谈到成人斯蒂尔病的治疗，不由让我想起三十余年前我原单位的一位女职工张×，那时她也就二十七、八岁，患的就是成人斯蒂尔病（当时还在称为变应性亚败血症），因她爱人是西医的内科大夫而没让中医插手治疗过，结果是一发热就用激素，用上糖皮质激素后也就真能热退症消，但就这样反复折腾了两年，最终却因免疫功能低下而丧命于肺内感染，现在看来她实在是走的有点冤，当然不能说西医内科的治疗不对，但是我认为没用中医中药来配合治疗一下起码是有些令人遗憾，另外那种发热就用糖皮质用激素的治疗方法也真值得商榷。所以在此我首先要特别强调一下，治疗成人斯蒂尔病一定要尽量不用糖皮质激素、或者说要尽量避免滥用糖皮质激素。从临床中医治疗该病的资料来看，除了较少数纯用中医中药治疗的以外，多是已经西医用糖皮质激素治疗者如何加用了中药，从而逐渐减了激素的量直至停用而病情缓解的案例。可见糖皮质激素几乎成了西医治疗该病的撒手锏，然而该病毕竟 “尽管长期发热但并不影响精神和饮食”而且绝大多数病例预后良好，如果由于应用糖皮质激素诱发感染等其他不良后果而死亡，那就实在是太不值了。

    因该病不太多见，本人治疗例数有限，故个人尚缺乏系统的治疗经验，以下所言主要为我在国内期刊杂志及有关教材中收集到的资料整理归纳而成，当然在这里也不乏我的个人见解。

一，成人斯蒂尔病的中医治疗

在《发热原因不明时勿忘成人斯蒂尔》一文中我说过，成人斯蒂尔病可属于温病范畴。但因其缺乏明显的季节性，故可视为温病的一个特殊类型（亦有归为内伤发热者）。若关节疼痛为主要表现的亦可按痹证（热痹为主）对待。然而中医的精华在于辩证施治，故一定要注意避免拘泥于病名来治疗。所以应用中医中药治疗成人斯蒂尔病就决不要仅限于在前面提到的温病和痹证。

    如1，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》之“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的描述即很符合该病虽有高热、但热退后精神状态等一般情况良好之临床表现。这是以症状（即腹满）作为病名。故其所提出“厚朴七物汤治之”就值得我们重视。

    2，注意按其所属范畴是什么就选什么范畴之内的常用方来治，即先要搞清是外感(温病还是伤寒）、还是内伤（气、血、阴、阳）。如按温病治，则应考虑新加香薷饮、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、增液汤等灵活据证选用。如按内伤的阴虚发热治，则青蒿鳖甲汤、大补阴丸、清骨散等就应经常酌情选用。

    一般情况下斯蒂尔病的中医辩证施治，临床上多按温病（即卫气营血)辩证施治。其常见证治情况有：

    1，邪犯卫表：发热或伴恶寒，头痛、全身肌肉酸困而痛，咽痛，口干微渴，舌尖边红，太苔薄白或薄黄。

  方药：银翘散加减。（略）

    2气营两燔证：壮热，口渴，烦躁不安，发热时伴胸腹、面部、颈及四肢红斑，或夹有瘀点，色鲜（橙）红或深（暗）红，或兼关节肿痛，或兼衄血。舌苔黄，脉洪数。

    注意:高热不退时，石膏量可1－3两，另外可加羚羊角粉2克。必要时加尼美舒利。0.1 一日二次。

   3，阴虚血瘀证:低热持续不退，五心烦热，两颧潮红，盗汗，身疲乏力，皮疹隐隐未净,腹中隐痛夜间尤甚，关节酸痛而胀，口干尿赤，舌嫩红或兼瘀斑，苔薄白或薄黄而干，脉细微数。

  治法：养阴退热，活血化瘀。

  方药：青蒿鳖甲汤合增液汤加减。

  注意：从临床上来看该病患者多半病程较长，故此型较多见。除阴虚外尚多有气虚故太子参、黄芪可加之。如热度较高且不易退，白虎汤仍可合而用之。

   主证：高热、体若燔炭，躁扰，甚至神志迷蒙，谵语，皮疹分布密集，色如胭脂或紫黑，可有衄血、吐血、便血，色鲜红或暗红，舌深绛，脉沉数或细数。

  方药：犀角地黄汤

   此乃气营两燔证的进一步发展，到目前为至仅见于一本书有此型。个人认为应该存疑，因为在临床上，见到这种情况就要考虑诊断是否存在问题，或者可能夹杂着其他疾病。

   ⑴，风湿热痹证：关节疼痛，灼热红肿，伴发热口渴、烦闷不安，皮疹隐隐，肌肉酸痛，舌资红，舌苔黄燥，脉滑数。多见于以关节疼痛为主要症状者。治以清热通络，祛风除湿法，方药以白虎桂枝汤加减即可。

   ⑵，寒湿历节证：曾有过不规则发热，发热前有轻度咽痛，心率加快，全身关节痛，时或游走，时或固定。现除手腕微肿外几无所苦。较特殊的是热不作时无不适，热近40℃则必恶寒。（上海刘鹤一、何传毅）

  治法：扶正逐邪，祛寒燥湿

  方药：加味乌头汤

   ⑶，金匮要略－腹满寒疝宿食病

此治法见于中华实用中西医杂志（2004年）河北石家庄中医院施光其和张杰的一篇文章。文中两例病人一男一女，均70岁以上、，都有高热、皮疹、咽痛、白细胞增高，前者双膝肿痛，后者双手关节疼痛，均有腹胀及大便干，据金匮要略“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的记载，与疏风散邪，表里双解法治疗，方用厚朴七物汤加减。

药用:柴胡20、黄芩9、元明粉10、川军3、板兰根20、厚朴10、葛根30、郁金15、荆芥6、薄荷6、黄连6、生石膏30、青蒿30。白芍30、甘草6。（后者有滑石白蔻等）。因其独特，有启发思路作用故亦录之于此。

二，成人斯蒂尔病的西医治疗：

    用于治疗斯蒂尔病的西药主要有糖皮质激素、非类固醇抗炎药、免疫抑制剂及慢作用药等。蒋明等人主编的《中华风湿病学》（2004年8月北京第一版）阐述的很详尽，另外在EULAR 2007上,加拿大Esdaile对成人Still’s病的治疗现状进行了总结,旨在规范成人Still’s病治疗。现就主要结合这两者的有关内容及其他一些相关资料加以介绍。

   1，糖皮质激素：西医治疗斯蒂尔病一般情况是单用非类固醇抗炎药无效时即加用糖皮质激素，而且绝大多数对激素反应好，故糖皮质激素已成了西医大夫治疗该病的一张王牌。Esdaile也提到糖皮质激素一直是治疗成人Still’s病的主要药物。且建议全身受累的成人Still’s病活动期所需泼尼松的起始剂量为30~60 mg每天,随后逐渐减至最小维持量。然而我主张还是尽量不用为好，故在此不再作详细介绍（即何时减量、如何减法等），有实在需要用者，可自行去查阅相关资料。

   2，非类固醇抗炎药（NSAID_S）：Esdaile提到：7%~15%的成人Still’s病患者单用NSAID药物即有明显疗效,但此类药通常作为基础用药的辅助药物使用。常用的有：①吲哚美辛（消炎痛）:150mg/d。②，双氯芬酸钠: 150mg/d③，布洛芬：2.4g/d④，国外推崇肠溶衣阿斯匹林100mg/(kg.d),分3－4次口服（易致胃肠损害及弥漫性血管内凝血等）。 近年来有报告称尼美舒利（0.1，二次/日）与甲氨喋呤合用可取代激素，值得重视。我们的临床经验是：在中医辨证用汤药的基础上加尼美舒利有时可以连甲氨喋呤也不用，即可解决问题。另外如果效果不理想实在需要加用甲氨喋呤当然也可以，有的病例我们没用甲氨喋呤而是用的雷公藤多苷效果也很满意（只是一定要注意其对生殖系统的副作用）。  

一般情况是有糖皮质激素禁忌或需要减量以至停药的可选用免疫抑制剂，较常用的有：①环磷酰胺50mg，每日1－3次：②硫唑嘌呤50mg，每日1－3次；③甲氨喋呤5－15mg，每周1次；④雷公藤多苷10－20mg，每日3次，应用8－10周。对关节炎有慢性化倾向的多加用慢作用药：常用的有金诺芬、青霉胺、甲氨喋呤、氯喹、柳氮黄胺吡啶等。现多认为甲胺喋呤对慢性关节炎和全身性病变效果好。另外，氯喹对轻微全身性病变，如乏力、发热、皮疹疗效较好。此外Esdaile的总结还特别强调“甲氨蝶呤15~25 mg每周是目前治疗成人Still’s病的最常用药物,甚至可将其视为成人Still’s病的一线治疗药物,通常成人Still’s病一经诊断即可给予该药。同时给予叶酸1 mg每日口服。羟氯喹可与甲氨蝶呤联用。”    柳氮磺吡啶在成人Still’s病患者中的不良反应可能较其他炎性关节病多,因此应用较少。
    其他尚有报告用①大剂量免疫球蛋白静脉注射，200－400mg/(kg.d)，连续3－5天，必要时4周后重复一次或选用环孢素A治疗及②用骁悉（霉芬酸脂）治疗数例的，也有良好的疗效。

4，生物制剂 Esdaile提到肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂,特别是依那西普和英夫利西单抗在大多数难治性病例中疗效明显,临床上常与甲氨蝶呤合用,但是仅少数患者可获得疾病完全缓解。    有研究者报告,阿那白滞素用于成人Still’s病疗效显著,并可能是当前治疗成人Still’s病的首选生物制剂,但是接受该治疗的病例数较少。     有研究者报告,利妥西单抗治疗2例难治性成人Still’s病有效。还有研究者报告,tocilizumab(IgG1型人源化白介素6受体单克隆抗体)治疗15例幼年特发性关节炎全身型和1例成人Still’s病有效。
   《中华风湿病学》提出：“在未排除严重细菌感染前，需在发病初期经验性的应用抗生素，同时积极寻找感染病灶和进行感染方面的实验室检查。有高热而诊断不明时，一般用足量抗生素5－7天，仍无疗效又未找到感染灶者，宜及时停用抗生素”。显然对感染而言，有宁可误治也不可失治之意，此经验之谈倒也很值得我们临床医生加以重视。

  此外Esdaile提出大剂量糖皮质激素(包括泼尼松龙冲击治疗及阿那白滞素)可使致死性并发症得到控制。还提出了环孢素可用于治疗巨噬细胞活化综合征(反应性嗜血细胞综合征)。

三，转归与预后：Esdaile提到：“目前一些治疗措施效果肯定,加上生物制剂的出现更为成人Still’s病患者,尤其是重症患者带来希望。”我们认为由于在我国有中医这个上千年历史的医学宝库，其中不乏治疗有皮疹、发热、关节痛等与成人斯蒂尔病相关的宝贵治疗经验，如能很好的加以发掘提高，合理的与现代医学配合应用，应该说对成人Still’s病的治疗前景应该更加乐观。现附：《中华风湿病学》所载之成人斯蒂尔病的转归与预后以供临床参考：

①,约1/2----2∕3的患者可完全缓解，1∕5的患者在一年内缓解不再复发。②1∕3患者一或几次复发后彻底缓解，再发也轻且持续时间也短。

③约1∕3的患者可持续活动，1∕5可复发，病死率约4﹪。死亡原因多为激素治疗过程中出现败血症、结核病、腹膜炎、急性肝功衰、淀粉样变性、消化道出血等。④发热停止，转为关节型类风湿，可关节强直需要作关节置换术。⑤Eikon等报到一组11例20年的随访，10∕11发热、关节痛及皮疹呈反复发作和缓解的特点，并有腕关节活动受限，5∕11远端关节受累。

   2，预后：近年有报告提出预后差的因素：

    ①HLA-DR6阳性，且有近端大关节受累（肩和髋关节）。②儿童时期发作（约1∕6）。③持续类风湿因子和∕或抗核抗体阳性④需用全身治疗两年以上的患者。⑤，无皮疹。HLA-B35阳性或仅用非类固醇抗炎药即可控制病情的预后好。

【摘要】：正总结关节症状轻微的斯蒂尔病的临床特点和治疗经验.男6例,女4例,年龄6～14岁;10例患者均有长期反复发作性高热,服用解热镇痛药和皮质醇激素,热退如常人;皮疹为一过性,前臂部位出现5例,胸背部位出现5例,关节疼痛症状轻微,在发热时出现,四肢关节轻微疼痛者6例,脊背关节疼痛者4例,10例患者均有白细胞增高和血沉增快,浅表淋巴结轻度肿大者