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抗感染专业临床药师案例进修进修考核.doc 9页
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PAGE7PAGE9案例考核病史摘要：患者，男性，54岁。主诉：发热20余天，左侧胸痛18天，咳黄脓痰2天现病史：患者近20天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.0℃，18天前出现左侧胸痛，深吸气时明显加重，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑曚、寒战等症状，近2天出现咳嗽，咳黄脓痰，伴有血丝，无血块及果冻样痰，于当地医院就诊，给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗（具体用药不详），左侧胸痛较前减轻，但体温无下降，3天前就诊于解放军***医院，入院后相关检查示血象升高，血沉加快，胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶，左肺舌叶炎症，肺大泡，双肺胸膜增厚，未行特殊治疗，建议转院。现为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体力无明显变化，体重减轻3kg。既往史：1.慢性支气管炎30余年，未行正规治疗。2.右下肢静脉曲张2年，未行诊治。3.发现“高血压”半年，血压最高达200/120mmHg，现间断服用口服硝苯地平缓释片（倪福达10mg,bid）,血压波动在110-120/70-80mmHg。4.发现“乙肝大三阳”3天，未行诊治。5.先天性腹股沟疝，多年前已行手术。6.否认输血史，否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史，否认结核、血吸虫等传染病史，否认外伤史。个人史：出生生长于原籍襄阳，无异地久居史，无疫区疫水接触史。吸烟平均20支/日，时间30年，戒烟半年；无饮酒史。家族史：父母中风，已故；配偶健康；其他无。过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp124/67mmHg。患者神志清晰，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢脊柱未见明显畸形，肌力肌张力可。右手无名指近端指间关节肿胀，有轻压痛，余关节无明显红肿及压痛。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：解放军***医院1、血常规：WBC17.1×109/L↑，N75.2%↑，HB102g/L↓，PLT299×109/L。2、血沉：60mm/h↑。3、胸部CT：1.左下肺心膈角区片状混杂密度灶，多考虑食管裂孔疝或胸腔胃，不除外其它，建议复查；2.左肺舌叶炎症；3.肺大泡；4.双侧胸膜增厚。入院当天检查结果：1、血常规WBC18.19*109/L↑，N(%)87.2%↑，N(#)15.84*109/L↑，HB96g/L↓。2、肝功能ALT20U/L，AST15U/L，白蛋白29.5g/L↓，球蛋白39.8g/L↑，前白蛋白105mg/L↓，乳酸脱氢酶116U/L↓，胆碱酯酶4177U/L↓。3、肾功能尿素6.42mmol/L，肌酐110umol/L↑，eGFR60.5ml/min↓。4、电解质钾5.16mmol/L↑，余正常。5、血脂总胆固醇2.84mmol/L↓，高密度脂蛋白0.68↓，余正常。6、出凝血凝血酶原时间15.5s↑，凝血酶原活动度71.0↓，纤维蛋白原8.51g/L↑，活化部分凝血活酶时间57.6秒↑，D-D二聚体1.03ug/mL↑。7、血糖6.71mmol/L↑。8、CRP206.3mg/L↑；血沉81mm/H↑；降钙素原3.87ng/mL↑，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）678pg/mL↑。9、尿常规、大便常规、心肌钙蛋白、肿瘤标志物正常。入院诊断：发热待查主要治疗药物：药品日期8.88.98.158.168.198.208.23比阿培南（天册）0.3g静滴q8h去甲万古霉素（万讯）800mg静滴q12h奥硝唑氯化钠注射液（妥苏）1000mg静滴qd头孢哌酮钠他唑巴坦钠(凯斯)4g静滴bid左氧氟沙星氯化钠注射液(左克)0.6静滴qd盐酸氨溴索针（沐舒坦）150mg静滴qd桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3g口服tid复方甘草合剂（自制）10mL口服tid硝苯地平缓释片(倪福达)10mg口服bid体温曲线：病程记录：日期（day2）（）一般情况：患者昨晚仍有发热，体温最高38.6℃，不伴有寒战及畏寒，仍有咳嗽咳痰，咳大量黄脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛，吸气时明显，无胸闷、恶心、呕吐，无头晕、头痛症状。T37.7℃，P73次/分，R20次/分，Bp124/67mmHg。辅助检查：1、昨入院查SPO294%↓
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