*医疗事故&麻醉不当导致植物人后续治疗费无法鉴定按过去花费计算
上诉人王某甲原审诉称，患者王某甲因右上腹痛3小时，于日13时就诊于被告医院，医方诊断为“泛发性腹膜炎、消化道穿孔”，拟实施剖腹探查手术。医方麻醉医师于术前实施术前访视时，认定患者具有全麻醉适应，然而在签署麻醉同意书时，医方却要求患方同意实施“全麻气管插管、椎管内麻醉”两种麻醉方式。日19时30分，医方给予患者实施麻醉，麻醉后数分钟，患者发生血压急剧下降测不出，医方给予实施心肺复苏，复苏后患者陷于深度昏迷状态，时隔4年未苏醒，目前被诊断为植物人状态。现经司法鉴定，认定医方应承担同等至主要责任。因为麻醉过程中患者发生心跳停止，医方未给患者实施原定的剖腹探查术，在未给予手术治疗的情况下，患者腹腔内未发生任何泛发性腹膜炎的症状和体征，说明医方对患者诊断“泛发性腹膜炎”是错误的，患者完全可以保守治疗，没有必要手术，医方没有尽到告知义务，剥夺了患者的选择权。在麻醉过程中，20：00时，患者已经出现心脏骤停，血压测不出的症状，20：05分医方还在为患者全麻用药，医方没有在第一时间对患者进行抢救，说明医方当时并没有发现患者出现症状，延误抢救，造成患者现植物人状态，因此被告应承担全部责任。故诉至法院，要求被告赔偿原告经济损失元。
一审被告辩称
&&&&上诉人某中心医院原审辩称，被告为原告诊断“泛发性腹膜炎、消化道穿孔”诊断意见正确，不存在过错。无论原告对诊断提出质疑，还是鉴定机构提出是否将消化道痉挛误诊为消化道穿孔，均不能否认诊断时依据的是急查立位腹平片提出右膈下游离气体。被告认为存在游离气体，是消化道穿孔的病兆特征，或者说只有穿孔才会出现游离气体，消化道痉挛不会有游离气体存在。本例鉴于原告出现麻醉意外，被告被迫采取保守治疗，事实上患者发病后未进食，只饮水300ml，为相对空腹穿孔，腹腔漏出液以水及消化液为主，穿孔小，5月29日行腹腔穿刺未抽出液体，肠内容物及食物残渣，可以因大网膜包裹而使炎症局限。另外，患者虽未施行手术，却一直行胃肠减压及抗炎、补液、营养对症支持治疗及精心护理，使腹腔炎症进一步局限吸收进而痊愈，这便是未进行手术，腹部炎症后续没有发展，没有加重的原因，也是腹部变为平坦、“板状腹”和腹胀消失的原因。以上是外科学理论上，保守治疗能治愈消化道穿孔及腹膜炎，因此，用以上质疑否认被告诊断的正确性是没有事实依据的。关于麻醉问题，虽然在术前访视时，提出了全身静脉麻醉方式的考虑，但在知情告知选择时，告知两种麻醉方式的利弊，及两种麻醉方式并用可以减少全麻用药剂量，减轻应激反应且在手术后发挥镇痛作用。原告方在理解两种麻醉方式的情况下同意选择全身静脉麻醉和椎管内麻醉两种方式，且已签字，因此在告知过程不存在过错。另外，被告在对原告进行麻醉过程中完全是按医疗规范进行，且类似原告的这种麻醉方式，被告每年均有上千例，出现原告类似反应者有其特殊体质的原因。被告不推卸具有一定责任，但仅应承担次要责任。
一审法院查明
&&&&原审经审理查明，日13时，原告王某甲以“右上腹痛3小时”为主诉入院，初步诊断为腹痛待查，胆石症？入院后医院制定治疗原则：1、立即禁食水，并给予对症治疗；2、完善胆道MRI、腹平片、腹部彩超等检查，明确腹痛原因。15时30分，患者自觉腹痛明显减轻、能平卧，血压120／60mmHg，神志清楚、表情平静。心肺未见异常。右上腹压痛，轻度肌紧张。胆道MRI回报：胆道检查未见异常。彩超：胆囊内多个强回声。普外科会诊意见：胆囊炎、胆囊结石。16：15分，病人突然自觉腹痛加重，难以忍受，查体：神志清，心肺未见异常，腹平坦，全腹压痛、肌紧张、反跳痛。腹平片回报右侧横隔下缘可见弧形游离气体样密度影，考虑胃肠穿孔，立即行胃肠减压及再次急请普外科会诊。16：16分，病人胃肠减压引出清水约100毫升，追问病人，病人及家属自述行胆道MRI检查后自行饮矿泉水约300毫升，再次叮嘱患者禁食水。16：20分，普外科会诊，查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，呈“板样腹”。肠音弱。X线提示右膈下见游离气体。目前诊断：泛发腹膜炎，上消化道穿孔，转普外二科。17：05分，转入诊疗计划：急诊手术。17：30分，向家属交待病情，拟行剖腹探查术。原告家属秦某某在手术知情同意书上签字。麻醉医师术前访视记录记载麻醉适应症：全麻。麻醉知情同意书中记载：全麻气管插管、椎管内麻醉。原告家属秦某某签字。19时45分实施手术。麻醉记录记载：19时45分患者血压110／60mmHg，开放静脉通道。19：55分麻醉开始，气管插管，颈内静脉穿刺，随后患者出现血压下降，甚至测不出，期间出现室颤，间断给予阿托品0.5mg，阿托品0.5mg＋肾上腺0.5mg，心前区叩击＋肾上腺素5mg，利多卡因50mg，地塞米松10mg，碳酸氢钠150ml＋甘露醇250ml静注，静脉泵入硝酸甘油＋多巴胺。病人渐平稳，向家属交待手术风险较大，家属暂不同意继续手术，转入ICU监护，至日转普通病房，诊断：缺血缺氧性脑病。原告现仍在被告医院住院治疗。
&本案在审理过程中，经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，认为：被告某中心医院在对患者王某甲的诊疗过程中，对于其腹部疼痛症状的反复性、加重性特点，未能结合临床生命体征、血常规以及超声检查结果综合分析所存在的矛盾性，也未能进一步鉴别诊断和观察；术前麻醉告知书方面说明存在瑕疵；术中实施硬膜外麻醉未能说明清楚穿刺椎体平面和确定麻醉阻滞平面情况；在此不规范的基础上短时间点给予静脉麻醉诱导药物及行颈静脉内置管术。
因此，医院在诊疗和麻醉过程中未能尽到必要的注意义务及告知义务，医院的诊疗工作和麻醉工作存在医疗过错，该医疗过错与术中出现血压急剧下降，心跳骤停及所致脑组织缺血缺氧性损害、目前处于持续性植物生存状态具有一定的因果关系。
&医院的医疗过错与被鉴定人目前持续性植物生存状态后果之间的因果关系，从法医学立场分析介于同等作用与主要因果关系程序之间范围。
被鉴定人目前评定为一级伤残，属于完全护理依赖，被鉴定人目前状况仍具有持续治疗的临床必要性。
其后续治疗费用的评定，因具有不确定因素无法予以具体评价，建议法院根据其既往一年或半年时间段内平均每月发生的治疗费用作为计算基数。
另查，原告自日至日共发生医疗费元，其中原告个人支付97437.48元，医院垫付元，医疗统筹支付元，商业保险赔付原告97030.39元。原告另花费外聘专家费7000元。原告因长期住院，住院期间职务工资减少5590元。日前，原告护理费由被告支付。日至日，原告雇用护工发生护理费14300元，日至6月28日雇护工花费400元。原告的法定代理人因护理原告，自2011年9月停发工资，至日减少工资收入235798元。期间，原告花费器具费6926元，用品费10625元，到北京鉴定发生交通费287元，复印费130元，邮寄费165元，鉴定人查体费10000元，鉴定人出庭费2900元。因司法鉴定，被告花费鉴定费15300元。
一审法院认为
&&&&原审认为，患者到医院就诊，医院的医护人员应按相关规定履行其职责并严格按照医疗技术操作规范，对患者进行诊治，未尽相应义务、违反操作规范造成患者损害的，要承担相应的侵权责任。本案，原告入院后，被告诊断结论为“泛发性腹膜炎、消化道穿孔”，拟行“剖腹探查术”。该结论依据是X线提示“右膈下见游离气体”。对此，原告在庭审过程中，认可了消化道穿孔的诊断结论，但对“泛发性腹膜炎”诊断不予认可。查阅患者手术前相关检查结论，其体温、脉搏、血压、血项检查并没有炎性体征表现。从医学角度，胃肠穿孔引发泛发性腹膜炎情形下，单纯保守治疗难以达到快速、有效的治疗效果，需要进行胃肠修复手术治疗，病情可较快控制和稳定，而本案患者未行手术，病情未见腹部炎症后续发展、加重情况，术前诊断与患者后期病情存有矛盾，故术前诊为“泛发性腹膜炎”有失依据。原告是“消化道穿孔”的患者，具有手术指征。因手术是一种侵袭性医疗行为，被告医院应当手术之前及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情形，原告有选择是否接受手术治疗。本案被告在向原告告知时仅对手术风险进行告知，没有对就可替代方案进行告知。在庭审过程中，被告也承认，穿孔较小，胃肠内容物没有外溢的情况下，患者可以保守治疗，本案患者就是在没有手术情况下，保守治疗，消化道穿孔已经治愈。但被告在手术前没有向患者及家属交待可替代治疗方案，告知方面存在缺陷，剥夺了原告的选择权，被告对此存在过错。
&&&&在手术前，麻醉医师术前访视记录记载全麻，而麻醉知情同意书中记载：全麻气管插管、椎管内麻醉。虽然手术麻醉方式有所变更，但麻醉之前，医院已向患者及家属交待全麻与联合麻醉的不同、效果，患者最终同意选择联合麻醉方式，在这方面，被告医院并不存在过错。在麻醉过程中，患者出现心脏骤停异常症状，对此，被告应举证证明，其麻醉操作完全符合规范要求，以排除自己的责任。通过司法鉴定，认定被告存在“在术中实施硬膜外麻醉未能说明清楚穿刺椎体平面和确定麻醉阻滞平面情况，在此不规范的基础上短时间点上给予静脉麻醉诱导药物及行颈静脉内置管术”的过错。现被告提供的麻醉记录单是唯一证明麻醉过程中记录，但该记录存在不全面的情况，如静脉置管位置没有记录。在庭审过程中，鉴定专家提出静脉置管位置很重要，导丝下的位置过深可直接导致患者心脏骤停，而麻醉记录单中对此没有记录，被告不能证明其在静脉置管过程中不存在过错，与患者心脏骤停不存在因果关系。另外，从被告提供的麻醉记录单中体现，患者在20点时已经出现血压测不出，此时，抢救患者生命应是第一要务，通常情况下患者心脏停止超过4分钟即会出现大脑缺血缺氧性损害。但从麻醉记录单中体现，在原告出现异常情况之后，被告仍继续给患者麻醉用药，20时05分以后才有抢救用药的标注。整个抢救过程，被告没有抢救记录，不能证明被告是否在患者出现心脏骤停给予患者第一时间抢救。综上，被告在为原告诊治过程中，存在过错，其过错程度酌定为60%为宜。被告按照上述比例承担原告因此受到的经济损失，损失包括：1、医疗费，按原告实际支出计算，其中商业保险报销部分，是原告应获得商业保险利益，不能因此免除被告的赔偿责任，故不予扣除。被告垫付医疗费部分，按责任比例从被告应给付赔偿款中扣除。2、误工费，原告因住院减少的收入以实际发生数额计算。3、住院伙食补助费，每天50元按实际住院天数计算。4、住院期间护理费，考虑原告病情，需要24小时护理，在这期间确有原告妻子秦某某护理和部分时间雇护工护理的事实，护理费以实际发生的护工费及秦某某误工损失计算。5、残疾赔偿金，按一级伤残计算20年。6、器具用品费，其中护理床费用，因被告单位已为原告提供了护理床，故该费用不予保护。其他费用双方无异议，按此计算。7、交通费，考虑原告住院天数及鉴定等需要，适当保护，数额以4000元为宜。8、精神抚慰金，由于被告的过错，造成原告现在一级伤残的损害后果，给其家人造成巨大精神损害，为此原告主张被告赔偿76734元精神抚慰金，符合法律规定，予以保护。9、后续治疗费，鉴定机构认为原告仍具有持续治疗的临床必要性，因此应考虑原告的后续医疗费，数额参照其病情稳定后2013年、2014年医疗费平均数计算20年。因本案在未结案之前，原告的损害后果是否属于第三者侵权尚未有结论，故之前的医疗费用部分医保报销。在本案因果关系确定后，计算后续治疗费时，应以实际发生的费用计算，而不以原告实际支付费用计算。10、后续护理费，因原告属于完全护理依赖，因此后续护理费参照本地区护工标准按100%计算。因原告在病情稳定后住院期间一直由一人护理，故护理人数保护一人。12、鉴定费、邮寄费、复印费以实际发生计算。关于原告主张今后生活用品费用一节，没有法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告某中心医院于判决生效后10日内赔偿原告王某甲经济损失元；（见赔偿明细）。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费32069元，由原告负担13122元，由被告负担18947元，鉴定费15300元，由被告负担。
&&&&赔偿明细：
&&&&1、医疗费550＋.48元。
&&&&2、误工费5590元。
&&&&3、住院伙食补助费50元／天1700天=85000元。
&&&&4、护理费1＋498元。
&&&&5、残疾赔偿金2557820年=511560元。
&&&&6、用品费308＋85＋＋=14201元。
&&&&7、交通费4000元。
&&&&8、鉴定查体费及出庭费1=12900元。
&&&&9、邮寄费165元。
&&&&10、复印费130元。
&&&&11、精神抚慰金255783年=76734元。
&&&&12、后续治疗费（759.53）220年=元。
&&&&13、后续护理费3499520年=699900元。
&&&&以上合计元。
&&&&被告垫付医疗费元。
&&&&被告应承担0%-0%=元。
上诉人诉称
&&&&宣判后，上诉人王某甲不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、依法撤销（2014）古民一初字第00175号民事判决书，依法判决被上诉人对上诉人所造成的各种损失承担全部责任。即一审判决中赔偿明细按照100%支付，还有上诉状中的第二项交通费主张7087元；主张后续必需用品费用53871元；2、由被上诉人承担本案的诉讼费和邮寄送达费。事实与理由：该案诉讼后经过司法鉴定，认定医院承担同等或主要责任。通过庭审中鉴定人员的质询，我们认为医院应承担全部责任。其理由除了鉴定已经认定医院的那部分责任外，还有如下鉴定中没有考虑到的原因，医院也应承担责任：1、经鉴定人员出庭说明，日患者存在保守治疗指征。因此，我们认为医方当时立即进行手术，手术时机选择不当存在过错。2、保守治疗作为本案替代治疗方案，医方应当向患方告知并由患方在拟定治疗方案与替代治疗方案中选择治疗方案，而非由医方直接决定立即进行手术，该治疗行为直接违反《侵权责任法》第55条，依据该条款规定，医方应当对于本条过错承担赔偿责任。3、依据麻醉记录记载，患者于日20时发生心跳停止，而庭审时医方陈述抢救开始时的时间是20时05分。也就是说，在患者心跳停止5分钟后医方才开始进行抢救。经鉴定人当庭说明：心跳停止5分钟后再行心肺复苏抢救是无法救活患者的。因此本次庭审查明，医方于患者心跳停止5分钟后方才开始进行抢救，导致患者脑缺血缺氧时间超过医学极限5分钟而最终形成植物人状态。一审中已认定了医方在患者心跳停止后5分钟方才进行心肺复苏抢救这样的过错，这一过错是导致患者目前损害后果最为直接的过错，且该过错的严重性、性质的恶劣程度已经远远超出鉴定认定的责任范围。4、鉴定人说明：医方颈内静脉穿刺导丝插入过深会导致患者心跳骤停。鉴定人的说明揭示了王某甲为什么在没有任何体征异常的情况下，仅仅在麻醉阶段就造成心脏骤停、血压为0，进而造成王某甲成植物状态的根本原因。本案医院对患者实施了颈内静脉穿刺，但对穿刺过程中导丝插入的深度（应有记载）并没有记载，就不能排除是因为导丝过深造成心跳骤停，血压为0的结果。因此，患方主张医方静脉穿刺操作不当导致患者心跳骤停。5、鉴定报告认定医院责任程度为同等到主要责任范围之间，将医院责任以外的原因归结于：“患者自身疾病特点”和“自身对麻醉药物具有敏感性及易出现迷走神经相对兴奋的体质特点”，但是，从医院对王某甲的术前检查资料看，没有证据能够证明王某甲存在会影响正常治疗的“自身疾病特点”和“自身对麻醉药物具有敏感性及易出现迷走神经相对兴奋的体质特点”，所以，鉴定报告排除医院责任的因素是不存在的。因此上诉人认为在本起治疗责任纠纷案件中，医院对上诉人造成现在的结果应承担100%责任。二、原审法院在判决中，对上诉人今后的用品费没有考虑属漏项。原审法院保护了上诉人在住院期间的用品费，但却没有保护以后发生的用品费。依上诉人现在的状况，上诉人主张的用品费是客观的需求，也将是必然发生的，因此法院应给予保护。从王某甲住院到结案前，已经四年半的时间，1700多个日夜，法院对交通费仅仅保护4000元显系过低，因此我们坚持按每天4元给付交通费，即7087元。以上是上诉人的上诉请求，望二审法院查明事实，作出公正的判决。
被上诉人辩称
&&&&上诉人某中心医院答辩称，1、针对上诉人第一条上诉意见的第二项，上诉状中提出的第一项、第二项说的是当时是否有保守治疗指征，对于保守治疗方案作为替代方案没有向患方释明，没有经患方选择的问题。我方观点是上诉人提出的保守治疗的问题概念有错误，理由是日患方入院后，初步诊断，立即禁食、水，到了14：13分，病人突然腹痛加重，医方通过减压，引出清水100毫升，经查实，患方没有按照禁水的医嘱饮水了，造成患方的病情加重，检查发现患方出现游离气体，说明消化道穿孔了，出现了全腹压痛、肌紧张呈板状腹体征、反跳痛症状的出现，经医方诊断是泛发性腹膜炎，上消化道穿孔，这是由于饮水发生的问题。作为医方，是否作出这种诊断之后不再进行探查，这是不可以的，所以医院在此基础上要检查上消化道穿孔的原因，在查原因时，和家属商量，如果查的话，凭着设备查不了，所以要采取探查术，家属也签字同意了，所以之后医方不是治疗过程，是诊治过程，不排除诊断的手段，剖腹探查术本身既是诊断的手段，又是治疗的手段，患方这个阶段是否允许医方进一步的诊断，医方认为我们需要进行探查，不存在是否保守治疗的问题，是为了进一步查明消化道穿孔的原因，如果查清了，才能说治疗方案，没有查清的情况下，医院需要进一步查实，探查之后才存在治疗方案。上诉人所说的第一项、第二项是否应该保守治疗，医方认为消化道穿孔的原因没有彻底查清之前，不能结论用什么方法治疗。因此上诉人说的保守治疗是针对手术治疗相对而言的，可是探查术不是完全的手术治疗方案，存在一种诊断方案在内，当时病志中写的很清楚，是探查术。因此在这个方面，上诉人所说的一、二项是对我方医疗行为的误解。2、对于是否存在保守治疗的方法，因为当时发现出现了突发性的消化道穿孔，在这种情况下，没有查明消化道穿孔的原因的基础上，对于上消化道穿孔的治疗医学上规定手术时间应在8-12小时之内，在短时间内，既要承担探查的义务，也要承担手术的义务，我们不可能向患方提出保守治疗方案，出于医方的责任心，必须要查明原因的基础上，才能向患方交代怎样治疗。医方的行为没有过错。3、针对上诉人第三项，关于心脏骤停5分钟之后医方才抢救，这是不属实的，心脏停止了，患方并没有见到医方没有采取抢救措施，作为医方从责任角度说，也不可能这样的不负责，等到5分钟之后才抢救，患方为什么提出5分钟之后抢救的提法是医方在病情记录中有一个5分钟之后的抢救记录，我们不否认这个记录是心脏停止5分钟之后开始记录抢救的行为，5分钟之后有记录，记录是形成在抢救之前还是之后，如果先记录再抢救是5分钟之后再开始抢救，可是事实上，是先抢救，抢救完之后才开始写记录，所以记录时间是在抢救行为之后，不能把记录时间理解为抢救时间。针对上诉人第四项关于心脏骤停的问题，上诉人把王某甲大脑缺血缺氧脑损伤至现在的植物状态，集中在心脏骤停之后，上诉人认为心脏骤停是医院造成的，医方5分钟之后开始抢救，从医学上说心脏骤停4分钟之后就会造成大脑缺血缺氧的损害，可能造成植物状态。心脏骤停上诉人是理解为因为在实施颈内静脉穿刺过程中导丝的插入深度没有记录，我们查了一下，关于在麻醉过程中导丝的插入深度必须有记录这方面没有相关规定，但是确实是没有记录，是因为没有记录上诉人就认为不能排除导丝过深造成心脏骤停，是否是导丝过深造成的心脏骤停，上诉人没有给予肯定，这需要上诉人拿出证据证明，上诉人没有证据证明心脏骤停是导丝造成的，所以我们认为心脏骤停的原因是否是医方的导丝插入深度造成的没有根据，不能认定是医方的行为造成的。一审判决用推定的方法推定医方有过错，我们是不服的。上诉人认为心脏骤停是导丝插入过深造成，这个结论没有证据。心脏骤停之后在4分钟之内医方没有进行抢救，这个结论没有证据。关于原审法院判决中对于费用漏项问题，这方面关于以后的治疗费用和其他费用的问题，是否应该予以保护，我方认为今后的费用没有发生，应该依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定处理，以实际发生的为准。
&&&&上诉人某中心医院亦不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销锦州市古塔区人民法院（2014）古民一初字第00175号民事判决书的第一项判决，以前发生的费用按照我们的责任度各50%来承担责任，按照一审判决赔偿明细1至11项按照50%赔偿，第12项、13项后续医疗费和后续护理费我们主张按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定以实际发生的为准，实际发生之后可以另诉，在本案中不予赔偿。事实与理由：一、判决书在本院认为中所认定的上诉人的“泛发性腹膜炎”的诊断有失依据和没有向患者（被上诉人）交代可替代的治疗方案（即保守治疗方案）剥夺了患方的选择权的两个过错，对此不服判决的上诉理由。1、上诉人诊断的”泛发性腹膜炎”是因为：判决书也已认定“原告在庭审过程中，也认可了消化道穿孔的诊断结论”，且专家于龙在庭审质证时也承认消化道穿孔诊断成立。既然上诉人的“消化道穿孔”诊断成立，那么消化道穿孔就必然引发腹膜炎，只是程度问题，有的是局限腹膜炎，有的是泛发性腹膜炎。上诉人之所以诊断是泛发性，是因为查体时，被上诉人存在全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹体征。凡是具有上述体征就是泛发性腹膜炎。因此，上诉人对被上诉人的“泛发性腹膜炎”的诊断不需要其他依据，因此判决书认为诊断有失依据，是错误的。2、上诉人未告知除了手术治疗以外的可替代治疗方案是因为根据被上诉人当时的病情，不存在可替代的治疗方案，既然上诉人认为当时病情选择的治疗方案是唯一的，便没有理由及必要向被上诉人告知可替代方案，所以认定此点上诉人的过错是不正确的。二、判决书在本院认为中，对上诉人的麻醉术认为存在过错的理由是：“在术中实施硬膜外麻醉未能说明清楚穿刺锥体平面和确定麻醉阻滞平面情况”和“在此不规范的基础上短时间点上给予静脉麻醉诱导药物及行颈静脉内置管术”，但在认定此过错时，并没有认定该过错与被上诉人的结果之间是否有因果关系，仅是在分析静脉置管位置时，提出了“导丝下的位置过深可直接导致患者心脏骤停”，只是因为上诉人麻醉记录单中对于下管位置没有记录，不能证明没有过错，不能证明与心脏骤停不存在因果关系，便推定为有过错，有因果关系。至于在短时间点上给予静脉麻醉诱导药物一节，于龙专家在当庭质证时已明确表示：“与患者后果没有实质影响”。上诉人考虑到这个层面以后，不禁要想，患者的心脏骤停究竟是不是上诉人的医疗行为造成的，鉴定及判决均没有给予一个明确的答复意见。就是因为上诉人不能举证证明自己没过错，不能举证证明与自己的行为没有因果关系，那么上诉人就有了过错，就与心脏骤停有了因果关系？如果这样认定是允许的，岂不是因上诉人举证不能而承担责任了吗？可是本案上诉人是否有过错，是否与心脏骤停有因果关系，举证责任应分配给主张权利的被上诉人，而不应分配给上诉人。事实上，一审期间，法庭也从未分配给上诉人此点举证责任。剩下的问题就是患者20点时已经出现血压测不出时，且4分钟之内会出现大脑缺血缺氧损害时，没有发现有抢救用药的标注，只是血压测不出的5分钟时，才有抢救用药的记载。上诉人理解，大脑损害出现的4分钟之内没有抢救用药才是上诉人的过错，且这个过错与持续性植物生存状态结果之间具有因果关系呢？如果是这样的话，便有一个问题没有解决，即5分钟的抢救标注是抢救之前写的还是以后写的。如果是之前标注，说明抢救晚了一分钟以上，如果是在之后标注的，则说明抢救是在4分钟之内进行的。我们在进行标注前就已经实施完了抢救行为。但无论抢救时间是4分钟之内还是在5分钟时进行，但其过错表现在哪节点上，过错责任是否是60%？如果该点设在植物生存状态是大脑缺血缺氧损害造成的，而大脑缺血缺氧损害是发生在血压测不出的4分钟之内，而4分钟之内抢救不到位是上诉人的过错，那么此点则事实不清。三、判决数额存在的问题。1、赔偿明细（1）中医疗费7000元由上诉人垫付，判决数额应该是55662.49元，计算方法为：（元-7000元）60%-662.49元。2、赔偿明细（4）中护理费，判决数额不对，应是49716元，计算方法为：自日至日，上诉人为被上诉人垫付护理费87840元。自日至日，按被上诉人提供的《2011年至2014工资标准明细表》证明，2013年秦某某工资收入70411元，2014年秦某某工资收入71009元，合计141420元。上诉人应该承担的护理费为8元。3、赔偿明细（12、13）所判决的数额按20年计算所得。并非实际发生。按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，后续治疗费用应以实际发生的数额确定赔偿数额。而判决书的判决后续治疗费用85万余元是计算所得出的数额，没有事实依据。同样，后续护理费也仍没有发生。请求二审法院对此判决予以撤销。综上，请支持上诉人请求。
&&&&上诉人王某甲答辩称，关于泛发性腹膜炎诊断是否有依据的问题，医方上诉状中说只要是有反跳痛、肌紧张呈板状腹体征、全腹压痛就一定是泛发性腹膜炎这是不成立的。根据本案的鉴定意见书第10页倒数第8行，如果说是泛发性腹膜炎的话同时应该有心率、血压、体温的变化，但是本案王某甲并没有这些变化，说明医方判断是有误差的，所以医方的意见不成立。某中心医院主张患方的其他疾病也可以出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹体征，根据鉴定意见书11页倒数第5行，消化道痉挛时也会出现这样的症状，医方根据这样的症状没有排除其他可能，就认为是泛发性腹膜炎，我们认为是没有依据的。医方有义务进行进一步的检查和诊断，我们同意医方的剖腹探查是一个诊断方法，但是我们请求法院考虑在这种情况下进行腹腔穿刺也是一个检查手段，剖腹探查并不是唯一的诊疗手段，在这种情况下，医方说不做不行，这是错误的。泛发性腹膜炎必须经过手术治疗才能好转，本案根据最终结果，患者由于麻醉出现问题，腹部手术没有开，病情也没有进一步恶化，所以证明不是泛发性腹膜炎。所以某中心医院认为有反跳痛、全腹压痛、肌紧张呈板状腹体征，就一定是泛发性腹膜炎是不成立的。本案患者在当时情况下是否存在必须手术的可能性，应该依据相关的临床技术诊疗规范，214页有规定，急性消化道穿孔在治疗原则上应当尽快外科手术治疗，但是一般情况良好，病情尚不明确的，可以进行非手术治疗。患者当时是符合一般情况良好的情况的，符合非手术治疗的可能性。所以医方当时应该选择非手术治疗。医方没有选择非手术治疗是错误的，医方也没有告知，医方说患方同意做剖腹探查手术，但是这是在医方不符合法律规定的告知基础上患方才同意的，因为医方没有告知可以进行非手术治疗。关于医方是否存在过错及因果关系的问题，医方没有记录，一审法院推定了医方存在过错。患方认为医方有义务规范记录相应的医疗过错，应该按照法律规定进行记录。关于心肺复苏的抢救记录，卫生部的病历书写基本规范有明确的规范，一定要有记录，医方没有履行记录义务就应该承担责任。同时，医方反复强调麻醉记录是在麻醉抢救过以后记录的，记录内容与实际内容不一致，但一审时医方没有提出这个观点，这种不一致，我们请求二审法院查明病历的真实性，如果病历不真实，那么就不能作为本案的的定案依据，那么医方就应该承担100%的责任。关于患方心跳停止后医方是否存在过错的问题，医方说是记录不真实，在记录前就进行了抢救，我们认为应该以现有材料作为定案依据，现有材料写5分钟之后进行抢救的，那就应该按照这个给予认可。关于医方的责任程度问题，上诉人认为医方有两个重大的过错，一审判决认定的医方责任过低，责任应该是100%，当时病人的基础状态是很好的，如果医方及时进行抢救，那么可以避免现在的结果。对于这样的过错，医方应承担100%的责任。对于医方进行的颈内静脉穿刺插管，我们对相关问题都不了解，医方没有作出任何说明。关于后续医疗费和后续护理费没有实际发生的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条、21条规定，根据医疗证明或鉴定结论可以与已经发生的一并赔偿。我们通过鉴定已经举证证明本案在判决以后仍然必然发生相关的治疗费用，相关的计算依据，鉴定部门也给了意见，一审的判决中的费用没有不妥。
&&&&医方提出计算费用的问题，我实际交费的费用有3笔费用，7000元是我交的费。垫付的护理费有协议是一年，366天1天100元，这是医院垫付的。在此之前的护理费是在医疗保险帐户记账，医院没有垫付。家属的护理费，因为患者被医疗伤害之后我始终都在护理，护理难度很大，医院也清楚，误工损失从2011年9月开始我就没有工资，我的工资损失是235798元。
&&&&经审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。
&&&&另查明，上诉人某中心医院为上诉人王某甲支付日至日期间护理费36600元。证明该事实的证据为现金支出凭证，经质证及审查，可以采信。
&&&&本院认为，人民法院对于医疗机构在诊疗过程中的处置是否适当、是否存在医疗过错及责任比例的认定应依据有鉴定资质的鉴定部门的鉴定意见。本案中，上诉人某中心医院是否存医疗过错及应承担的责任比例，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书已作出明确的鉴定意见，双方当事人对该鉴定结果均未提出重新鉴定申请。依该鉴定意见书记载，“某中心医院在对被鉴定人王某甲的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与其目前处于持续性植物生存状态结果之间具有一定的因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度介于同等作用与主要因果关系程度之间范围。”该鉴定意见对于上诉人某中心医院的过错与责任范围均作出了认定。同等作用通常确定50%责任，主要因果关系通常确定为70%责任，故原审对于同等作用与主要因果关系程度之间所作出60%的责任认定是妥当的。上诉人王某甲请求判决上诉人某中心医院承担100%责任，不予支持，上诉人某中心医院主张其应承担50%责任，亦不予支持。
&&&&关于具体的赔偿项目与数额二上诉人提出异议的部分，本院认为：
&&&&一、后续护理费。上诉人王某甲经鉴定目前持续性植物状态，评定为I级伤残，属于完全护理依赖，故对于上诉人王某甲的护理费原审参照本地区护工标准按100%计算，符合法律规定。关于护理期限的确定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。上诉人王某甲I级伤残，目前持续性植物状态，现上诉人某中心医院并未提交证据证明王某甲何时可恢复生活自理能力，上诉人王某甲1962年出生，不到60周岁，原审确定20年的护理期限符合法律规定及立法精神。
&&&&二、后续治疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定后续治疗费赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见认为，上诉人王某甲目前状况仍具有持续治疗的临床必要性，其后续治疗费用的评定，因具有不确定因素无法予以具体评价，建议法庭根据其既往一年或半年时间段内平均每月发生的治疗费用，经法庭质证确认后作为计算基数，作为法庭判决的参考依据。上诉人王某甲有持续治疗的临床必要性，鉴定意见也给出了计算基数的确定标准，故原审对后续治疗费在本案中判决是符合法律规定的。原审对于后续治疗费依2013年、2014年医疗费平均数计算，符合鉴定意见的建议精神。关于后续治疗费的给付期限，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中并未明确规定，但该解释中对于护理期限规定为最长20年，且上诉人王某甲不满60周岁，故原审确定后续治疗费给付20年，可以予以维持。
&&&&三、医疗费。1、外聘专家医疗费7000元，系上诉人王某甲为诊疗目的产生的费用，应认定为上诉人王某甲所支付。上诉人某中心医院主张该费用系院方支付，应由其承担举证责任，但上诉人某中心医院并无充分证据证明。2、上诉人某中心医院提出上诉人王某甲个人支付的医疗费得到商业保险理赔的问题，商业保险的理赔亦不能免除侵权人的赔偿责任。故上诉人某中心医院以上两项主张，不予支持。
&&&&四、护理费。关于上诉人王某甲法定代理人秦某某的护理期间误工费，有其单位出具的证明，故对于235798元的数额应予以认定。上诉人某中心医院主张自日至日，上诉人某中心医院为上诉人王某甲垫付护理费87840元。上诉人王某甲对此的意见为其中51240元院方已经从医保退费，36600元系院方已支付的护理费。上诉人某中心医院不认可存在医保费退的事实，但承认原审确认的该院垫付医疗费元中包含该51240元。依其自认，51240元原审已经计算在医疗费中作出判决，故二审不再调整。日至日护理费36600元，因原审已经对该期间上诉人王某甲的法定代理人秦某某因护理产生的误工费进行了判决，而上诉人王某甲在此期间为二级护理，应支持一个人的护理费，故该36600元应由上诉人王某甲退还上诉人某中心医院。对于上诉人某中心医院对于护理费提出的其他意见不予支持。
&&&&五、今后用品费。上诉人王某甲主张的今后用品费53871元，该数额并无相关鉴定意见佐证，上诉人王某甲该项请求，证据不足，不予支持。
&&&&六、交通费。上诉人王某甲主张按每天四元标准给付7087元，因交通费4000元系原审依本案实际情况酌情裁判的结果，并无不当，上诉人王某甲该项请求，不予支持。
&&&&综上所述，除应在原审判决上诉人某中心医院赔偿的数额中扣除其已支付的护理费36600元外，原审判决认定的其他事实清楚，赔偿明细正确，判决内容应予维持，上诉人某中心医院其他上诉请求不予支持。上诉人王某甲的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）、（三）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
&&&&一、撤销辽宁省锦州市古塔区人民法院（2014）古民一初字第00175号民事判决。
&&&&二、上诉人某中心医院于本判决生效后10日内赔偿上诉人王某甲经济损失元，鉴定费15300元。
&&&&三、驳回上诉人王某甲其他诉讼请求及上诉请求。
&&&&四、驳回上诉人某中心医院其他上诉请求。
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