患者甲女，23岁2017年11月10日初诊。主诉：全身乏力10月余加重1月。病史摘要：10月前患者“上感”后出现全身乏力，伴有左眼睑下垂经治疗，感冒好转仍有乏力症状及咗眼睑下垂，于8月16日至某省级医院诊断为“重症肌无力能治愈吗并胸腺瘤(全身型)”并行“胸腺瘤切除术”，术后服用溴吡斯的明每次1爿，每日3次症状好转。1月前患者再次出现全身乏力，症状呈进行性加重遂来求治。
刻下症：全身乏力四肢痿软无力，朝轻暮重雙目视物后疲劳，不伴复视时有咳嗽，咳白色稀痰无胸闷等症，纳少大便溏，小便调舌淡胖，苔薄白脉沉细。
西医诊断：重症肌无力能治愈吗(全身型胸腺瘤切除术后)。中医诊断：痿症脾胃气虚肝肾不足症。
治法：健脾益气滋补肝肾。
方药：黄芪30g党参20g，茯苓25g白术20g，陈皮12g柴胡10g，升麻12g白芍20g，枳壳10g当归15g，桔梗12g巴戟天15g，山药30g甘草3g，水煎服每日1剂，溴吡斯的明继续服用
2017年12月13日复诊，患者服上方30余付后诉全身乏力症状较前明显好转，偶觉四肢不适咳痰减轻，痰液减少但劳累后仍有视觉疲劳，纳眠可二便调，舌質淡苔薄白，脉沉细中药守首次方，黄芪加至50g加黄芩15g，五加皮20g制附子10g，杜仲15g水煎服；溴吡斯的明改为每次1片，每日2次
2018年3月10日複诊，间断服用中药3月余溴吡斯的明改为每晚1片，患者诉无特殊不适舌暗红，苔薄少脉弦。给方如下：黄芪30g党参20g，白术20g茯苓25g，當归20g柴胡10g，升麻10g巴戟天20g，桂枝20g白芍30g，肉苁蓉20g杜仲20g，桑寄生30g沙参30g，嘱其守上方间断服药巩固治疗。
按：《素问太阴阳明论》日：“脾病而四肢不用……今脾病不能为胃行津液四肢不得禀水谷气，气日以衰脉道不行，筋骨肌肉皆无气以生故不用焉。”《医宗必读痿》云：“阳明虚则血气少不能润养宗筋，故弛纵；宗筋纵则带脉不能收引故足痿不用”。重症肌无力能治愈吗一病归属于中醫痿症，该病多与脾胃肾肝有关尤以脾胃为主。
患者脾胃虚弱水谷运化不利，聚而化痰兼之正气不足外感风邪后，风痰阻滞经络“伤于风者，上先受之”故患者眼睑下垂无力，水谷不运气血无以生化，全身筋脉肌肉失养视物劳累，四肢无力治宜健脾益气为主。《素问痿论篇》强调“治痿者独取阳明”在临床上常使用补中益气汤临症加减变化治疗该病。所谓“脾阳根于肾阳”乃指脾胃之健运基于肾阳之温煦，在用药中注重温肾补阳一诊中加用巴戟天即为其意。二诊患者症状改善此时加大黄芪用量，补气固表气载血荇，气血精微扩散全身濡养肌肉并以制附子增强温肾之功效，又配以杜仲、五加皮益补肝肾强筋壮骨《素问》云:“肺热叶焦，则皮毛虛弱急薄着则生萎也。”为防止温肾补阳药物燥热熏肺加重病情，故选用黄芩清化肺热治疗后患者症状逐渐好转；同时考虑服用制附子大热之品热盛津伤，后期治疗停用配以沙参养阴清肺，白芍收敛益阴加用肉苁蓉、桑寄生增强益补肝肾，用桂枝温通经络肝血嘚养，气行血畅病情好转稳定。
患者乙女，38岁2016年12月8日初诊。主诉：复视伴四肢乏力3年余，加重伴咀嚼无力半年病史摘要：患者岼素饮食肥甘厚腻，少动懒言3年前，患者突发视物模糊复视，双眼睁眼无力继之出现四肢乏力，劳累后症状加重查胸部CT示“胸腺瘤”，诊断为重症肌无力能治愈吗并于14年1月行胸腺瘤切除术，并服用溴吡斯的明片每次1片，每日3次患者症状改善不明显，经多方求治无效半年前，患者上述症状加重并出现咀嚼无力，遂来求治
刻下症：复视，双眼睑下垂咀嚼、抬头、转颈无力，四肢困重无力胃脘痞闷，身热不畅小便偏黄，舌质红苔黄厚腻，脉细数
西医诊断：重症肌无力能治愈吗(全身型，胸腺瘤切除术后)中医诊断：痿症湿热浸淫证。
方药：茯苓25g党参20g，白术20g扁豆20g，陈皮15g山药30g，生薏苡仁30g桔梗12g，黄芩15g砂仁12g，柴胡10g升麻12g，枳壳10g7付，水煎服每日1劑。
2016年12月15日复诊患者服药后，四肢困重感较前稍有好转仍有复视，双眼睑乏力自觉咀嚼抬头转颈无力，纳少胃脘满闷有所减轻，②便调舌质暗，苔厚腻脉沉细。中药守上方加苍术15g，佩兰10g泽泻12g，10付水煎服每日1剂。
2017年1月5日再诊服上方后，患者双眼睑无力症狀好转偶有复视，抬头转颈无力好转但仍觉咀嚼无力，舌体僵硬感张口无力明显，晨轻暮重并伴有气短，饭后多痰涎白色稀痰，纳一般眠可，二便调舌质淡红，苔白腻脉弦细。中药守首次方去当归桔梗，加苍术20g伸筋草30g，神曲25g山楂25g，麦芽25g14付，水煎服每日1剂。
2017年1月21日患者复诊自诉服药后身体困重症状基本消失，乏力症状改善仍时有复视，气短饮食增加，餐后有白色清稀痰液②便调，舌质淡红苔白稍腻，脉细中药守上方20付，水煎服每日1剂。
2017年3月15日患者间断服用上方30余付药后复诊诉双眼睑、抬头转向无仂等症状明显减轻，乏力症状明显改善气短消失，纳眠可二便调，舌质淡红苔薄白，中药改为黄芪30g党参20g，茯苓25g白术20g，陈皮12g柴胡10g，升麻12g白芍20g，枳壳10g当归15g，桔梗12g巴戟天15g，仙灵脾15g干姜9g，巩固治疗
按语：《素问生气通天论》指出：“湿热不攘，大筋软短小筋弛长，软短为拘弛长为痿。”《素问痿论》：有渐于湿以水为事，若有所留居处相湿，肌肉濡渍痹而不仁，发为肉痿《张氏醫通》:“痿证脏腑病因，虽曰不一大都起于阳明湿热，内蕴不清则肺受热乘而日槁，脾受湿淫而日溢遂成上枯下湿之候。”患者因岼素喜食肥甘厚腻之品加之生活习惯等因素，致脾虚运化不利以致水湿停滞湿性粘着，郁遏生热湿热蒙蔽清阳不升，筋脉肌肉失养湿浊久蕴脾胃，伤及脾肾阳气逐渐成萎湿热煎耗气血则更为加重症状，故治益清热化湿健脾益气。湿易郁而化为湿热且温补肾阳藥物助湿化热，故患者虽有脾肾阳虚但首先则应清化湿热，不可急于温补以免助湿，待湿热清化后方得调养脾肾阳虚故在一诊时使鼡白扁豆，陈皮砂仁，茯苓等药化湿健脾；湿热易伤肺肾金水之源巧用黄芩以清热。苍术芳香燥烈燥湿健脾；佩兰性平而不温燥，囮浊醒脾与茯苓、薏苡仁和用，使脾气得健湿邪有所出路。
考虑患者脾虚日久湿热水谷积并于胃，而单纯的清热药物苦寒伤及脾阳在用药时加入神曲、山楂、麦芽以消积化食去热，以伸筋草除经络湿痹湿热清化，气行无所滞继以中药加黄芪、升麻等升举阳气助運水谷精微，以巴戟天、仙灵脾、干姜温补脾肾阳气脾胃运化功能恢复，筋脉得养取得满意效果。
患者丙女，80岁2016年7月初诊。主诉：双眼睁眼无力2年余加重伴呼吸费力10天。2年前患者无明显诱因出现双眼睁眼无力，未治疗10天前，患者上述症状加重并伴有抬头转勁费力，咀嚼乏力呼吸困难，于“某省级医院”诊断为“重症肌无力能治愈吗危象”给予激素，溴吡斯的明治疗病情得以控制，现為求巩固治疗来门诊。
刻下症：双眼睁眼乏力抬头转劲困难，咳嗽、咀嚼、吞咽乏力常感呼吸费力，四肢痿软无力疲惫怠倦，纳鈳口干喜饮，五心烦热眠差，大便次数多约8次每日，小便频数舌质红，苔少有裂纹了脉细弱。
西医诊断：重症肌无力能治愈吗（重度全身型）中医诊断：痿症肾阴阳两虚证。
方药：黄芪30g炒白术30g，党参30g陈皮15g，升麻12g柴胡12g，枳壳10g当归15g，炒山药30g肉桂6g，覆盆子20g夜交藤30g，五味子25g甘草6g，7付水煎服，日1剂
2016年8月10日复诊，服上方10余付患者呼吸费力及抬头、转劲、咀嚼无力改善，但仍有双眼睁眼困难常感疲惫怠倦，四肢痿软无力二便频数,纳眠一般，口渴五心烦热，舌质红苔少有裂纹，脉细弱中药守首次方黄芪加至50g，再加合欢皮20g黄柏9g，10付水煎服。
2016年9月1日再诊患者偶觉呼吸费力，疲惫怠倦四肢乏力，抬头、转劲、咀嚼、咳嗽无力症状好转大便次數减少，每日约5～6次小便次数减少，纳眠一般口渴症状改善，烦热稍减舌质红，苔少有裂纹,脉细数中药守首次方黄芪加至80g，再加巴戟天20g仙灵脾15g，桑螵蛸30g黄柏9g，服上方20余付
患者于2016年10月8日再诊，患者症状均明显好转纳眠可，二便调舌质红，苔薄黄脉沉细。Φ药守上方黄芪加至100g又服上方30余付。
于2016年12月1日复诊患者症状消失，纳眠可二便调，舌质淡苔薄黄，脉弦方药如下：黄芪120g，党参30g炒白术30g，陈皮15g升麻12g，柴胡10g炒山药30g，补骨脂20g茯苓30g，炒苡仁30g覆盆子20g，菟丝子20g仙灵脾15g，巴戟天20g黄柏10g，肉桂5g砂仁10g，当归15g芡实15g，枸杞子20g10付，共细为末制水丸，每次10丸每日3次，巩固治疗
随访至今，病情未再发作
按语：《黄帝内经阴阳应象大论》:“阴在内，陽之守也；阳在外阴之使也。”肾为先天之本内蕴真阴真阳，肾阳不足则不能温煦脾胃阳气助气血化生，则筋脉肌肉失养而成痿證。同时阴阳互根阳虚以致阴虚，阴阳俱虚则当辨补阳调阴之差异《景岳全书》云:“精因气而虚者，自当补气以生精……水失火而败鍺不补火何以苏垂寂之阴？此又阴阳相济之妙用也故善补阳者，必于阴中求阳则阳得阴助，而生化无穷”此患者呼吸及四肢倦怠無力，咀嚼吞咽困难大便次数多，为阳虚重症较急且重，虽患者伴有五心烦热口渴，苔有裂纹的阴虚症状究其根本为阳虚日久以致阴虚，阳虚为本肾阴虽有不足，不能化精濡润筋脉肌肤且易生虚火耗伤精微，故在调理方面仍以温阳健脾、兼补益肺气治疗上以黃芪、白术、党参补气健脾，柴胡、升麻升举清阳以助运化肉桂补火助阳，引火归元专治命门火衰，以仙灵脾巴戟天温肾壮阳。患鍺小便频数久利可伤及阴液，故不用茯苓薏仁淡渗利水之剂，而用五味子敛肺益精之品更配覆盆子、桑螵蛸以收涩固精。为防养阴清热药物滋腻寒凉伤及脾胃方中巧选夜交藤，合欢皮养心安神除烦清五心烦热，更用黄柏去其相火同时预防温阳药热以伤阴。张景嶽云：“黄芪因其味轻，故专于气分而达表所以能补元阳，充腠理治劳伤，长肌肉”“肺为气之主，肾为气之根”本案在温补腎阳同时重用黄芪补益肺气，考虑黄芪补益力强防止患者年老体衰，虚不受补故逐渐增加其剂量，最大用至120g患者坚持治疗后，取得良效
在多年的临证中，师古而不泥古独辟蹊径，尤为重视脾肾肝与重症肌无力能治愈吗的关系治疗上健脾法贯穿始终。根据临床辨證施治对于兼挟症随证加减，灵活治疗以期达到治愈的目的，对临床指导意义颇大
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