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腰骶部筋膜脂肪疝的临床观察
中国矫形外科杂志 2000年第2期第7卷 经验交流
作者：杨占辉　孙建华　丁浩　乔金环
单位：杨占辉（沈铁吉林中心医院骨科，132001）；孙建华（沈铁吉林中心医院骨科，132001）；丁浩（厦门市第二医院骨科，361002）；乔金环（沈铁吉林中心医院骨科，132001）
关键词：腰骶部筋膜脂肪疝；临床分型；治疗方法
　　摘　要：目的：正确认识腰骶部筋膜脂肪疝，提出临床分型，并探讨治疗方法。方法：对163例接受手术治疗的腰骶部筋膜脂肪疝患者进行临床研究。结果：用自行拟定的疗效评定标准，术后总优良率达94%。结论：腰骶部筋膜脂肪疝是腰骶部筋膜下脂肪组织通过深浅筋膜破裂口或裂隙孔疝出，直接卡压或机化后形成粘连带压迫局部周围组织或皮神经所产生的一系列腰、臀、腿痛症状和体征；按疝发区域可分为髂腰型和骶髂型；按术中情况可分为单纯型和粘连型，早期手术是治疗腰骶部筋膜脂肪疝最积极有效的方法。
　　分类号：R681.57　文献标识码：B
　　文章编号：00)02-0201-02
Clinical Studies of the Pannic Ular Hernia in Lumbo-sacro Region
YANG Zhan-hui　SUN Jian-hua　DING Hao*　QIAO Jin-huan▲
　　腰骶部筋膜脂肪疝，既往又称为骶髂筋膜脂肪疝［1，2］、腰部筋膜脂肪疝，临床上常易与腰背筋膜脂肪疝相互混淆，我们自1989年9月～1999年6月间收治腰骶部筋膜脂肪疝病人163例，经手术治疗临床均获满意疗效，报道如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料　本组163例，男7例，女156例，年龄27～66岁，平均43岁，其中体型肥胖的中年妇女占89%；病程2个月～19年，平均3年3个月，有明显外伤史者37例，占23%，临床表现为单纯腰痛112例，腰臀痛31例，腰腿痛20例(约占12%仅放射至膝部及大腿后外侧)，单侧发病109例，双侧54例，其中合并有腰椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症4例，合并有腰肌劳损和腰肌纤维质炎22例。
　　1.2　临床分型　按脂肪疝发生区域分型，分型标准如下：髂腰型：脂肪疝位于腰部髂嵴最高连线以上区域；骶髂型：脂肪疝位于髂嵴最高连线至骶尾部之间，即骶髂关节后方凹陷处周围；混合型：以上2种类型并存；本组髂腰型81例，骶髂型73例，混合型9例；按术中情况进行术中分型标准为：疝出的脂肪组织(脂肪球)形状正常完整、有光泽，边界清晰，活动良好，摘取易分离者为单纯型；疝出的脂肪组织形状异常、不完整，边界不清，呈机化后瘢痕样增生，甚至包膜有粘连纤维束带形成，不易分离者为粘连型；本组单纯型为97例，粘连型为66例。
　　1.3　治疗与手术方法　本组病人均经手术治疗，对单纯型的97例患者我们进行疝切除后筋膜修补术，对粘连型的66例行筋膜下剥离软组织松解术。手术方法：采用局麻或连续硬膜外麻醉，于压痛明显的肿物表面做一约5～10cm长横切口，切开皮肤后在浅筋膜内即可找到疝出的脂肪团，多有完整的包膜和蒂部，有的呈纤维束带卡压，完整彻底摘出疝出物，彻底止血，修补破裂的筋膜裂口或裂隙孔，如需行筋膜下剥离软组织松解术，则将疝裂口扩大，切除疝出物及周围脂肪机化所形成的瘢痕组织，于深筋膜浅层充分剥离松解粘连的纤维束带，必要时可切断卡压时间较长严重变性的腰后外侧神经皮支，术后留置引流。
　　1.4　结果　163例病人均获随访，随访时间最短2个月，最长8年，平均3年半，优：症状全部消失，完全恢复正常工作生活，131例；良：症状大部分消失，未复发，偶有轻度腰痛，基本能正常工作生活，23例；差：症状未明显缓解者，9例；总优良率达94%。大部分病理证实为成熟脂肪球组织、瘢痕组织及部分变性的皮神经。
　　2　讨　　论
　　腰部浅筋膜分为2层，之间有丰富的蜂窝状脂肪组织，其内走行的神经为腰神经后外侧支穿出腰背筋膜浅层后的第四段，即皮下段，该段行程复杂，有多处转折，细小神经周围有伴行的脂肪组织，极易随疝出的脂肪遭受挤压、压迫，从而产生腰腿痛症状；腰部深筋膜又称固有筋膜，也分浅层与深层，浅层很薄弱，深层即腰背筋膜，既往又称为胸腰筋膜，分成浅、中、深三层，浅层在下腰部及骶部有背阔肌起始腱膜增厚，形成腱性腰背筋膜，该筋膜平髂嵴最高连线上厚0.4mm±0.2mm，在髂后上棘连线以下，腰背筋膜浅层与骶棘肌总腱相愈合，厚1.7mm±0.4mm，较为坚韧［3］，一般很难破损；我们通过对本组病人术中的详细观察，所有的脂肪疝均发生在腰骶部浅筋膜或深筋膜浅层2层，疝出物多来源于其筋膜下大量的脂肪组织，未见到典型的腰背筋膜脂肪疝，因此病多发生在髂腰部和骶髂部，因此，我们建议将此病正式命名为腰骶部筋膜脂肪疝，较为合理、准确，既利于加深对本病的认识，将以往此类疾病许多笼统病名统一起来，同时又与腰背筋膜脂肪疝(肌疝)区别开来，通过科学严谨的命名能够简捷真实的反映出本病的主要特征。
　　腰骶部筋膜脂肪疝，是各种原因导致腰骶部深浅筋膜破裂，使筋膜下脂肪组织通过筋膜破裂口或裂隙孔疝出，直接卡压或液化机化后形成粘连带，压迫刺激周围末梢血管或局部皮神经，使局部组织代谢发生障碍，组织胺及激肽类物质增高，从而引起一系列腰臀腿痛症状和体征；导致腰骶部深浅筋膜破裂的真正原因目前不十分清楚，可能是由于肥胖、劳损、外伤及风湿等原因引起；另外，因本病多发生于中年妇女，故亦不除外与妊娠及内分泌系统有关，有报道孕期分泌的松弛素可导致腰椎和骨盆韧带的松弛［4］，能否使腰骶部筋膜也变得非常薄弱、易破，需待进一步研究。
　　为了更方便更全面地认识腰骶部筋膜脂肪疝的临床特点与病变程度，我们提出了对其进行临床区域分型和术中分型；选择了两髂嵴最高点连线为区域分型的体表定位标记，既利于区域简化划分，又利于临床对肥胖体型病人的查体定位；通过区域分型可以直接反映出病变的部位、范围，间接的反映出各区域脂肪疝的临床特点，如骶髂部脂肪疝，疝出物多较固定易触及，疼痛局限可伴有骶尾部坠痛；而髂腰部则不易触及肿物，多位于骶棘肌外缘下腰三角附近，活动度相对较大，且常伴有臀、腿痛症状。另外，通过术中对疝出物形态的观察判定，及其与周围组织是否有粘连等情况，我们又将其在术中分为单纯型和粘连型，更进一步客观准确的反映出了病情的严重程度，利于治疗方法的选择和预后判定。
　　由于腰骶部筋膜脂肪疝的疝出物为疏松的脂肪组织，疝出物早期呈炎性水肿状，后期出现增生肥大，不可能自行予以还纳，且局部周围组织血运丰富，故一般采用局封、理疗、按摩等保守治疗很难奏效，本组中有65例病人曾在术前接受过理疗或封闭治疗，疗效均不满意，因此，本病一旦诊断明确，即宜早期手术治疗，以免由单纯型转为粘连型，影响预后，根据术中分型采取相应的手术方法是治疗腰骶部筋膜脂肪疝的最有效措施，当然，要全面严格掌握手术适应证。该病的预后主要取决于疝周围组织的病理改变、术中分型、病程长短及手术切除剥离松解的是否彻底等因素，若能早期确诊手术，尤其对单纯型者，预后较好，但应注意合并证的存在，有时腰骶部筋膜脂肪疝可能与腰椎管内病变并存。■
　　研究方向：创伤骨科，显微外科。
　　作者简介：杨占辉(1965-)，男，吉林省人，主治医师，学士学位。
　　电话：((办)　2925917(宅)
　　参考文献：
　　［1］佟蔚廷，温秉柔.骶髂筋膜脂肪疝50例报告［J］.中华外科杂志，)：231.
　　［2］李兆顺.骶髂筋膜脂肪疝所致腰腿痛［J］.中华骨科杂志.)：315～317.
　　［3］杜心如，张一模，刘建丰，等.腰骶部骨筋膜室的外科解剖［J］.中国临床解剖学杂志.)：132～133.
　　［4］Selachter BM.Relaxin in normal and pathogenic pregnancies ［J］.Obstgynec，.
收稿日期：
修回日期：
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