&&&&肩袖损伤
&&&&【概述】
肩袖撕损伤是中老年常见的肩关节疾患，其发病率约占肩关节疾患的17％~41％。肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛骨、附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是：支持和稳定肩肱关节，维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液营养关节软骨，预防继发性骨关节炎。
&&&&【病因与发病机制】
概括起来有退变学说和撞击学说。
&&&&【诊断要点】
1．肩关节疼痛　　是肩袖破裂的早期主要症状，初期呈间歇性，在劳作后及夜间卧向患侧症状加重，休息后减轻。
2．肩关节功能障碍　　活动受限，上举外展无力或不能，冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩。肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。
3．活动性杂音　　活动时可听到或触及砾轧音，明显的砾轧音多见于撞击征三期，尤其是完全性肩袖撕裂伤者。&&&&
4．疼痛弧征阳性　　患臂外展上举60°~120°范围疼痛加重。
5．撞击试验　　肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛，但可使肩部痛症状得到暂时性完全消失。
影像学检查
1．X线检查　　慢性肩袖疾患的X线特征是肩关节间隙变窄，肱骨头及大结节、肩峰甚至肩锁关节发生退行性改变，表现为骨赘形成、囊性变、肩峰下硬化呈眉毛征。
2．肩关节造影　　是诊断肩袖撕裂的重要方法，有助于对完全性肩袖撕裂做出诊断，包括单对比剂造影和双重对比造影。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率90％。能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况，可了解关节软骨退变情况。
3．MRI　　具有非侵入性；良好的对比度和组织分辨率；可进行多维扫描，诊断准确率甚高等优点，有逐渐取代侵入性检查的趋势。其敏感性为100％，特异性95％，而对不完全性损伤则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况。
&&&&【治疗概述】
1．手术原则　　根据肩袖破损大小分为四种类型：直径＜10mm为小撕裂，10~30mm为中度撕裂，30~50mm为大撕裂，＞50mm为巨大撕裂。原则上肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法，即肩峰下减压成型和肩袖修复术；肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术。关节镜能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态，对肩关节退变、滑膜的炎性改变、冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位、肩关节盂唇分离、盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾患作出诊断并镜下手术治疗。通过关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂，其效果是影像学检查及传统的开放手术下观察无法比拟的。
2．手术方法&&&&（1）关节镜检查　　在肩关节后方软点穿刺，关节腔内注射含有肾上腺素的生理盐水，使关节腔膨胀。插入关节镜穿刺锥及鞘，可清楚的观察到肱二头肌腱，以肱二头肌腱为标志按照顺时针方向进行检查：肱二头肌腱与盂唇结合处为肌腱联合体。沿肌腱向远端追随可看到肱二头肌腱沟，注意有无增生和粘连。肩盂和关节囊紧密连接，表面为盂唇组织。前方可发现前盂肱中韧带，肱骨头后下方软骨缺损区为裸区，前、后关节囊呈旋涡状凹陷，游离体多存留在此处。在肩关节腔的穹顶为冈上肌腱，附着于肱骨大结节，肩袖充血水肿和破损要考虑肩袖损伤（图1）。
&&&&&&&&图1　肩袖损伤
（2）关节镜肩峰下成形术　　关节镜肩峰下减压成形术目的是解除撞击因素、修复肩袖缺损，改善肩关节功能，使已修复的肌腱避免再受撞击。于肩峰后方置入关节镜进行肩峰下间隙观察，于肩峰外方插入射频汽化电极，清除增生的滑膜组织（图2），用刨削磨削肩峰骨质，从肩峰前外侧缘向后下方进行磨削，肩峰呈斜坡状（图3）。
&&&&&&&&图2　射频汽化滑膜和骨膜
&&&&&&&&　　　　　图3　肩峰成型术
（3）肩袖缝合方法　　目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和铆钉（Anchor）固定缝合法（图4）。
　　&&&&&&&&图4　铆钉（Anchor）缝合固定肩袖
一般只劈开三角肌3~4cm，减少开放手术所引起的三角肌无力，有利于术后的恢复。虽然手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节保留了三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习，有利于早期恢复功能。对一些长期非手术治疗无效，其他检查方法不易确诊的病例，关节镜具有独特的诊治价值。
（4）肩关节Bankart损伤　　关节镜检查发现Bankart撕裂伤后，从肩前方入口插入2个塑料套管做为操作通道。经操作通道插入带有缝线的铆钉，将铆钉置入肩盂骨质内，将缝线牵出关节腔外，从操作套管置入缝合器，将损伤的关节囊进行缝合（图5），将缝线从另一套管拉出，关节外打结，推进器将线结经套管推进并将线结推紧，然后镜下将线剪断（图6）。探查缝合固定情况，必要时进行加强缝合。检查肩关节的稳定性是否正常。
&&&&&&&&图5　铆钉植入肩盂
&&&&&&&&图6　缝合损伤的
3．手术并发症?&&&&（1）止血带伤　　关节镜手术最好在止血带情况下进行，可避免关节内出血，以利手术进行。止血带应用不当可引起暂时性神经麻痹及止血带压迫处损伤。应注意调整止血带压力及每次上止血带时间。?&&&&（2）生理盐水外渗　　向关节腔注入生理盐水扩张关节囊时，生理盐水外渗到关节腔外，液体外渗可压迫关节囊，一般对关节镜观察无大妨碍。由髌外侧注入液体时应将注入针插到髌股关节面之间，则可避免将液体注射到关节外。手术入路切口应尽量小些。注入关节腔的液压不可过大。&&&&（3）关节软骨面损伤　　这是最常见的并发症。由于软骨损伤后修复困难，在进行关节镜检查和手术时，所用的器械不可强力插入关节间隙或在软骨表面划动，应在直观下进行手术操作。?&&&&（4）术后关节血肿　　为术后常见并发症，表现为膝关节肿痛，患肢不能直腿抬高，关节穿刺为血性液体。如出现膝关节血肿，应术后冷敷，必要时穿刺引流。患肢抬高休息3～5d，减少活动，暂停功能锻炼。
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服务信箱: .cn肩袖损伤一定要做手术吗？
肩袖损伤一定要做手术吗？
基本信息：女&&
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：左肩关节MRI所见，1、考虑冈上肌及肩袖损伤，请结合临床。2、左肩关节囊内及关节旁积液，考虑关节囊下部撕裂。3、左肱骨上段骨质信号改变，不除外骨髓水肿。昨天市人民医院做了磁共振，这是我的MR诊断报告。 我今年18岁，从09年10月左肩开始疼痛的，当时不知道是肩袖损伤，到现在已经快一年半的时间了。医生说由于时间过长，必须要做手术才能康复，不然没其他办法了。请教各位名医，我这症状很严重吗？一定要做手术吗？保守治疗真的完全没有康复的可能吗？我真的不想做手术，难道就没有其他办法了吗？求大家帮帮我，感激不尽！！！
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&&&外科_骨科
擅长：关节运动创伤的微创治疗，特别是膝、肩关节疾病的关节镜微创治疗
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深圳大学第一附属医院&&&外科_骨科
年轻人肩袖撕裂常常伴有肱二头肌腱损伤,通常保守治疗3-6月,效果不好采用关节镜手术微创,效果稳定可靠.
擅长：肛肠痔瘘疾病，甲状腺乳腺疾病，消化外科疾病，下肢血管疾病
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河南省淮滨医院&&&普外科
据所述情况保守治疗效果不良建议考虑手术治疗。
有关的更多问题，
疾病百科（别名：回旋肌套损伤）（别名：回旋肌套损伤）　　肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止...　　肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。就诊科室：骨科典型症状： 多发人群：青壮年、运动员、体力劳动者检查方法： 发病部位：肩部 关节疾病自测：常用药品：
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肩袖损伤是导致肩痛的最常见原因
&&& 朱伟民说：不少人甚至普通骨科医生都常常误认为肩痛就是肩周炎，这是一个误解。事实上，肩痛最常见的原因是肩袖损伤，占所有肩痛患者的40&60%以上。
&&& 据朱医师介绍，肩周炎是肩关节的周围软组织发生损伤而引起的广泛性无菌性炎症，与肩部不活动僵硬等有关，多发于50岁左右，所以又称为&五十肩&，其主要表现为肩部全范围的疼痛，疼痛面积大，且难以指出明确的疼痛部位，用手掌盖住疼痛区域可以感觉&舒服&（Palm Sign）；肩关节与手臂各个方向的活动均受限。而肩袖损伤是由于肩关节骨刺、退变或外伤后导致的肩部肌肉组织特别是岗上肌的急慢性病变，表现为无力，疼痛部位局限、可以用手指处痛点（Finger Sign），肩的活动范围基本正常。真正的肩周炎的临床发病率并不高，只占肩痛的10%－15%，临床上肩周炎是自限性疾病，痊愈后一般不会复发，而常常将肩袖损伤诊断为肩周炎者，虽然一般治疗也可能缓解，但常会复发，或反复迁延疼痛。
&&& 如果肩关节反复疼痛患者其肩关节活动范围减少得并不明显，或者患病的手臂活动的范围比正常一侧的手臂略小，但除了疼痛之外，更明显症状是上举无力：无论怎么用力，自己举向斜前上方的手臂就是不能超过60&－90&这个范围，但用好手帮助可以举过头顶，一旦出现这些症状就应高度怀疑是&肩袖损伤&。
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不慎摔倒当心肩袖损伤，长期肩关节疼痛切莫误诊为“肩周炎”
不慎摔倒当心肩袖损伤，长期肩关节疼痛切莫误诊为“肩周炎”
责任主编：
日期： 09:01:03（原创文章,禁止转载）
快过年了，人们大包小包的回家过年，如果碰到大风大雪，地冻湿滑，很容易摔倒，尤其是一些穿着笨重的老年人，不慎摔倒可能当时没什么，但会造成急性撕裂伤，埋下肩关节长期疼痛的隐患。不慎摔倒当心肩袖损伤，长期肩关节疼痛切莫误诊为 肩周炎 （供图/网络）仁济医院创伤骨科韦民、周欣医师提醒读者，当肩关节出现长期疼痛史时需要提防肩袖损伤的可能，肩袖损伤在60岁以上由于肩痛为主诉而就诊的老年人病人中非常常见，患病率高达70%，远远高于所谓的 肩周炎 。这需要相关专业医生的仔细体检和鉴别才能明确诊断。如果误诊为肩周炎，可能会加大损伤。王先生的母亲半年前不慎摔倒，右上肢着地，受伤后右肩仅稍有疼痛，活动基本正常。因此也没有重视，自行贴了些膏药后感觉疼痛稍有好转。可最近一个月，右肩疼痛的症状逐渐加重，时常半夜因疼痛而惊醒，并且穿衣、吃饭等日常活动出现了困难，来到医院后进行磁共振检查诊断为右肩袖巨大破裂，需要手术治疗。这下，老太太想不通了， 当时受伤后自己感觉肩关节没有什么问题，怎么会产生肩袖破裂？为什么肩关节开始没有疼痛，现在疼痛越来越剧烈了呢？ 仁济医院创伤骨科韦民、周欣医师在诊断后认为，王先生母亲的情况在临床中较为常见，当肩关节出现长期疼痛史时需要提防肩袖损伤的可能。肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。急性撕裂伤常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急刹车时失去身体平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。慢性劳损伤常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。过去，由于对这类疾病认识上的局限性和误区，大多数病人被误诊为 肩周炎 ，造成治疗失误和病人痛苦。引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞击症、喙突撞击症、冻结肩、胸锁关节病、SLAP损伤、肩前方不稳、腱病、钙化性冈上肌腱炎、颈椎病、胸廓出口综合征等，这需要相关专业医生的仔细体检和鉴别才能明确诊断。肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作，有时候可能会有程度较轻的肩关节活动受限合并存在。功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。如果误认为 肩周炎 ，让肩袖撕裂的患者继续进行 爬墙 等运动锻炼，或人为地用强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成巨大的或不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，这是一种致残性很高的疾病，应引起重视，通常需要专科体检及磁共振才能明确诊断。肩袖损伤发生后保守治疗仅适于肩袖非全层破裂，受伤时间少于3个月，若患者年龄较大对肩关节功能要求不高，也适用保守治疗。手术治疗的目的在于阻断病理过程，解除疼痛，恢复肩关节功能。目前肩关节镜手术发展较为成熟，能够在镜下对各类肩袖的损伤、肩关节不稳、关节囊撕裂等肩周疾病进行微创治疗。手术创伤小，恢复快，是目前最为主要的手术治疗方法。}