2013年上半年护士“三基”考试试题及答案(外科)_百度文库
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2013年上半年护士“三基”考试试题及答案(外科)
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的胸腔穿刺术已经自动替换为气胸穿刺术，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称2 别名；pleuracentesis；pleurocentesis；thoracentesis；thoracocentesis3 ICD编码:34.9101
3.1 分类胸/有创性诊断及3.2 概述气胸穿刺术是胸外科最常采用的诊断和治疗技术之一。3.3 适应症气胸穿刺术适用于：
1.有者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便了解肺部情况。
2.通过抽气、抽液、减压治疗单侧或双侧、或血气胸。
3.缓解由于大量胸腔积液所致的。
4.向胸腔内注射抗或促进粘连的。
5.某些早期胸腔或经反复抽液，注入可以。3.4 术前准备1.穿刺点的选择与定位 若是胸腔抽气，则多选在中线第2前，若是抽液则多选在后线、腋后线或腋中线第7、8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或定位。
2.胸腔穿刺包 由各自备或使用一次性的商品。3.5 麻醉和体位1. ，铺单后，用1%～2%的或，先在穿刺点处做一皮丘，将向胸壁深层至壁层胸膜，待回抽出或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。
2. 一般为，如病情较重可采用半。
3.6 手术步骤1.用18号针头将穿一孔，然后换为胸腔穿从皮肤穿刺孔进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一的上缘进入胸腔。这样既可避免肋间，又可作为进入的标志，避免过深而伤及肺。有的在针头刺入胸膜腔时能有落空感，表明针头已进入胸腔（图5.1.1-1）。
2.当术者调整好针头位置，可以顺利抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在皮肤表面处将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排除气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接乳胶管继续抽吸。3.7 术中注意要点1.在穿刺过程中应严密观察的呼吸及状况，个别患者有或时应立即停止操作，对患者进行相应的处理。
2.穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织，一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，如患者突然，应将针头迅速退到胸壁内，待患者咳嗽停止后再进针抽吸。
3.每次穿刺原则上以抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺脏长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性，当患者难受时则应停止操作。4 ICD编码:34.91024.1 分类胸外科/胸膜手术/气胸的手术治疗/的手术治疗4.2 关于原发自发性气胸起因于胸膜下的破裂，常位于肺尖，患者多为瘦长体型。Withers等对一批新兵调查发现，发生气胸者的平均和普遍比其他新兵高5cm和轻11kg（25磅）。肺尖部承受的平均张力较大，从而导致胸膜下肺大泡形成。吸烟者容易发生原发自发性气胸。亦有报道证明，原发自发性气胸有家族性倾向，单纯型A2、B40者更容易发生气胸。在正常情况下，肺静息（FRC）占的36%，压力总是比胸膜腔高，如果肺泡和胸膜腔之间发生交通，气体将从肺泡进入胸膜腔，压力梯度消失则气体交通停止。健康人能较好地耐受肺活量降低，如肺在气胸之前已遭到损害，肺活量的降低则可能导致肺泡换和等。动物研究表明，气胸时，肺没有相应改变，但同侧减少导致气胸侧/血流灌注比例降低。由气胸引起的PaO2平均水平从12.8kPa（96mmHg）降到6.8kPa（51mmHg），肺膨胀后PaO2可立即恢复到原来水平；但在人类，PaO2恢复则较长时间，通常需30～90min。气胸消失后肺内分流改变的速度亦与气胸病程长短有关（图5.3.1.1.1-0-1，5.3.1.1.1-0-2）。
原发自发性气胸的主要是和呼吸困难。二者兼有者约占64%，既无胸痛也无呼吸困难者较少见。有报道自发性气胸并发，系纵隔移位，受牵拉而引起。原发自发性气胸通常发生于休息时，有文献报道285例气胸，在紧张锻炼中发病者仅占24例。气胸时间过长，肺膨胀时复张性肺水肿发病率将有所升高。
原发自发性气胸患者的体征一般正常，但可有心动过速。胸部体征可胸侧饱满并在呼吸中减弱，无震颤，反响增强，呼吸音减弱或消失，可能向对侧移位；右侧气胸者，可有下界下移；胸部可以确诊，10%～20%的病例同时伴有胸腔积液；部分患者发现额面QRS电轴右移，胸前导联R波电压减低，T波倒置，有时会为急性。如果脉率超过130/min或出现、发绀，应怀疑已有（图5.3.1.1.1-0-3）。
原发自发性气胸容易复发。Gobbel等在一组119例自发性气胸6年随访发现，初次气胸时没有进行胸腔闭式引流的110例，有57例（52%）同侧复发；第2次、第3次气胸均未行胸腔闭式引流者，其复发率分别为62%和83%；复发的平均间隔时间约为7个月。许多化学性材料，包括：奎纳克林、、高渗液和等，在初次气胸时注入胸膜腔，以期产生胸膜粘连和预防复发似乎有效。关于滑石粉是否会导致胸膜或肺部肿瘤发生，英国胸科协会曾观察了210例于14～40年前用加碘的滑石粉进行胸膜固定者，未发现间皮瘤和肺部肿瘤发病率有所增加。
大多数原发自发性气胸初次处采用；初次气胸给予胸膜腔内注入化学性致粘连的药物，如：四环素或高渗葡萄糖等，可以减少复发。若患侧肺长期漏气或一直未能膨胀，则应进行胸腔镜下或剖胸手术缝扎或切除肺尖部的大泡并加。
许多肺内疾病均可能继发自发性气胸。诸如：、硅沉着病（）、肺化、、伴有阻塞的肺泡癌和性胸膜疾病、Marfan等；甚至还有报道，自发性气胸可以成为（）的首发临床症状。但其中以慢性阻塞性肺疾患及最为常见。
继发自发性气胸常使已有损害的肺功能降低更为严重，临床症状也远比原发自发性气胸严重的多。绝大多数继发自发性气胸均有呼吸困难，而所见到的X线变化往往与呼吸困难的严重程度并不一致。在一组57例继发于慢性阻塞性肺疾患的气胸患者中，全部都有，其中42例（74%）有患侧胸痛。因为这些患者的呼吸储备功能已部分或大部分丧失，一旦发生气胸，可有生命危险。3组共120例继发自发性气胸病例，入院治疗期间死亡率为16%。其中，在置入胸腔闭式之前突然死亡3例；治疗期间24h内者3例；24h后呼吸衰竭者3例；此外，在后续治疗中出现道大者3例。
继发自发性气胸多原有肺过度膨胀，叩诊呈过清音，触诊震颤及肺呼吸音均明显减低，当气胸发生时，双侧往往无明显差别。确立继发自发性气胸的诊断是胸部X线片。但慢性阻塞性肺疾患发生气胸时，X线片可表现为局限性气胸或病不完全。有时还需要与大的肺大泡相鉴别。扫描检查，有助于判别肺内的原发性病灶。
继发自发性气胸的最初处理几乎都是先行胸腔闭式引流术。即胸减轻，排出气体后症状也常可以很快好转，通常在插管引流24h以内，血气即已得到改善。如果已有呼吸衰竭而需要，放置胸腔闭式引流管则更是必要，甚至有资料表明，29%～35%继发于慢性阻塞性肺疾患的气胸常需要一根以上的引流。安放胸管的位置须通过X线和（或）CT仔细检查并定位，选用大号蕈状乳胶管，在胸膜腔尽可能高的部位置管。置管以后若有持续漏气，应给予持续低负压（18～20cmH2O）吸引，使胸腔的积气尽快排出，并在24h以内复查X线胸片。放置胸管引流以后，气胸的恢复远比原发性气胸困难。原发性气胸，一般肺膨胀后，漏气多在3d内停止；而继发性气胸，由于慢性阻塞性肺疾患，肺膨胀的平均时间约为5d，20%继发自发性气胸7d以后仍有持续漏气。
对于气胸明确起因于肺内局限灶者，在行胸腔闭式引流的同时，经过准备后应考虑电视胸腔镜辅助下或剖胸探查切除肺内局限性病灶，并且做胸膜摩擦或加部分性壁层胸膜切除，使肺重新膨胀后造成“胸膜粘连”。慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纤维化患者，急诊死亡率约为10%。因此，对于继发自发性气胸病例，无论是早期或是延期安排手术治疗，手术前、后的内科治疗忽视。
Dines等曾报道57例继发自发性气胸，仅做胸膜腔穿刺或闭式引流治疗而未行剖胸手术者，经过10年观察，仍有38例再次发生气胸。提示继发自发性气胸的复发率超过50%。Luck等发现继发于肺囊性纤维化的自发性气胸如果单纯采用胸腔闭式引流术治疗，其复发率亦为50%。因此，治疗中应尽可能地采取措施预防其再次复发。
自发性气胸的治疗措施应注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可能性（图5.3.1.1.1-0-4）。
如果肺泡和胸膜腔间交通闭合，胸膜腔中的气体将被。Kircher和Swartzel认为自行吸收的速度约为每24h吸收单则胸腔容量的1.25%；若气胸占据胸腔15%，完全吸收则需要12d。所以，气胸占据单侧胸腔容量小于15%，并且临床症状又不明显的患者可以不进行特别处理。
胸腔穿刺的见图5.3.1.1.1-1。
4.3 适应症气胸穿刺术适用于：
1.单侧或双侧气胸、液气胸，可起到排气排液或减压的。
2.疑有胸内感染或肿瘤者，用于注射药物治疗或抽取。4.4 术前准备1.选择适当的穿刺点，穿刺空针、局麻药物及常备用品。
2.患者取平卧位、半卧位或坐，选患侧锁骨中线稍外方第1或第2肋间、腋中线第5肋间或旁第2间隙（胸腔顶部液气胸）。4.5 手术步骤1.局部铺洞巾，用2%利多卡因在选定的穿刺点做。
2.穿刺针沿下一肋骨上缘缓慢刺入，壁层胸膜时可感到针头抵抗突然消失，即可抽气。
3.穿刺针头进入胸膜腔不宜超过0.5cm，以免刺伤膨胀的肺组织，必要时用血管钳钳夹固定。经脊柱旁第2后肋间隙抽胸腔顶部液、气胸时，患者取坐立位，患侧手平放在对侧肩部（使穿刺侧外展），术者在患者后方，局部麻醉以后，采用9号或12号长穿刺针，经棘突与肩胛骨连线之中点缓慢刺入，可进入胸膜腔顶部，抽取胸膜腔顶部气体和液体（图5.3.1.1.1-2～5.3.1.1.1-5）。
4.当针筒抽满以后，用血管钳钳夹胶管，拔筒排液、排气，以免空气；若有大量气体抽出且难以抽尽或胸腔压力较高，应改做胸腔闭式引流。4.6 术中注意要点1.如患者为单纯液气胸，有严重肺压缩且时间较久（超过1周），一次抽出液、气体总量不宜超过1500ml。若患者出现出、晕厥或突然咳嗽、胸闷，则应立即停止操作。
2.观察抽出液、气体的、，并根据病情做必要的化验、培养和检查。5 ICD编码：34.91035.1 分类胸外科/胸膜手术/脓胸的手术治疗5.2 关于脓胸胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和抗生素的不断更新，脓胸的发病率明显降低。但由于菌的不断出现和胸部手术的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为和。5.2.1 1.急性脓胸：多继于病灶。当直接侵犯胸膜或肺脓肿等病灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有感菌感染则形成腐败性脓胸，含有组织，伴有恶臭气味。
胸部和手术后，胸腔内积液，，异物存留，气管、支气管或消化道与胸膜腔相通，形成脓胸。
邻近感染，如、、化脓性、纵隔、、感染破裂和纵隔腺炎等均可引起脓胸。
血源性感染多由及脓毒血症引起。
病理：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜、、渗增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗液，并有少量纤维蛋白沉积和多形核存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增多，量也逐渐增多，成血管及增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋白沉积，尤以壁层胸膜面为著，转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期。膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限或包裹性脓胸。如果感染未得到，范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸功能。
由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房性脓腔。性引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。、粪产碱性脓胸的脓液稀薄有，组织坏死严重，不易局限，常形成全脓胸。
临床表现及诊断：患者常有、胸痛、咳嗽、、气短、食欲不佳和全身不适等。合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀。患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音。
X线检查可见胸腔积液引起的影。少量积液时（100～300ml），肋膈角模糊、变钝、中等量以上积液（400～1000ml）时，显示弧形浓度阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影。CT扫描和检查对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义（图5.3.2.1-0-1，5.3.2.1-0-2）。
在X线定位和指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和及，可确定诊断并指导选用抗生素治疗。5.2.2 2.慢性脓胸病因：
（1）急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做引流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积血块堵塞造成引流不畅；引流管插入脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留；脓腔呈多房分隔状，留有没有引流的脓腔。
（2）为化脓菌、结核菌、和阿米巴等。也可因脓腔中残留异物成为细菌的“庇护所”，不能及时清除而转为慢性。
（3）脓胸合并有持续存在的支气管胸膜瘘、胃、肋骨或，造成脓胸的感染灶长期存在，使脓胸长时间不愈。
病理：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜上并逐渐增厚机化，形成0.3～2cm厚的纤维层，表面有。有样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋间隙变窄，肋骨断面呈三角形。肋间纤维化，胸廓，，纵隔向患侧移位，膈肌粘连升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏表面，使肺不能膨胀，严重地影响。因长期慢性缺氧，患者可发生（趾）。慢性感染使肝、肾、脾发生。有些慢性脓胸直接溃破，从肋间隙穿出在胸壁上形成脓肿。
临床表现及诊断：由于长期感染和消耗，患者有低热，食欲不振，、、、、低蛋症等。检查可见胸廓下陷，肋间变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。
胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈一片密度增强的毛状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。胸部断层、CT扫描和MRI检查可进一步确定脓腔的位置、及患侧肺内有无病变。胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗仍有指导意义。找出病因，明确病理性质，可提高手术的成功率。5.2.3 3.治疗原则急性脓胸的治疗原则包括全身支持治疗、抗感染及脓液引流三个方面。
（1）全身支持治疗：鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高饮食，补充。病情危重虚弱者，要输入高、、，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血增加抵抗力。
（2）抗感染：尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。
（3）脓液引流：急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。
慢性脓胸的治疗原则包括以下三个方面。
（1）慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于50ml时进行。术前应加强补充营养，纠正低蛋白和贫血，要少量多次进行，选择有效抗生素控制感染。
（2）调整引流管，保证脓液引流要充分，为手术根治作好必要的准备。引流管的位置要选在近脓腔底部，但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径一般要求内径要达到1～1.5cm，深入脓腔2～3cm，并留有侧孔，以利于充分引流。脓液很少时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入脓腔。在逐渐退出引流管的同时，要更换细引流管，以便促进脓腔的闭合。
（3）术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、、严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形（胸膜内胸廓成形）术和带蒂填充术。由于、损伤大，成功率低，现已很少采用。5.3 适应症气胸穿刺术适用于胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者；化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。5.4 禁忌症病情危重，有严重出血倾向，，穿刺部位有病灶，对过敏、胸膜粘连，胸膜腔消失者不宜做此术。5.5 用品及准备胸腔穿刺包1件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和碗，试管数只（留送常规、、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）。5.6 麻醉和体位1.麻醉 皮肤消毒，铺单后，用1%～2%的利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁层胸膜，待注射器回抽出液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。
2.体位 一般为坐位，如病情较重可采用半卧位。5.7 操作方法1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂；重症患者可在病床斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过，以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7-9肱间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将乳胶管用止血钳夹紧。
5、用18号针头将皮肤穿一孔，然后换为胸腔穿刺针从皮肤穿刺孔进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能有落空感，表明针头已进入胸腔（图5.3.2.1-1）。
6、当术者调整好针头位置，可以顺利抽出液体后，即由助手用血管钳在皮肤表面处将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排除液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接乳胶管继续抽吸。
7、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。5.8 注意事项1.穿刺之前，操作者要亲自做胸部，选择穿刺点。穿刺点不宜过高或过低，过高不易抽净脓汁，过低脓腔中的沉淀物易堵塞穿刺针头。
2.患者要选用最舒适又便于术者操作的体位，以免虚弱的患者因过劳而不能坚术。
3.准备必要的急救药品，以便发生意外时急救。
4、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以削除其顾虑，取得配合。
5.穿刺过程中嘱患者不要用力咳嗽和，宜。穿刺中如患者有剧烈、呼吸困难、出冷汗、及性咳嗽，应立即停止穿刺。
6.注意掌握进针深度，避免刺伤肺及大血管引起出血和漏气。每次抽吸脓液应尽量彻底。脓液抽净后可注入已做过皮试的抗生素。不伴有支气管胸膜瘘的大脓腔，如果脓液黏稠，可连接三通管，用抗生素溶液或2%溶液冲洗脓腔，每日1次。
7、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的和血管。
8、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。
9、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用。术中如发生连续咳嗽或出现、胸闷、、，甚至等胸膜，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：.5ml。
10、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，将药液注入。
11、严重、广泛肺大泡者，或病变邻近、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
12.开始脓液渗出多，可以每日胸穿1次。随着脓液渗出的减少，可2～3d胸穿1次。相关文献
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共位医生回答
一周前作气胸闭式引流手术，已痊愈。只是
一周前作气胸闭式引流手术，已痊愈。只是伤口还未拆线，能坐飞机吗？
是挺危险的，高空压力计较大，对伤口恢复是很不好的，所以建议还是慎重考虑。
共位医生回答
我想知道下气胸闭式引流夹管后多久可以拔
我想知道下气胸闭式引流夹管后多久可以拔管？
具体时间要根据病情来定，从描述不好确定时间，可以遵医嘱进行治疗，可以询问一下治疗的医生，注意休息，避免劳累，注意卫生，防止出现感染。
共位医生回答
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