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支气管结核的诊断治疗
发表时间： 11:22
支气管结核，顾名思义，为发生在气管或支气管部位的结核病。气管、支气管结核的诊断主要依靠气管镜检查来确诊。从气管镜直接观察到的是气管、支气管粘膜受到侵犯，故一般称为支气管内膜结核。但近年发现病变往往不仅仅限于支气管的粘膜层，如治疗不及时，病变可进一步向下发展到粘膜下、肌层、软骨、甚至到粘膜外，使用支气管内膜结核的诊断名称似欠准确，故改称为支气管结核。支气管结核的发病率一直没能够按流行病学的要求进行过调查。仅限于一些作者对某医院患者的统计。五十年代初，国外有人曾经报导过，对400多例儿童结核病患儿进行气管镜检查，发现近40%的儿童同时患有支气管结核。而在我国常年进行支气管镜检查的医生一致认为，上世纪九十年代以前，我国病患者中，合并支气管结核的患者并没有像国外报导的那么多。可惜没有具体的统计数字。而近十年来患者合并支气管结核的患者却有明显的增长的趋势。同样也还是没有准确的统计数字。不过，目前不仅是结核科医生且包括呼吸科医生，对支气管结核的患者明显增多的现象也有同感。此外，支气管结核的临床表现也出现了一些新的变化。如：1）很多医生均发现了一些肺内结核病变并不明显，而气管、支气管结核的范围却非常广泛、非常严重的患者。2）以前支气管结核多以粘膜的浸润为主，表现为粘膜的充血水肿、糜烂、溃疡者较多，部分病人出现少量的肉芽。而目前表现为肉芽增生和纤维增生为主的患者有明显的增多的趋势。3）有些患者的支气管结核的创面虽然已经愈合，但病变部位的纤维结缔组织增生及局部瘢痕收缩所引起的支气管管腔的狭窄者，也明显多了起来。由于支气管管腔的狭窄，多数情况下影响了末梢侧的肺内病变吸收，自然延长了治疗期限，也影响了治疗效果。更严重者甚至出现了一侧总支气管或叶、段支气管的完全闭锁。造成一侧全肺或相关的肺叶、肺段完全性不张。4）气管、支气管软骨受损的患者也有增多的现象。临床上气管、支气管软化的患者也常可以见到。对于出现支气管狭窄的患者，临床上相对比较少见，误诊也就比较多见了。我在临床上曾经遇到误诊时间长达近2 年之久的一位患者。因为活动后有气短，加上因气道狭窄，呼吸时出现较明显的哨音而被误诊为支气管。还有因支气管的狭窄，远端的痰排出困难，胸片显示肺内阴影增多，误诊为肺内病变恶化，进行了过度治疗。也有的因支气管狭窄，排痰困难，末梢侧反复合并细菌性感染，需经常进行抗炎治疗。这样的患者中有相当一部分人的支气管狭窄得到改善后，通气也随之改善，滞留的痰液较顺利的排出后，气短现象，肺不张或末梢侧的阴影也出现明显的好转。支气管结核的诊断治疗自然提到日程上来，支气管结核的诊断并不是一个新话题，主要依靠支气管镜检查来确诊。当然目前CT检查，特别是应用CT的三维成像技术，也可以观察到气管、支气管的内壁粗糙不光滑，从而引起医生的注意。但确诊仍要靠支气管镜检查。目前还需强调的一点是，因为不能对全部的患者进行支气管镜检查，又该如何筛出那些患有支气管结核的患者呢？换句话说也就是应该动员哪些患者去进行支气管镜检查呢？以便对他们尽早诊断及时治疗。从而尽量争取减少支气管狭窄的出现，预防肺不张的产生。我个人认为推荐支气管镜检查的适应证是：1 ）CT或CT三维成像上显示气管或支气管内壁粗糙不光滑或伴有叶、段支气管的狭窄者。2）咳嗽剧烈者或抗结核治疗1个月以上，咳嗽仍未见明显的好转者。3）胸片上显示有限局性或通气不良、肺不张等改变者。4）抗结核治疗过程中患侧肺内阴影增大、增多者。5）活动后出现与肺内病变范围不相符的气短，喘憋现象者。以上均是推荐检查的适应证。关于治疗，多数文献报导，借助支气管镜，进行坏死物清除，局部注射抗结核药物的给药治疗组无论在咳嗽等症状方面，还是在病灶治愈时间，及预防支气管狭窄的产生方面均优于不采用局部治疗的对照组。从理论上讲支气管内给药时如果能在注射用抗结核药物中加入适量的敷形剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，可能会进一步提高治疗的效果。但目前尚无物循证医学的依据。对于已经出现气管或支气管明显狭窄的患者，目前国内大部分专家一至认为，首先建议使用球囊扩张治疗，80%以上的患者可以取得非常满意的疗效。除非有明显的气管软化，尽量不要使用支架进行治疗。如必须放置支架，也应尽可能争取放置后的2-3月内把支架取出。对于末梢侧肺已明显毁损时，狭窄处即便被扩张开，肺功能仍不能恢复者，因无任何的实际意义。建议不要采用扩张治疗，直接进行外科手术治疗。对于治疗不及时，支气管管口已经完全闭死时，有人认为可以先打通支气管管腔，再行扩张治疗。因危险性极高。在没有CT定位及气管下“B”超下引导，绝不能采用这种方法。目前对于完全闭锁的肺叶或全肺，只能手术治疗。如患者有顾虑，也可以让他暂时观察一个时期，出现异常时也还是要动员他进行外科手术治疗。支气管结核按目前执行的结核分类标准划分，应属于肺外结核的范畴。因此治疗时间也成为每位医生特别关注的问题，我个人建议治疗时间为：当支气管内病变，已无明显活动性结核的表现时起，或结束扩张治疗时起，再进行至少六到九个月的正规抗结核治疗。当然这是我个人的建议。也希望全国结核科医生与我一起进行对照研究。以便找出一个合理的治疗期间。总之，支气管结核的问题，是摆在每位结核科医生面前的一个课题，今天写这个小题目的就是希望引起结核科医生的高度注意，使每位支气管结核患者都能得到早期且充分、合理的治疗。
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胸外科分类问答肺结核 支气管结核 曾定伦治法组方
来源：中医中药秘方网
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重庆市名中医曾定伦从医30多年，擅长治疗中医内科常见病和疑难杂症，尤其是呼吸系统疾病。今举例如下。
罗某，女性，59岁，日首诊。
主诉：咳嗽、咯痰、胸闷胸痛，呼吸困难2年半。患者有金属粉尘接触史。2009年5月在外院诊断为：1继发性肺结核，双肺；2纵膈淋巴结结核；3支气管结核；4双下肺感染；5肺癌伴纵膈淋巴结转移癌（待查）；6重症尘肺病。患者口服抗结核药物1年，症状未见缓解。
2011年查纤支镜：镜下气管黏膜稍充血、肿胀，略显肥厚，隆突稍钝，左右亚隆突变钝，左右各支气管黏膜肿胀、肥厚，表面散在米粒样小结节突起。病理活检：肉芽肿性炎，考虑间质性肺炎。胸部CT：双肺感染，右下胸膜黏连及积液，肺部间质性肺炎，右颈部、纵膈、双肺门及腹膜多发淋巴结肿大。肿瘤标志物及抗体正常，痰液检查未见抗酸杆菌及真菌。肺功能检查：轻、中度阻塞性肺通气障碍，小气道功能下降，每分钟最大通气量（MVV）45.18L/min占预计值60.3%，肺弥散功能重度下降。
就诊时由家人搀扶而来，体重35千克，极度消瘦，咳嗽，喘累，气促，胸痛胸闷，咯白色泡沫痰，几乎不能行走。
辨证：热毒痰瘀阻滞肺络，肺失宣肃。
治法：豁痰散结，清热解毒。
组方：银翘各15克，半枝莲30克，白花蛇舌草30克，莪术6克，地鳖虫30克，鳖甲30克，牡蛎30克，僵蚕12克，制南星10克，夏枯草30克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，枳实12克，竹茹12克，桑白皮30克，黄连6克，黄芩12克，炮甲珠粉6克，赤芍20克，白首乌30克，甘草6克。3剂，水煎服，每日1剂。
4月21日二诊：服药后患者咯出较多深褐色浓痰，咳嗽稍减，但仍感胸膺憋闷，胸痛喘累，气短气促，动作后明显。
辨证：痰毒稍减，但肺络瘀滞依然，肺络血瘀，气机不畅，宣肃不行；故应加入调畅气机药物，并加大祛瘀通络力度，并告之患者服药后会加重血痰现象，注意保持呼吸道通畅，无需惊慌紧张，若血痰短时间较多，急速就诊。
上方去甘草，丹参15克加至20克；加全虫粉6克，云木香6克，厚朴10克，延胡索12克。
7剂，水煎服，每日1剂。
5月24日三诊：服药后患者咯吐较多暗红色及深褐色浓痰，但吐血痰后胸膺憋闷感明显减轻，胸部豁然开朗，呼吸顺畅，气短亦减，咳嗽减轻。
辨证：瘀滞通，肺络畅，气机调，痰瘀减，效不更方，务必逐邪务尽。
上方莪术6克加至12克。10剂，水煎服，每日1剂。
7月18日四诊，服药后患者继续喀出暗红色及深褐色浓痰，痰量较前减少，胸膺憋闷感明显减轻，呼吸顺畅，气促气短明显缓解，咳嗽症状改善。
辨证：痰瘀得减，气机通畅，功逐破血耗血之品当酌减，肺气通调，行气耗气药物亦当撤去。
上方莪术12克减至6克，丹参20克减至15克，去云木香、厚朴、延胡索。6剂，水煎服，每日1剂。
8月13日五诊：服药后患者浓痰明显减少，胸闷气促症状进一步改善，咳嗽已不明显，胸膺部仍时感不畅，上腹胀满不舒，时有烧灼感。
辨证：痰瘀得化，热毒得清，肺络得通，肺气宣发、肃降功能得复，减去寒凉解毒及豁痰通络之品。子盗母气，肺病及脾，酌加制酸行气化痰。
上方去银翘、半枝莲、白花蛇舌草、白附子、僵蚕、竹茹、桑白皮、赤芍，枳实12克改为枳壳6克，制南星改胆南星10克；加厚朴10克，浙贝母10克，乌贼骨30克，降香6克，三七粉6克。
10剂，水煎服，每日1剂。
10月7日六诊：服药后患者胸闷腹胀症状消失，但口苦咽干症状明显，咽部异物感，咽痒作咳。
辨证：痰热得清，炉烟虽熄，灰中有火，循经络上袭肺之门户咽喉，损伤气阴。治疗以清热养阴，利咽化痰散结为主。
组方：银翘各15克，柴胡12克，黄芩12克，法半夏12克，浙贝母15克，桔梗15克，厚朴10克，半枝莲15克，白花蛇舌草30克，昆布30克，海藻30克，蚤休30克，夏枯草30克，鳖甲30克，牡蛎25克，地鳖虫30克，玄参20克，蒲公英30克，夏枯草30克，丹参15克。6剂，水煎服，每日1剂。
10月12日七诊：服药后患者咽痒得解，咳嗽减轻，但痰量增多，苔滑腻。清热养阴有增湿助痰之弊，加强燥湿化痰，散结通络以善后。
组方：法半夏12克，茯苓12克，陈皮12克，黄连6克，黄芩12克，鳖甲30克，牡蛎20克，土鳖虫30克，炮甲珠粉6克，海藻30克，昆布30克，丹参15克，重楼30克，半枝莲30，白花蛇舌草30克，川楝子12克，三七粉6克，乳没各6克。6剂，水煎服，每日1剂。
该患者2013年3月因外感后咳嗽，咽痒，咯黄浊痰再次来诊，其颜面红润，气息平稳，呼吸顺畅，体重已恢复至患病前的57千克，生活自理，操持家务。复查胸CT：双侧肺门正常，肿大淋巴结基本消失,双肺纹理清晰，既往散在小片状阴影完全消失。
按：患者为痰瘀阻滞肺络之&肺胀&重症，虽肺气阴两虚之证明显，但痰瘀阻肺络为肺气郁闭之根本，急则治标。曾定伦重用豁痰散结，破血通络药物：方中以芩连温胆汤为主方加入海藻、昆布、白附子、制南星、夏枯草、僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎豁痰散结，莪术、丹参、赤芍、炮甲珠破血逐瘀散结，并配伍银翘、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒之品，清泻肺热，化解痰毒。
曾定伦深得叶氏心法：病邪留伏较深，顽证痼疾，重用虫类，入络搜剔，僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎之品，轻灵流通，松动痼疾，搜剔络中病邪，俾&飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通&。对此久病沉珂，医者胸有定见，首诊开始以芩连温胆汤为主方伍入豁痰散结，破血逐瘀，清热解毒之品加减治疗前后6月之久，守方常服，终获明显疗效。（重庆市中医院曾定伦名医工作室 邱敏整理）
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潜伏的杀手——支气管结核
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近年来，难治性结核病、多重耐药结核以及特殊类型结核病一直是世界各国的专家学者以及公众关注的话题。最近，一项由我国第四军医大学唐都医院全军呼吸内科中心主持的研究，将人们对气管、支气管结核这一特殊类型结核病的认识推上了新的高度。据统计 ,该类型结核病发病率近年来呈显著上升趋势，严重危害人民的生命健康。“气管支气管结核是指发生在气管、支气管的粘膜、粘膜下层、平滑肌、软骨的结核病，也称支气管内膜结核。常继发于较重的肺结核病人，也有单一的气管支气管结核。”支气管结核作为结核病的一种特殊类型受到大家的关注。气管、支气管结核常由肺结核继发，起病缓慢、隐匿，症状反复 多样。 初期症状是偶尔轻咳，逐渐严重、剧烈，甚至会出现一时性呼吸困难，胸闷、气急、无法平躺，严重的病人还能听到哮鸣音，此外还有一些诸如发热、食欲不振、消瘦、盗汗、咯血等症状。由于支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，比普通肺结核更具隐匿性，早期常被误认为气管支气管炎而延误治疗，被称为潜伏的“杀手”。作为肺外结核病，支气管结核好发于青、中年女性。一般男女发病比例为1:2至1:3，刚开始的时侯症状比较轻，有点咳嗽，病人以为没什么大问题也不去医院就诊，自己吃点治感冒、止咳的药物，即便去医院 开了些抗生素止咳的药物，也不去做什么检查。即便是做了检查，拍了胸片也有可能发现不了问题，但是过不了多久又开始咳嗽病人也就习惯了， 症状越来越重，甚至出现胸闷、气喘、不能平卧。有些人还被诊断为哮喘，服用平喘药治疗一直也不见好转， 等确诊为支气管结核的时侯，气管已经非常狭窄，甚至于完全闭塞，丧失了肺功能，错过了最佳治疗时机。据统计，在活动性肺结核患者中，约30%合并支气管结核。为此，专家提醒，早期诊断支气管结核的方法包括：胸部CT、气管镜检查、痰液检查等。如果咳嗽超过两周，经正规抗炎治疗后，胸片上病灶未吸收，症状不好转，就必须拍胸部CT，必要时进行气管镜检查。支气管镜检查是目前气管、支气管结核最有效和最准确的诊断方法。支气管镜检查有它的适应症，最常见的是不明原因的咳嗽，按感冒和气管炎治疗效果一直不好。还有不明原因的咯血或痰中带血。另外还有一些不明原因的哮鸣音，再有就是声音嘶哑、肺不张和怀疑肺部肿瘤的患者。例如就是做过胸部的X线和胸部的CT，发现胸部有肿块， 孤立的肿块或者是肺门影增大，还有一些肺部的实变影，比较容易误诊为肺结核或肺炎。经气管镜检查，可以看到器官内部的病变，直接做活检或者刷片进行病理检查，明确诊断以免误诊。专家提醒，一旦确诊为支气管结核，应立即开始治疗。至于支气管结核的疗效，发现时的病期和是否及时正确治疗是关键。气管支气管结核的治疗是以尽快控制结核感染和减轻气道狭窄和软化为主要目标的。一是全身用药，作为肺外结核，正规抗结核的时间不能小于12个月，再者是局部治疗，用支气管镜来清除气道内的分泌物、粘液栓及干酪样坏死物质，以减轻气道的狭窄，还可以用冷冻、热烧灼等方法，将坏死组织彻底清除将减轻气道的狭窄。同时配合气道加入结核抗敏感的药物直接作用于病变区域，减轻病变区域炎症反应，增加局部血药浓度，有效的起到抑菌杀菌的效果，促进病灶吸收，控制结核感染。对于气道范围广泛，有明显起到狭窄的患者，还可以采用气道扩张、球囊扩张气道内放入支架或者外科手术切除等，最大限度的减轻气道的狭窄，改善肺的通气和引流，尽可能的保全肺功能。结核菌感染主要通过呼吸道吸入。因此，控制空气的污染是防止结核病的关键。要保持健康的生活方式。戒烟限酒，平衡饮食 适当锻炼，规律生活。其中能量的摄入比较关键，不平衡的饮食，过多过少的能量摄入，是造成心、肺、脑等诸多健康问题的重要原因。要保持良好的卫生习惯，经常对居住及工作的环境通风换气。为降低结核病疫情，保障人民群众身体健康，目前我市的结防机构也在加大结核病防治的宣传力度。并重点加强对学生、老年人、流动人口等人群的宣传教育，以增强市民群众的健康意识，营造良好社会氛围，促进全社会共同参与结核病的防治。
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结核病及治疗方法
结核病及治疗方法 结核(Tuberculosis，简称TB)是常见并可致命的一种传染病，由分枝杆菌又称结核杆菌导致。结核通常感染并破坏肺以及淋巴系统，但其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染。其他的分枝杆菌，如牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡氏分枝杆菌、田鼠分枝杆菌亦可引起结核，但通常不感染健康成人。
1 症状体征
　　(一)全身症状　　较局部症状出现的早，早期很轻微，不引起注意。严重的渗出性病灶，如干酪样肺炎或急性粟粒性结核，因其较强、范围较广，中毒症状就非常显著。全身症状有：　　1、全身不适、倦怠、乏力、不能坚持，容易烦躁，心悸、、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。　　2、发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：　　(1)体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过30分钟休息，也往往不能恢复正常。　　(2)长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感。　　(3)病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到39-40摄氏度。　　(4)女性病人在月经前体温升高，延长至月经后体温亦不恢复正常。　　3、盗汗。多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者衣服尽湿，伴随衰竭感。　　4、有时婴幼儿肺结核以吼喘为首发症状。　　(二)局部症状　　局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。　　支气管淋巴结核：　　1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧;如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。　　2、咯血。约1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴发热，几天的低热是小支气管内血液的吸收所引起的;高热则是病灶播散的表现。　　3、胸痛。部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。　　(三)呼吸功能障碍引起的症状　　由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气急。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气急。
2 用药治疗
　　结核病临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。　　一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。　　二、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。　　三、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。　　四、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。　　五、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。　　要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。
3 预防护理
　　预防措施　　卡介苗接种结核菌感染主要通过呼吸道吸入。因此，控制空气的污染是防止结核病的关键。主要采取下列措施预防：　　一、培养良好的卫生习惯。　　结核病患者咳嗽时应该以手帕掩口，最好将痰液吐在纸上然后烧掉，痰杯应浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，约两小时即可灭菌。结核菌对湿热的抵抗力最差，煮沸15分钟即可杀灭。患者的衣服，手帕、被单等经煮沸后在洗涤。主要应该防止痰液污染，日常消毒采用70%的酒精最为有效，结核菌接触15-30秒后即被杀死。牛奶必须经过低温灭菌才可引用。　　1、做一次彻底的消毒。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分钟;对书籍、棉被、化纤衣物等不能用水煮的物品，可在阳光下曝晒4～6小时，或用紫外线灯消毒两小时。此外，也可用来苏水等消毒液消毒。对患者居住的房间，可用紫外线灯进行空气消毒。　　2、定时开窗通风、保持室内空气新鲜。据统计，每通风换气一次，4～5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌。　　3、培养良好的卫生习惯，如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等。　　二、定期的肺部健康检查。　　定期的肺部健康检查可以发现早期病例，以便及时治疗，防止播散。健康检查应结合当地的结核病疫情1-2年进行一次。在农村还应根据个人病史、痰液检查情况及自觉体征等配合肺部检查，以便及时发现，尽早治疗。　　三、卡介苗接种。　　卡介苗是牛型结核菌在特种(含牛胆汁)培养基中多代移种后，成对人体无害而能产生免疫力的活菌苗。为正确查明是否需要接种，一般均在接种前做结素试验，阴性反应者才接种。但过敏反应对身体并无多大影响，在结核病感染率很低的地区，可以免做而直接接种卡介苗。接种6-8周后结素试验抗体转阳性，则表示人体已经产生免疫力;如试验仍为阴性，则表示接种没有成功，需要再次接种。
4 病理病因
　　结核病的病原菌是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)，主要是人型型。人型结核杆菌感染的发病率最高。临床上所指的结核病多由上述两型引起。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染，少数经皮肤伤口感染。 呼吸道传播是最常见和最重要的途径。肺结核病人(主要是空洞型肺结核)从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5μm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需30-50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性。　　结核病的免疫反应和变态反应(Ⅳ型)常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死，试图破坏和杀灭结核杆菌。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭。如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。
5 疾病诊断
　　病史　　肺结核是呼吸道传染病，与排菌病人的密切接触对感染及发病有重要关系，故要了解与开放性病人的接触病史。了解有无发生过，结核风湿关节炎、泡性角膜结膜炎史。胸膜炎、周围淋巴结结核、肛瘘等。有无使用、糖尿病史等。　　结核菌的涂片和培养检查　　利用痰或分泌物(脓)、渗出液进行涂片检查可提供结核杆菌存在的依据，目前多采用齐尔-内尔森二氏抗酸染色法。结核菌的数量在10000/ml可为阳性，若细菌数量少于此量则呈阴性。还可利用合成培养基，因结核菌繁殖缓慢需要4～8周方能获得结果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培养基。培养出结核菌应进行烟酸试验及过氧化氢酶试验，阳性者可与其他非典型抗酸菌杆菌相区别。　　X射线检查　　利用胸部X射线检查，可了解肺部损害情况。此外，骨、关节结核病 X射线照片对诊断也有重要意义，泌尿生殖器结核病时的上行性及逆行性肾盂造影、的胃肠钡剂造影也是诊断这些疾病的重要手段。　　结核菌素试验　　此检测系是否受过结核菌感染的指标。已受过感染者则多呈阳性，未受过感染者则多为阴性。近来用结核菌素试验判断结核病的活动程度有一定参考价值。方法是使用旧结核菌素(OT)1:ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(结核菌纯蛋白衍化物)3TU注射于左前臂屈侧中央，经48～72小时后测量硬结直径(不是发红直径)。但应注意对结核菌素试验反应，会因受测者当时的免疫状态而有所不同。如、癌、、应用免疫抑制剂、严重感染以及皮质激素治疗、变态反应前期(感染后2～8周，尚未完成细胞免疫时)，可呈现暂时性阴性结果。
6 检查方法
　　痰结核菌常用的细菌学检查方法：　　(1) 痰涂片镜检法是全世界的结核病实验室外都在使用的最基本的细菌学检查方法，其特点是简单、快速和价廉，当天出结果，但无法辨别死菌活菌;敏感性低，通常需条菌/ml才能够得到阳性结果;特异性差，各种抗酸杆菌均可着色，需要通过进一步试验才可确定是否为结核菌，有关这一方法的改进研究和评价很多，但由于检测原理的限制，不可能出现突破性的进展。　　(2) 痰结核菌常规培养法：是鉴定死菌活菌的可靠方法，被誉为“黄金标准”。缺点是时间长，需求周才能报出结果，且敏感性低，涂片阳性标本只有约80%培养阳性;特异性差，各种分枝杆菌均可生长，需结合药物敏感性试验和分枝杆菌菌种鉴定，才可确定是否为结核菌。　　(3) 药物敏感性试验：用于鉴定结核菌对抗菌素结核药物的敏感性水平。这项试验通常是在痰结核菌培养的基础上进行的，故需时更长。　　(4) 分枝杆菌菌种鉴定：是根据不同分枝杆菌的理化特性，以生物化学的方法为主。可以精确地鉴定分枝杆菌的不同菌种，但操作复杂，且个别试验使用的药品，有一定的危险性。　　(5) 痰结核菌快速培养系统：20世纪70年代发展的一种新的结核病细菌学检查方法——痰结核菌快速培养、药敏系统。该方法将阳性检出时间较L-J法明显缩短，从常规培养的8周缩短到3-14d，且具有操作简便、自动化强、灵敏度高等优点，在结核病的细菌学诊断中起到了重要作用，促进了结核病细菌学诊断的发展。主要问题是仪器与试剂的价格昂贵，难以广泛应用。结核病
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结核(Tuberculosis，简称TB)是常见并可致命的一种传染病，由分枝杆菌又称结核杆菌导致。结核通常感染并破坏肺以及淋巴系统，但其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染。其他的分枝杆菌，如牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡氏分枝杆菌、田鼠分枝杆菌亦可引起结核，但通常不感染健康成人。
1 症状体征
　　(一)全身症状　　较局部症状出现的早，早期很轻微，不引起注意。严重的渗出性病灶，如干酪样肺炎或急性粟粒性结核，因其较强、范围较广，中毒症状就非常显著。全身症状有：　　1、全身不适、倦怠、乏力、不能坚持，容易烦躁，心悸、、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。　　2、发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：　　(1)体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过30分钟休息，也往往不能恢复正常。　　(2)长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感。　　(3)病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到39-40摄氏度。　　(4)女性病人在月经前体温升高，延长至月经后体温亦不恢复正常。　　3、盗汗。多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者衣服尽湿，伴随衰竭感。　　4、有时婴幼儿肺结核以吼喘为首发症状。　　(二)局部症状　　局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。　　支气管淋巴结核：　　1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧;如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。　　2、咯血。约1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴发热，几天的低热是小支气管内血液的吸收所引起的;高热则是病灶播散的表现。　　3、胸痛。部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。　　(三)呼吸功能障碍引起的症状　　由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气急。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气急。
2 用药治疗
　　结核病临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。　　一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。　　二、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。　　三、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。　　四、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。　　五、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。　　要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。
3 预防护理
　　预防措施　　卡介苗接种结核菌感染主要通过呼吸道吸入。因此，控制空气的污染是防止结核病的关键。主要采取下列措施预防：　　一、培养良好的卫生习惯。　　结核病患者咳嗽时应该以手帕掩口，最好将痰液吐在纸上然后烧掉，痰杯应浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，约两小时即可灭菌。结核菌对湿热的抵抗力最差，煮沸15分钟即可杀灭。患者的衣服，手帕、被单等经煮沸后在洗涤。主要应该防止痰液污染，日常消毒采用70%的酒精最为有效，结核菌接触15-30秒后即被杀死。牛奶必须经过低温灭菌才可引用。　　1、做一次彻底的消毒。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分钟;对书籍、棉被、化纤衣物等不能用水煮的物品，可在阳光下曝晒4～6小时，或用紫外线灯消毒两小时。此外，也可用来苏水等消毒液消毒。对患者居住的房间，可用紫外线灯进行空气消毒。　　2、定时开窗通风、保持室内空气新鲜。据统计，每通风换气一次，4～5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌。　　3、培养良好的卫生习惯，如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等。　　二、定期的肺部健康检查。　　定期的肺部健康检查可以发现早期病例，以便及时治疗，防止播散。健康检查应结合当地的结核病疫情1-2年进行一次。在农村还应根据个人病史、痰液检查情况及自觉体征等配合肺部检查，以便及时发现，尽早治疗。　　三、卡介苗接种。　　卡介苗是牛型结核菌在特种(含牛胆汁)培养基中多代移种后，成对人体无害而能产生免疫力的活菌苗。为正确查明是否需要接种，一般均在接种前做结素试验，阴性反应者才接种。但过敏反应对身体并无多大影响，在结核病感染率很低的地区，可以免做而直接接种卡介苗。接种6-8周后结素试验抗体转阳性，则表示人体已经产生免疫力;如试验仍为阴性，则表示接种没有成功，需要再次接种。
4 病理病因
　　结核病的病原菌是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)，主要是人型型。人型结核杆菌感染的发病率最高。临床上所指的结核病多由上述两型引起。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染，少数经皮肤伤口感染。 呼吸道传播是最常见和最重要的途径。肺结核病人(主要是空洞型肺结核)从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5μm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需30-50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性。　　结核病的免疫反应和变态反应(Ⅳ型)常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死，试图破坏和杀灭结核杆菌。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭。如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。
5 疾病诊断
　　病史　　肺结核是呼吸道传染病，与排菌病人的密切接触对感染及发病有重要关系，故要了解与开放性病人的接触病史。了解有无发生过，结核风湿关节炎、泡性角膜结膜炎史。胸膜炎、周围淋巴结结核、肛瘘等。有无使用、糖尿病史等。　　结核菌的涂片和培养检查　　利用痰或分泌物(脓)、渗出液进行涂片检查可提供结核杆菌存在的依据，目前多采用齐尔-内尔森二氏抗酸染色法。结核菌的数量在10000/ml可为阳性，若细菌数量少于此量则呈阴性。还可利用合成培养基，因结核菌繁殖缓慢需要4～8周方能获得结果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培养基。培养出结核菌应进行烟酸试验及过氧化氢酶试验，阳性者可与其他非典型抗酸菌杆菌相区别。　　X射线检查　　利用胸部X射线检查，可了解肺部损害情况。此外，骨、关节结核病 X射线照片对诊断也有重要意义，泌尿生殖器结核病时的上行性及逆行性肾盂造影、的胃肠钡剂造影也是诊断这些疾病的重要手段。　　结核菌素试验　　此检测系是否受过结核菌感染的指标。已受过感染者则多呈阳性，未受过感染者则多为阴性。近来用结核菌素试验判断结核病的活动程度有一定参考价值。方法是使用旧结核菌素(OT)1:ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(结核菌纯蛋白衍化物)3TU注射于左前臂屈侧中央，经48～72小时后测量硬结直径(不是发红直径)。但应注意对结核菌素试验反应，会因受测者当时的免疫状态而有所不同。如、癌、、应用免疫抑制剂、严重感染以及皮质激素治疗、变态反应前期(感染后2～8周，尚未完成细胞免疫时)，可呈现暂时性阴性结果。
6 检查方法
　　痰结核菌常用的细菌学检查方法：　　(1) 痰涂片镜检法是全世界的结核病实验室外都在使用的最基本的细菌学检查方法，其特点是简单、快速和价廉，当天出结果，但无法辨别死菌活菌;敏感性低，通常需条菌/ml才能够得到阳性结果;特异性差，各种抗酸杆菌均可着色，需要通过进一步试验才可确定是否为结核菌，有关这一方法的改进研究和评价很多，但由于检测原理的限制，不可能出现突破性的进展。　　(2) 痰结核菌常规培养法：是鉴定死菌活菌的可靠方法，被誉为“黄金标准”。缺点是时间长，需求周才能报出结果，且敏感性低，涂片阳性标本只有约80%培养阳性;特异性差，各种分枝杆菌均可生长，需结合药物敏感性试验和分枝杆菌菌种鉴定，才可确定是否为结核菌。　　(3) 药物敏感性试验：用于鉴定结核菌对抗菌素结核药物的敏感性水平。这项试验通常是在痰结核菌培养的基础上进行的，故需时更长。　　(4) 分枝杆菌菌种鉴定：是根据不同分枝杆菌的理化特性，以生物化学的方法为主。可以精确地鉴定分枝杆菌的不同菌种，但操作复杂，且个别试验使用的药品，有一定的危险性。　　(5) 痰结核菌快速培养系统：20世纪70年代发展的一种新的结核病细菌学检查方法——痰结核菌快速培养、药敏系统。该方法将阳性检出时间较L-J法明显缩短，从常规培养的8周缩短到3-14d，且具有操作简便、自动化强、灵敏度高等优点，在结核病的细菌学诊断中起到了重要作用，促进了结核病细菌学诊断的发展。主要问题是仪器与试剂的价格昂贵，难以广泛应用。
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