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宫腔粘连手术方法
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大剂量雌激素改善中重度宫腔粘连预后的临床研究
大剂量雌激素改善中重度宫腔粘连预后的临床研究
刘玉环& 夏恩兰& 赵玉婷& 宋冬梅& 周凤琼
通讯地址：北京复兴门外大街甲20号
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心 （100038）
刘玉环（主任医师）
Tel:&& 010-
【摘要】目的 探讨大剂量雌激素（戊酸雌二醇）对中重度宫腔粘连预后的影响。方法 采集复兴医院2009年1月至2011年6月中重度宫腔粘连行宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）的患者147例，术后辅助应用大剂量戊酸雌二醇(补佳乐)10mg/天治疗，其中79例连续用药3个月，68例人工周期治疗3个月。术后1、3月常规宫腔镜检查。结果 术后随访624月。术后3月宫腔形态恢复正常治疗总有效率，其中连续用药组有效86.1%（治愈44.3%、好转41.8%）、人工周期组有效80.9%（治愈41.2%、好转39.7%）,两组间差异无显著性（P＞0.05）。术后6月月经改善总有效率为75.5%(111/147)，其中连续用药组有效84.8%（治愈40.5%、好转44.3%）、人工周期组有效63.2%（治愈25%、好转38.2%），两组比较差异有显著性（P＜0.05）。术后宫腔形态恢复有效率与子宫内膜ER阳性率呈正相关（R=0.339，P＜0.01），ER阴性者有效率仅33.3%（2/6）。术后85人试孕，已妊娠33人，妊娠率38.8%。 结论 中重度宫腔粘连分离术后辅以大剂量雌激素治疗能有效提高治愈率，连续用药优于人工周期治疗。随着子宫内膜ER阳性率的增加，预后效果明显增加。
关键词: 宫腔粘连；戊酸雌二醇；雌激素受体；预后
Effect of high dose estrogen in prognosis of moderate or serious& intrauterine adhesion&&&&&&&&&&&&&&&&&&&LIU Yu-huan, XIA En-lan, ZHAO Yu-ting, Song Dong-mei, ZOU Feng-qong
with serious or moderate intrauterine adhesion underwent hysteroscopic adhesiolysis between January 2009 and June 2011. The 60 cases were randomly divided into two groups, the study group: applying Estradiol valerate (progynova) 10mg per os quaque die, continuous use with 3 months, the control group: Estradiol valerate 10mg per os quaque die, with 21 days, provera 8mg per os quaque die with the last 10 days as one period, and take three periods. Come back to the hospital for hysteroscopy in one month and three months post operation. Results Follow-up from 6 to 24 months. The
&宫腔粘连（Intrauterine adhesion, IUA）指因各种原因导致子宫内膜损伤而引起的子宫壁的相互粘连，临床表现为经量减少、闭经、腹痛及不孕不育等。宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of intrauterine adhesions, TCRA）是治疗宫腔粘连的标准术式，但中重度宫腔粘连预后差，术后给予物理或药物等辅助治疗后，复发率仍高达48%-62.5%[1-3]。如何改善中重度宫腔粘连预后,一直是临床寻求解决的难题。本研究通过TCRA术后辅助应用大剂量雌激素（戊酸雌二醇）来改善中重度宫腔粘连预后，寻求最佳有效方法。
1资料与方法
选择2009年1月至2011年6月在复兴医院宫腔镜诊治中心行TCRA的中重度宫腔粘连患者147例，平均年龄31.16±4.18（22～42）岁。129例（87.8%）有宫腔操作史，其中自然流产清宫53例（占36.1%，其中过期流产39例，不全流产14例），早孕人流术39例，药流后清宫6例，中孕引产后清宫16例，足月分娩清宫6例，葡萄胎清宫2例，诊刮术2例，宫腔镜手术史5例。18例（12.2%）无宫腔操作史，其中子宫内膜结核5例，不明原因13例。闭经34例（23.1%），经量减少113例(76.9%)；原发不孕19例(12.9%)，继发不孕54例（36.7%）；周期性腹痛43例(29.3%)。全部患者术前女性激素水平检测无异常，除外内分泌因素导致月经改变。均无雌激素使用禁忌证。
1.2 分组情况
依据美国生育协会宫腔粘连分类标准评定中度宫腔粘连93例（63.3%），重度宫腔粘连54例（36.7%）。TCRA术后大剂量雌激素连续用药组79例（53.7%），人工周期组68例（46.3%）。两组间年龄、宫腔粘连分级及月经改变情况统计学分析结果均无显著性差异。
1.3 治疗方法
有月经者于月经干净后7天内行TCRA术。术前晚常规放置宫颈扩张棒或阴道后穹隆放置米索前列醇400ug。手术器械采用Olympus等离子双极宫腔电切镜，超声监护下手术，60例术中以环状电极刮取子宫内膜送病理检查及雌激素受体(ER)检测。
术后大剂量雌激素辅助治疗。连续用药组：术后第二日予戊酸雌二醇（补佳乐）10mg/天，连续3个月，后10天加服安宫黄体酮10mg/天。人工周期组：术后第二日予补佳乐10mg/天，共21天，后10天加服安宫黄体酮10mg/天，共3个月。
1.4 术后随访及疗效评定方法
术后随访6～24月。术后1、3月常规行宫腔镜检查了解宫腔形态。术后1月宫腔镜检查有膜状粘连者，经镜体分离至宫腔形态正常后，需第2个月再次复查宫腔镜。术后3月行肝肾功能、女性激素水平检测，60例行子宫内膜病理和ER检查。停药后随访月经及妊娠情况。
宫腔形状疗效评定标准：
治愈：宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧输卵管开口。
好转：宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口。
无效：术后宫腔再粘连，需再次手术治疗。
月经恢复疗效评定标准:
治愈：月经恢复正常。
好转：较术前经量增多，但未达正常水平。
无效：月经与术前相比无明显改善。
1.5 统计学处理：
采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，卡方检验及spearman相关分析，P&0.05为有统计学差异。
&&& 147例患者术后随访6～24月。
2.1 术后宫腔形态（表1）
术后3月宫腔镜检查宫腔形态，两组总治疗有效率83.7%（123/147），连续用药组总有效率86.1%（68/79），人工周期组总有效率80.9%（55/68）。两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。
表1 TCRA术后3月宫腔形态
2.2 &术后月经状况（表2）
停用雌激素治疗3个月后，即术后第6个月月经恢复情况。两组总治疗有效率75.5%（111/147），连续用药组总有效率84.8%（67/79），人工周期组总有效率63.2%（43/68）。两组相比有显著性差异（P＜0.05），大剂量雌激素连续使用明显优于人工周期治疗。
表2& TCRA术后月经状况
2.3 子宫内膜雌激素受体（ER）与宫腔形态恢复的相关性（表3）
60例患者检测了子宫内膜ER，术后宫腔形态的恢复与子宫内膜ER阳性率呈正相关，有统计学意义（R=0.339，P＜0.01）。6例ER阴性者，术后3月宫腔再粘连5例，4例再次行TCRA术。
表3. 雌激素受体与宫腔形态恢复的相关性
2.4 妊娠结局
TCRA，其中过期流产2例。9例行辅助生殖者尚未成功妊娠。
2.5 药物副反应
大剂量雌激素应用3个月后，2例患者肝功能轻度异常，停药后好转。偶感胃部不适8人。乳房胀痛10人，2例乳腺增生。停药后体重与术前相比无明显差异（P＞0.05）。
3.1 病因分析
研究表明宫腔粘连90%由宫腔操作导致[4]，Schenker[5]综合分析多个文献报道的1856例宫腔粘连患者，发现67%的宫腔粘连与人工流产术有关。本研究147例中重度宫腔粘连中，由宫腔操作引起的占87.8%，其中自然流产行清宫术者占36.1%，人流术占26.5%，其它因素清宫术占20.4%。由此可见，自然流产清宫术后中重度宫腔粘连发生率较高，这可能与内膜炎症、发育异常及药物保胎治疗等因素有关。
宫腔粘连分离术后成纤维细胞溶解酶活性降低、胶原增生过长，创面在修复过程中因炎性渗出、细胞增殖而形成肉芽组织，胶原沉积，逐渐发展再形成粘连。同时子宫内膜受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损，导致雌激素应答不足，这种低雌激素状态也可能促进宫腔粘连的再形成。中重度宫腔粘连分离术后，因宫腔内创面较大，正常内膜组织较少，使之更易于形成再粘连，预后较差。所以，促进子宫内膜的生长是改善中重度宫腔粘连预后的关键，传统预防粘连复发的方法主要有药物治疗及物理屏障。物理屏障包括宫内放置节育器、球囊、羊膜及防粘连药物等。药物治疗多采用小剂量雌激素人工周期治疗。两种方法对中重度宫腔粘连治疗效果均不理想，复发率较高。
3.2 大剂量雌激素的应用
子宫内膜的生长与雌激素密不可分，戊酸雌二醇是临床较为常用的一种外源性雌激素，是人体天然雌激素17β-雌二醇的前体，在体内遵循内源性雌二醇生物转化途径。本研究采用术后辅助大剂量雌激素治疗后，中重度宫腔粘连预后明显提高，宫腔形态恢复有效率达83.7%，月经改善有效率达75.5%。
雌激素通过与雌激素受体特异性结合，激活调节基因的转录，促进蛋白质合成及细胞分裂生长，促进靶器官生长发育，来维持正常功能。正常子宫内膜的ER随卵巢激素周期变化，子宫内膜腺体和间质细胞中ER表达在增殖期逐渐增加、分泌期逐渐下降[6]。大剂量雌激素的连续使用一方面促进了子宫内膜的增生，另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化，维持子宫内膜处于增殖期而保持ER的高表达，从而达到促进子宫内膜生长，预防宫腔再粘连的发生。所以，本研究中大剂量雌激素连续应用优于周期性应用。147例患者应用大剂量雌激素3个月后仅2例出现轻度肝功异常，且停药后好转，所以此剂量应用是安全的。
3.3术后宫腔镜检查的必要性
宫腔内组织修复和伤口愈合是一个复杂的动态生物学反应过程，包括局部炎症反应、细胞增殖分化及肉芽组织生成三个阶段[7]。术后1个月时创伤修复形成瘢痕，2～3个月达到相对稳定状态。中重度宫腔粘连术后创面大，没有足够正常内膜覆盖，术后1～2月易于形成再粘连。所以术后宫腔镜检查是十分必要的，TCRA术后常规1、3月检查。在术后1月检查时，对新形成的粘连尽可能地用镜体予以钝性分离，力争恢复正常宫腔形态，并常规于术后第2个月增加宫腔镜检查一次。我们的经验是只要术后宫腔镜检查发现粘连，镜体能够分离者，常规1个月后再行宫腔镜检查，因为在1个月内再发生的粘连常常为膜状粘连，易于检查时分离。超过1个月则易于形成纤维结缔组织样粘连，必须手术分离。
3.4 雌激素受体与预后的相关性
子宫内膜对雌激素的敏感性与子宫内膜细胞内雌激素受体水平有关。本研究中发现，随着ER阳性率增加，宫腔形态恢复有效率增加，两者呈正相关。6例ER阴性患者，同样接受了大剂量雌激素的治疗，但术后3个月仍有4例（66.7%）无效，需行二次手术治疗。对雌激素受体阴性患者需进一步研究治疗方法。
总之，大剂量雌激素的应用可明显改善中重度宫腔粘连的预后，连续应用优于周期性应用。雌激素受体水平与预后成正相关。
Schenker JG. Etiology of and therapeutic approach to synechiauteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, ): 109
Preutthipan S
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