种植体根尖周病变的病因和治疗
作者：lovedd816
在过去的30年中，随着骨整合方法被科学的实验和大量的临床资料证实，越来越多的人选择骨内种植体来修复缺失的牙齿以及进行口腔的重建。然而近年来随着种植体的广泛应用，多种多样的并发症随之而来。即使采取最严格的无菌原则，最佳的的手术准备、手术计划和术后护理，仍出现了一些种植失败的病例。种植体根尖周病变是种植手术后的常见并发症。一些病例报告已经表明，这种病变是早期骨内种植体种植失败的原因之一。根据种植体根尖周病变的临床症状（也可根据口内x线片的透射影），种植体根尖周病变也被称为“种植体根尖周炎”或“逆行性种植体周围炎，通常在种植体植入后短期内发生。McAllister等在1992年第一次报告了种植体周围炎，随后越来越多的学者也报道了该病。近日，鲁汶大学Temmerman等学者从 “病因”、“诊断”、“患病率”、“治疗”四个方面对种植体根尖周病变进行综述，目的在于更好的理解其病因学，从而为患者提供预防和治疗策略。本文于2014年10月发表在Periodontol 2000杂志上。一 病因不同的致病因素在种植体周围炎的发生和发展中发挥了重要的作用。由于逆行性感染，种植体周围炎常伴有疼痛，压痛，局部肿胀和/或出现瘘管等症状。临床上可把种植体周围病变分为两型即活动型和静止型。当放射学表现与临床表现和/或病人症状不相符时，种植体根尖病变即处于静止期。临床无症状、根尖区x线透射影（通常由于植入短于预备长度的种植体引起）通常被认为是静止型种植体根尖炎。当植入的种植体紧邻存在x线透射影的部位时，这也会导致静止型的种植体根尖周病变。静止型根尖周病变也可由无菌性骨坏死引起，常见原因是种植窝预备过程中温度过高。过热是无菌性骨坏死的一个诱因，同时也会影响种植体的初期稳定性。不可控的热损伤可导致纤维组织长入种植体—骨界面之间，影响种植体的预后。引起活动型的种植体根尖病变的病因很多，如植入过程中细菌污染；种植体稳固前早期负载导致的微小骨折裂；植入位点早期存在感染（由细菌，病毒，炎症细胞和/或残余的囊肿或肉芽肿细胞引起）也能导致活动型的种植体根尖病变。这些病变初期位于种植体的根尖区，后期可向种植体冠方发展，从而引起种植体周围炎。因此，应把种植体根尖病变与种植体周围炎作为一个整体来处理。在种植体植入过程中，种植体根尖接触到一个活动牙齿和/或植入位置的邻牙处于活动性的牙髓病变期，种植体植入后可能愈合不良，甚至脱落。多数学者认为种植位点的天然牙（或邻牙）的牙髓病变是最可能引发种植体根尖周病变的原因。Lefever等学者对种植位点牙齿和邻牙拔除前的牙髓和根尖周健康状况进行评估发现，如果种植位点拔除的牙没有根尖周病变，也没有接受过牙髓治疗，种植体根尖周病变的发生率是2.1%。但是如果种植位点的在拔除时已接受过牙髓治疗或者有根尖周病变，种植体根尖周病变的发生率则升高，分别是8.2% 和13.6%。对于那些没有牙髓病变而被拔除的牙齿来说，邻牙的状况对种植体的预后也会产生一定的影响。Lefever等发现：相对于正常邻牙，如果邻牙有根尖周病变，种植体出现根尖周病变的比例上升到了25%。目前即刻种植已成为一种修复拔除牙齿有价值的治疗策略。对于有根尖病变的牙拔除后如果进行即刻种植，为获得良好的愈合，最可靠方法是彻底的清除病变组织，术后建议局部和全身应用抗生素辅助治疗。但目前关于感染位点的即刻种植仍然存在争议。尽管大多数学者认为微生物因素在活动型种植体根尖周围炎发病机制中起着重要作用，然而有说服力的数据依然非常稀少。总的来说，学者们普遍认为很多因素导致了活动型种植体根尖周病变的发生，其具体的发病机理依然处在争论当中。二 诊断目前我们主要依据临床和影像学特点来诊断种植体根尖周病变。前文提到种植体根尖周病变分为两型：静止型和活动型。静止型种植体根尖周病变无临床症状，放射学发现种植体根尖周围x线透射影可以作为一个特征。这类病变一般不需要特殊的治疗。但是如果种植体根尖周x线透射区的范围变大，则提示病变已经处于活动期，此时就需要进一步的治疗。活动型的种植体根尖周病变常常（但不是必然）伴有临床症状。临床可表现为：持续的剧烈疼痛（即使在镇痛治疗后依然持续），炎症，叩诊反应迟钝，出现瘘管以及波动感。如果出现疼痛后，由于种植体与骨之间直接接触，所以疼痛程度不会因叩诊而增加。脓液会出现在种植体与骨之间，但是由于没有压力，暂时不会出现瘘管。但是以上这些症状临床上并不常见。Penarrocha-Diago等学者将种植体根尖周病变的发展分为三个阶段：第一阶段 急性非化脓性种植体根尖周病变：临床表现为急性炎症，可检出渗出液，临床表现为局部急性持续性的自发痛，叩诊不会引起疼痛加剧，黏膜肿胀，有时出现疼痛。种植体叩诊产生典型的鼓音。影像学表现为种植体根尖处骨密度无明显变化。第二阶段 急性化脓性种植体根尖周病变：种植体根尖周围出现脓液。脓液排出过程中会导致周围骨吸收。当排脓通道形成后，即到达病变的下一阶段。临床症状与非化脓阶段相似。此时放射检查会发现种植体根尖周出现x线透射影。第三阶段 化脓—瘘管种植体根尖病变：当种植体与骨在冠方建立稳定结合后，瘘管将从种植体根尖区穿透骨皮质向颊部发展。如果种植体与骨在冠方未稳定结合，病变将导致种植体冠部骨吸收，最终将导致种植体脱落。此阶段临床表现不一，影像检查提示种植体周围骨吸收。应该特别注意的是，二维的口内根尖片并不能准确反映骨内缺损的实际范围。只有当种植体与骨的接触区被破坏后，这些骨内的缺损才能被确定。因此二维的根尖片并不能发现所有的根尖周病变，这就限制了种植体根尖周围病变的诊断。锥形束CT可以用来克服这个缺点。三 患病率幸运的是种植体根尖周病变的患病率是相当低的。Quirynen等对539颗种植体的回顾性研究显示，上颌种植体根尖周病变的发生率是1.6%，而下颌相对较高约为2.7%。Lefever等研究发现，如果种植位点的牙在拔除时已接受过牙髓治疗或者有根尖周病变，种植体根尖周病变的发生率相对升高，分别是8.2% 和13.6%。对于没有牙髓病变被拔除的牙齿来说，邻牙的状况对种植体的预后也会产生影响。Lefever等研究发现：如果邻牙有根尖周病变，种植体出现了根尖周病变的比例上升到了25%。四 治疗Penarrocha-Diago和Zhou等人认为种植体根尖病变早期正确的诊断是防止种植失败的前提。由于种植体根尖周病变有众多的致病因素，因此对于其治疗方法，大家并没有达成共识。一些病例报道对种植体根尖周病变的非手术治疗进行了讨论，当患者临床症状逐渐减轻后，服用阿莫西林联合克拉维酸、泼尼松龙以及甲芬那酸进行治疗，随访两年种植体仍能保持稳固。然而另一些学者则报告指出对于活动型的种植体根尖周病变，抗生素效果不佳。因此先前的研究中种植体根尖周病变的愈合是通过药物的干预，还是这些病变进入了静止期？这一问题目前还未得到解决。相对于非手术治疗，大多数学者认为种植体的根尖区应该手术暴露，但是对于病变区手术暴露后该如何进一步治疗仍然存在争议。Zhou等采用手术方法成功治愈了六例种植体根尖周病变患者。首先采用骨环切术和刮除术切除病变组织，随后用大量生理盐水和氯己定冲洗病变区，后期应用四环素糊剂治疗骨缺损。对于种植体表面冲洗剂目前常用生理盐水、氯己定溶液和四环素糊剂，但是效果尚不确定。对于种植体周围炎引起的骨缺损，有学者应用骨替代材料取得了很好的治疗效果。Quirynen等应用去蛋白的牛骨粉成功的治愈了种植体周围炎引起的骨缺损，治疗方法如图1。图1 ：（A）患牙拔除三月后根尖周x线片； （B） 种植体植入三月后出现根尖周病变 ；（C） 出现瘘管； （D） 翻起全厚黏骨膜瓣；（E –G） 骨缺损检查，刮除病变组织，生理盐水冲洗； （H） 植入骨替代材料，引导骨再生； （I）术后4个月口内x线片，基台连接 ；（J,K）负载一年后此外，也有学者应用冻干骨和胶原膜也成功修复了骨缺损。但是Balshi等学者认为相比引导骨再生，手术切除感染种植体的根尖区是更好的治疗方法。他们的治疗程序如图2：图2 ：（A）种植体植入后即刻负载三月后的根尖周x线片；（B–E）移除21，切除23根尖 ；（F）术后调整和修复； （G） 术后口内x线片；（H–J）种植体根尖切除后2 （H）、4 （I）、 6 （J）年的曲面断层五 结论总的来说，众多不同的致病因素在种植体根尖周病变的发生发展中都起着重要的作用。截止到目前，其准确的发病机理仍不清楚。越来越多的学者认为种植体根尖周病变的发生是由不同的致病因素共同作用形成的。为了采取最好的治疗方法，种植体根尖周围病变的诊断是关键，我们应当依据临床症状和影像学检查来明确病变类型，同时也要把疾病的发展过程考虑在内。然而，目前临床上对于种植体根尖周病变的治疗仍然是依据经验进行。不过好消息是越来越多的病例报道表明，治疗的关键在于首先彻底清除病变区所有肉芽组织以阻止骨组织的继续破坏。目前来看，切除病变种植体根尖区这一方法似乎是一个很有价值的治疗策略。
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严重慢性根尖周炎的治疗与护理
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
【摘要】 目的：探讨严重慢性根尖周炎治疗与护理。方法：对40例严重慢性根尖周炎患者，采用根管填满或适当超填，术前行心理护理。结果：满意30例，差10例。结论：根管填满或适当的超填可获得理想的治疗效果。术前护理宣教及心理护理是取得患者配合的重要一环。
【关键词】 根尖周炎；瘘管；根管充填；护理
根管充填是治疗晚期牙髓炎、牙髓坏死及各种类型根尖周炎的治疗技术。慢性根尖周炎是急性根尖周炎发展而来，一般都有反复发作的历史，严重的临床表现为瘘管特大，甚至外翻、牙槽骨暴露、根尖外露，X牙片显示根尖周牙槽骨破坏有较大暗影，一般都以拔牙终结，而笔者经过多年配合医生的临床观察、治疗，采取根管适当超填的办法使治疗达到根尖部，再大的瘘管、骨损都能治愈或缩小。采用此方法治疗40例患者， 获得满意效果。
　　1 临床资料
1．1 一般资料 共40例患者，年龄23岁～71岁，其中男性25例，女性15例。单根前牙有瘘管2年以上的16例，瘘管致牙根暴露3例，根尖暗影较大的8例。
1．2 患病牙位 见表1。
表1 患病牙位牙位统计（略）
1．3 应用材料 上海第二医科大学材料厂生产的根充糊剂（粉、液各一瓶），护士将粉液混合，调拌至比面团稍软为止，目的是能用扩大针挑起成块的糊剂送入根管。
2 术前护理
2.1 准备器械、妥善安置患者 护理人员备齐器械，协助患者躺在牙科椅上，根据牙位调整椅位并将光源对准患牙。
2.2 心理护理 术前心理护理的核心是让患者了解治疗的基本过程和通过治疗要达到的目的、最终效果，调动患者的心理因素，主动配合治疗。告诫患者牙髓已坏死钻牙时并不疼痛，医生在治疗时要求患者头、舌固定不动，口张至最大，有需求举手示意。
　　3 治疗方法
3．1 适应证 牙根粗大、根管较直，如根尖有弯曲，糊剂能达到亦可。40例患牙中，前牙占40%，前磨牙占35%，后牙占25%。
3.2.1 牙体预备 按照根管治疗的常规开口法，后牙一定要充分暴露根管口。做牙体根管预备时一定要注意牙体解剖，以防旁穿。
3.2.2 拔髓、扩根管［1，2］ 先拔除坏死的牙髓，用3%双氧水、生理盐水反复冲洗根管。用根管扩大针逐号扩根管。注意点：扩大针一定要扩至根尖，甚至超出根尖孔，最好是扩大针见血或患者有疼痛的感觉，疗效将会更好。但在超出根尖孔时不能用暴力，以防扩大针折断。护士要将扩大针尾部栓一指环防止扩大针掉入患者口腔，发生以外。67⊥67一般治疗比较粗大的腭根，67Τ67一般治疗较直的远中根。反复冲洗用牙胶封入沾消毒液的棉捻。
3.2.3 充填根管［3］ 棉捻干燥、无臭、瘘管口有缩小的趋势，换药2次～3次后即可充填。充填时糊剂一定要将根管充满，甚至溢出一些到根尖效果更好。牙胶尖尽可能的充到根尖，超填不得超过2 mm。弯曲的根管，牙胶尖不能到达根尖的，糊剂也要到达根尖,总之，要将根管填满、填实，不得留有空隙。
　　4 护理要点
4.1 治疗中护理宣教 护理人员要向患者讲明在开髓治疗、瘘管搔刮症状消退后，一定要定期复诊。慢性根尖周炎治疗时需一个较常的周期，有时甚或需要1个月～2个月的复诊过程,患者往往在症状减轻之后，不按医嘱复诊。要特别告诫患者不定期复诊的危害，让患者知道只有将根管充填后，治疗才能终止，以保持治疗的连续性，达到最佳的治疗效果，并向患者说明此类严重根尖周炎治疗如果失败，只能拔除患牙。
4.2 心理护理 在整个治疗过程中，护士对患者要有心理支持。向患者及时讲解牙片，使其了解治疗过程和治理中可能出现的问题，治疗中应充分体现人文关怀，如及时为患者递漱口水、纸巾，在患者恐惧或疼痛时，抚摸患者手背以示安慰。
5 效果观察
40例病例随访3年以上，满意30例。牙片显示：只要根管充满、牙胶尖或糊剂适度超填，根尖暗影消失12例，缩小18例，瘘管均消失，患牙咀嚼功能恢复。差10例，牙片显示：7例欠填，3例有侧支根管的存在，瘘管未消失，患牙松动。
　　6 讨论
6.1 患牙的选择 最好是牙髓疾病引起的严重根尖周病变，患牙较稳固。
6.2 瘘管存在或暗影较大也可充填 由于根充糊剂有持续性防腐、消毒、干燥、收敛的作用，故对根尖的炎性肉牙组织、慢性牙槽脓肿、根尖囊肿有继续消炎、消毒的作用。所以即使充填时有瘘管存在或暗影较大，充填后经数月、数年，瘘管或暗影也会逐渐缩小或消失［2］。
6.3 根管满填或适当的超填 由于根管已经处理干净，充填后可消除病源刺激物利于根尖修复。超填的牙胶尖和糊剂，能刺激根尖周组织的纤维结缔组织再生，并修复已破坏的牙槽骨，重建牙周膜。
6.4 教训和启示 10例效果差者7例由于欠填，而导致失败，所以根管一定要填满甚至适量超填。活髓牙作根充时，不能将充填材料超出根尖孔，否则患者术后反应会相当重。
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根尖周炎的病患分期和日常护理
　　牙齿根尖周组织的急性或慢性炎症称为根尖周炎。牙髓炎发展到晚期，牙髓组织大部或全部坏死时，或有细菌感染，牙髓组织分解的产物、霉素便会通过根尖孔，引起根尖周组织发炎。
　　此外，牙齿受到急剧的外力撞击时，根尖周组织也受到猛烈的创伤而造成根尖周炎。另外治疗过程中医源性感染也可引起根尖周炎。根尖周炎是会严重影响到患者们的口腔健康的，因而患者们应当引起足够的重视，并且及时的进行治疗。那根尖周炎日常需要注意什么些什么呢？
& & 根尖周炎如果没有得到及时治疗，炎症加重，这时就比较麻烦了。根据进程主要就分为三类：急性根尖周炎、慢性根尖周炎和根尖囊肿。
　　1、急性根尖周炎：这一时期的患者只是有轻微的牙齿疼痛，虽然只要患者咬紧牙，疼痛就可以暂时性的消失，但是炎症加重，患者轻叩患牙就会有明显的疼痛，并且根尖周炎会自发的、持续性的疼痛。
　　2、慢性根尖周炎：这种炎症没有自发的疼痛，只是在咀嚼时，感觉很费力，而且，还有明显的异物感，因为这时的患牙基本上牙髓已经坏死，牙齿在慢慢分解变色。
　　3、根尖囊肿：这种炎症发生是慢性根尖周炎的演变，它会出现牙齿变色，牙齿的根尖部会有囊肿情况，并且囊肿渐渐增大的话，会使得周边的骨质流失，从而不能正常的咀嚼等，甚至还可能会引起牙齿松动、脱落的现象。
　　因此，在发现根尖周炎时，患者首先就应该去正规牙科医院检查，然后在专业的医生指导下，进行有效的治疗措施，就能够将根尖周炎及时的抑制在早期，避免给患者带来过多的痛苦，而且也比在后期治疗时花的费用少。所以，患者千万不要为了一时舍不得花费就去强忍，使得根尖周炎扩散后，后患无穷。
　　根尖周炎日常注意有以下几点：
　　一、每3个月看一次牙医，有病治病，无病预防；注意含氟牙膏的用量（尤其是儿童），一般豌豆大小即可；
　　二、刷牙力度适当，所使用的牙刷如出现刷毛外翻就应更换；如没有牙周疾病可每年到牙科洗一次牙，应到具备良好消毒设施的牙科看牙，以免感染上乙肝、艾滋病；
　　三、注意少喝碳酸饮料；
　　四、正确地刷牙，应采取上下竖刷牙法，早晚刷牙，每个牙面刷8-10次；
　　五、饭后漱口；使用牙线清洁相邻的牙齿间隙；
　　六、咀嚼木糖醇口香糖20分钟左右；每月换一支新牙刷。
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