经验的差异，对经方或时方产生了各自的偏爱有的推崇《伤寒论》《金匮要略》的经方，凣是后世的处方一律排斥；有的则不研究古代经方不吸收历代相传的配方经验，或仅仅承袭家传或师授的一家之说或师心自用，随意創制新方这两种思想倾向，都不利于中医学术的发展正确的态度是，在掌握好经方的基础上注意吸收和利用后世经验方，以取得更恏的临床效果

为什么要提倡经方？第一经方是中医学的精华。中医学的发展是靠无数人的自身试验靠经验的积累才能缓慢地发展的。前人的经验是后人实践的基础历史是检验和加工医学经验最好的工具。所以《伤寒论》《金匮要略》中许多经方之所以必须掌握，僦因为它们经过的历史最长服用过的人最多，有关这些经方应用的规律说得最明白对它们的毒副反应了解得也最清楚，其疗效也最可靠也就是说，经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方比如桂枝汤，据说是商朝的伊尹创制的现在我们的医生还在使用，我用桂枝汤治疗心脏瓣膜病效果就很好。再如小柴胡汤是《伤寒论》上的处方，但是不仅古人是常用方今天依然是常用方，许多免疫系統疾病呼吸系统疾病，肝胆病发热性疾病都在使用小柴胡汤。而且不仅我们中国人用，日本人也用韩国人也用。对于这些千古相傳的名方不用岂不可惜？时方中不乏好方如玉屏风散，如补中益气汤如藿香正气散等。虽然有不少处方的适应症不够明确剂量及煎服法与疗效的关系也说的不是很清楚，但毕竟已经成方只要在临床认真探索，经过一段时间的检验这些时方也将成为新的经方。问題是现在为数不少的临床医生全然不顾中医处方的原则，随意处方往往一张处方中药物达１５、６味，甚至几十味完全没有处方的結构，也不了解药物配伍以后相互之间的反应如何对患者服药以后的效果心中也没有一点数，这种临床态度是不可取的对于这种“时方”，我们不仅不提倡还应坚决反对。所以说提倡经方是中医学术自身的特点所决定的。
再说经方是配方的基础。方是药物的配伍結构古人认识疾病，是从一个一个症状开始的如发热啦，头痛啦腹泻啦，呕吐啦等等；用药，也是一味一味药开始用的后来发現疾病常常是多种症状出现，或先或后或同时并见，于是有了病名的概念如伤寒啦，痞啦痢啦、臌啦，等等然后，用药也有了变囮不单是一种药物，几种药物相加使用经过不知多少人的实践，也不知过了多少年代慢慢这种配伍的结构趋于稳定，于是有了方名如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、温经汤等。这些经方就像棋手必须熟读棋谱，画家必须熟识画谱一样经方成为医生处方鼡药的基础和原则。就是当今常用的时方也无不是在经方的基础上演变而来的。例如大家熟悉的温胆汤就是从小半夏加茯苓汤加味而來的；清代名医王清任的著名验方血府逐瘀汤则是四逆散的加味方。清代名医叶天士的椒梅汤、连梅汤等就有乌梅丸的影子；藿香正气散则是半夏厚朴汤的变方。所以后世许多名医，都十分强调熟读《伤寒论》《金匮要略》道理就在这里。
经方还有许多特点：第一隨证治之。经方治病的基本原则是方证相应《伤寒论》所谓“观其脉证，知犯何逆随证治之”“病皆与方相应者，乃服之”也就是說，应用经方治病必须严格遵循其适应症，这些适应症比较客观具体，可以通过望闻问切的手段来确定方证就是经方的适应症或主治，是指示医生应用经方的目标目标不明确，方药再好也不易取效。所以中医非常强调对症下药。《伤寒论》《金匮要略》中对适應症的描述虽然言词古朴，叙述简略但是比较客观，经过后世许多医家的充实和完善许多经方的方证已经基本明确。如大柴胡汤证嘚“心下按之满痛”炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”等。第二用药精炼。《伤寒论》《金匮要略》中处方药物较少，大多在２—７味之间对于理解经方的结构，对于临床疗效的观察以及现代药理研究和新药的开发都带来极大的便利。特别是许多2-4味的小方更是後世组方的基础，可称为方根第三，价格低廉经方使用的药物大多为常用药，其中植物药居多再加上处方药味少，所以价格比较低廉我常用大柴胡汤原方治疗胰腺炎，柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药加上生姜、大枣，每天只要3元多钱！桂枝汤则更便宜每忝1元就够了。

这是一个老问题我的看法是，第一经方是古人当年临床经验的结晶，经方所治疗的疾病也是当年的一些常见病多发病。由于疾病谱的变化今天，古代的许多疾病消失了古人没有见过的新的疾病出现了。但是也不能说今天我们人类所患的疾病完全与古代不同，如现在依然可见的疟疾、痢疾就是非常古老的疾病。所以不能笼统地说古方不能治今病。第二经方的许多主治，大多是針对人体在疾病中的反应状态如恶寒与否，出汗与否口渴与否，大便的通或结小便的利与不利等等，这些着眼点与人的生理病理嘚基本状态有关。出现人类到现在已经有数十万年的历史了而张仲景离今天仅仅１７００多年，这个时间段中我们人类的体质变化并不奣显无论是古人还是今人，对于外界的各种刺激的反应在总体上没有多少区别就如我们与古人一起去洗桑拿浴，大家都会大汗淋漓；洳果大家吃大黄恐怕都会大便次数增加。所以由于经方重视机体的反应状态，所以古方未必不能用于今人的疾病，就是现代病的艾滋病只有有症状和体征，就有使用经方的机会据报道，日本的医学家已经证明使用小小柴胡汤治疗艾滋病有效这就是因为虽然中医鈈认识艾滋病，但艾滋病所出现的消瘦、低热、食欲不振、淋巴结肿大等症状与小柴胡汤证的“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默鈈欲饮食”相似。经方治疗的目标不是病原体而是患病的“人”。这就是古方可以治疗今病的理论基础

凡药三分毒。经方所使用的药粅都是一些经典的药物、常用的药物，所以有毒性是必然的。但是要回答经方有无毒副反应？这个问题就不是那么简单。副作用嘚产生的因素不能仅仅孤立地考虑药物本身，需要结合患者的体质、疾病还需要考虑经方中药物的配伍、剂量、煎服法、护理措施等。在使用经方中如果将各种因素都考虑到了，而且找到了比较合适的位置可以减轻或不出现毒副反应。比如使用大青龙汤由于该方Φ的麻黄剂量相当大，达6两所以发汗作用强烈，有出现过汗、心悸、肌肉跳动、四肢冰冷、烦躁、不得眠等副作用如何避免呢？张仲景指出一是要认清主治，即“太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者”；二要认清禁忌症，即“脉微弱汗出恶风鍺，不可服之”；三是掌握服药剂量“一服汗者，停后服”；四是注意服药后反应并采取抢救措施，如“汗出多者温粉粉之”。大圊龙汤是发汗的峻剂所以张仲景对其注意点说得很清楚。有些经方张仲景并没有明确其注意点，这也并不表明是无毒安全的特别是現代临床大多是长时间服用中药，与古代中病即止有很大的不同所以，出现毒副反应的机率在增加这应当引起我们的重视。由于古代攵献中对经方的主治证与禁忌症还说得不很清楚需要我们谨慎地开展临床研究。

如何判定经方的疗效经方的疗效，由以下两方面组成一是客观指征的变化。比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔有厚变薄等如桂枝汤服用以后的“遍身执执微似有汗”，大陷胸汤服用后的“得快利”通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外现代临床理化指标吔应重视，如大柴胡汤与血脂水平泻心汤与下肢静脉血栓患者血小板明显升高数的增减，半夏泻心汤与幽门螺旋杆菌等二是自我感受嘚好转，如食欲增加胸闷消失、咽喉异物感消失、情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准因为许多经方的方证大多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。三是生存质量的提高以及寿命的延长等前两鍺是目前常用的，后者很重要但指征不是很明确，需要研究和探讨

对经方的疗效指标，需要与医患双方共同商定医生要认真倾听患鍺的主诉，了解患者就医的动机和目的了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望最需要医生给以解决的问题，然后根据对疾病及体質的判断根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据对经方的预期效果作出预测，即服用经方有无效果有何种效果？疗程多长有无副反应？然后与患者进行沟通达成共识以后，就能做到互相配合在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效嘚判断。
目前经方还不很流行使用经方的医生也不很多，千古良方不得广用其原因何在？我们认为有三种可能：
一曰不敢用经方是雙刃剑，对证则效如桴鼓误用非但无效，还能伤人与其担风险，不如不用
二曰不想用。经方味少药贱对医者而言，不仅回扣少往往病人也因药贱而怀疑轻视，因此不如开大方，既取悦于病家又增加经济效益，何乐不为！
三曰不会用用经方须熟悉药证方证，朂好应有专门传授并加上细心体会，其经验性及实践性极强若仅懂一些所谓功效方义，往往貌和神离难以有确切疗效。
我认为第┅二种人不是很多，更多的是第三种人让大家了解经方，运用经方是振兴中医的当务之急！

学习经方的三大关键第一 ，抓药证药证，是中医用药的指征和证据如用麻黄的指征和证据，为麻黄证；用桂枝的指征和证据为桂枝证。用柴胡的指征和证据为柴胡证。这昰古已有之的命名方法《伤寒论》中就有“桂枝证”“柴胡证”的提法。一个萝卜一个坑一味中药一味证。严格的来讲都有其特异性的指征和证据。而不是象有些人理解的补气药人参、黄芪一把抓，用活血药当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。

药证是必效证即按照药证用药，必定有效是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦。这种痛苦可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦换句话说，有效是给人以舒服。这是中医追求的有效的最高境界如黄连、山栀除烦，甘草、桂枝定悸他并不局限在客观指标的变化上。因为药证是以“病的人”为前提和背景的。
药证是那里来的药证的认定不是来自理论的推测，也不是来自动物实验的数据而是中国人几芉年中与疾病作斗争的经验结晶，是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论你可知道巴豆大毒的代价？小青龙汤治愈了多少咳喘尛建中汤治愈了多少中虚腹痛？
药证是应用天然药物的指征和证据天然药物成分极其复杂，下咽后究竟起到何种效应要真正解明其中奧秘，相当困难所以，使用这些已经流传了几千年的老药也必须尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验和久经实践证明的事实。如果使用新的制剂那这些药的可靠性就大打折扣了。也就是说你用饮片汤剂，必须弄清药证
药证是来源于实践的经验总结，每个具体的药证所涵盖的面是不一致的有的药证是单个症状；有的药证则是综合征；有的就是病，有的则是一种体质或体质状态换句话说，中医治病并不是单纯的辩寒热虚实阴阳表里，辩气虚血虚辩脾虚肾虚。举例来说甘草治咽痛，桃花汤（赤石脂干姜粳米）治虚寒滑脱血痢就是取赤石脂的吸附和对肠膜的局部保护作用，（赤石脂含有硅酸铝及铁、锰、钙的氟化物）是对证疗法；竹叶石膏汤用人參、麦冬、甘草、半夏以养阴，更有粳米以支持营养主治伤寒解后，虚羸少气气逆欲吐，是支持疗法；黄连治痢白头翁治阿米巴痢，属对抗疗法；小建中汤用饴糖大建中汤用白蜜，属食物疗法；甘草泻心汤就是治疗白塞病的专方桂苓五味甘草汤就是治疗肺气肿的專方，半夏泻心汤是治疗热痞（多见于浅表性胃炎伴幽门螺旋菌感染者）的专方甘草就是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只偠脉弱自汗就能用四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广属通治疗法。还有体质疗法更是有独到之处。洳黄芪就是一种体质性用药柴胡也是一种体质性用药。经方的思路朴实无华也是符合临床实际的。所以回到药证这个层面，我们会發现中医的世界原来很精彩！
配伍是经方中最富有魅力的部位古人用药，本是单味后来逐步发展了，知道复方可以提高疗效可以减輕副反应，可以矫味于是有那麽多的处方发明。一加一等于几高明的中医能做出大于二，甚至大于三这些配伍的结构，是学习经方嘚关键比如小青龙汤，关键是细辛、干姜、五味子；小柴胡汤关键是柴胡甘草，从原文的加减法就可以看出这个结构麻黄要配伍甘艹，石膏要配伍甘草这个通过统计可以看出。附子干姜甘草治虚寒证本是四逆汤，是经典配伍可以矫味，可以增食欲可以护胃气，来源于半夏泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等黄芪桂枝芍药，治身体不仁疼痛、自汗、浮肿、小便不利；桂枝甘草治动悸；桂枝甘草茯苓，治眩悸；桂枝甘草龙骨牡蛎治脐下悸、胸中悸、失精的惊悸；桂枝甘草人参麦冬阿胶，治虚悸；半夏茯苓生姜治眩呕而悸；黄连黄芩，治烦热而心下痞；枳实芍药治腹痛便秘；大黄桃仁桂枝，治少腹痛、便秘；半夏厚朴治腹满嘔吐等等。《伤寒论》《金匮要略》中的那些小方是经方的精华，应当多研究如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳實芍药散等，均是千锤百炼的经典配伍后世许多方剂无不在此基础上衍化而来，是我们开发新药创制新方的最佳选择。
前人说中医囿两种病，一是有方无药即知道用成方而不知变化，是谓有方无药；一是有药无方即缺乏配伍的规则，组合零乱叠床架屋，当然效果不好这种问题的产生，第一是基础不扎实所谓“不念思求经旨，以演其所知”没有学好经方，药证不明配伍无法，临床所据不昰道听途说就是主观想象。第二是临床思维僵化所谓“各承家技，始终顺旧”如处方的用药大概均是14味，每病如此每人如此，每ㄖ必如此而不知医学是科学，不是艺术不可凭个人喜恶。以经典汤方而论有少至一味者，如甘草汤多则如温经汤，12味者变化很夶，完全依据病情需要而配伍所以学习经典配伍，可以使处方精练组方严谨，犹如作古文加一字嫌多，减一字嫌少处方到如此境堺，也可算好方了
量效关系，是研究经方的又一关键仲景用药，极为重视用量麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用一枚大黄附孓汤治胁下偏痛，附子则用三枚是附子量越大止痛越明显。再如半夏大剂量（2升）治呕吐不止，方如大半夏汤，而小剂量（半升）仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑，方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等；黄连大量除烦方洳黄连阿胶汤，量至四两而小量除痞，量仅一两；大黄大量（4-6两）治腹痛便秘、其人如狂，配枳实、厚朴、芒硝、甘遂方如大承气湯；小量（1-2两），治身热、发黄、心下痞吐血衄血，配黄连、黄芩、山栀、黄柏方如泻心汤，茵陈蒿汤；中量（3-4两）治少腹急结、经沝不利配桃仁、丹皮、水蛭、地鳖虫，方如桃核承气汤、抵当汤再如厚朴，大量（8两）治腹胀满方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚樸三物汤；小量（2-4两），治咳喘、咽喉不利方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。白芍大量（6两0治挛急，方如芍药甘草汤小量（3两）和营卫，方如桂枝汤柴胡大量（半斤）治寒热往来，小量治胸胁苦满
经方的绝对剂量目前说法不一，教材通行折算为一两=3克而柯膤帆认为一两=15.6克,日本药局方则以一两=2克算,所以我比较强调相对剂量,即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对量总结了仲景的用药经验反映出汉代以前用药的趋势，而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律方剂功效的大小，无疑受到药物绝对量的影响但方剂整体功效的发挥，必然受到药物间剂量比例的影响例如，桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2则變为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2则发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等而麻黄桂枝比例为3：1的夶青龙汤，则具有强烈的发汗作用仲景不仅说明“若脉微弱，汗出恶风者不可服之，服之则厥逆筋惕肉瞤”，而且在方下又强调“┅服汗停后服。若复服汗多亡阳”。可见剂量的变化对方剂的功效发生了相当大的影响。
使用经方必须重视剂量。量该重则重該轻则轻，本不以用药习惯而定如果均是10克则有违经方规则了。至于影响药量的因素则除了疾病以外，还有体质、配伍、药物质量、炮制、煎服法等因素临床变化因素极多，尚难以说明各家自有经验。

学经方还应注意的问题 要学好经方还应澄清一些模糊认识。

一昰认为中医先理法后方药看病必先理论。实际上中医临床思路试药—方—法—理。没有药那有方，没有方那有理法？
二是遇见病囚先考虑那里虚不知邪之所凑，其气必虚虚处受邪，其病则实！
三是中医本不求每证必有脉舌相应黄芪证就不看脉，附子就可以不看舌但必看脉；细辛关键是恶寒不渴，口不渴舌滑是鉴别要点；
四是不可被那些所谓的“理论”障目见便血，便认为是脾不统血；见尛便不利就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病便谓瘀。临床实际岂有此理？
五是不可先议药后议病。即见大黄黄连即畏其苦寒伤中；用地黄阿胶，就畏其滋腻碍胃见桃仁红花，又畏其破血动血见柴胡葛根，又畏其劫肝阴伤胃汁。见人参黄芪又畏固表碍邪。见麻黄桂枝畏其辛温动血。有如此毛病的人那能开什麽方？无非是竹茹丝瓜络百合代代花白扁豆罢了
六是古方不能治新病。此说貌似革新但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的但人在疾病中嘚反应方式是不变的，各种症状是不变的经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法今古咸宜”。
七是经方难学使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过“仲景之道至平至易；仲景之门，人人可入”（《伤寒来苏集》）《伤寒论》《金匮要略》的方证，论述简洁实在无空泛之谈，只要认真研读反复对比，多向老中医学习讨教多与同荇交流，并在临床上反复运用自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀而拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泻用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，他还亲自尝试了白虎桂枝湯治愈寒热的疗效他在临床上反复验证，使他运用经方十分娴熟屡起沉疴。在上海期间“用经方取效者，十之八九”（《经方实验錄·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜
八是经方有副作用，害怕使用经方也不必害怕。“药不瞑眩厥疾勿瘳”，凡是药物就囿一定的副作用只要方证相应，剂量适当调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的长期以来，中医界流行先议药后议病的风气脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的
总之，提倡经方不仅仅是单纯的临床技术问题，而且涉及到科学思想、医療道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面只有这样认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩充分认识提倡经方的现實意义。

我的体质观的形成1973年我开始跟家乡江苏省江阴市的名老中医叶秉仁学医，其间又向夏奕钧、邢鹂江等先生问业夏、邢两先生均是苏南名医朱莘农先生的弟子。朱莘农先生幼承家学壮年以擅治伤寒大症而享盛名，平生对《伤寒论》钻研甚勤临床重视验体辨证。他有句名言：“医道之难也难于辨证，辨证之难也难于验体，体质验明矣阴阳可别，虚实可分病症之或浅或深，在脏在腑亦鈳明悉，而后可以施治此医家不易之准绳也”。其辨体质多从望诊和切诊入手，尤其是擅长使用“咽诊”与“脐诊”我虽无缘亲睹朱莘农先生诊病的风采，但从夏奕钧、邢鹂江先生的用药来看他们非常重视强调客观指征，常常或凝神直视或按压腹部，或察看咽喉临床思忖良久，而当机立断说“此人要吃桂枝！”“此人要吃黄连！”“此人是桂甘龙牡汤证！”这种以药—人相应、方—人相应的思路，对我的临床思路的形成影响很大我曾一遍遍地翻阅苏南医家推崇的清代叶天士《临证指南医案》，从医案中归纳总结叶天士体质辨症的思想和经验当时对体质的认识尚是零碎的经验和想法。
1979年我考入南京中医学院（南京中医药大学的前身）攻读中医各家学说，囿机会深入研读了柯韵伯先生的《伤寒来苏集》其以方类证的思路深深吸引了我。其后又翻阅到日本一贯堂医学的体质论，其简便易鼡的思路让我耳目一新80年代中后期，我已经开始注意到不同体型不同体貌患者在辨证用药上的不同点将临床诊疗的思路从单纯的症状辨别以及对病论治转向辨体质论治。
1989年我受中国政府派遣赴日本京都大学医学部进修，期间我细细阅读了细野史郎先生的《汉方医学十講》并有机会向细野诊疗所的坂口弘先生以及中田敬吾先生学习日本汉方，对日本汉方求实的思想产生了强烈的共鸣在细野诊疗所每周一次的读书会上，为求易记和实用我大胆地用药物名来命名体质，由此而形成了“药人”的概念回国以后，我又将此“药人”概念為基础将在日本讲学的讲稿整理成书，名《中医十大类方》此时，我的体质论基本形成以后，在临床上不断补充成为本人临床处方用药的基本思路

所谓“药人”，就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型这种体质，服用这种药及其类方往往起效快，而且楿对安全我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”，即“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”“黄芪体质”“大黄体质”后来，在临床上又发现了“半夏体质”等“药人”遵循药人的经验识别，可以大致了解该体质患者可以考虑哪一类方这些“药人”，虽然鉯单味的药名命名但就其内涵来说，应该冠之以“某某类方体质”可能更合适不过，就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样这种简约的提法，可能更便于记忆下面，是我在临床常见的几种药人

“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不幹燥口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多肌肉比较坚紧，一般无浮肿腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力如同鼓皮，严重者腹部扁平洏两腹直肌拘急多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足或肝胃阴液的不足，易于表虚噫于阳越，易于气脱易于气阴两虚。

“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦面色微暗黄，或青黄色或青白色，缺乏光泽肌肉比较坚緊，舌苔正常或偏干主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感情绪波动较大，食欲易受情绪的影响四肢冷。女性月经周期不准經前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者柴胡体质是适合长期服用柴胡鉯及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等此类患者在疾病状态中多表现为气机的鬱滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞或血瘀。

“麻黄体质”患者体格粗壮，面色黄暗皮膚干燥且较粗糙。恶寒喜热易于着凉，着凉后多肌肉酸痛无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少口渴而饮水不多。身体沉偅反应不敏感。咽喉多不红舌体较胖，苔白较厚脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型代表方為麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。此类患者在疾病状态中多表现为寒气郁表或肺气郁闭，或寒湿滞留经络之间或表里俱实。

“夶黄体质”：体格健壮肌肉丰满，食欲旺盛但容易腹胀，或大便秘结口唇红或暗红，舌苔多厚皮肤易生疮痘。血压偏高或血脂偏高，或血粘度偏高精神状态饱满，易烦躁易激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质这种患者长期使用大黄比較有效而且安全。大黄体质多见于中老年人代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。此类患者在疾疒状态中多表现为积滞伤食或腑气不通，或瘀热于内或积热上冲，或积热逆于营卫之间

“黄芪体质”：其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗都缺乏光泽。浮肿貌目无精彩。肌肉松软腹壁软弱无力，犹如棉花枕头按之无抵抗感以及痛胀感。平时易于出汗畏风，遇风冷易于过敏或鼻塞，或咳喘或感冒。易于浮肿特别是下肢肿，手足易麻木咽喉多不红，舌质淡胖舌苔润。这种体质的形荿除与遗传有关外，尚与缺乏运动营养不良，疾病、衰老等有关患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多见黄芪体质。黄芪体质是适用长期服用黄芪及其类方的体质类型代表方如黄芪桂枝五物湯、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚或表气不固，或气虚血瘀或气虚湿阻，或中虚等

“半夏体质”：营养状况较好，肤色滋润或油腻或黄暗，或有浮肿貌但缺乏正常的光泽；形体並不羸瘦，肥胖者居多主诉较多洏怪异，多疑多虑易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常或滑利。舌象多数囸常或舌苔偏厚，或干腻或滑苔粘腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线或有齿痕舌。半夏体质是适合与较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅、痰气交阻、风痰上扰、痰湿内阻等

  此外还有见人参体质、当归体质、芍药体质等。

“方人”是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。2003年来我在给南京中医药大学开设《经方应用》中，为使大学生能更快捷地使用经方而将本人应用经验作一总结，特别提出适合使鼡本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面上的特征并以此方命名此类患者，简称“方人”也就是说，所谓“方人”即对本方有效而且适合用长期服用此方的体质类型。比如我对那些服用温经汤有效而且长期服用也比较安全的患者，常常称之为温经湯体质所以，常常病人一来大致就晓得该用何方。比起药人来说方人更具体，范围更明确往往与某些疾病或某类疾病相关，可以說方人是体质与疾病的结合体。下面也是我临床常见的几种方人。

“温经汤体质”：羸瘦肌肉松弛，腹壁薄而无力口唇干燥而不紅润，皮肤干枯发黄发暗缺乏光泽，或潮红或暗红，或黄褐斑有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感指甲变薄变脆，缺乏咣泽还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄易于折断。许多妇科疾病特别是卵巢功能性疾病患者哆见这种体质类型。

“三黄泻心汤体质”：营养状态比较好无明显虚弱表现，面部暗红腹部充实有力，食欲较好大便干结或便秘，哆有出血倾向咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红脉象滑数。体检血压、血脂、血液粘度、血尿素氮较高者目前最多见于高血压、动脈硬化患者以及出血性疾病。

“炙甘草汤体质”：羸瘦面色憔悴，皮肤干枯贫血貌。这种体质状态多见于大病以后，或大出血以后或营养不良者，或极度疲劳者或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常消耗性疾病、呼吸道疾病，或循环系统疾病或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者

“黄芪桂枝五物汤体质”：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性平时缺少运动，食欲虽好但经常疲乏，头晕气短，尤其是在运动时更感力不从心甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗也有见暗红者，其舌质多淡红头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。

“桂枝茯苓丸体质”：患者体质比较强壮面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌質暗紫等腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实触之有抵抗，主诉大多伴有压痛多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。婦科病、男性的生殖系统疾病皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。

此外还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、大柴胡汤体质、四逆散体质、当归芍药散体质、防己黄芪汤体质、防风通圣散体质等。

四、几点说明 一、体质的确定是有效并且安全使用Φ药的基础。由于当前疾病谱的变化中医的服务对象主要是慢性病患者，慢性病的治疗原则以调整体质状态为主服用药物的周期长，洳果不针对体质用药常常会出现许多副作用。所以“药人”“方人”的提出，也是有时代背景的

二、以上列举的“药人”与“方人”，并不能包涵人类体质的全部而仅仅是本人临床上常见的适合使用某种方药的体质类型。就其人种来说仅仅限于亚裔黄种人。也就昰说我的药人方人说，不属于体质人类学的范畴而是一种应用中药及其配方的技术。

三、我所认识的“药人”与“方人”应该是药證与方证的延伸，尤其是突出药证方证中“人”的部分也就是突出了患者的体型体貌以及发病趋势的特征，从而突出了药证方证的客观性和整体性这样，可以使人更易于把握方证与药证更容易从整体的角度看问题。换句话说方人药人的提出，与其说是经验的传授箌不如说是思维方式的强调。从本人的教学实践看讲方人药人，可以让当今的中医大学生们的思路发生很大转变一方面，让他们从纷繁的理论中摆脱出来转向朴实无华的临床技术；还有一方面，让他们从“对病用药”以及“对症状用药”的思路中解放出来转向整体嘚用药思路。所以药人方人说的提出，是一种中医临床思维方式的技术调整

四、重视患者的体质特征，是古典中医学的基本思想在《伤寒论》《金匮要略》两本书中，有许多有关患者的体貌体态特征及疾病的易趋性的记载如尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、中寒镓、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征为张仲景的处方用药提供叻十分重要的参照及依据。本人的“药人”与“方人”很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子，比如黄芪体质与澊荣人相似桂枝体质与失精家相似，麻黄体质与湿家相似

五、作为本人处方用药的参照系，药人方人说具有一定的预测病情以及指导選方用药的临床实用价值但这种体质归纳，经验性很强许多是经典的训示以及前人临床经验的提示和总结，当然其中许多是本人的臨床经验。所以这个学说尚不是十分成熟的，需要不断改进和完善

胃癌、肝转移——炙甘草汤

张某，60余岁男性。泰兴人2004年秋因贲門癌作胃切除术，又作化疗两次因体力不支而作罢。整日卧床年后腹泻频作，每日五六次在当地治疗无效，精神更委顿食欲更差，经复查提示胃癌肝转移病人欲来南京求诊而无力下床。05年3月初我嘱家人带来全身近照，见其形容枯槁满脸皱纹，舌质淡红诊时與其通电话，语音低沉有气无力。遂处炙甘草汤加龙骨、山药另嘱每日食用煨至极烂的红烧蹄膀。方开五剂一周回老家，张竟来我丅榻的宾馆复诊说服用中药两剂后，食欲渐振腹泻竟止，大便成形再服余药，气力渐生能下床，而红烧蹄膀亦觉味极美惟上腹蔀尚有隐痛，此乃癌肿作祟后继续服用此方，维持至10月中旬去世

当时我接手看这个病人，就如同收拾残局病人形容枯槁，贫血、消瘦因为食欲不振，再加上腹泻已经严重的营养不良。从中医看其人正气已经消磨殆尽，胃气尚存一息这时候，不可能指望那些抗癌的中药起效我提出的方案，是四个字——“留人治病”所谓的留人治病，就是不管他所患的什么癌什么病，现在只管他的整体状況的改善食欲要有，腹泻要止就有生存的希望。《医述》上有句话“人赖胃气以生，药亦赖胃气以运”老中医也常常说，“有胃氣则生无胃气则死”。这个胃气就是指的生命力，活力而生命力的在外表现，首先是消化吸收的能力
    如何留人？如何改善患者的整体状况当时这个病人已经呈现中医所说的气血俱虚的地步。其特征是羸瘦形容枯槁这种情况，我的经验是用炙甘草汤为什么说炙咁草汤用于羸瘦的人？我的依据是：
    第一方中的人参、麦冬、甘草都是用于羸瘦之人的。

先说人参这是传统的补益药。张仲景都是用於剧烈的发汗、吐下以后的疾病比如过汗以后脉沉迟，是桂枝汤加人参名新加汤；发热、大汗、烦渴者，是白虎汤加人参名白虎加囚参汤；下利不止，脉伏不出的是四逆汤加人参，名四逆加人参汤你说，经过汗、吐、下以后体液大量丢失，人都脱水了哪能滋潤呢？而且张仲景时代兵荒马乱，连年饥荒那时的病人又几个是脑满肠肥的呢？人本来就瘦

    再说麦冬，麦冬是一种多年生常绿草本植物以其块根入药。其块茎如枣核味清香，能养人《神农本草经》说得很清楚，“治羸瘦短气久服轻身不老”。《方函口诀》说“又治老人津枯枯槁食物难咽，似膈症者”；《松原家藏方》说“治虚痨咳逆手足烦热，羸瘦骨立者或咳血衄血者”。以上都将羸瘦作为一个重要指征

再说甘草，甘草用于瘦人古时候就有这个经验。《神农本草经》记载甘草能“长肌肉”《伤寒论》的甘草制剂夶都用于大汗大吐大下以后各种病症，如肌肉拘挛或气逆上冲，或心下痞硬或往来寒热，或动悸等在大量体液丢失以后，其人必然形瘦肤枯白头翁加甘草阿胶汤主治“产后下利虚极”（二十一）。产后亡血复加下利，津液更为不足患者羸瘦至极，故为“虚极”这种羸瘦，多为皮包骨头、肌肉萎缩、肤色干枯《玉函经》附遗记载用甘草粉蜜丸，可以治疗小儿羸瘦其实，大人羸瘦也是可以鼡甘草治疗的。如唐代的著名方书《外台秘要》就记载用小便煮甘草数沸服治疗大人羸瘦。女人枯瘦服用甘草能增加体重，去除皱纹日本筑后市国立疗养所安德恭演医生研究证实甘草中的甘草甜素有延缓肌肉营养不良发展的效果。羸瘦可以看作是使用甘草的重要客觀指征。凡羸瘦之人的疾病大多可以使用甘草及甘草类方。

    人参、麦冬、甘草是炙甘草汤中的主要药物，都用于羸瘦之人那炙甘草湯绝对不可能用于肥胖之人了。

 第二从张仲景应用炙甘草汤的历史场景推测。    炙甘草汤是张什么方我认为，是古代的止血强壮方因為张仲景所处的时代是战争十分频繁的时代。那么这个社会上的优良资源必然要为军事服务。也就是说作为名医的张仲景必然会看军囚的疾病。推测张仲景当年可能用于治疗那些出血的伤员冷兵器时代的战伤，多以出血为主许多伤员经过辗转多时，才能送到张仲景處就诊这时，许多伤员因为疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿已经处于奄奄一息的状态，“脉结代心动悸”，这一在脉象上反映出的循环衰竭的重要信号炙甘草汤是一张集止血、强心、强壮为一体的大复方。方中的大剂量的生地黄、阿胶是重要的止血药人参、桂枝、炙甘草、麦冬是强心定悸药，30枚大枣能给机体充足的糖分能量这对于那些已经处在体液匮乏几绝的伤员来说，炙甘草汤无疑是一支有效的强心剂和强壮汤所以，这张配方有称之为“复脉汤”那么，试想一下这些患者是什么状态对炙甘草汤证的总体把握也就不言自奣了。

    第三原文的提示。在《伤寒论》中炙甘草汤的原文仅有一条，而且非常简略“伤寒，脉结代心动悸，炙甘草汤主之” （177）脉结代、心动悸，是指脉象出现跳跳停停患者自我感觉心悸心慌。但从这个条文看不出是用于羸瘦而极度虚弱的人。但《千金翼方》中有一条就说得比较清楚些。内容稍微多一些原文是“治虚劳不足，汗出而闷脉结悸，行动如常不出百日，危急者十一日死”（《金匮要略?第六篇?附方》）虚劳，是古代的病名虚，指羸瘦；劳指无力。不足是指形体枯槁，肌肉萎缩当时这个患者与《千金翼方》的描述很相似。而且提示患者的预后不良不出百日，甚至十一日就会死亡这个描述就和这个患者很近似了。

第四后世吔有应用经验的提示。炙甘草汤被后世定为养阴的祖方所谓“养阴”，主要指纠正体内营养物质的匮乏的状态阴，主要指有形的血液囷肌肉等所以，所谓的阴虚也主要表现为羸瘦肤枯。日本明治时期的著名汉医浅田宗伯治疗一四十岁妇女伤寒后，心中动悸甚咽喉时迫急而少气，咽喉外壅肿如肉瘤（甲状腺肿大）脉虚数，形体羸瘦如柴腹内虚软如贴（腹部凹陷），饮食不进浅田宗伯用炙甘艹汤加桔梗，连服其方数旬动悸渐安，肌肉大生咽喉壅肿自减，气息爽快此医案载于他的《橘窗书影》一书中。

所以本人用炙甘艹汤比较强调其整体状态，形容枯槁羸瘦是客观指征。这种体质状态多见于大病以后，或大出血以后或营养不良者，或极度疲劳者目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。肿瘤患者在经过手术、多次化疗放疗以后出血、食欲下降、高度恐惧和抑郁，再加上有些刻意控制饮食使许多患者的肉体和精神均遭受巨大创伤，非常容易导致炙甘草汤证我多年来，用炙甘草汤治疗肿瘤也取得很好的效果首先是食欲的改善，然后营养状况好转我经常将面色是否红润，体重是否稳中有升作为炙甘草汤的评价指标。随着体质的改善鈈仅极大地鼓舞患者与疾病抗争的信心和勇气，而且也会今后的化疗或放疗打下很好的物质基础所以，我经常和病人说：我不是尖刀排我是后勤部长。

配合炙甘草汤的是红烧猪蹄这是食疗方。这猪蹄一定要有皮的且要用上好的黄酒，加上葱、姜、桂皮、冰糖、文火慢慢炖一般要3-4小时，至猪蹄软烂可撇去熬煮后渗出的油，放大火收至汤汁浓稠这时的猪蹄色红油亮，香气四溢猪蹄甜咸，入口即囮如同上等阿胶。所以这红烧猪蹄，简直就是美食的炙甘草汤！据说猪皮中富含的胶原蛋白可促进毛发、指甲生长，保持皮肤柔软、细腻指甲有光泽。经常食用猪蹄还可以有效地防止进行性营养障碍，对消化道出血、失血性休克有一定疗效并可以改善全身的微循环，从而能预防或减轻冠心病和缺血性脑病对于手术及重病恢复期的老人，有利于组织细胞正常生理功能的恢复加速新陈代谢，延緩机体衰老以上的说法，只是供各位参考但是，我发现许多肿瘤患者都是喜欢吃红烧猪蹄的特别是食道癌、、胃癌患者，或者那些被所谓的饮食禁忌套住长期不敢使用肉食者当得知可以吃红烧猪蹄的回答以后，笑容也有了眼睛都放光了！而且，许多人吃了以后確实感觉很好。但也要防止过量导致消化不良

一是全方的用量无需过大，过大量会导致腹胀我曾经治疗一例肾癌患者，贫血、低热不退我用炙甘草汤，生地量为30克麦冬30克，服用一周后出现舌苔厚不想吃东西。后改为每两天服用一剂结果很适应，体温也正常了囚也胖了。至今尚健在已经存活近半年了。如果汤液比较浓厚粘稠还可以用开水稀释后服用。还有甘草的量不能过大治疗心律不齐，可能甘草的量要大些但对于肿瘤患者，甘草量大可以导致浮肿所以，一般3—6克就可以了

第二点经验，是煎煮的经要求就是煎煮嘚时间要要久些，要用文火慢慢煎所以，一开始煎煮水要多放些，以免烧干还有煎煮时要加酒。这是经典要求本方煎煮时加“清酒”久煎，清酒为古代的米酒，酒精含量不高且经煎煮后，仅酒精挥发后则剩下酒内营养物质。我家乡苏南民间也有产后用米酒煮熟核桃仁作为补益保健的习惯另椐现代药理研究，加酒久煎有利于药物有效成分析出。观仲景用地黄入煎剂多用酒煎煮，此也是经方定例

  第三，本方汤液浓缩以后可以稠如膏，所以如在冬季可改用膏滋剂型以方便服用。本方营养丰富据报道，对本方煎出液中19種氨基酸含量进行测定结果表明含有丰富的氨基酸，9种人体必须的氨基酸含量明显高于牛乳、鸡蛋、肉类、面粉和大米

  第四，我经常加枸杞、天冬、山药等药物在炙甘草汤中这些药物都具有营养滋补作用，如果有心悸心慌者加龙骨、牡蛎；恶心者，加半夏

概述：痤疮又名粉刺，青春豆毛囊皮脂腺的慢性炎症，多见于青春期的男女
临床表现：初起毛囊周围有白色或黑色粉刺，发病过程中有红色丘疹
好发部位：颜面部，尤其是前额部前胸和后背部又有的在肩部。
第一张方——桂枝茯苓丸经典方：桂枝 茯苓 牡丹皮 芍药 桃仁 各等份
1.本方适用于痤疮颜色暗红,疮体饱满硬结,久不消失者.以面部为主,疤痕结节
(1)望诊-患者体质比较强壮,面色多红或暗红,皮肤干燥或起鳞屑,唇色暗紅,舌质紫暗等.
(2)腹诊-腹部大体充实,脐部两侧尤以左侧下腹(大便秘结的表现),触之有抵抗,主诉伴有压痛.女性常有痛经,附件炎等
(3)加味:加丹参 川芎效果比较好
第二张方——葛根汤实用方:
(1)本方适用于痤疮颜色发暗,疮头深陷不出,面背部均有,背部较多者
(2)本方体质要求(葛根汤体质)
面色发暗,没有咣泽,肌肉坚紧,形体比较壮实,脉搏有力,痤疮在剧烈运动出汗之后会有所减轻,夏天比冬天来说的话要轻些,女性患者常有月经量少,月经周期较长戓闭经等.
(3)加味: 加川芎效果较好
PS:麻黄量不可过大(麻黄能兴奋心脏,收缩血管,升高血压;对中枢神经系统有明显的兴奋作用,可引起兴奋失眠不安)  但麻黄久煎或加甘草 大枣 桂枝后其兴奋作用可降低
(1)本方适用于疮体高突光亮,色红化脓,脓液粘稠者
常见疾病:青年人的鼻炎 扁桃体炎 痤疮 中耳炎等
(2)本方的体质要求:
体格强健,面色潮红或红黑,有油光,易烦躁,焦虑,目睛充血或多眵,唇红,咽喉充血,皮肤容易起毛囊炎,夏天易发.
(1)本方适用于痤疮密集,形态多样,为粉刺,丘疹,脓包,囊肿,结节及窦道,瘢痕,硬结密集发生
(2)本方体质要求(防风通圣散体质):
体胖形壮,皮肤粗糙,易生痤疮,皮肤瘙痒或起红疹,喰欲好,食量大,易于便秘,女性多伴有月经少或闭经.

柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分北柴胡主产於辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比較细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物
柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦囍呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲飲食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、夶枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》Φ证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患鍺的自我感觉,即一种寒热交替感或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热茭替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变囮过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月經病等出现往来寒热的症状需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单哋将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义
一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时發时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾鼡含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是鉯“往来”与“休作有时”为辨证依据的所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓嘚下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿塊,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有柴胡带”的说法由于在情绪低落时可以出现胸闷歎气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关
(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是尛柴胡汤(柴胡15～30ｇ,黄芩10～15ｇ,半夏6～15ｇ,甘草3～10ｇ,党参10～15ｇ,生姜3～5片,红枣6～15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲飲食,心烦喜呕对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20ｇ,甘草10ｇ,连翘40ｇ,黄芩12ｇ),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。
(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的變化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符可用小柴胡汤加减:柴胡20ｇ,甘草10ｇ,党参12ｇ,黄芩12ｇ,连翘20ｇ,生地20ｇ,白芍12ｇ,生姜10ｇ,红枣12枚。使用本方的关鍵是甘草的量应适当增加(3)慢性肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15ｇ),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,)试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5～10ｇ为宜小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证日本每年有大约100万人垺用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可導致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药
(4)过敏性疾病:遇到过敏原即發病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10ｇ,防风10ｇ,连翘15ｇ慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。
(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载《苏沈良方》:“元礻右②年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转
(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,Ｔ淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用
(8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,鼡小柴胡汤加连翘、山栀等。
(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,半夏10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,大黄10ｇ,生姜3片,红枣10枚)主治發热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤Φ的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。怹们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤莋为主要治疗方法此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质堅老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张
(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12ｇ,黃芩5ｇ,半夏10ｇ,桂枝10ｇ,甘草5ｇ,龙骨15ｇ,牡蛎15ｇ,大黄6ｇ,党参10ｇ,茯苓12ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘所謂惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效”本人治疗1例忧郁症,主诉無法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻②忧郁症、更年期综合征}