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如何规范使用新型抗凝药物？
&&&&&&&&&本文通过回顾有关NOACs临床试验结果，解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点，为临床规范化使用NOACs提供借鉴。
&&&&&&&&虽然传统口服抗凝药华法林抗栓效果明确、可靠，但其代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长;个体对华法林的治疗反应与基因背景有关;华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能滴定剂量，以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。相比之下，新型口服抗凝药(NOACs)具有药代动力学稳定、可固定剂量使用、无须频繁监测凝血功能、与药物及食物等相互作用少、药物安全性良好等突出优点。
&&&&&&&&以华法林为代表的维生素K拮抗剂自上世纪50年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药物，广泛用于血栓性疾病与心房颤动(房颤)患者以预防血栓栓塞事件。虽然华法林的抗栓效果明确、可靠，但该药物本身及其使用过程中仍存在诸多问题：华法林代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长;个体对华法林的治疗反应与基因背景有关;华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能来滴定剂量，以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。多年来，人们一直致力于更安全有效及更方便的新型抗栓药物的研发，新近已先后有直接凝血酶抑制剂(达比加群)、直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)等问世。本文拟通过复习有关新型口服抗凝药(New oral anticoagulants，NOACs)的临床试验结果，解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点，为临床规范化使用这些药物提供借鉴。
1 新型口服抗凝药的药物代谢动力学特点
&&&&&&&&相比于华法林，NOACs的药代动力学特性更稳定(表1)，受药物、食物等因素的影响小，而且起效与失效速度快，不需要检查患者凝血指标来调整剂量，使用更为方便。
2 新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动中的应用
&&&&&&&&房颤是临床上最常见的心律失常，抗凝是房颤治疗的核心策略之一，因此房颤患者是使用NOACs的主体。迄今，已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了NOACs在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。2009年，RE-LY试验：入选18 113人，随访中位数2年，结果显示达比加群酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林，而总出血并发症少于华法林。2010年，ROCKET-AF试验：入选14 264人，随访中位数707天，结果证实利伐沙班预防卒中疗效与华法林相当，且不增加患者出血风险。2011年，ARISTOTLE试验：入选18 201人，随访中位数1.8年，结果表明阿哌沙班预防非瓣膜性房颤患者卒中疗效和安全性优于华法林。2011年，AVERROES试验：入选5 599人，平均随访1.1年，比较服用阿哌沙班与因不能耐受或有华法林禁忌而服用阿司匹林的房颤患者预防卒中的疗效及安全性，因中期随访分析表明阿哌沙班疗效显著优于阿司匹林而提前终止。
&&&&&&&&以上循证医学结果显示，NOACs预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件的疗效至少不劣于华法林，但安全性更高。最近发表于《Circulation》杂志的RELY-ABLE试验的观察对象来于RE-LY试验结束后继续服用达比加群酯的患者(共5 851名，继续随访中位数为2.3年)，该研究结果显示，继续服用达比加群酯患者的缺血性卒中及主要出血事件风险与RE-LY试验结果相仿，首次证实了长期使用达比加群酯的有效性及安全性。此外，更长随访时间的大型注册研究GLORIA和GARFIELD尚在进行中，我们期待着这些研究能提供NOACs用于非瓣膜性房颤血栓栓塞性事件预防的&真实世界&资料。
&&&&&&&&正是基于上述临床试验证据，近年来NOACs在房颤治疗指南中的地位一直在不断提升。2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南首次引用了当时已揭晓的RE-LY及AVERROES研究，但对NOACs用于房颤抗凝治疗未做具体推荐。随着ROCKET-AF等试验结果的公布，美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/心律学会(HRS)的2011年房颤治疗指南更新首次推荐：具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全[肌酐清除率(CrCl)&15 ml/min]或严重肝脏疾病(影响基线状态的凝血功能)，达比加群可以做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞(推荐级别I，证据级别B)。随后，ESC2012年房颤治疗指南更新建议：对有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患者，若不宜或不愿使用华法林抗凝且无NOACs禁忌症，则可直接选择任意一种NOACs进行抗凝治疗(推荐级别I，证据级别B);甚至将NOACs做为首选口服抗凝药(推荐级别IIa，证据级别B)。
2.1 心房颤动合并慢性肾病的抗凝治疗
&&&&&&&&指南指出，轻中度慢性肾功能不全(CrCl：30~80 ml/min)患者应用NOACs的获益-风险比与应用华法林相似，甚至出血风险更低，对这部分患者应用NOACs是安全、合理的，但应加强肾功能监测。鉴于达比加群80%以上经肾脏清除，因此在重度肾功能不全患者中应用达比加群需减量并增加肾功能监测频率，利伐沙班和阿哌沙班用药剂量也需相应减少。由于缺乏循证医学证据，指南不推荐NOACs用于合并晚期慢性肾病或需要透析(CrCl&15 ml/min)的房颤患者。表2为2013年欧洲心律失常协会(EHRA)临床实践指南中对不同CrCl下相应NOACs剂量调整的推荐。
2.2 心房颤动合并冠心病的抗凝治疗
&&&&&&&&此类患者常需要同时使用抗血小板与抗凝制剂，因此在决策治疗方案前应全面科学评估患者的血栓栓塞和出血风险。2013年EHRA的NOACs临床实践指南建议应分以下三种情况区别对待：
&&&&&&&&①房颤患者出现急性冠状动脉综合征(ACS)：急性期停NOACs，改服阿司匹林加P2Y12抑制剂(主要是氯吡格雷)行双联抗血小板治疗(DAPT)，待NOACs药效殆尽再加肝素抗凝，最好选择普通肝素或比伐卢定而非低分子肝素;对出血风险高的患者，停NOACs后可先服阿司匹林，待NOACs药效消失再加P2Y12抑制剂。若患者需行介入治疗，最好先等NOACs药效消失;若需紧急手术，则需根据患者凝血指标的结果选用抗凝、抗血小板药物，但这一策略缺乏循证医学证据，仍存争议，故不常规推荐;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中抗凝最好选择普通肝素或比伐卢定而非低分子肝素，术后只要能安全停用肝素即可重启小剂量NOACs治疗，但勿需停DAPT，伴有房颤的ACS患者在病情稳定至PCI术后一年内的降阶梯抗栓方案与传统华法林联合抗栓策略相仿。对于高龄或肾功能不全患者，由于NOACs缺乏循证医学证据，指南仍推荐传统华法林联合抗栓的策略。
&&&&&&&&②近期(&1年)发生ACS患者出现新发房颤：原则上应尽量避免三联抗栓治疗。应权衡患者发生冠状动脉事件及房颤卒中事件的风险：若前者风险低而后者高，尤其还伴高出血风险时，则可单独服用华法林(裸金属支架为DAPT1个月后，药物支架则为DAPT3~6个月后)，但单独应用NOACs能否兼顾冠状动脉抗栓治疗尚无证据;反之，若前者风险高而后者低，则可继续DAPT方案抗栓;若两者风险均高，可选用一种口服抗凝药物(华法林或NOACs)加一种抗血小板药(首选氯吡格雷)。
&&&&&&&&③稳定型冠心病合并房颤(ACS&1年，或择期置入裸金属支架&1个月后、药物洗脱支架&6个月)：指南指出，虽无专门针对类似情况的临床研究，但经验显示单用NOACs可能效果优于华法林;对出血风险低而冠状动脉事件风险高的患者可加服小剂量阿司匹林，但必须明确告知患者出血风险可能因此增加。
2.3 心房颤动患者围手术期/围导管消融期的抗凝治疗
&&&&&&&&正在服用NOACs的房颤患者若需接受外科手术，何时停用NOACs应由手术本身出血风险决定：对一般无临床意义出血风险(如拔牙及青光眼手术)或少量出血风险的手术，术前停用NOACs 18~24小时即可;有大出血风险的手术，停药则至少为48小时。对急诊手术，应尽可能将手术推迟至最后一次用药后至少12小时，能推迟至用药后24小时更佳。除少数即可完全止血的手术外，一般至少在手术后48~72小时后重启NOACs的抗凝，期间若有必要，可在术后6~8小时且无活动性出血时开始给予肝素过渡抗凝。关于房颤导管消融围术期NOACs的使用，迄今仅有关于达比加群酯的几个观察性试验及病例对照研究，故指南未给出十分具体的建议，仅谨慎指出围手术期肝素过渡并适时重启NOACs抗凝是可行的;但同时也指出，与围术期不间断服用华法林策略相比，停用NOACs时间过短且/或无肝素过渡均可导致出血/血栓风险的升高。
3 新型口服抗凝药在机械瓣置换术后患者中的抗凝应用
&&&&&&&&2012年，美国食品和药物管理局(FDA)发表声明禁止达比加群酯用于机械瓣膜患者的抗凝，其依据为被迫提前终止的II期试验RE-ALIGN研究(ClinicalTrials.gov.注册号:NCT)。该研究发现，与服用华法林患者相比，服用达比加群酯患者发生机械瓣膜相关并发症更多，包括卒中、心肌梗死及瓣膜血栓形成等。迄今，无研究支持NOACs可用于机械瓣置换术后患者的抗凝治疗。
4 新型口服抗凝药在静脉血栓栓塞防治中的应用
&&&&&&&&近年来，众多临床试验评价了NOACs在预防静脉血栓栓塞(VTE)事件中抗栓的作用(表3)。基于这些研究，欧洲药品管理局(EMA)批准了利伐沙班、阿哌沙班及达比加群用于VTE的防治;但FDA仅批准了前两药。此外，美国胸内科医师学会第九版抗栓指南(ACCP-9)亦就NOACs在VTE中的抗栓作了相应推荐：对于将行骨科大手术(如全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术)的患者，可用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班预防血栓;对于急性深静脉血栓形成(DVT)患者，可推荐利伐沙班作为初始抗凝治疗的药物。
5 新型口服抗凝药在不伴有心房颤动的急性冠状动脉综合征患者中的应用
&&&&&&&&虽然大规模的ATLAS-ACS2TIMI51试验显示在规范抗血小板治疗基础上加用利伐他班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同时出血风险亦增加，患者总体获益不明显。此外，RE-DEEM试验及APPRAISE2试验则分别显示达比加群及阿哌沙班不能降低ACS患者心脏缺血事件风险，相反还增加患者出血风险。因此FDA及EMA仍未批准NOACs应用于ACS的抗栓治疗。
6 新型口服抗凝药与传统抗凝药之间的转换
&&&&&&&&从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点(见表1)。其中，当国际化标准比值(INR)小于2时即可直接开始应用NOACs;若INR大于2.5，则需待INR降至2.5(降至2.0更佳)以下再考虑开始使用NOACs。此外，使用普通肝素或低分子量肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝，但NOACs向华法林过渡时，二者需重叠应用直至INR达到目标值才能停NOACs，一般需5~10天。
7 出血并发症的处理
&&&&&&&&使用NOACs，患者若存在如下情况时出血风险增加，应提高警惕：误服过量NOACs、同时服用与NOACs相互作用的药物或由于肾功能损害等导致NOACs相对过量。若怀疑患者服用药物过量，鉴于多数NOACs半衰期为12小时左右，在未发生出血并发症前只需对患者密切观察即可，必要时在误服后2~4小时内可口服活性炭以减少药物吸收。
&&&&&&&&目前尚无针对NOACs有效拮抗剂，对于发生非致命性出血的患者，除采取局部止血措施外，服用达比加群的患者可应用利尿剂促进其排泄;其它的治疗措施包括补液治疗，必要时输注红细胞、血小板或新鲜冰冻血浆等，合适患者还可考虑应用氨甲环酸和去氨加压素。
&&&&&&&&此外，达比加群可经血液透析清除，而直接Xa拮抗剂由于血浆结合率高，透析不能显著降低其血药浓度(见表1)。若患者发生致命性出血事件，则可考虑应用凝血酶原复合物和凝血因子Ⅶa制剂，但目前尚缺乏充分循证医学证据证明其有效性。
&&&&&&&&综上所述，以利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等为代表的NOACs与华法林相比显示出较大优势，为血栓栓塞性疾病及房颤患者带来了新的希望。NOACs的问世预示着抗凝抗栓治疗新时代的到来，只要能规范这些药物的临床应用，使其疗效最大化而并发症风险降至最低，NOACs有望取代传统的华法林成为抗凝抗栓治疗的一线药物。
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CSC2016|曹克将：冠心病合并房颤抗凝治疗方案选择
发布于: 10:23&&&&
中华医学会第十八次全国心血管大会暨2016长安国际心血管病论坛于-11日，在古都长安隆重召开，在10号的“房颤栓塞事件的预防”环节，江苏省人民医院曹克将教授与大家分享了冠心病合并房颤的抗凝治疗方案的选择策略的相关内容。
心房颤动是一个严重的社会问题。在美国，将近220万人患有阵发性或持续性房颤。随着年龄的增加，发生率也明显增加。房颤人群死亡率加倍。既往研究报道显示房颤并发冠心病的发生率高（图1）。房颤是急性心梗死最常见的心律失常，发生率有报道为5-10%，甚至可高达20%，急性前壁心梗发生房颤时死亡率较高。AMI（急性心肌梗死）发生房颤有以下三种情况，AMI发生前即存在房颤、窦房结或心房肌急性缺血以及AMI并发心功能不全或心包炎。房颤会显著增加冠心病患者1年后ACS（急性冠脉综合征）事件风险，冠心并发房颤的患者卒中和出血风险增高，同时，房颤对PCI治疗患者也会产生严重不良影响。
图1 房颤并发冠心病的发生率高
抗凝治疗可降低合并房颤的PCI患者的死亡率以及主要心脏不良事件的发生率（图2）。OAC治疗卒中高危房颤合并PCI患者可显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险。OAC（口服抗凝药）治疗显著降低出血高危患者心血管事件及死亡风险，但增加大出血风险。有WOEST研究显示，除ASA（阿司匹林）外的双联治疗较三联治疗出血下降。
& 图2抗凝治疗可降低合并房颤的PCI患者的死亡率以及主要心脏不良事件的发生率
近几年相关管理指南中的建议如下：
2013 EHRA指南推荐接受PCI的房颤患者应用新型口服抗凝药（三药联合治疗）。
1 急性ST段抬高型心梗（STEMI），推荐直接PCI而非溶栓治疗。
2 如进行PCI：首选经桡途径，可以减少穿刺部位出血。如果有适应症，应选择单纯球囊扩张，可减少或缩短三联治疗的必要。推荐使用金属裸支架，可以缩短双联或三联治疗。药物洗脱支架的选用：如长病变、小血管、糖尿病等。因半衰期短，介入治疗期间推荐比伐卢定，PCI结束后立即停止，避免应用糖蛋白Ⅱb、Ⅱa抑制剂。
3如患者病变广泛，应选择冠脉搭桥手术以避免长时间三联治疗。NOAC（新型口服抗凝药）用于房颤患者行择期PCI的研究将提供新的循证证据。
2014 EHRA &AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南指出，选择抗凝抗栓治疗时，应权衡栓塞与出血风险。AF合并ACS至少抗栓治疗12个月。
高（HAS-BLED≥3）起始三联抗栓治疗4周（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）。之后OAC+氯吡格雷75mg/天（阿司匹林75-100mg/天）治疗至12个月。缺血事件复发/支架血栓低风险患者，OAC+氯吡格雷75/天可作为起始三联抗栓的替代治疗。
低（HAS-BLED 0-2）起始三联抗栓治疗6个月（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）。之后优选OAC+氯吡格雷75mg/天（阿司匹林75-100mg/天可作替代）治疗至12个月。
CHA2DS2-VASc≥2持续三联抗栓或OAC+氯吡格雷75/天治疗6-12个月。
2015 NSTE &ACS伴非瓣膜性AF(心房颤动)指南:
2016 ESC 心房颤动管理指南：&
(1)ACS合并房颤患者需口服抗凝药物
(2)择期PCI术后房颤患者需抗凝药物
& 最后曹克将教授总结道，对于有明确OAC应用指征的ACS和接受支架治疗的冠心病患者，在抗血小板药物治疗基础上联合应用OAC（华法林或新型口服抗凝药物），根据其出血风险的高低确定抗栓+OAC三联或双联应用时间，支架植入后一年，单用OAC（不需加用抗血小板药物）治疗。对于有明确OAC应用指征的稳定型冠心病患者，推荐单用OAC治疗。将PCI治疗的AF患者，推荐尽量使用金属裸支架。
来源：医心网
编辑：Nana
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copyright@ CCheart Consulting Co., Ltd All Rights Reserved摘要:有关心房颤动(房颤)新的基础与临床研究结果不断问世，有些刷新了对房颤发生机制的认识，有些新的循证医学证据催生了新的治疗观点，完善了以前的治疗策略。为此中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会组织专家对《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2012》进行了修订，形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》。全文发表于《中华心律失常学杂志》。医脉通节选重要内容，摘编如下：
选择抗凝药物应考虑的事项
A．特殊房颤人群的抗凝治疗：在一些特殊房颤患者群中，华法林的应用经验相对较多，具体用法要根据情况确定，而其他NOAC的作用还有待评估。
ⅰ.老年房颤患者的抗凝治疗：鉴于老年房颤患者服用华法林获益，不建议将老年人的抗凝强度调整为INR&2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林，因在≥75岁的房颤患者，应用阿司匹林带来的风险超过获益。因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。但中国人脑卒中的类型与欧美国家有差异，出血性脑卒中的比例较高；有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白种人高。日本房颤指南靶目标建议为INR 2.0～3.0(Ⅰ，A)，但对于年龄≥70岁的患者建议INR 1.6～2.6(Ⅱa，C)。
ⅱ.房颤患者冠状动脉介入治疗(PCI)后的抗栓治疗：为预防支架内血栓形成，双联抗血小板治疗日益受到重视。但是对于冠心病接受PCI术的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加患者死亡率和主要心血管不良事件的发生率。三联抗凝和抗血小板药物[华法林、阿司匹林(75～100 mg)和氯吡格雷(75 mg)]联合应用30 d内的严重出血发生率为2.6%～4.6%，而延长至12个月时则增加至7.4%～10.3%。对于冠心病行PCI术后的房颤患者，应根据患者血栓危险分层、出血危险分层和冠心病的临床类型(稳定型或急性冠脉综合征)决定抗栓治疗的策略和时间，急性冠脉综合征合并房颤时的抗栓治疗(详见特殊类型的心房颤动)。另外，植入支架的类型也影响联合抗栓治疗的时间，在同样情况下植入金属裸支架者三联抗栓时间可少至4周，而植入药物洗脱支架者要联合抗栓治疗3～6个月。因此，对于房颤伴冠心病需接受PCI治疗的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架，减少三联抗栓治疗的疗程；亦可优先选用桡动脉途径行PCI治疗，减少围术期的出血并发症。联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围(2.0～2.5)；同时可应用质子泵抑制剂，减少消化道出血的并发症发生。在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年)若无冠状动脉事件发生，可长期单用口服抗凝治疗(华法林或NOAC)。
ⅲ.血栓栓塞患者的抗凝治疗：既往有血栓栓塞史的房颤患者是脑卒中的高危人群，需抗凝治疗。迄今关于缺血性脑卒中急性期抗凝治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性脑卒中后的最初2周内脑卒中复发的风险最高，然而在脑卒中急性期进行抗凝治疗会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐发病2周内的缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗。发病2周后若无颅内出血或梗死后出血应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。对于发生TIA的房颤患者，在排除脑梗死或出血后应尽早开始抗凝治疗。NOAC对脑卒中的二级预防同样有效，其中ROCKET-AF研究入选的脑卒中后患者比例最高。对所有脑卒中或TIA患者在抗凝治疗开始前，均应很好地控制血压。房颤患者在应用华法林抗凝过程中出现中枢性或周围性血栓栓塞事件，如抗凝强度已在治疗范围，增加另外一个抗血小板药物不如提高华法林的抗凝强度，使INR最高达到2.5～3.0；如果服用小剂量的NOAC出现血栓栓塞事件，也可改为大剂量。
B．长期抗凝治疗的风险、并发症及其处理：长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周，在长期用药过程中多种药物和食物会影响华法林的抗凝强度。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，不超过3.5，可暂时不调整剂量，2 d后复查INR；或把每周华法林剂量减少10%～15%。在抗凝过度(INR&4.0)但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在停用华法林3 d INR会下降至治疗范围。如遇到外伤和轻度出血，包扎止血后观察出血情况，有继续出血者除停服华法林外可以口服维生素K1(10～20 mg)，一般在12～24 h后可终止华法林的抗凝作用。需急诊手术或有大出血者，可考虑静脉注射维生素K1(5～10 mg)，在3 h内可以终止华法林的抗凝作用。如疗效不明显，除可追加维生素K1外，尚可输入新鲜冷藏血浆以增加各种凝血因子，应用凝血酶原复合物可以更有效而迅速地逆转抗凝过度引起的出血。过多输入血液制品可促进血栓栓塞的形成，使用大剂量维生素K1也有相同的危险，因此，应根据患者的出血情况和INR值调整血液制品和维生素K1的用量。对非瓣膜性房颤患者，在活动性出血停止后，再根据对患者血栓栓塞和出血风险的评估决定是否重新开始抗凝治疗。发生与华法林相关的颅内出血患者，在随访头颅CT扫描确定颅内血肿逐步吸收后，大多数可在颅内出血后2～4周重新开始抗凝治疗，因NOAC与华法林相比可明显减少颅内出血的风险，这部分患者也可考虑改用NOAC。对于服用NOAC的患者，在出现严重出血并发症时也应首先停用抗凝药物，并根据出血情况对症治疗，必要时可应用凝血酶原复合物，新的特异性止血药也在开发中。静脉应用维生素K1，应注意药物变态反应的风险。在计算华法林抗凝治疗的稳定性TTR时，应选择≥6个月的INR监测值进行计算，并排除最初6周的INR值。TTR&60%、6个月内有2次INR&5.0、有1次INR&8.0或6个月内有2次INR&1.5，均为INR不稳定，对于这部分患者应寻找引起华法林抗凝强度波动的原因，包括是否按要求剂量规律服用华法林、是否有饮食变化或加用其他药物等。多个随机对照研究提示，亚洲人服用华法林抗凝强度的稳定性低于非亚洲人，这部分可以解释亚洲人群服用华法林有相对较高的颅内出血风险。亚洲人华法林抗凝强度稳定性较低的可能原因包括亚洲丰富的饮食文化影响、没有找到和/或很好地遵循调整华法林剂量的经验、患者的教育不到位及人种基因。荟萃分析也发现，亚洲房颤患者应用NOAC尤其是达比加群酯的获益超过非亚洲人。
抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件的疗效，频繁监测凝血功能则影响患者长期治疗的依从性。建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊，由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行管理及家庭监测均有助于在一定程度上克服其局限性。
Ⅰ类推荐：
①除存在抗凝禁忌证者外，所有房颤患者应根据脑卒中危险因素和出血风险及风险/效益比选择合适的抗凝治疗，个体化抗凝治疗策略的制定和成功实施均需患者参与(证据级别B)；
②CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者应长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在2.0～3.0。在抗凝治疗开始阶段，INR应至少每周监测1～2次，抗凝强度稳定后可每月监测1次(证据级别A)；
③应用华法林适应证的非瓣膜性房颤患者，也可应用NOAC(证据级别B)；对于应用华法林的患者，如抗凝强度不稳定，在排除可纠正的影响INR波动的原因后，可考虑改用NOAC(证据级别C)；应用NOAC前应评价患者肾功能，并根据患者肾功能情况，至少每年评价一次(证据级别B)；
④不同类型房颤的抗凝治疗原则一样(证据级别B)；房扑的抗凝治疗原则与房颤相同(证据级别C)；
⑤瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度为INR在2.0～3.0；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位(证据级别B)；
⑥应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估(证据级别C)。
Ⅱa类推荐：
①非瓣膜性房颤患者，如CHA2DS2-VASc评分为0可不予抗栓治疗(证据级别B)；
②对于CHA2DS2-VASc≥2且合并终末期肾病(CrCl&0.25 ml/s)或在透析的非瓣膜性房颤患者，应用华法林进行抗凝是合理的(INR 2.0～3.0，证据级别B)。
Ⅱb类推荐：
①非瓣膜性房颤患者，在CHA2DS2-VASc评分为1时，不予抗栓、口服抗凝药物或阿司匹林均可(证据级别C)；
②对于合并房颤的冠心病患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2，行PCI治疗时应尽量选择金属裸支架，以减少术后联合抗栓治疗的时间(证据级别C)；
③接受PCI后，可应用氯吡格雷与华法林联合治疗(证据级别B)；
④在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年)，可单用华法林(证据级别B)或NOAC治疗(证据级别C)。
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