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住院患者参保身份审核确认单医保类别 居民医保 c 职工医保 c 编号姓名性别年龄身份证号住址 县区 乡镇/街道 村/社区联系方式参保单位社保卡号入院日期收治科室住院号诊断请審核确认住院患者本人与身份证(户口本)、社保卡上登记信息是否一致(1)全部一致( )(2)不一致( )不一致的内容是主治医生签芓 责任护士签字 患者(亲属)签字(注无身份证的,需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明) 复核员 年 月 日 时 医院医保办盖章
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