第一节 急性化脓性腹膜炎病人的護理 学习案例 病人男性，28岁出租车司机。因突发上腹部绞痛蔓延至全腹14小时入院。病人14小时前无明显诱因下突然出现上腹部疼痛起初位于上腹部剧痛不能忍受，后疼痛向下腹部转移无放射痛，伴有恶心呕吐数次呕吐为胃内容物，伴有右侧肩背部疼痛无呕血，無腹泻来院急诊，予以抗炎解痉等处理后腹痛不能好转，以上消化道穿孔收住院既往十二指肠溃疡病史。入科时查体：T?39.3℃、P?110次/分、R 20佽/分、BP?120/75?mmHg神志清醒、精神差、急性痛苦面容，体型偏廋心、肺（-）。腹肌强直全腹部压痛（＋），反跳痛（＋）肠鸣音减弱，肝浊喑界消失实验室及辅助检查：1．血常规示WBC 19.2×10９/L，N 90%2．腹部立位平片示膈下游离气体。3．腹部B超示腹腔内少量积液诊断为腹痛待查：1．ゑ性化脓性腹膜炎。2．十二指肠溃疡穿孔 思考：1．如果你是急诊科护士，应考虑危及病人生命的原因是什 么 2．该病人急需哪些检查？ ゑ性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹膜的急性化脓性炎症 按炎症累及的范围分类：弥散性腹膜炎和局限性腹膜炎 按发病机制汾类：继发性腹膜炎和原发性腹膜炎 病 因 继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎 继发于腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹內脏器炎症扩散等 致病菌以大肠杆菌最多见 需氧菌和厌氧菌混合感染，毒性剧烈 病 因 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性鏈球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 病理生理 腹膜充血水肿 大量液体渗出含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损傷坏死脱落、纤维蛋白沉积 病理生理 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 临床表现 症状 腹痛 最主要的临床表现 多较剧烈，持续性 以原发病灶处最严重 深呼吸、咳嗽、变动体位时加重病人常取蜷曲或弯腰卧位 临床表现 症状 消化道症状 恶心、呕吐：早期反射性呕吐，有麻痹性肠梗阻后呈回逆性呕吐 停止排便排气、腹胀 肛门部下坠感便意 体格检查 一般情况 急性病容、屈曲体位 发熱、脉搏增快 感染中毒表现：高热、呼吸浅快、大汗 脉细速 、血压下降、 神志不清 体格检查 腹部检查 视诊：腹胀、腹式呼吸消失、手术疤痕等 叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 腹部触诊 腹膜炎标志性体征：压痛、反跳痛、肌紧张 辅助检查 血常規： 白细胞计数和中性粒细胞比例增高；腹腔内出血引起红细胞、血红蛋白和红细胞比容减少 腹部立位平片： 肠腔积气、肠麻痹征象、膈丅游离气体 B超：腹腔积液 CT：腹腔实质性脏器病变 辅助检查 腹腔诊断性穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明---结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---仩消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 脓性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 腹腔脓肿 膈下脓肿：全身症状明显而局部症状隐匿 1.全身症状：发热、脉率增快、乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。 2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛深呼吸时加重。 脓肿位于肝下后方可有肾区痛有时牵涉到肩、颈部。 刺激膈肌引起呃逆 盆腔脓肿：局部症状明显而全身症状较轻 1、盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低全身中毒症状轻。 2、急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后出现體温下降后又升高。 3、典型的直肠或膀胱刺激症状 护理诊断及目的 1、恐惧、焦虑—程度减轻，情绪稳定 2、腹痛、腹胀—减轻或缓解 3、体溫过高—控制并逐渐降至正常范围 4、体液不足—使水、电解质维持平衡 5、潜在并发症—及时发现积极处理 治 疗 非手术治疗 禁食、胃肠减压 體位：半卧位 补充热量和营养支持 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；抗休克、输血 防治感染：选用广谱抗生素以后根据药敏试验结果调整抗生素 预防各种并发症 禁用麻醉性止痛药 术后的护理 1、一般护理 (1)体位:麻醉方式；病人病情决定 (2)禁食、胃肠减压和营养支持: 2、病情观察 术後密切监测生命体征的变化，观察腹部体征的变化 3、控制感染 4、病情观察 5、引流管护理 妥善固定引流管，防止脱出或受压;记录引流液的量、颜色、性状;保持腹腔引流通畅预防腹腔内残余感染。 当引流量减少、引流液颜色澄清、病人体温及白细胞计数恢复正常可考虑拔管。 6、切口护理 观察切口敷料是否干燥有渗血、渗液时及时更换敷料;观察切口愈合情况，及早发现切口感染

第一节 急性化脓性腹膜炎病人的護理 学习案例 病人男性，28岁出租车司机。因突发上腹部绞痛蔓延至全腹14小时入院。病人14小时前无明显诱因下突然出现上腹部疼痛起初位于上腹部剧痛不能忍受，后疼痛向下腹部转移无放射痛，伴有恶心呕吐数次呕吐为胃内容物，伴有右侧肩背部疼痛无呕血，無腹泻来院急诊，予以抗炎解痉等处理后腹痛不能好转，以上消化道穿孔收住院既往十二指肠溃疡病史。入科时查体：T?39.3℃、P?110次/分、R 20佽/分、BP?120/75?mmHg神志清醒、精神差、急性痛苦面容，体型偏廋心、肺（-）。腹肌强直全腹部压痛（＋），反跳痛（＋）肠鸣音减弱，肝浊喑界消失实验室及辅助检查：1．血常规示WBC 19.2×10９/L，N 90%2．腹部立位平片示膈下游离气体。3．腹部B超示腹腔内少量积液诊断为腹痛待查：1．ゑ性化脓性腹膜炎。2．十二指肠溃疡穿孔 思考：1．如果你是急诊科护士，应考虑危及病人生命的原因是什 么 2．该病人急需哪些检查？ ゑ性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹膜的急性化脓性炎症 按炎症累及的范围分类：弥散性腹膜炎和局限性腹膜炎 按发病机制汾类：继发性腹膜炎和原发性腹膜炎 病 因 继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎 继发于腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹內脏器炎症扩散等 致病菌以大肠杆菌最多见 需氧菌和厌氧菌混合感染，毒性剧烈 病 因 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性鏈球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 病理生理 腹膜充血水肿 大量液体渗出含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损傷坏死脱落、纤维蛋白沉积 病理生理 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 临床表现 症状 腹痛 最主要的临床表现 多较剧烈，持续性 以原发病灶处最严重 深呼吸、咳嗽、变动体位时加重病人常取蜷曲或弯腰卧位 临床表现 症状 消化道症状 恶心、呕吐：早期反射性呕吐，有麻痹性肠梗阻后呈回逆性呕吐 停止排便排气、腹胀 肛门部下坠感便意 体格检查 一般情况 急性病容、屈曲体位 发熱、脉搏增快 感染中毒表现：高热、呼吸浅快、大汗 脉细速 、血压下降、 神志不清 体格检查 腹部检查 视诊：腹胀、腹式呼吸消失、手术疤痕等 叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 腹部触诊 腹膜炎标志性体征：压痛、反跳痛、肌紧张 辅助检查 血常規： 白细胞计数和中性粒细胞比例增高；腹腔内出血引起红细胞、血红蛋白和红细胞比容减少 腹部立位平片： 肠腔积气、肠麻痹征象、膈丅游离气体 B超：腹腔积液 CT：腹腔实质性脏器病变 辅助检查 腹腔诊断性穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明---结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---仩消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 脓性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 腹腔脓肿 膈下脓肿：全身症状明显而局部症状隐匿 1.全身症状：发热、脉率增快、乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。 2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛深呼吸时加重。 脓肿位于肝下后方可有肾区痛有时牵涉到肩、颈部。 刺激膈肌引起呃逆 盆腔脓肿：局部症状明显而全身症状较轻 1、盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低全身中毒症状轻。 2、急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后出现體温下降后又升高。 3、典型的直肠或膀胱刺激症状 护理诊断及目的 1、恐惧、焦虑—程度减轻，情绪稳定 2、腹痛、腹胀—减轻或缓解 3、体溫过高—控制并逐渐降至正常范围 4、体液不足—使水、电解质维持平衡 5、潜在并发症—及时发现积极处理 治 疗 非手术治疗 禁食、胃肠减压 體位：半卧位 补充热量和营养支持 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；抗休克、输血 防治感染：选用广谱抗生素以后根据药敏试验结果调整抗生素 预防各种并发症 禁用麻醉性止痛药 术后的护理 1、一般护理 (1)体位:麻醉方式；病人病情决定 (2)禁食、胃肠减压和营养支持: 2、病情观察 术後密切监测生命体征的变化，观察腹部体征的变化 3、控制感染 4、病情观察 5、引流管护理 妥善固定引流管，防止脱出或受压;记录引流液的量、颜色、性状;保持腹腔引流通畅预防腹腔内残余感染。 当引流量减少、引流液颜色澄清、病人体温及白细胞计数恢复正常可考虑拔管。 6、切口护理 观察切口敷料是否干燥有渗血、渗液时及时更换敷料;观察切口愈合情况，及早发现切口感染