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急性有机磷农药口服中毒经救治后反跳的护理体会
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血液灌流和换血抢救重度有机磷农药中毒3例
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官方公共微信基层卫生院农药中毒救治经验总结
关键词：农药&&中毒&&急救&&经验&&危害性&&
农药是广大农村普遍使用的植物消杀药物，由于使用范围广，一般群众对农药危害性和危险性认识不足，防护意识淡漠，防护措施不力，非常容易造成中毒损害，同时，因误食含有农药的食品也可造成中毒，另一方面，由于某种原因而导致的极少数人自杀产生行为时，由于农药容易得到，而被当成自杀毒物而口服，农村基层农药中毒，特别是有机磷农药中毒时有发生。
农药中毒主要是通过呼吸道、消化道和皮肤粘膜吸收三个途径进入人体造成中毒，农药中毒是农村基层卫生院的重要急救内容之一，现就我们若干年来的临床工作体会总结于后：
1、认清农药中毒的危险性和危害性。
有机磷农药是我国目前使用最广泛的农药，按其用途一般分为有机磷杀虫剂、除草剂和杀菌剂3种。杀虫剂主要有对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等，这些药物的危险主要有抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。另一个容易被忽视的危害性在于其有残留性，可以在蔬菜和果品中残留相当长时间，如果没有一定时间，可能残留于相应植物内，造成人体中毒，曾有某地菜农在包心菜上喷了甲胺磷，未到安全等待期满，即采摘投入市场，五户购买了此菜，19人中毒的报导。
低毒类杀虫剂主要是拟除虫菊酯类农药，目前国内常用的品种有溴氧菊酯、杀灭菊酯、氯氰菊酯、二氧笨醚菊酯、甲氰菊酯等，一般认为此类药物在体内易被氧化酶系统降解，无蓄积性，所以一直被认为是毒性较低，使用安全的农药，因为杀虫效果好，因此不仅农业上被广泛使用，一些产品还被用于家庭消杀蚊虫、苍蝇等。这些药物的危险主要是由于对其毒性认识不足，包装又呈多样化，曾有当地儿童将其当成“娃哈哈”饮料而大量误服险些造成严重后果。容易被人们忽视的危害性在于被大量滥用而造成环境污染。
除草剂主要包括除草剂：有2，4-D、2甲4氯、2，4，5-T的盐类、酯类及除草醚、西玛津、氟乐灵、敌草隆等。这些药物的危险主要是一般认为除草剂的急性毒性均不大，故容易被人们忽视而耽误救治。容易被忽视的危害性在于它们有致基因突变、致癌作用。
2、正确掌握农药中毒的抢救原则。
迅速、及时、准确是急性农药中毒救治成功的首要保证，措施主要包括迅速脱离中毒环境，根据中毒途径（皮肤吸收者迅速脱掉污染的衣物，口服者如果神志清楚尽可能催吐方式，取得病人配合非常重要）的不同作出相应处理，同时迅速转至就近的卫生院，特别值得注意是：长途转诊可能带来严重后果。基层卫生院在接诊病人时，一方面紧急组织人员进行相应冼胃或清洗皮肤等，另一方面迅速建立相应的静脉输液通道，结合接触史，并综合其他表现尽可能准确地判断出中毒药物性质和中毒程度，以便于下一步转至相应的救治机构或继续留在本地救治，整个过程强调快速稳妥，忙而不乱，这些步骤能否完成的关键在于平时的基本训练和急救设施与药品的准备。
在最短时间内明确中毒物性质或种类是救治的另一个关键所在，由于农民文化程度相对不高，同时施药者往往年龄偏大（年轻人打工居多），所以对中毒物性质或种类的识别能力相对较差，因此，我们一般都要求患者家人或邻居能够在较短时间内提供农药的原包装，在此基础上进行识别，实践证明，这样做可以大大减少误诊，提高抢救成功率。
及时正确使用相应拮抗剂，对一些农药中毒起着至关重要的作用，甚至是决定性作用，在农村绝大多数的农药中毒是有机磷农药所引起的，下面我们主要以有机磷农药中毒论述抢救农药中毒的过程：有机磷农药中毒的机理是农药进入人体后通过血液、淋巴很快运送至全身各个器官，以肝脏含量最多，肾、肺、骨次之，肌肉及脑组织中含量少、其毒理作用是抑制人体内胆碱酯酶的活性，使胆碱酶失去分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内积累过多，而产生一系列的中毒症状。
凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相似，则称为毒蕈样症状；凡由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引起的症状相似，故称烟碱样症状。&
中毒致命原因主要是由于中枢性呼吸衰竭衰竭，呼吸肌瘫痪而窒息；支气管痉挛，支气管腔内积储粘液，肺水肿等加重呼吸衰竭，并在此基础上形成DIC，最终导致中毒者死亡。&
迅速排除体内或体表残留毒物，值得注意的是：对神志欠佳，年老体弱者，特别是没有取得中毒者配合时，原则上不能选择催吐，否则可能造成严重的误吸使患者窒息而死；除非能够确定中毒物性质，否则不宜轻易使用碱性物冼胃，当地曾发生敌百虫中毒患者因用肥皂液冼胃，险些造成严重后果的事情。
对于确诊属于有机磷农药中毒时，我们主张尽早将阿托品与胆碱酯酶复能剂联合应用，对消除烟碱样表现极为有利，我们主张一旦确诊，立即静脉推入阿托品2～5mg，而不必等待出现有机磷中毒症状，我们一般不主张用皮下或肌肉注射使用阿托品，理由是这种途径对有效血浓度形成不确定性较多，同时，无法大量反复使用；对中度或重度中毒患者，我们主张阿托品用量宁可稍微过量亦比剂量不足可靠，因为我们认为阿托品中毒量与半数致死量差距较大，同时，我们可以通过随后的剂量和间隔时间加以有效控制；对“阿托品化”问题，我们主张全面加以评价，而不能过分依靠某一、两项指征，当确认阿托品化征象出现时，即应在严密观察的基础上果断减少阿托品剂量，并延长用药间隔时间，防止走向另一个极端，而造成严重后果，只要我们全面观察、严格把握不必顾及阿托品总量，我们有对一位中毒患者两周内使用阿托品达2430mg的“天数”而成功救治的经验记录，此人至今仍然活的很健康。
值得重视的是：乐果及马拉硫磷中毒症状的潜伏期较长，症状迁移时间也较长，还具多变的趋势，好转后也会出现反复，会突然再出现症状即“反跳”，易造成死亡。
对阿托品的使用，我们主张一旦诊断明确即应早期、快速、足量、反复，全程严密监控，适时调整使用，但是，诊断不明时不能将阿托品作为预防性药物，否则可能掩盖其他农药中毒的早期症状和体征，延误治疗时机。
胆碱酯酶复能剂。常用的有解磷定、氯磷定、双复磷。值得注意的是，敌敌畏、乐果中毒因对解磷定效果差，我们不主张使用，对胆碱酯酶复能剂我们主张早期使用，滴注速度宜慢，并认真观察病人的呼吸状态。
3、分别轻重，以人为本，制定个性化的抢救措施。
由于人们对农药的敏感性、耐受性及体质差异性，以及危险性和危害性认识的不同，症状的出现并非一层不变，因此充分的交流与沟通应该贯穿于抢救治疗的全过程；特别是对于自杀者，更是应该给予最大程度的关爱，对于神志清醒患者而言，没有患者配合的救治是一个不成功的救治，对于同样的自杀行为，我们有一个体会：发生在夜间的自杀行为通常可能重于白天的患者，可能与发现相对较迟、转送相对较慢、口服量相对较大有关。
对于皮肤吸收的中毒患者，早期症状可能轻微，极容易被患者或家人认为病情轻微而放弃继续治疗，极少数人甚至会认为医生在“故弄玄虚”而产生对立情绪，我们曾经发生一起患者自动出院两天后“反跳”，险些酿成后果的事故。
4、普及安全使用农药常识，做好宣传工作，杜绝农药中毒的再次发生。
同其他多数疾病一样，减少农药中毒的关键在于预防，教会农药使用人员知道正确使用农药知识和中毒后如何急救？与成功救治一个病人一样重要，我们在实际工作中，对中毒患者的家属和亲戚宣传教育工作始终贯穿诊疗全过程。&
教育农民正确处理残余药液和农药瓶、袋等，切不可随意乱扔、乱放，要特别注意放置处，不能被儿童轻易接触到，更不能投到公共取水的池塘里。&
要加强对农药经销商的安全常识教育，他们常年在销售一线，有责任也有义务强化相关知识学习。
综上所述，农村医务工作者，不仅要加强农药中毒急救知识的学习和急救能力的锻炼，还要不断学习新型农药知识的学习，不断更新对农药中毒急救和使用的知识，学会在实际工作中，宣传安全使用农药知识，在乡村医生和青年学生中，加强农药中毒急救知识的教育与培训，把农药的危险性与危害性降低到最低限度，如果我们能够做到这一点，就是我们的事业最大的成功。
联系方式：安徽省天长市新街镇卫生院& 邮编：239324
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1例有机磷农药中毒患者的抢救与护理
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