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脾切除手术知识介绍
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正确认识脾功能，合理开展脾手术
全网发布： 20:02
&&& 经过近半个世纪的艰苦探索，人们对脾脏的功能有了初步的认识。从脾脏无用到保脾手术的兴起，以至今日的选择性保脾，我国脾脏外科取得了长足的发展，现代脾脏外科观念已经被多数学者所接受。尽管如此，我们对脾脏这一神秘器官功能的了解还是很少，脾脏外科中还存在许多争议，悬而未决。不断探索和正确认识生理及病理状态下的脾脏功能，将有助于争议的解决，以便针对不同情况采取最佳的治疗方式，合理开展脾脏手术。
&&& 一、 OPSI开启了脾脏功能研究的大门&
&&& 外伤脾的处理原则反映了人们对脾脏功能认识的发展过程。著名外科学家Kocher在1911年曾经提出：脾切除后对机体没有危害，脾损伤时应切除之。这主要是因为当时对脾脏的功能研究较少，认为切之无害，使得全脾切除术成为治疗脾外伤的“金标准”，并一直延续到20世纪中叶。1952年，King和Schumacker首次报道了脾切除后凶险感染（OPSI），方使人们开始关注并探索脾脏功能，切脾并非无害。研究表明OPSI中链球菌感染约占80％，革兰阴性杆菌感染也逐渐引起重视[1]。细菌感染和伴随的毒素吸收通过促进炎症介质和细胞因子（如IL-6、TNF-α、血小板活化因子、氧自由基等）的释放激发级联反应，造成广泛的内皮损伤和白细胞渗出、聚集，是严重的败血症、多器官功能不全的基础。脾脏对细菌的清除主要由脾内巨噬细胞完成，同时脾脏产生的IL-1、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等可以增强肺泡巨噬细胞的吞噬能力，G-CSF还可通过抑制TNF-α的释放来拮抗革兰阴性细菌脂多糖（LPS）对机体的损害作用[2]。如今，人们认识到脾脏除了具有造血、储血、滤血、毁血功能外，还有强大的免疫功能。促吞噬肽（tuftsin）的发现不仅为脾脏的抗感染免疫功能提供了有力的证据，同时说明脾脏具有内分泌功能。
&&& 脾脏虽有多种重要功能，但它不像心、肝、肾等属于生命必需器官，因此在临床工作中，脾外伤要遵循“救命第一，保脾第二”的原则，不能随意切脾，亦不能盲目保脾，保脾应“因时、因地、因人”而宜，否则片面追求保脾往往事与愿违，甚至产生严重后果。简言之，因时，就是要根据脾脏损伤的严重程度、就诊时间、患者的全身状态，如脾损伤严重，就诊较晚，患者已处于休克状态或合并其他脏器的严重损伤，则需抓住主要矛盾，尽可能迅速处理脾脏损伤甚至切除脾脏，控制出血，为复苏和其他重要操作创造条件，不应一味追求保脾酿成惨剧；因地，乃是根据当地的医疗条件和设施，是否具备全面评估脾脏损伤程度和脾脏功能的技术和设备，如计算机断层扫描（CT）、单光子发射计算体层摄影（SPECT）、床旁彩色超等，能否完成保脾治疗的严密监测和突发情况的应急处理；因人，主要指术者的技术水平和经验，根据病情采取相应治疗策略的能力。三者相辅相成，缺一不可。临床脾外伤的处理应参照2000年第6届全国脾外科会议提出的脾脏损伤分级标准，具有保脾条件时应根据伤情选用一种或联合几种方法以保留部分或全部脾脏结构和功能。
&&& 二、避免医源性脾损伤和无辜性脾切除 尽管脾脏不是维持生命所必需，但切不可因此而忽视医源性脾损伤的预防。脾脏邻近器官的手术应时刻保持警惕，避免意外损伤及切除脾脏，在术者技术经验和局部条件允许时，应仔细游离脾脏与邻近器官或组织的黏连，尽可能保留正常的脾脏。原因包括以下几个方面：第一，我们目前对脾脏功能知之甚少，尚不完全清楚切除正常脾脏后会对机体产生哪些不良影响，尤其是远期影响；第二，现已明确，全脾切除的个体易发生严重感染，特别是儿童有更高的OPSI发生率，一旦发生，病死率极高；第三，医源性脾损伤和无辜性脾切除有悖于微创理念和外科医生的道德操守。因此，还望广大外科工作者更新观念，加深认识，提高警惕，在手术时应充分显露术野，严守操作规范，轻柔、仔细操作，万不可马虎大意，尽可能杜绝医源性脾损伤。在实际工作中，若不慎损伤脾脏，总的处理原则是，儿童应优先考虑保脾，以降低日后严重感染的发生率，同时因儿童脾脏的结缔组织比重相对较大，保脾成功率相对较高。老年人则需慎重对待，因随着年龄增长，脾脏内弹性蛋白减少，被膜变薄，保脾难度大，加之老年人心肺功能减退，保脾手术一旦失败，处理起来将十分棘手，易导致住院时间延长及病死率增加。风险与收益如何权衡，值得思考，避免医源性脾损伤方为根本。
&&& 三、 几种情况下的切脾与保脾 目前，在胃癌、胰体尾病变及门静脉高压症的治疗中应切脾还是保脾，尚存在较多争议。争论的焦点主要集中在是否影响原发病的根治性、脾脏在上述病例中发挥何种功能以及切/保脾的远期效果如何等，还有待于作更深入的研究。在胃癌的治疗中，有学者本着“切瘤务尽”的原则，倡导扩大根治术，使很多时候脾脏不可避免的被切除。亦有学者认为脾脏具有重要的抗感染和抗肿瘤免疫功能，大力推崇保脾的胃癌根治术。两种观点均不乏证据支持，孰优孰劣，不能一概而论，需要更多的前瞻性随机对照研究来回答。随着对肿瘤发病机制研究的深入，现已认识到有些恶性肿瘤是全身性疾病，从乳腺癌治疗策略的转变可见一斑。那么，胃癌手术扩大化是否一定能改善预后？一项前瞻性随机对照研究表明[3]，联合脾切除或胰腺切除能增加D2根治术的术后并发症发生率和住院死亡率，而长期生存率并未得到改善。[4]对126名胃癌患者根治切除术后的长期随访发现，保脾组的复发率（26.8％）和总体病死率（41.4％）均显著优于切脾组（分别为67.2％和71.6％）。其他几项研究亦得到类似结论[5-7]，即保留脾脏的胃癌根治术的并发症发生率、复发率、病死率均低于切除脾脏组。随着手术技术的进步，彻底清除脾门及脾动脉旁淋巴结的同时保留脾脏已成为可能，在多数病例并不影响手术的根治性。至于胃癌患者的脾脏是否存在抗肿瘤免疫功能低下抑或负性抗肿瘤免疫功能，如何在具体病例中判断脾脏抗肿瘤免疫的双向性及时相性，目前尚无科学的量化标准。因此，我们认为胃癌手术时联合脾脏切除的指征为：肿瘤已侵及或转移至脾脏，有脾门淋巴结肿大融合难以彻底清除者。否则，可根据条件适当考虑保脾手术。“根据条件”和“适当”是指，应根据患者的状态和局部条件、术者的技术水平量力而行，单纯追求保脾而过度延长麻醉、手术时间和大量失血失液，甚至影响肿瘤的根治性，显然会给患者带来更大的创伤和较差的预后，弊大于利。
&&& 胰体尾病变如为良性，推荐保脾。保留脾脏的胰体尾切除术适应证主要有：胰体尾部外伤、胰腺内分泌肿瘤、胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤、慢性胰腺炎、新生儿胰岛细胞增殖症等。另外，局限于胰体尾的早期癌若未浸润脾脏，胰腺实质与脾脏无紧密黏连，可尝试保脾。尽管有报道称脾切除对胰体尾的恶性肿瘤远期效果有负面影响[8]，而临床上由于胰体尾部恶性肿瘤早期发现困难，就诊时多属晚期，保留脾脏恐难以实现。当术中无法鉴别肿瘤性质时，可选用冰冻切片以明确，若仍无法确定，建议切除脾脏，以除后患。保脾术式中应首选保留脾血管的胰体尾切除术，因其接近生理，可以最大限度的保留脾脏的滤血功能和细菌廓清功能。保留脾血管有困难者也可在脾血管发出分支（胃短血管、胃后血管、胃网膜左血管）之前切断脾血管，脾脏因有足够的侧支循环而不致坏死，但在关腹之前应再次检查脾脏有无缺血征象，以免术后发生脾梗死。现在腹腔镜技术飞速发展，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术报道日渐增多，主要用于胰体尾良性病变，如能恰当选择病例，效果良好[9]。
&&& 关于门静脉高压症脾的去留问题，历来争论较多，主要涉及到：门静脉高压症的脾脏免疫功能如何；保留脾脏对肝脏纤维化有何影响；残留的脾脏是否会再次肿大及功能亢进等。国内有学者研究表明，门静脉高压症肿大的脾脏淋巴细胞的增殖功能增强，脾脏此时仍留有一定的免疫功能。Akahoshi等[10]的实验研究证实大鼠模型中脾脏分泌大量的TGF-β，发挥着加快肝硬化进展的作用。与脾脏促进肝纤维化相关的细胞因子还有内皮素、IL-6、TNF-α等。脾脏在肝硬化的进程中是否只发挥负性作用，目前还没有明确的证据。门静脉高压症的外科治疗有多种断流和分流术式可供选择。国外有采用Warren术者，即远端脾肾静脉分流术，既缓解了门静脉高压，又保留了脾脏功能，效果理想。我国后肝硬化多合并严重的脾大、脾功能亢进，单纯行Warren手术难以完全纠正脾功能亢进。国内有行脾动脉缩窄式远端脾肾分流术治疗门静脉高压症的研究，效果良好，但由于所报道的病例较少，观察时间较短，还需进行大样本的长期随访观察。经过26年的观察，证实脾部分切除后行自体脾组织移植联合食管横断吻合术治疗门静脉高压症远期效果甚佳，脾脏免疫功能良好，未加重肝脏纤维化。他们认为，保留脾蒂，将部分脾脏移植于腹膜后，加以食管横断吻合彻底阻断食管胃底周围的反常血流，效果确切。建议有条件的单位可以开展前瞻性研究来观察该术式的近、远期效果，评估其是否可以作为门静脉高压症的标准术式。
&&& 四、 脾手术中的有关技术问题 众所周知，切脾容易保脾难。脾保留性手术往往有较高的术后出血风险，因此，正如前文所述，保脾应“因时、因地、因人”而宜，条件具备时要综合采用几种方法以确保手术的安全性。一般认为，至少保留脾脏组织的20%~30％方能保证残余脾脏发挥正常功能。脾脏损伤时需根据损伤部位和程度选择黏合凝固止血、缝合修补、脾动脉结扎、脾部分切除、脾切除联合自体脾组织移植等一种或几种方法，另有采用射频治疗脾外伤和行脾部分切除术者，止血效果良好，可以试用[11]。胰体尾切除术中应力求保留脾血管，将脾血管仔细从胰腺上分离，小心结扎切断脾动静脉分支。如有困难，则在脾动脉发出胃短动脉、胃后动脉之前切断之，行保留脾脏、切除脾血管的胰体尾切除术，术中妥善处理胰腺断面，缝扎主胰管，关腹前应再次确认脾脏没有循环障碍。术后保持通畅引流，监测引流液中淀粉酶水平。门静脉高压症时行脾部分切除自体脾组织移植时，注意保留脾血管分支或胃短血管，将脾移植于侧支循环丰富的左肾上方腹膜后穴。
&&& 巨脾切除手术难度大、风险高，稍有不慎即可造成大出血，慌乱中盲目钳夹止血容易造成胃、结肠或胰尾损伤，在一些病例（如门静脉高压症患者）可引起严重后果。巨脾切除时应注意下问题：①根据脾脏大小采用合适的切口，有良好的麻醉和充分显露；②分离脾周韧带和黏连时应靠近脾脏，由浅入深，先易后难，步步为营，防止损伤脾脏造成出血；③避免大束结扎，必要时缝扎以求确切，防止术后出血；④搬脾时应掌握力度，勿用暴力，适度旋转脾脏，脾窝内及时填塞温盐水纱布；⑤根据实际情况适时改变手术策略；⑥如无禁忌，做好脾血回输的准备；⑦切脾前后提醒麻醉师注意患者的血流动力学变化；⑧适当应用新技术和设备，如LigaSure血管闭合系统，可简化操作，效果确切；⑨脾脏切除后，提升血压，仔细检查创面有无渗血；⑩脾窝常规放置两根胶管引流，必要时加用负压吸引或套管引流。
参考文献：
&[1] Norris RP, Vergis EN, Yu VL. Overwhelming postsplenectomy infection: a critical review of etiologic pathogens and management. Infections in Medicine,1996, 13( ?): 779.
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[9] Giger U, Michel JM, Wiesli P, et al. Laparoscopic surgery for benign lesions of the pancreas. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, ): 452-457.
[10] Akahoshi T, Hashizume M, Tanoue K, et al. Role of the spleen in liver fibrosis in rats may be mediated by transforming growth factor beta-1. J Gastroenterol Hepatol, ): 59-65.
[11] Jiao LR, Tierris I, Ayav A, et al. A new technique for spleen preservation with radiofrequency. Surgery, ): 464-466.
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