脾虚寒湿和脾虚湿热
脾虚寒湿和脾虚湿热
脾虚寒湿和脾虚湿热
脾主运化，喜燥恶湿，若为湿所困，则运化失常，表现为大便稀溏，腹满腹涨，不思饮食，嗳腐吞酸等，其病机为湿邪困脾，故要健脾祛湿。 所以好多健脾的药物本身有利湿的功效.如茯苓,薏苡仁等.
脾虚寒湿为阴病治法相对较易，一般健脾，燥湿，散寒。
脾虚湿热多为脾湿胃热属脾胃不合，脾胃共同完成饮食食物的消化吸收与输布，为气血生化之源，后天之本。脾升清不足胃腐熟太过常见症状，除上边症状外还可有，浮肿、出血、面红身热、口干、口苦、口臭、喜欢冷饮食、心烦、小便少而黄，舌质红、苔黄燥，脉滑数。
脾虚寒湿和脾虚湿热都具有脾虚湿浸的特点,即纳食少,腹胀,饭后加重,大便溏薄,肢体倦怠,少气懒言,头身困重,或浮肿,或消瘦,舌淡苔白,边有齿痕,脉濡缓等症.如果兼寒湿困脾,则中阳受阻,脘腹痞闷胀痛,泛恶欲吐,便溏,口淡不渴,面色晦黄,或肌肤面目发黄,黄色晦暗如烟熏,或肢体浮肿,小便短少.舌淡胖苔白腻.如果兼湿热蕴脾,则腹部痞闷,纳呆呕恶,便溏尿黄,肢体困重,或面目发黄,或色泽鲜明如橘子,皮肤发痒,或身热起伏,汗出热不解,舌红苔黄腻,脉濡数.
齿痕舌--多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见，多属脾虚,主虚证。若舌质淡白而湿润，所为脾虚而寒湿壅盛。
齿痕舌的成因，多由于脾虚不能运化水湿，湿阻于舌而舌体胖大，受齿列挤压而形成因痕，故齿痕常与胖嫩舌同见，一方面由于舌体水肿，属脾之阳虚而湿盛，另一方面由于舌体肌肉松弛，张口不足，属脾之气虚。
齿痕舌主病：
——淡白湿润而有齿印，属寒湿壅盛；
——淡红而有齿痕，属脾虚或气虚；
——红而肿胀满口，边有齿痕，多属湿热痰浊壅滞；
总之可分成气虚与阳虚型：
（1）气虚型：脾气虚弱，主证：舌质浅淡，舌苔薄白，舌体胖嫩，舌边齿痕，面色恍白或痿黄，气短懒言，头重身肿，倦怠乏力，自汗，饮食减少，食后腹胀，泛恶欲吐，大便溏泻，脉细弱无力。治则：补中益气。
（2）阳虚型：舌质淡白，舌面湿润多津，或舌面水滑，舌体圆大胖嫩，边有齿痕。面色苍白或青黑，神疲乏力，倦怠喜卧，口淡不渴，纳呆食少，腹中冷痛，得温方舒，胃寒肢冷，尿清便塘，或见浮肿，脉沉微。治则：辛温补阳。
常用的中成药有：人参健脾丸、藿香正气丸、参苓白术丸、附子理中丸、加味保和丸等。
正常人的面色微黄，略带红润，稍有光泽，称之为“常色”。病时，面色色泽发生变化，称为“病色”。
五色主病，即“色青多为肝病，色赤多为心病，色黄多为脾病，色白多为肺病，色黑多为肾病”。
望面色要注意“色”和“泽”两个方面。一般来讲，不论什么颜色，如鲜明，荣润，表示病变轻浅，气血未衰，如晦暗，枯槁的，表示病情深重，精气大伤。
病态面色简要的介绍：
1；面红：多为热症。高血压患者面部红光满面。结核病患者由于低热，两面颧呈现绯红色，特别以下午为甚。红斑狼疮患者的面颊出现对称的蝶型红斑。赤色见于颐（面颊及腮）上，是心脏有病。煤气中毒时，面部也泛出樱桃红色。如面色通红，伴有口渴甚至抽搐，常见于急性感染所引起的高热性疾病患者。
2：面黄：要区别由疾病引起发黄或进食引起的发黄。食胡萝卜过量或小孩子吃橘子时，鼻旁会发黄，停食后即消退。如果不是进食引起发黄，则面黄最多见的是黄疸病。如巩膜及全身都为黄色，多见于黄疸型肝炎，胆道结石，胆囊炎，胆囊癌和胰头癌等病症。钩虫病病人由于长期慢性失血，造成面色枯黄，俗称“黄胖病”。中医认为，黄色鲜明属于湿热，黄色晦暗多属于寒湿，面色萎黄，多为心脾虚弱，营血不足，面黄浮肿为脾虚为湿。此外还有疟疾，药物中毒等，也可引起面黄。
3：面白：健康人的脸色是白里透红，经常不出门在家里呆着的人皮肤也白，可病态白是色如白蜡。比如虚寒病症，贫血及某些肺病患者，里寒的剧烈腹痛，或外寒的恶寒战栗重者，可见面色苍白。肝病见白色为难治之病。白色见于两眉之间，是肺脏有病。甲状腺机能减退症，慢性肾炎等患者的面色，较正常人苍白。铅中毒时，患者以面色灰白为主要特征，医学上称为“铅容”。寄生虫，白血病等患者，长期室内工作及营养不良者亦见此色。肠道寄生虫病，面部可见白点或白斑。此外，出血性疾病，经常痔疮出血，妇女月经过多，也会造成面色苍白。休克病人因面部血液循环受阻，也会脸色发白。中医认为，面色苍白属于虚症和寒症。如有些人，面色较白，体型肥胖，中医称这些人为气虚，或阳虚之体。这些人尽管体胖，但体质较差，容易得感冒。
4：面青紫：一般说来，面色青紫是缺氧所致。无论何种原因引起的窒息，先天性心脏病，肺源性心脏病，心力衰竭等疾病都可出现面色青紫。胃部或肠部之痉挛性疼痛，虫痛，胆道疾病引起的胆绞痛时，可使面色青紫。肺结核病晚期，肺气肿，慢性支气管炎和严重肺炎病人，面色常铁青。小儿高热，面部出现青紫，以鼻柱与两眉之间较为明显，是将发惊风的预兆。此外，忍受某种剧痛时，面部也可隐约显出青晦气。
5：面黑：是慢性病的征兆，肾上腺皮质功能减退症，慢性肾功能不全，慢性心肺功能不全，肝硬变，肝癌等疾病患者，都可出现面色变黑。病情愈重，颜色亦愈浓。古语云：“黑色出于庭，大如拇指，必不病而卒死”。“庭”在颜面部最高位置，即额部，此处出现黑色，是病情危重的信号，病人常会衰竭而死。长期使用某些药物，如砷剂，抗癌药等，亦可引起不同程度的面色变黑，但一旦停药后又可恢复正常。面色黑为肾精亏损，可用补肾药物进行治疗。
望面色要区别常色中的客色与病色。客色是指健康人的面部随着季节，气候变化，或由饮酒，劳动，情绪变化，日晒等引起的临时性面色改变，不属病色，望面色时尤当鉴别。例如，剧烈运动，饮酒，日晒，情绪激动（害羞或愤怒）时，都能引起短暂的面部潮红，寒冷、惊恐等刺激引起的毛细血管强烈收缩，即可使面色变得苍白。
老年人的面部，可见许多散在脂褐色斑点，称为“老年性色素斑”。妇女在妊娠期面部出现棕褐色对称斑块，称为“妊娠斑”，这些都属于正常生理现象.
中医脾虚证是指中医所称之脾脏虚弱而引起的病证，其病情虽较繁杂，但主要有呕吐、泄泻、水肿、出血等，脾虚呕吐证见饮食稍有不慎即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。脾虚呕吐为脾脏虚弱、胃气上逆所致，治宜健脾和胃止呕，方选香砂六君子汤加减。
脾虚泄泻证见大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物则大便次数增多，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。脾虚泄泻由脾虚失运，湿注肠道所致，治宜健脾渗湿止泻，方选参苓白术散化裁。
脾虚水肿证见身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，食纳减少，面色不华，神疲肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。脾虚水肿由脾虚水停，泛溢肌肤所致，治宜温脾利水消肿，方选实脾饮加减。
脾虚出血证见便血紫黯，甚则黑色，或尿血、吐血、衄血及紫斑，神疲乏力，气短声低，面白无华，头晕，舌质淡，苔薄白，脉细无力。脾虚出血乃脾气虚弱，血失统摄为罹，治宜健脾益气摄血，方选归脾汤加减
脾虚之人忌吃下列食物。
性凉之物。 “鸭肉味甘性寒，滑中发冷气。” “多食滞气，滑中，凡为阳虚脾弱，……皆忌之。”因此，脾虚之人，尤其是脾阳不足者忌食鸭肉。
有凉血滋阴作用，属于清补食品，滋腻之物，多食久食则有碍脾之运化功能，引起消化不良，食欲不振。尤其是脾胃素虚之人，应当忌食之
性寒，味甘咸，有清热解暑作用。正因其性质大凉， “多食寒中，脾虚者忌。”
性寒，味甘，虽有清热作用，但对脾胃虚寒之体则不相宜。 “此物体性大寒，善解一切热瘴。胃中有冷饮，腹中有久泄不实，不宜食之。” “多食令人腹痛不消。”故凡脾虚者，法当忌食之。
性寒，味甘咸，能滋阴、清热，但脾虚之人不宜多食，食之易伤脾胃阳气。所以， “蚌，甘咸寒。多食寒中，脾虚便滑者皆忌。”
性质微寒，味甘咸，虽有滋阴养血作用，但多食久食则导致脾胃虚寒，加重消化系统慢性疾病的病情，凡因脾虚所致的慢性胃炎、慢性肠炎、消化不良症、慢性腹泻者均忌多食。 “脾虚精滑者忌。”
生梨性凉，脾虚切忌。 “多食令人寒中，损脾，生食多成冷痢。” “脾虚泄泻，法咸忌之。” “中虚寒泻者忌之。”因此，凡脾虚之人，尤其是脾胃虚寒腹泻便溏者，切勿食用。
又叫棠株、山里红。能开胃消食，但有损害脾胃之弊。 “凡脾弱，食物不克化，胸腹酸刺胀闷者，于每食后嚼二三枚绝佳，但不可多食，恐反克伐也。” “脾胃虚，兼有积滞者，当与补药同施，亦不宜过用。” “山楂，若胃中无食积，脾虚不能运化，不思食者，多服之，反克伐脾胃生发之气也。”因此，脾虚之人勿食之，更忌多食常食之。
又叫君达菜。其性凉，有损脾气。“脾虚人服之，则有腹痛之患，气虚人服之，则有动气之忧，滑肠人服之，则有泄泻之虞。”由此可见，对脾气虚弱，尤其是脾虚便溏之人，不宜多食常食之。
性平，味甘。但古代医家也有认为，枸杞性寒。 “枸杞，甘寒性润。”正因如此，对平素脾胃虚弱，或素有脾胃虚寒便溏者，皆当忌之， “脾胃薄弱，时时泄泻者勿入。”
此外，脾虚者根据其宜忌原则，应当忌食或少吃阿胶、马奶、牛奶、海参、甲鱼、螃蟹、蛤蜊、蚌肉、蚬肉、鳆鱼、芝麻、荞麦、柿子、柿饼、荸荠、柑、橘、香蕉、桑椹、无花果、猕猴桃、西瓜、甜瓜、海松子、柏子仁、生萝卜、水芹菜、落葵、菊花脑、茼蒿、菠菜、莼菜、发菜、蕺菜、地瓜、丝瓜、生菜瓜、生黄瓜、紫菜、地耳、金针菇、草菇、菊花、金银花、地黄、决明子、西洋参、胖大海、薄荷等。
脾虚者宜吃以下食品。
性平，味甘，有补脾益气之功。 “粳米，皆能补脾，益五脏，壮气力，止泄痢，惟粳米之功为第一。” “粳米即人所常食米，为五谷之长，人相赖以为命者也。其味甘而淡，其性平而无毒，虽专主脾胃，而五脏生气，血脉精髓，因之以充溢，周身筋骨肌肉皮肤，因之而强健。”可以说凡虚弱之人，粳米皆宜，尤脾虚之人，最宜食之。
性温，味甘，有补脾益气的作用，脾虚者宜用之煮粥服食。 “糯米，脾病宜食，益气止泄。”所谓脾病，乃指脾虚为病之义。 “糯米，益气补脾肺，但磨粉作稀糜，庶不黏滞。若作糕饼，性难运化，病人莫食。”
又称锅焦。性平。 “补气，运脾，消食，止泄泻”。凡脾虚不运、饮食不香，或食不消化，或脾虚久泻者最宜食用。古方中亦常用之，如小儿常用健脾消食的“锅焦丸”，治老人脾泄的“玉露霜”。 用以治疗“老幼脾虚久泻不愈”就是用锅巴同莲子肉为末加白糖调服，颇有效果。
又称西谷米，西米。白净滑糯，营养丰富。性温，味甘，能温中补脾，凡脾胃虚弱、消化不良者，食之颇宜。“西谷米健脾运胃，久病虚乏者，煮粥食最宜。”
俗称甘薯、山芋、红薯。性平，味甘，有补脾和血、益气通便的作用。“煮食补脾胃，益气力，御风寒，益颜色。”番薯能“补中，暖胃，肥五脏”。脾虚之人，可用番薯当主粮，常食之。
俗称苡仁米、六谷米。有补脾健胃的作用。味甘能入脾补脾。脾虚者宜用苡仁米同粳米煮粥服食，相得益彰。
性平，味甘，能健补脾胃，对脾胃虚弱、食少便泻，或妇女脾虚带下者，食之最宜。“治脾土虚弱，开胃健脾”的记载。明·李时珍还说它能“理中益气，补肾健胃，和五脏，调营卫，生精髓”。除通常炒食外，还可同粳米煮饭或煮粥食用。
性平，味甘，能补脾胃虚弱。“白扁豆其性温平，得乎中和，脾之谷也。止泄泻，暖脾胃。”“扁豆如何补脾?盖脾喜甘，扁豆得味之甘，故能于脾而有益也。”扁豆“炒用健脾止泻”。对于脾虚呕逆，食少久泄、小儿脾虚疳积、妇女脾虚带下者，最宜食之。或炒熟食用，或用白扁豆煮粥服食，均有裨益。
性平，味甘，有补脾胃、益气血的作用。“牛肉味甘，专补脾土，脾胃者，后天气血之本，补此则无不补矣。”故凡久病脾虚、中气下陷、气短乏力、大便泄泻、脾虚浮肿之人，宜用牛肉炖汁服食，或用牛肉适量与大米煮粥调料进服，这对脾胃虚弱的恢复，大有裨益。
性平，味甘，也能补虚养脾胃。 “牛肚和中，益脾胃”。 “补中益气，养脾胃。”所以，凡脾虚之人，或病后脾胃虚羸，宜煨食之。羊肚也有与牛肚同等的功用，脾虚者食之亦宜。
性平，味甘，入脾胃大肠经，有健脾养胃作用，故脾胃虚弱者宜食。 “鲫鱼合莼作羹，主胃弱不下食”。 “鲫鱼，甘温能益脾生肌，调胃实肠，与病无碍，诸鱼中惟此可常食。”
为大黄鱼或者小黄鱼的干制品。有健脾、开胃、补虚、消食的作用。 “开胃醒脾，补虚活血，为病人产后食养之珍”。 “黄鱼有养脾理肺之功，治久病胃弱食减，不能进厚味者。以白鲞水煮烂食之，健利肠胃，为肠虚胃弱之人必需用之，诚药食中之良品也。”可见脾胃虚弱者食之颇宜。
性平，味甘，能补益脾胃。 “鲈鱼，味甘淡气平与脾胃相宜。脾胃有病，则五脏无所滋养，脾虚则水气泛滥，益脾胃则诸症自除。”脾胃虚弱者宜常食之。
性温，味甘，有补脾胃、益气血的作用。 “大枣安中养脾” “枣为脾之果，脾病宜食之。”对脾虚便溏、胃弱食少、气血不足之人，最宜经常服用大枣。
性温，味甘，能补脾益气。 “樱桃主调中，益脾气。”“樱桃治一切虚症，能大补元气，滋润皮肤。”凡脾气虚弱者宜食。
性平，味甘涩，入脾、肾经，有补脾益气、固肾涩精的作用。尤其是脾虚而大便泄泻，或脾虚妇人带下者，食之最宜。
熟者甘平，鲜者甘凉，煮熟服食，有健脾益气的作用。“煮熟取仁食之，代粮。”用老菱制取淀粉叫菱粉，也有补脾作用。 “菱，作粉极白润宜人。” “菱粉补脾胃，强脚膝，健力益气。”脾胃气虚者食之为佳。
性平，味甘涩，有补脾胃之功。 “莲之味甘，气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也。” “莲子甘平，甚益脾胃，而固涩之性，最宜滑泄之家，遗精便溏，极有良效。”所以，对脾虚之人久痢虚泻，妇女白带清稀频多者，最宜食之。
性平，味甘，无毒，有补脾胃、益气血的作用。 “党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿。凡古今成方之所用人参，无不可以潞党参当之，凡百证治之应用人参者，亦无不可以潞党参投之。”可见党参补脾胃作用与人参相同，且运用得比人参更广泛。
又称孩儿参、童参。能补脾益气。 “大补元气”。太子参“补脾肺元气”。 “补气益血，健脾生津。治脾虚腹泻，不思饮食。”脾虚者宜常食之。
此外，脾虚之人还宜服食山药、粟米、高粱、青稞、蚕豆、狗肉、羊肚、鸡肉、青鱼、鲢鱼、乌鱼、鲂鱼、白鱼、银鱼、鳜鱼、白木耳、花生、黄芪、紫河车、白术、甘草等
浅议张仲景对痹证的贡献 ☆ 吕永贝斌（福建中医学院 2002 级研究生 福州 350003 ） ☆ 隋华章 （山东省寿光市中医院 寿光 262700 ）摘要：从后世医家应用仲景方剂治疗痹证入手，通过列表对比分析，进而溯本探源，对照《内经》论痹要义，分析仲景原文，总结出仲景对痹证的贡献为： （ 1 ）论痹外因重湿邪； （ 2 ）对”历节风”病证的论述； （ 3 ）创立痹证治疗大法及众多方剂。关键词：痹证；张仲景；贡献中图分类号： R255.6 文献标识码： A 痹证，是临床上严重危害人民群众身体健康的一类常见病、多发病，而目前对此类疾病的治疗，尚有许多不尽人意之处。笔者对此证亦颇重视，在探求防治方法的过程中，发现临床中应用仲景理法方药治痹者为数不少，而论仲景对痹证贡献的专篇尚未见。笔者不才，仅将管见略陈于此，聊表对仲师景仰之意。 1 论痹外因重湿邪仲师对痹证的论述，亦是禀自《内经》而不囿于《内经》。《内经》论痹，述其外因，则重风寒湿三气，《痹论》篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”接着按病邪的性质，分为三因痹，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”而仲师通过大量的临床验证，特别强调了湿邪在痹证中的重要性。他把这种认识写入《痉湿暍病脉证治》中作专篇论述，提出“湿痹”候与“风湿”候，论曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”并在本篇中用十一条原文来论述。如：“湿家病身疼发热”、“湿家之为病，一身尽痛，发热”、“湿家身烦痛”等等。值得注意者尚有二：一是“湿家”二字，多次提出，是对《内经》论述体质与痹证发病关系的独特发挥与精要概括。《内经》所论，如：“血气皆少……感于寒湿，则善痹骨痛。” “腠理肉不坚者，善病痹。”二是“日晡所剧”四字，提出了发热的特点，这与当今“风湿热”的发病规律是相似的。 2 对“历节风”病证的论述仲师第二个突出贡献，是发现了一种特殊情况 ———“历节风”，并把对这种病的认识专门列于《中风历节病脉证治》篇中，并与伤寒中风、卒中风及一般的痹证相鉴别。他在论述历节病的脉因证治中精辟地指出：“营卫不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝。”“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心央。历节黄汗出，故曰历节。”仲景以脉象释病机，“沉”、 “弱”、“筋”、“骨”、“肝”、“肾”，正表明：这种顽痹，自是以肝肾气血不足为本，寒湿外侵为标，病位是在筋骨。同时，仲景还总结了历节病的特殊证候和体征，并出方治，如：“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，便为历节也。”“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”历节病，现代学者多认为其与类风湿性关节炎相当，那么，仲景的这些英明论断，无疑开辟了医学史上最早认识类风湿病的先河，大约比西方医学早 1600 年（ 1859 年英国医生 carrod 首先明确提出“类风湿性关节炎”）〔 1 〕。 3 创立了痹证的治疗大法和众多的方剂仲师的直接论述，如：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之而病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去在，是故不愈也，若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”提出发汗一法，但风湿之发汗，应以“微微似欲出汗”为原则，对于“小便不利，大便反快”的湿痹关节痛，则更提出：“但当利其小便。”是利尿法，后世则发展成“治湿不利小便，非其治也。”利尿、发汗，皆除湿之要着。后世医家治痹所涉仲景方剂，计有：桂枝汤、桂枝加附子汤、麻黄汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤、白虎汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤、五苓散、木防己汤、乌头汤、理中汤、附子理中丸、金匮肾气丸、真武汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、大黄 虫丸等等。经过列表分析，常用药物有：麻黄、桂枝、石膏、知母、防己、黄芪、芍药、白术、附子、川乌、干姜、甘草等。麻黄：发汗要药，兼可除湿散寒。桂枝：散寒通阳和络。防己：祛风除湿止痛。附子、干姜：温阳散寒。川乌：散寒止痛。白术：健脾燥湿。黄芪：益气固表。芍药：和营缓急。石膏、知母：清热。甘草：扶正和诸药。析其治法：有发汗、散 ?? 4 1 ?? 江西中医学院学报 2004 年 8 月第 16 卷第 4 期 JOURNALOFJIANGXIUNIVERSITYOFTCM2004Vol.16No.4 ⊕ 学术探讨 ⊕ 寒除湿、清热 、扶正（温阳益气、滋阴补血）等病因治疗和理气和络等病机治法。但仲师治痹，不是各法单用，而是根据病人具体的病情，各法有机地组合运用，试析如下： 3.1 发汗祛邪，首重麻黄 痹证初起，常因感受风寒湿邪，困遏肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热，无汗或汗出不畅等，此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，俾郁阳得通，气血畅行，痹痛乃止。其治方药，可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等。三方皆以麻黄为主，或谓麻黄峻汗，但麻黄伍以白术、薏仁，则发汗而不致过汗，且可并行表里之湿，正合“微微似欲汗出”的除湿原则。麻黄加术汤，可改白术为苍术，则除湿走表之力更强；其恶寒轻者，可去桂枝而加薏仁，此即麻杏苡甘汤；若尚有里热、微烦者，加石膏，便成越婢加术汤。 3.2 祛风除湿，当用防己 痹证之湿偏重者，表现为关节肌肉酸疼重着，肿胀不红，苔厚腻，湿象明显，应以祛风除湿消肿为主，用防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤等。防己黄芪汤，既治风湿，又治风水，仲景所论“风湿”、“湿家”，必有肢体关节疼痛，本汤证条下虽未明言，前后互参可知，防己黄芪汤既治风湿，当能止痛，又治风水，自可消肿，故对湿邪偏胜，关节肿痛者有效。现代药理研究也发现，木防己碱有抗炎、镇痛等作用〔 2 〕。防己茯苓汤系防己黄芪汤 去白术加桂枝而成，除湿作用更强，桂枝又可温通经脉，助以通阳除湿。用木防己汤治痹，首推叶天士。其后，吴鞠通继承叶天士，制“加减木防己汤”，用治风湿热痹，并盛赞木防己汤“此治痹之祖方也。”方中木防己既可利水消肿，又能祛风除湿，稍伍桂枝以通络，应用时尚可再加苡仁以利湿舒筋，姜黄、海桐皮祛风湿止痛。 3.3 散寒止痛，必用乌附 “寒盛则痛”，其寒盛者，临床表现为关节剧痛、畏寒喜温等寒凝之象者，必假以乌头、附子，大辛大热、气性雄烈之品，外除寒湿，内振阳气，才能使气血周流，痹痛自止。中医临床上，乌头附子，逐寒止痛之力最强。现代药理也证明，乌头碱有很强的镇痛消炎作用。此类方剂，首推乌头汤；若轻者可用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。这些方剂，主治风寒湿相搏，痹阻经脉，骨节疼痛，为临床习用，疗效确切，与麻黄类方相比，乌附类方以阳虚寒凝为主，麻黄类方以肌表风湿为主，以此为辨，乌头汤温经散寒镇痛，麻黄温开宣痹，芍甘相伍，缓急止痛舒筋，黄芪一味，颇有深意，常见历节病肌肉瘦削，乃气血已伤，黄芪芍药，可益气和营，此乃后世独活寄生汤之先声，实开扶正蠲痹之先河；二者，益气与散寒之品相伍，更可增其祛邪之力，乌头麻黄得黄芪之助，气旺则温散寒湿之力自强，且药力持久。痹之日久者，风寒湿邪郁久，可以化热伤阴，或机体素自阳旺者，常形成寒热错杂之病机，临床可见疼痛关节有灼热感，但畏寒喜温，不耐冷敷，伴口干、低热等，仲景杂知母芍药附术麻桂诸温散之品中，正与病机合。 3.4 清热蠲痹，石膏知母 痹证而有关节疼痛、红肿、灼热或伴发热者，此系风湿热邪痹着经脉，或寒湿化热，或素体阳旺，自以清热通络蠲痹为法，可用白虎汤、白虎加桂枝汤等。石膏辛甘大寒，清热力强，热痹者常用之以蠲痹止痛，盖取其镇静消炎之功。仲师以白虎桂枝汤治温疟，未明言治历节，然遵其垂训，异病同治，后世医家多移用之治热痹。白虎桂枝汤以白虎汤清热，桂枝少用以通经脉，对于关节灼热疼痛、红肿、口渴、舌红者用之颇宜。 3.5 通络除痹，当用桂枝 仲景治痹方剂之中，桂枝出现的频率仅次于甘草，足以证明桂枝是痹证治疗中不可或缺的重要药物。《神农本草经》谓其“主治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。”亦谓其能“利关节”。桂枝味辛性温，能发汗解肌、温经通阳。治疗寒痹自然是恰当无疑，对于寒邪化热者或热痹轻者，用之亦无大碍，反而能促进邪气消散，热邪之重者，桂枝用量宜小，并应配以石膏、知母等清热之药。至于血热毒盛之痹证，可采用孙思邈为 “热毒流入四肢历节肿痛”所创设的犀角汤，这时桂枝就不适合了。 3.6 挛急疼痛，芍药甘草 仲景用芍药甘草汤治疗 “脚挛急”，后世移用治疗痹证。如近代伤寒大家万友生《伤寒知要》说：“腰腿痛……我对肝肾阴血不足以养筋而外邪留滞不去的，常用芍药甘草汤……此方疗效甚佳，不可轻视。”其实，此方不单治疗“脚挛急”，也不必一定具有肝肾阴血不足的症状，凡是四肢、肩背、颈项等疼痛而挛急不舒的情况，都有应用的机会。并可作适当的配伍，项背痛加葛根、下肢痛加牛膝、上肢痛加桂枝等。其中芍药的用量宜大，一般在 15g 以上，甚至有用到 60g 的情况。 3.7 扶正蠲痹，须用黄芪 “邪之所凑，其气必虚”，风寒湿热之邪，乃痹证之外因，正气亏虚，方为关键。痹证常由素体不足，或久病，或产后正虚等，外邪始得以乘袭，痹着经络关节，且外邪痹着不去，久必耗伤正气，出现肝肾不足、气血虚衰之象，痹证患者而见形体四肢无力，头昏心悸，腰酸足软，面色少华，脉沉细弱等症，称为虚痹。此时必须注意扶正，以固本 ?? 5 1 ?? 吕永贝斌等：浅议张仲景对痹证的贡献 ⊕ 学术探讨 ⊕ 仲景清泄法探析 ☆ 侯洪涛 刘立平 （南京中医药大学 南京 210029 ）关键词：清泄法；张仲景；金匮要略中图分类号： R222.3 文献标识码： A 清泄法是指通过清热、泻火、凉血、泻下等方法，祛除里热的治疗大法，是仲景治疗疾病的常用治法。分析《金匮要略》中 40 余首具有清泄邪热作用的方剂，仲景清泄法有以下组方配伍特点： 1 阳明气分之热，治以清热生津，石膏与知母相须为用仲景白虎汤主治“脉浮滑”、“腹满，身重，难以转侧，面垢，谵语”，《金匮要略》白虎加人参汤主治热盛津伤气耗之“渴欲饮水，无表证者”、“口燥渴，心烦，背微恶寒者”、“若渴欲饮水，口干舌燥者”及“汗出恶寒，身热而渴”之“太阳中热者”，白虎加桂枝汤主治 “骨节疼烦，时呕”热盛兼有表邪之“温疟者”。石膏与知母相配伍，构成白虎汤的主要部分。石膏质重沉降、味辛性寒，辛能透肌解热，寒则清泄胃热；知母苦寒，苦以降火，寒以胜热，其质润则润燥。二者相须为用，清解阳明气分之热兼有滋胃润燥之功；现代药理研究表明，皆有显著的退热作用。可见，仲景清泄阳明气分之热，以清热生津为治则，以石膏知母为基本配伍，随症加减，灵活应用。 2 阳明热结之实热，治则泻下通腑，川军与枳实厚朴相伍《金匮要略》大承气汤主治“下利脉迟而滑者”、 “腹满不减，减不足言”者、及“下利三部脉皆平，按之心下坚者”，小承气汤主治“下利谵语者”，厚朴三物汤则主治“痛而闭者”，麻子仁丸主治“趺阳脉浮而涩”津枯肠燥之便秘者，厚朴七物汤主治“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”之腹满有表证者，大柴胡汤主治腹满兼少阳证“按之心下满痛者”。大黄与枳实厚朴相配构成以上诸方的主要成分或全部。大黄苦寒，气味俱厚，走而不守，泻热通便而推陈致新，清除积滞如犁庭扫穴；枳实苦辛微寒，泄胃肠之无形气痞，有冲墙倒壁之力；厚朴苦温，苦能下气导滞而除胀，温则燥湿散满以运脾，为泄中焦实满之气分要药。热结胃肠则气滞不行，气结于中则肠垢难下，故大黄与枳实相配，泄热导滞、利气消痞；大黄与厚朴相伍，行气宽中、泄实去积。所以说，仲景治疗阳明胃肠之有形邪热，以泻下通腑为组方原则，以大黄为要药，配以行气理气之枳实和厚朴。 3 热在少阳，治以和解，柴胡与黄芩相配仲景小柴胡汤主治“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”及“呕而发热者”；大柴胡汤主～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～治“按之心下满痛者”及“伤寒发热，汗出不解，心中祛邪，可用黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤，仲景本以治血痹黄汗，因具有益气通阳和血作用，故亦可用来治疗虚痹，黄芪伍桂枝，补中有通，临床应用时可加入川断、桑寄生、当归、木瓜、鸡血藤之类，补肾通络，常可获效，方中黄芪用量宜大，气足自能生血、行血、通痹，阳虚者在此基础上加仙灵脾、补骨脂、附片等；至于阴虚者，又当加入养阴和血之品。 3.8 剔透通络，主用虫蚁 痹证晚期或重者，常见关节肿胀畸形，疼痛剧烈，此时因“久痛入络”，一般的祛风散寒除湿之品往往无效，非虫蚁之类不足以搜剔经络中风湿痰瘀之邪，叶天士虫类搜剔之法正以此而设，然究其本源，实出自鳖甲煎丸、大黄 虫丸等法。大黄 虫丸《金匮》本用之以治干血虚劳，近人有活用以治顽痹者。值得一提的是方中地黄用量最大，滋养阴血，使逐瘀而不伤正，与那些罗列蛇、蝎、蜈蚣之品，而致温燥伤血，经络失养，致病难已者自不可同日而语。而当伍以地、芍、归之品，这是给我们的启示。
湿热的一般表现为：肢体沉重,发热多在午后明显,并不因出汗而减轻;舌苔黄腻,脉数.具体表现因湿热所在不同的部位而有差别：在皮肉则为湿疹或疔疱;在关节筋脉则局部肿痛.但通常所说的湿热多指湿热深入脏腑,特别是脾胃的湿热,可见脘闷腹满,恶心厌食,便溏稀,尿短赤,脉濡数;其它如肝胆湿热表现为肝区胀痛,口苦食欲差,或身目发黄,或发热怕冷交替,脉弦数;膀胱湿热见尿频,尿急,涩少而痛,色黄浊;大肠湿热见腹痛腹泻,甚至里急后重,泻下脓血便,肛门灼热,口渴.
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