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你知道几点吃药最有效吗？时辰药理学告诉你
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同一种药物，在一天中的不同时间服用，其疗效和毒性可能有很大差别。这在医学上称为“时辰药理学”，主要研究机体的昼夜节律对药物作用和体内过程的影响。根据时辰药理规律用药，选择合适的用药时机，以达到最小剂量、最佳疗效、最小毒性，提高病人用药效果。
同一种药物，同一剂量，同一规格，同一批号，同一厂家，在一天中的不同时间服用，其疗效和毒性可能相差几倍，甚至几十倍。这在医学上称为“时辰药理学”，是研究药物与人体生物周期性相互关系的科学，主要研究机体的昼夜节律对药物作用和体内过程的影响。根据时辰药理规律用药，选择合适的用药时机，以达到最小剂量、最佳疗效、最小毒性，提高病人用药效果。&人体的生理变化具有生物周期性，在生物钟的控制调节下，人体的基础代谢、体温变化、血糖含量、激素分泌等功能都具有节律性和峰谷值。机体的昼夜节律改变了药物在体内的药动学和药效学，致使药物的生物利用度、血药浓度、代谢和排泄等也有昼夜节律性变化。利用时辰药理学确定最佳给药时间，引导临床合理用药。&1、心血管系统药物的用药时间1.1 抗高血压药人的血压在1天24小时中呈“两峰一谷”的状态波动，即9：00～11：00时、16:00～18:00时最高，从18:00时起开始缓慢下降，至次日凌晨2:00～3:00时最低。故出血性中风多发生于白天，而缺血性中风多发生于夜间。降压药服用后0.5小时起效，2～3小时达峰值。因此，高血压患者以上午7:00时和下午14:00时两次服药为宜，使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合。而轻度高血压患者切忌在晚上入睡前服药，中重度高血压患者也只能服白天量的三分之一，这是因为夜间为生理性低血压服药使血压降低，从而导致脑动脉供血不足，在脑动脉硬化的基础上形成脑血栓。1天服用1次的控缓释制剂多在7：00时给药。&α—受体阻滞剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪因会引起体位性低血压，故常在睡前给药。&1.2 抗心绞痛药心绞痛发作的昼夜节律高峰为上午6：00～12：00时，而治疗心绞痛药物的疗效也存在昼夜节律性。钙拮抗剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂在上午使用，可明显扩张冠状动脉，改善心肌缺血，下午服用的作用强度不如前者。所以心绞痛患者最好早晨醒来时马上服用抗心绞痛药。&由于络活喜、赖诺普利起效平缓，其血药达峰时间分别需6-12h和7h，若在临睡前给药，可使血药峰值出现在清晨。&1.3 强心苷类药心力衰竭患者对洋地黄、地高辛和毛花甙C等强心苷类药物的敏感性以凌晨4∶00时左右最高。此时用药效果比其他时间给药增强40倍。若按常规剂量使用极易中毒,所以这个时间给予强心苷类药物一定要考虑药物的剂量和毒副反应。地高辛于8：00～10:00时服用,血峰浓度稍低,但生物利用度和效应最大；14:00～16:00时服用,血峰浓度高而生物用度低,所以上午服用地高辛不但能增加疗效,而且能减低其毒性作用。&1.4 他汀类调血酯药该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，而阻碍肝内胆固醇的合成，同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用晚间顿服比每日3次服药效果更好。&2、消化系统药物的用药时间2.1 抗酸药抗酸药包括小苏打、碳酸钙、氢氧化铝等，宜餐后1：00～3:00小时服药最佳，因该类药物餐后服用，其排空延缓具有更多的缓冲作用。&2.2 胃酸分泌抑制剂包括Hz受体拮抗剂（西咪替丁、雷利替丁等）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等）全天量睡前顿服的疗法，这种服法与分次服效果相同或更好，既方便了患者，又减少了不良反应。因为人体胃酸分泌从中午开始缓慢上升，至20:00时左右急剧升高，22:00时达到高峰。&2.3 为了更好的发挥药效，消化系统药物大多在餐前服用，如促胃肠动力药多潘立酮、莫沙比利；胃肠解痉药阿托品、溴丙胺太林；助消化药多酶片、乳酸菌素；胃粘膜保护剂如硫糖铝、胶体果胶铋，空腹服用可使药物充分作用于胃粘膜，但需注意的是这类药需在酸性条件下才能与胃粘膜表面的粘蛋白络合形成一层保护膜，与制酸药合用时，应间隔1小时服用。&3、降血糖药的用药时间治疗一型糖尿病唯一有效的药物是胰岛素，必须在餐前20～30分钟皮下注射才能与碳水化合物的吸收相匹配。治疗二型糖尿病的药有胰岛素促泌剂（磺脲类：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等和非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈）、双胍类、胰岛素增敏剂（唑烷二酮类或称格列酮类）、α—糖苷酶抑制剂、胰岛素。磺脲类药物用药时间应在餐前30分钟；非磺脲类药物瑞格列奈用药时间应在餐前15分钟内服用或进餐时服用；双胍类药物有恶心、呕吐和腹泻等不良反应，其用药时间应在餐中或餐后服用；胰岛素增敏剂（罗格列酮、比格列酮）和格列美脲等长效制剂的用药时间宜每日早餐前0.5小时服用一次；α—糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）可与食物中的碳水化合物竞争碳水化合物水解酶，抑制双糖转化为单糖，从而减慢葡萄糖的生成速度并延缓葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或与第一口主食咀嚼服用。&4、糖皮质激素类药物的用药时间人体激素分泌呈昼夜节律性变化，分泌的峰值在早晨7:00～8:00时，2～3小时后就迅速下降约1/2，然后逐渐减少直至午夜的分泌量最少。将1天的剂量于上午7:00～8:00时给药或隔日早晨7:00～8:00时1次给药，可减轻对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制，减轻肾上腺皮质功能下降，甚至皮质萎缩的严重后果，且消化系统溃疡出血的发生率降低，并发感染的机会也减少。例如，用地塞米松、泼尼松等控制某些慢性病时，采用隔日给药法，即把48h的用量在上午8：00时早饭后一次服用，其疗效较每日用药效果好，不良反应小。&5、抗肿瘤药的用药时间肿瘤细胞和正常细胞具有不同的生物钟，肿瘤细胞在10：00时生长最旺盛，第2个生长高峰在22：00～23:00时，而正常细胞在16:00时生长最快。因此，在上午10:00时或午夜22:00～23:00时进行化疗，对肿瘤细胞的杀伤力最高，对正常细胞受损率最低。所以有人提出了“零点化疗”的给药方案，即在午夜给予化疗药。&目前“零点化疗”的给药方案在恶性肿瘤治疗中的应用已成为一个热点。最新研究显示，对于非霍奇金淋巴肿瘤的治疗，夜间使用甲氨蝶呤治疗效果好、不良反应少。这是因为，正常的骨髓细胞在白天活动，夜间休息，而淋巴肿瘤细胞夜间增殖、白天“休息”，在肿瘤的治疗中，应用铂制剂和5-氟尿嘧啶（5-FU）联合应用时，下午16点给予铂制剂，凌晨4点使用5-FU，可以提高50%的疗效、减少50%的不良反应。这主要是因为肾脏对铂的排泄在傍晚达到峰值，下午4点给予铂制剂，可以减少肾毒性。另一方面，5-FU的代谢酶的活性在夜间较高，直肠黏膜上皮细胞和骨髓细胞在夜间不活跃，这样可以减少不良反应的发生。根据这些发现，目前在欧美一些国家，已开始使用与时辰治疗相适应的“时辰输液泵”，这种泵可以通过设定时间来给药。氟尿嘧啶的血药峰值定在4:00，则可很大程度地增高有效剂量，又降低毒性。根据顺铂和阿霉素的毒性时辰节律差异，两药合用时应在6:00-6：30给阿霉素，18:00-18:30给顺铂。用阿糖胞苷治疗白血病时，一般在敏感时间即20:00、23:00时给最低剂量，在不敏感时间即8:00、11:00给最大剂量。&6、抗菌药物的用药时间在下午14时给予庆大霉素，与其他时间相比，其肾内血药浓度最高，肾毒性最强，故应避免在此时用药。青霉素皮试阴性率在7：00～11：00时最低，23:00时最高，所以在夜间做皮试，要警惕发生过敏性休克的可能。多数抗菌药物的吸收均受食物的影响，空腹服用吸收迅速，生物利用度高，药物通过胃时不被食物稀释，达峰快，疗效好，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、抗病毒药伐昔洛韦。肠溶片均需空腹用药，以使药物快速进入肠道崩解吸收。当药物对胃肠道有刺激作用而食物又可影响其吸收时，如依替磷酸二钠，可在两餐饭之间或睡前服用。抗结核药利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼等抗结核药物以早晨餐前1次顿服疗效最好。有严重胃肠道不良反应的药物(如某些头孢菌素、喹诺酮类、甲硝唑等)宜饭后0.5小时后服用。&7、宜晚上服用的药物7.1 平喘药哮喘患者的通气功能具有明显的昼夜节律性，白天气道阻力最小，凌晨0：00～2:00时最大，故哮喘患者常在夜间或凌晨发病或病情恶化。而凌晨哮喘患者对乙酰胆碱和组胺最为敏感。抗哮喘药氨茶碱缓释片、长效β2受体激动剂（班布特罗、丙卡特罗）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）等每晚睡前0.5小时服药一次的平喘效果显著优于每天2次给药方案。&7.2 麻醉性镇痛药吗啡的镇痛作用在15：00时给药最弱，21:00时给药最强。&7.3 免疫增强剂上午用药，易出现发热、寒战和头痛等不良反应，晚上用药，副作用少，且疗效不减。&7.4 铁剂补血药铁剂在19：00时服用与7:00时服用相比较，其吸收率可增加1倍，疗效增加3～4倍，患者晚饭后服0.3～0.6g，常可获得满意的效果。&7.5 轻泻剂治疗便秘的温和泻药如比沙可啶、酚酞、液体石蜡等，服药后8～10小时才见效，均需在睡前0.5小时给药，次日早晨排便，符合人体的生理习惯。&7.6 催眠药起效快的，如水合氯醛，需临睡时服用；起效慢的，如苯二氮卓类，需睡前0.5小时服用。&7.7 其它类药安神药（枣仁安神胶囊、舒眠胶囊、百乐眠胶囊、神衰康颗粒）；作用于脑血管的药物（氟桂利嗪）；有嗜睡作用的药物（氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等）；均需在睡前0.5小时服用。抗风湿药（奈丁美酮等）有助于防止晨僵；α受体阻滞剂特拉唑嗪亦需在睡前服用，以免引起体位性低血压。&8、需餐后服用的药物8.1 刺激性药物，主要是对胃肠道粘膜有刺激损伤，易引起胃肠道反应（恶心、呕吐、溃疡、出血等）的药物，如易诱发溃疡的非甾体抗炎药（阿司匹林、奈普生、引朵美辛等）、铁剂、糖皮质激素类、某些抗菌药物、某些中药（如雷公藤、斑蝥、云南白药等）；由于进食可引起胃酸分泌增多，故制酸药亦需餐后2小时嚼服，如铝碳酸镁、胃舒平等。&8.2 治疗骨质疏松的双磷酸盐骨溶解抑制药如依替磷酸二钠、羟乙磷酸钠、阿仑磷酸钠等需要在两餐间或餐后2小时服用，因为这类药物食物影响其吸收，药物对胃肠道又有刺激作用，所以半空腹服用，效果最好，副作用最小。&8.3 餐后服用可使药物的生物利用度增加如维生素B2，苯妥英纳、氢氯噻嗪、螺内酯等。&总之，时辰药理学是对临床给药起指导作用的一门学科，是临床正确用药的理论依据。随着时辰药理学的发展，在临床制定给药方案和临床用药决策时一定要针对病情，根据人体的生物节律，结合药物的动力学特点，科学、合理的选择最佳给药时间，使得临床用药更加安全、有效、经济、合理。
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来源：搜狐健康
　　同仁医院药房的一天
　　――相约守护日志
　　日8:30，我随着拥挤的人流进入同仁医院西区一楼门诊大厅，沿着N条长长的队伍，看到了西药房的窗口，这就是我要体验一天的地方。
　　在赵长凤老师的安排下，我穿上白大褂跟随张松老师开始了在药房的体验。
　　第一个岗位：取药。只见张松老师在窗口收到处方后，会迅速的扫上一眼，这一眼的内容很多：要掌握患者的名字、年龄、性别等等信息，核对医师所开药物是否有违规，再录入电脑。然后就是拿着处方在窗口和药房的各个药架上取药，放在小篮子里，交给发药的药师。药房的空间很紧张，药架密密麻麻的排列着。他的每一个动作都非常轻快、迅速而准确。完全不同于电视剧《大宅门》中白七爷对药房人员的要求：踱着方步，即使打炮也不能加快脚步。张松老师曾经用计步器测量过，他们每天要走步，看来在药房工作，下班后大可不必再散步锻炼了。
　　第二个岗位：发药。发药完全不用走路，只是坐在窗口，把取好的小蓝子里的药发给患者。看似简单，实际不然。先要核对电脑信息、处方信息与拿到的药是否相符，然后叫患者的名字，发药的同时要嘱咐各种药的用法、用量。往往一种药要嘱咐几遍，特别是特殊的药物，如：眼科常用的散瞳药，3～12岁、12～18岁、18岁以上，不同的年龄有不同的用法用量，每个患者都要交代清楚。他们还特意打印了不同药物的用法用量标签，贴在药盒上，提醒患者。《大宅门》时代是依赖个人的认真稳重来保障拿药的准确率，现代的药房则是用双人加电脑核对来保障，这样的控制应该更加安全有效。发药岗位最辛苦的是说话，不停的，一遍一遍的说。除了交代用法用量，这样的对话也经常出现，张松：“您的药齐了”患者：“还有吗？”张松：“没有了，齐了”。张松：“您到交方的窗口排队”患者：“这里不是也可以吗？”张松：“这里是取药窗口，交方在左边排队”。可惜他们没有统计过每天要说多少句话，如果统计一下，一定会十分可观的。顺便说一下，张松老师发药时是坐在装药的纸箱上的，椅子貌似不够。
　　第三个岗位：休息。取药1小时、发药1小时后，可以休息1小时。这1小时显得十分宝贵。首先要补充窗口药品，叫做上药。然后是抓紧时间喝水、上厕所。大家的水杯都放在窗台上，注意，要先洗手，后喝水。厕所的距离稍远，还要排一下队。回来后就针对刚才发现的两个问题处方请示上级药师进行核对、网上登记。要登录INRUD中国中心组临床安全用药监测网。第一个问题处方是头孢地尼的用法用量错误，登记的程序相当复杂。这个处方刚登记完，休息时间结束，又要去取药了。第二个问题处方只好等下次休息再登记了。
　　第四个岗位：学习。药房的工作人员午餐时间一般少于半小时，今天午餐后还有学习，所以我又做了一回学生。12:30，业务学习准时开始。投影仪是放在药箱上的，PPT是打在墙上的，椅子依然是每人拿一个空纸箱代替。老师是张彦波，也是药房的药师。讲课的题目是《易混淆药品学习――同品不同剂型》。介绍了阿奇霉素、克拉霉素、氟康唑等药物同品不同剂型的用法用量差别，配上了自己拍的图片，生动、形象。讲课时除了两个窗口正常拿药外，其他人员全部参加学习。中午患者比较少，他们就抓住了这段时间进行业务学习，此外，今天早晨7:50-8:00还有10分钟的业务学习，可惜我错过了。
　　第五个岗位：点帐。学习过后，张松老师又开始了点帐。要拿着账本核对药房所有药品的数量、有效期等。成箱的药品比较好统计，开箱后的药品要一盒一盒统计。包括药架上的药品、各个窗口的药品，有些按片发药的还要一片一片的统计。接近有效期的药品要及时处理。每天的统计结果要与电脑上的进行核对，一方面掌握药品的用量，及时进药，另一方面也对发出的药品进行核对。如果出现帐物不符的情况就要一查到底，及时发现问题、解决问题。
　　第六个岗位：用药咨询。这个岗位是尹珊老师负责，除了患者用药咨询外还负责院内拿药。因为只有一个人，所以没有轮换的时间，上厕所时需要其他人员顶岗。这个岗位除了专业知识要过硬外，还需要细心、耐心。面对患者的问题即要有问必答又要注意方式方法，避免冲突。此外，他们还编写了《眼科外用药物的正确使用》等等小册子，方便患者随时取用，了解用药知识。谈话中，我发现他们窗口的大玻璃上有一道长长的裂痕，尹老师告诉我，那是患者砸玻璃时留下的。面对医患矛盾，药房有一道玻璃墙，因此比医生安全些，医生是直接面对患者的，没有任何保护，依现在的医患关系，让我不禁为医生担心。
　　第七个岗位：药房管理。药房组长杨静老师简单介绍了药房的各种管理制度，都是一摞一摞的，真心很复杂。除了我们看到的发药工作外，药房的工作还有很多。要统计发药的准确性，要求差错率小于0.01%；要统计医生开处方的情况，包括金额、差错率等，对医生的处方进行监督；给医生介绍最新的药物进展；通过查阅文献对临床用药进行指导等等。因为药房的空间有限、又一直比较嘈杂，很多统计、总结工作都是要下班后进行的。正说着，又出现一例医生处方错误，药师要求修改后才能拿药。处方问题是巴曲酶的用法用量错误以及银杏输液的液体用量错误，但是医生坚持不改。赵长凤老师多次电话和医生沟通，最终说服医生修改处方，患者顺利拿上了药，进行治疗。
　　下午17:00，药房一天的工作即将结束，在13:00时，就已完成处方2400份，今天的处方量应该会超过4000。对于只有十几个工作人员的药房来说真是繁忙的一天啊。这时接到通知，医院西区、东区、亦庄分院三部分药房全体工作人员今晚统一进行业务学习。因为亦庄分院的人员要在下班后赶来，所以19:00开始，估计要进行到22:00，包括学习和随堂考试。
　　从早晨7:50至晚上22:00，除了吃饭等时间，都在工作和学习，这就是同仁医院西区药房工作人员最普通的一天。他们的工作是繁忙的，远远超过了8小时的法定工作时间；他们的工作是紧张的，因为关乎生命，所以他们不能出错；他们的工作环境是很差的，药房面积不足，没有休息室，甚至椅子都不足；他们对工作是有激情的，赵老师、张松老师、张彦波老师、尹老师、杨老师，从和他们的交谈中，我能感受到他们对这份工作的热情和坚守；他们的工作是没有经济价值的，从日起，同仁医院启动医药分开试点工作，所有药品按进价出售。这使得同仁医院药房的工作量激增，而创造的经济价值为零。这一天，我深深的理解了他们的辛苦和不易。
　　我国的医改从1985年开始，至今已经28个年头了。目前的结果是：医疗费用持续、快速增长，医患矛盾集中爆发。一方面医护人员工作强度大、工作压力大，正当收入低，是事实；另一方面，患者看病难、看病贵也是事实。那么，造成这些既定事实的根源是什么呢？我想利益的分配是症结所在。国家医疗投入不足；医疗市场化，以赢利为目的；医疗保险流于形式，保险机构对医疗费用用总额控制，缺乏针对性、专业性的监管；这些都造成了医疗费用的居高不下。医疗服务的专业性强，培训周期长、工作强度大、压力大，医务人员本应是高收入的群体。而现在，他们中的一些人通过收受药品、医疗器材、检查费用等的回扣、通过收患者的红包来获得应得的收入，必然造成患者的不信任和对立情绪。
　　相约守护――我们相约守护的是生命，是世界上最最宝贵也最最脆弱的生命，关乎每一个家庭，每一个人。感谢北京市医管局组织的“相约守护健康、共建医患和谐”活动，让我能够体验医务人员的工作，让我能够对医患关系有新的思考。我期望能为共建医患和谐再做些什么。
(责任编辑：董海扬)
原标题：同仁医院药房的一天
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