经支气管冷冻肺活检二例
　　弥漫性肺疾病(diffuse lung disease，DLD)是呼吸科临床上比较难诊断的一类疾病，明确诊断一般需要通过组织病理学。目前获取组织标本的方法主要有经支气管钳夹活检(transbronchial forceps biopsy，TBFB)、经皮肺穿刺活检和外科肺活检(surgical lung biopsy，SLB)。TBFB因其获取组织标本小，质量较差，难于满足病理需要，诊断效能低；经皮肺穿刺活检同样存在标本小常难满足病理需要的问题，且有发生气胸和血气胸的风险。SLB因创伤大，费用高，受心肺功能限制多，临床应用少。为了解决诊断DLD满意获取肺组织标本的问题，我们开展了2例DLD的经支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy，TBCB)，取得良好效果，报道如下。
　　例1　患者女，58岁，因&咳嗽2个月，加重伴咳痰、间断发热1个月&于日由外院转入。患者2个月前受凉后出现咳嗽，偶有少量白色稀薄痰及少许痰中带血，未正规诊治。1个月前咳嗽加重，伴咳黄色黏稠痰液，发热，体温37.5～38.5 ℃，偶有盗汗，无明显气促、喘憋、胸闷等不适。日于当地医院胸部CT示：双肺感染性病变，纵隔、双肺门及右横膈组淋巴结显示，部分稍大，右侧胸腔少量积液。给予美洛西林舒巴坦、左氧氟沙星抗感染治疗(剂量不详)。日行支气管镜检查示：右中叶开口狭窄，黏膜充血水肿，支气管镜无法进入。于日复查胸部CT未见明显吸收，怀疑真菌感染，给予伏立康唑抗真菌治疗后，再于日复查胸部CT仍无明显吸收，但咳嗽、咳痰稍有好转，未再出现发热、痰中带血，为进一步诊治转入我院。
　　既往史、个人史：患者2年前无明显诱因出现口干、眼干，吞咽干性食物时需用水帮助，症状一直持续至今，于外院诊断为干燥综合征，未接受正规治疗。近1个月感觉四肢肌肉乏力。否认糖尿病、结核史。
　　入院体检：体温36.3 ℃，脉率96次/min，呼吸频率20次/min，血压115/82 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。营养良好，意识清楚，皮肤黏膜无异常。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许爆裂音及吸气相鼾音。心腹(－)。双下肢无水肿。动脉血气分析(未吸氧)：pH值为7.425，PaCO2为39.1 mmHg，PaO2为58 mmHg，SaO2为90%。抗核抗体谱：抗核抗体(ANA)阳性(1∶100颗粒型)，抗SSA抗体(＋)，抗R0－52(＋)。结核感染T细胞斑点试验T－SPOT(＋)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、肌酶谱、类风湿因子、抗O、肺癌肿瘤标志物、血常规、凝血象、降钙素原(PCT)、肝肾功、血糖、输血前检查、痰培养、痰真菌培养、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、G试验、GM试验、心脏彩超均未见明显异常。胸部高分辨率CT(图1,图2,图3)示：双肺各叶弥漫性粟粒结节影，以右肺明显，右肺中叶实变，考虑为感染性病变；纵隔多发淋巴结显示，部分轻度增大；双侧胸膜增厚，右侧胸腔少许积液。
　　图1～3 患者一胸部高分辨率CT(日)示双肺各叶弥漫性粟粒结节影
　　图4，5 患者一经支气管冷冻肺活检(TBCB)镜下操作(图4)以及取出后冷冻探头(图5)
　　图6，7 患者一肺活检(右肺)术后提示肉芽肿性炎，考虑结核。图6为中倍放大，图7为高倍放大
　　图8，9 患者一日胸部CT可见病灶明显吸收
　　图10～12 患者二日胸部CT示双肺弥漫性病变
　　图13，14 患者二肺活检(右上叶后段)术后病理提示肉芽肿性炎。图13中倍放大，图14高倍放大
　　入院诊断：(1)Ⅰ型呼吸衰竭；(2)双肺弥漫性病变待查：结缔组织相关性肺疾病？肺结核？肺部肿瘤？感染：真菌感染？(3)干燥综合征？
　　入院后给予抗感染、化痰、吸氧等治疗。于日行支气管镜检查见右中叶支气管黏膜肿胀、狭窄，支气管镜无法进入，窥见远端支气管狭窄、碳末沉着；左主支气管及余各叶段支气管未见明显异常。在右中叶、右上叶及右下叶基底段灌洗液送检找脱落细胞、真菌及抗酸杆菌均为阴性。
　　为明确诊断，拟行肺活检。患者及家属拒绝经皮肺穿刺活检和外科肺活检，同意经支气管冷冻肺活检。日于全身麻醉下经口置入8.5 F硬质支气管镜，镜鞘侧孔连接高频喷射呼吸机通气，经镜鞘内进入外径5.9 mm软质支气管镜。术前注射用血凝酶2 IU加生理盐水10 ml静脉推注。根据CT影像学表现，将软镜置于右下叶基底段支气管开口，将直径2.4 mm的冷冻探头(2，德国ERBE公司)经软镜工作孔道置入右下叶外基底段支气管内直到探头不能再伸入时将探头后退2 cm，冷冻3～6 s后立即将探头与软镜一起拉出(图4，图5)，将冷冻取出的肺组织送检。分别于右下叶外基底段、右下叶后基底段及右上叶前段支气管内进行TBCB，共取得肺组织8块，组织块直径3～5 mm，分别送检病理、抗酸染色、PAS染色、银染等特殊染色，以及细菌、真菌培养。TBCB术后局部支气管内少许出血，均经抽吸后出血自行停止，术后胸部X线检查未见右侧气胸和胸内积液增加，患者生命体征平稳，无特殊不适。术后病理检查提示：取样组织块满意，为肉芽肿性炎，考虑结核(图6，图7)。根据病理结果诊断双肺结核，给予异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺抗结核治疗，2个月后复查胸部CT见病灶明显吸收(图8，图9)。
　　例2　患者女，50岁，4年前确诊淋巴瘤，间断多次化疗，1个月前开始出现活动后气促，伴有间断发热，胸部CT检查发现双肺弥漫性病变(图10,图11,图12)，入院后完善ANA、ANCA、类风湿因子、肺癌肿瘤标志物、巨细胞病毒抗体、结核菌素试验(PPD试验)、T－SPOT、G试验、GM试验、痰培养等检查后未能明确诊断，给予泰能、万古霉素及伏立康唑抗感染治疗后体温仍有波动，为明确诊断于日于手术室全身麻醉下行硬质支气管镜下经支气管冷冻肺活检，操作方法同前，于右上叶后段取得组织4块，标本直径约5 mm。术后病理提示肉芽肿性炎(图13,图14)。活检组织培养提示：假似肠膜明串珠菌。经多学科会诊后排除淋巴瘤肺内浸润，考虑为肺部细菌感染，因假似肠膜明串珠菌为革兰阳性菌，对万古霉素天然耐药，故将抗生素调整为利奈唑胺＋青霉素抗感染。
　　Hetzel等[1]于2008年将冷冻活检(cryobiopsy，CB)引入呼吸病学，对12例支气管内恶性肿瘤患者实施了冷冻活检(endobronchial cryobiopsy，EBCB)，效果良好。2009年，Babiak等[2]又将此项技术成功应用于肺活检，选取了41例影像学考虑弥漫性肺疾病的患者进行TBCB。冷冻活检是利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，将经支气管进入的探头周围的组织暴力撕裂，获得组织学标本的一项技术。经支气管冷冻活检技术根据活检部位和针对疾病的不同，主要分为EBCB和TBCB两类，EBCB是针对支气管镜下可见的气管、支气管腔内病变进行的冷冻活检，TBCB则是针对支气管镜下不可见的肺外周病变、弥漫性肺疾病进行的经支气管冷冻肺活检。目前EBCB在国内已在临床上广泛应用，而TBCB由于担心出血、气胸等并发症，在国内尚未开展。
　　文献资料显示，冷冻活检已被用于诊断间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)[2,3,4,5]、肺部肿瘤[6,7]、肺外周病变[8]及肺移植后的监测[9]。通过冷冻活检获得的标本符合组织病理学的要求，具有标本大[2,10]、伪差少(伪差是指在活检取材过程中致使组织挤压、碳化造成的一种影响病理诊断的伪像)[2,7]、肺泡组织多[10]及诊断率高[6,7]等优点。在弥漫性肺疾病诊断方面，与TBFB相比[11]，TBCB标本更大[2,5,10,12]、诊断率更高[2,5,12]，而两者出血率及出血严重程度无显著差异[5]。
　　2015年Hagmeyer等[13]首次在诊断ILD方面对TBCB与SLB进行了对比研究，32位受试者均进行了TBCB，其中8例接受了SLB，TBCB与最终诊断结果78%强烈一致、19%近似一致、3%不一致，8例接受SLB的患者有7例与TBCB获得的病理结果有良好的相关性(88%)。2015年另一项关于TBCB与SLB的对比研究是Tomassetti等[14]完成的，他们将117例影像学表现不典型的有纤维化倾向的ILD患者根据接受肺活检的方式不同分为TBCB组(58例)和SLB组(59例)，没有活检结果前两组高信心诊断IPF的概率分别是29%及30%，获得病理标本后，其概率分别增至63%及65%。
　　通过回顾文献并结合我们的经验，TBCB的标本质量较TBFB、肺活检及热活检有明显优势，其标本大、组织完整、含有肺泡组织多且组织破坏少；虽目前无高质量证据表明TBCB的标本质量能与SLB完全相当，但在充分结合患者临床及影像学表现后，TBCB与SLB能达到非常高的符合率，未来有替代SLB的可能，毕竟TBCB更为微创、经济，可重复性也更好；而在并发症方面，TBCB与TBFB、SLB没有明显差别。
　　目前认为TBCB的适应证主要是弥漫性肺疾病、肺外周病变的诊断及肺移植后的监测；禁忌证同常规支气管镜检查；常见的并发症是出血和气胸。术前除凝血功能、血压等常规检查外，还应完成胸部高分辨率CT、肺功能及肺动脉压等检查。手术宜在硬镜下操作，随时可监测和处置出血，还可避免冻住声带。应常规准备止血药、封堵球囊、止血纱布及胸腔闭式引流装置处理并发症，若出血无法控制，必要时可采用选择性支气管动脉栓塞止血。关于每次冷冻时间、取标本数量与诊断率的关系，目前尚无相关研究，通常认为冷冻时间约5 s左右(3 ～10 s)、标本数量每个部位2～4块比较合适。活检部位的定位与传统TBLB一样，弥漫性肺疾病可能不需要实时的定位与引导，而非弥漫性疾病可能需要X线透视或气道内超声、电磁导航的参与。
　　目前尚无高质量研究证明TBCB与其他肺活检方法，特别是外科肺活检的优劣，也没有系统研究TBCB的规范操作。希望随着TBCB在国内外的广泛开展，能有更高等级的循证医学证据来指导我们更科学地应用此项技术，以为患者提供一种比SLB更为高效、微创、经济的肺活检技术。
　　参考文献（略）
责任编辑: 晨凫
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支气管镜检查准备与配合
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你可能喜欢支气管镜检查痛苦吗？带你了解一下
医学指导：阳江市人民医院呼吸内科 陈必桂副主任医师
支气管镜分为纤维支气管镜和电子支气管镜，是用来诊断支气管疾病的一种仪器，从1964年就开始使用,临床应用范围很广。
它的管腔很小，柔软可弯曲，导光能力强，亮度大，视野清晰。
操作简便：
可以轻巧地由口腔或鼻腔进入气管直至各支气管段口，医生可在直视下观察气管、左右各叶支气管开口及粘膜情况，还可用很小的毛刷在可疑的粘膜处轻轻压刷几次，刷检物可以作涂片染色及培养检查；或注入少量生理盐水冲洗并抽取作涂片及培养检查。
功能强大：
如有肉芽肿样病变需与肺癌相鉴别时可作活检病理检查。如怀疑肺癌，痰液、刷检物及灌洗液都可作脱落细胞（癌细胞）检查，
如发现支气管粘膜有异常或管腔内有肿物，用活检钳钳取少许组织做病理就能确诊肺癌。
支气管镜检查可使许多隐藏在气管,支气管及肺内深部难以发现的疾病,在没有体表创伤的情况下得以诊断及治疗,可使许多病人免除开刀手术之苦。
许多人认为纤支镜检查既痛苦又危险,其实这是一种认识上的误区。
纤支镜检查的反应因人而异，一般人耐受不成问题。做之前都会用利多卡因做局部麻醉，有些医院会根据情况使用少量镇静、镇痛药，所以一般比胃镜好受些。
有些人反应相当小，基本没有咳嗽，很快就做完了。反应大的一般是气道内有炎症，气道充血水肿明显，像结核、慢性炎症，反应相对来说要大些，咳嗽较易出现，需要病人的配合。总体而言，基本上都能耐受检查。
当然支气管镜检查会有一定的并发症，如喉头水肿、气道痉挛、感染、出血等，甚至会有麻醉意外发生，但这些并发症很少发生，即使发生通常都很轻微，只要能放下思想负担，和医生配合好，是比较安全的，痛苦也是比较小的。
呼吸内科主任
呼吸内科副主任医师
医疗专长：擅长呼吸内科常见病、多发病如慢阻肺、支气管哮喘、胸腔积液、气胸等的诊断和治疗，肺功能检查，纤维支气管镜检查和治疗技术等。
门诊时间：星期二下午、星期四上午
责任编辑：
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