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2016延安中小学教师资格认定工作有关事项通知（2）
附件1：申请教师资格人员思想品德鉴定表
申请教师资格种类 ____ & & & & & & & & & & &编号____
申请人姓名：
工作单位：
常住地址：
身份证号码：
申请资格种类及学科：
工作、政治思想表现
热心社会公益事业情况
遵守社会公德情况
有无行政处分记录
有无犯罪记录
其他需要说明的情况
鉴定单位（全称）
鉴定单位地址
（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日
（加盖鉴定单位公章）
本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。
2、填写内容要真实可信，字迹应该端正、规范。
附件2：申请教师资格人员体检表
（教师资格认定办公室章）
工作单位或
现住所及通讯所
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
千帕 毫米汞柱
心率（次/分）
肺及呼吸道
神经及精神
（另附外验单）
化验员签字
申请幼儿园
教师资格加测
（另附化验单）
梅毒螺旋体
化验员签字
外阴道假丝酵母菌（念球菌）
（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。）
20 年 月 日
说明：1.既往病史一栏，必须如真实填写，在病名上划 &&&，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核，2.体检时须携带本人身份证。3.体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。4.由于本人不按规定时间和要求进行检查，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。5.如发现有隐瞒严重病史，不符合认真条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
(责任编辑：qbb)
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