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在美国作医生的经历 – 13 Episodes ()-转载
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　　　　　　　　　　　蓝色行动——在美国作医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　　　今年夏天，通过医生考试第三部分，我晋升为资深住院医生。资深住院医生做二线值班，是医院指定的蓝色行动指挥者。整个医院无论那里，一旦有病人出现危重情况需要抢救，第一位发现情况的人要立即向医院总机报告启动蓝色行动。所有的蓝色行动ＢＰ机全部会被立即触发，扬声系统也会同时播送执行蓝色行动呼号。蓝色行动的病人一定是心跳呼吸骤停等紧急情况。抢救这样的病人，刻不容缓，总动员来的抢救组成员十几双眼睛都盯着指挥员。指挥员必须在几秒钟内判断病情，发出命令，而其他人则不能有丝毫停留地执行命令。 携带蓝色行动ＢＰ机的２４小时里，总处于半紧张状态，这个小机器随时都可能响起来呢。所有的抢救指南都已考试多次，但未经实践心中总不踏实，唯恐临时忘记某一条。最后干脆将这些指南做成卡片，随身携带，以应不时之需。每次从上一班同事手中接过这个ＢＰ机，先检查一下是否充着电，然后总要下意识地检查一遍这些卡片。马虎不得，这也许关系着某个人的生死，同时也许关系着你医生职业的未来。 第一个星期过去了，平安无事。在我值班时，一次蓝色行动也没有，大部份时间是躺在值班室床上。一般情况，下级住院医生会打电话与我讨论的。可是越是没事越让人没底。每次戴上这个ＢＰ机，对未知的不安与对验证自己能力的盼望总好象怀兔，左右不时的踢蹬一下。 这一天傍晚来到六楼咖啡厅准备用餐。刚刚坐下，扬声器里传来总机接线生无表情的女低音：“蓝色行动！蓝色行动！１２楼北２１床！”紧接着，ＢＰ机也尖叫起来。我推开盘子，一跃而起，不敢等电梯，从楼梯上以最快速度赶往１２楼北。 护士塞丽已经在做心脏按压。我一举手：“我是蓝色行动指挥。大家安静。怎么回事？”实习医生接过按压，ＩＣＵ护士把心律监护仪接通。塞丽喘息着向我报告：“８１岁男性，糖尿病，冠心病。发现病人呼吸急促，紫绀，无脉搏。”“病人是克比先生。冠脉搭桥术后十年。慢性肾功能衰竭，昨天因血压低而耽误透析”，住院医生补充道。 “电解质紊乱？心肌梗死？”听着报告，这些问题在我脑子里闪现着。监护仪上显示心室纤颤信号。“电复律，３００焦耳！”我发出命令。 两个大电极按在克比先生前胸。“全部闪开！”持电极的住院医生大喊，然后一揿红色的按钮。病人肥胖的身体猛地一跳。仍然室颤。 “再复律，３６０焦耳！” “再复律，仍然３６０焦耳！” 仍然无效。 “继续心脏按压！气管插管！１００％气袋给氧！股动脉穿刺，送血气，２２项血化学常规加镁离子浓度！开辟第二条液路！１ｍｇ肾上线素推注！” 大家各自执行命令。仍然室颤。 “３６０焦耳再复律！７５ｍｇ利多卡因推注！” 病人颜色转向粉红。显示器恢复了窦性心律，但早搏频繁。 “血压８０／Ｐ，脉搏５０，双侧有呼吸音！”实习医生喊道。 “血ＰＨ７·０，氧分压４６，二氧化炭７６！钾离子７，镁小于１！”实验室报告也回来了。正如所料，高血钾伴低血镁。两者都能导致心律失常。 “１０％葡萄糖酸钙１０ｍｌ静推！利多卡因５０ｍｇ二次静推接每分钟１ｍｇ滴注！硫酸镁１ｇ静注！炭酸氢钠１管推注！” 病人颜色已正常，眼皮稍稍动了一下。 “１２导联心电图排除心肌梗死！心肺Ｘ光片排除肺水肿！转往加强病房！”我发出了最后一道指令。 抢救工作持续８分钟，病人无脉搏不到５分钟。病因可能是心肌梗死或是肺栓塞，也许只是单纯电解质紊乱导致严重心律失常。接下来还有许多事情要做，但那是ＩＣＵ人员的事。蓝色行动的紧张抢救已经成功。在病历记录上签好字，我长出一口气。得敢紧去咖啡厅，否则一关门，今儿晚上就只能用土豆片充饥了。 一小时后，我去ＩＣＵ探视情况。ＩＣＵ里很安静，病人们的心跳在中央监视屏上发出嘟嘟的声音信号听得清清楚楚。ＩＣＵ的主治医和值班的住院医都在克比先生床边。因长期接受血透析，外周静脉回流不好，他们又建立了左锁骨下中央静脉通路。心电图显示前壁小面积缺血，是否心肌梗塞还不一定。气管插管边接着呼吸机，吸入氧浓度仍需６０％，但动脉血氧饱和监测的读数持续跳动在９４％以上。股动脉插管显示血压稳在１００／６０。心电监护上是稳定的窦性心律。两个输液泵开着，但不需要任何升压剂来维持血压。克比先生身上共插着５根管子，通过各种线路连接着许多机器和仪器。ＩＣＵ主治医走过来和我一起看着这些协助和监测着克比先生生命活动的机器。她说，“干的好，乔医生。” 克比先生的家属已经赶来。儿子汤姆凝视着他的父亲。那张脸上，固定气管插管的胶布盖住了鼻子以下，眼睛闭着，但没有一点呼吸窘迫的迹象。我向主治医生叙述抢救的过程，稍稍提高声音，想让家属们也听到。我强调整个抢救组成员都非常尽职尽力。然后，安慰地冲汤姆说，现在情况已经稳定下来。 汤姆缓缓地转过身来向着我，一双蓝眼睛看着地面，没有什么表情。他黄胡子盖着的嘴巴嚅动着，淡淡地说： “你要是让他这么去了更好些。这些年他一直在受罪。他的活动就是住医院。他基本上连在了机器上，透析，人工通气…。“ 然后，汤姆转身走开了。 这次蓝色行动使我相信自己是个好医生。整个过程中，我表现得沉着冷静，反应迅速。每个判断，每项处理，就连每个药物的剂量都应用得即时而准确。回想起来，应该对自己满意。做为医生，我做到了应该做的一切。现在，听了汤姆的话，我开始感到茫然。真的，我和同事们把克比先生从死亡线上拉了回来。 可是拉回到了哪里呢？ 从医学角度上讲，克比先生的生命反映在血压，呼吸，心律等生命指标上。这些数值都在正常范围之内。在汤姆的脑子里，想的可能是他父亲近年来疾病缠身的痛苦，也许还有儿子对父亲的怀念。很显然，在汤姆眼里，克比先生的生命是非常地不正常。克比先生此刻没有知觉，谁也不知道他是否还能够恢复知觉，也不知道他是否能够脱离这些机器。 但是如果人有灵魂的话，看着自己在金属机器维持下的躯体会怎么想呢？会希望医务人员乃至周围人等为他作些什么呢？我想答案一定来自医学之外。 □　寄自美国 　告别罗宾逊主教 　　　　　　　　　　　　　——在美国作医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　那是八年前夏末秋初的一天，是基督教里一个重要的日子。我不懂基督教，因而记不很清楚。但是我的病人，罗宾逊主教，选择在那一天告别人世。罗宾逊先生是个教士。他在世时，我随大家称他为神父。但用中文谈起他来却觉得罗主教更来得亲切和令人尊重。 　　罗主教住在九楼南１１床。九楼南是ＶＩＰ病房，都是单间单元带浴室，允许家属陪伴。护士和病人是一对二，照顾得非常周到。罗主教在数月前诊断患有肝癌。教会将他从巴西亚马逊河流域的传教处接回，安排住进芝加哥这所医院。那时我刚开始做住院医，第一个月病房轮转，分管１０张床。罗主教是我管的第一拨病人之一。 　　第一年的住院医叫Ｒ１实习医生，负责自己病人的一切具体事项。每天要在八点半早查房之前完成自己例行检查，把每位病人的情况，所有的化验和其他诊断检查结果总结好，订出计划，报告给上级医生，征得同意后再去具体实行。这样每天头七点就得去看一遍所有的病人，往往需要将病人唤醒问诊体检。医生紧张，病人也不乐意。 　　罗主教差不多具有所有晚期肝病的典型体征。肤色黯黄，口唇紫暗，腹涨如鼓。严重的营养不良使肌肉萎缩，皮下水肿。因为失去合成凝血因子的能力，无论什么微小的创伤都会造成大片淤血。这样的患者真正病入膏肓，医生早已无力回天。病人由于精神肉体的巨大折磨往往变得难以应付。有人精神崩溃，极度抑郁。有人愤世之极，动辄恶语伤人。也有人变得象个惯坏了的孩子，无论怎样都无法满足他的无休止的要求。管这些病人，每天早上的例检都是一场心理挑战。 　　可罗主教却是例外，那形同槁木的躯体下包着一颗金子般的心。我每天早上匆匆赶去时，他多半早已醒来，总不忘问侯早安。无论对谁，他浮肿的脸上几乎总挂着微笑，从不为难人。人生活在社会里，生活工作难免有紧张压力，常不自觉地显露在脸上。罗主教风烛残年，但那蔼然的微笑反映出他平和的心境，反而给周围人以安慰，有时使健康人都惭愧。 　　罗主教早已立好遗嘱，他的医疗状态是ＤＮＲ（ＤＯＮＯＴＲＥＳＵＳＣＩＴＡＴＥ），如有心跳呼吸停止，休克等情况，不要抢救，不要用药物或是机器人为他维持生命。医护目标是安慰治疗，只求减轻痛苦。这样，主要医疗手段就是吗啡。吗啡是镇痛镇静的最佳选择，但过量吗啡会造成严重呼吸循环抑制，致死原因是血压过低和呼吸停止，现在已成为安乐死的标准用药。管理吗啡治疗，医生要做的很简单，就是调整剂量，达到镇痛的同时防止后者的发生。作为主管医生，我恨不能为罗主教多作些什么。 　　有一天，住在芝加哥的北美红衣大主教要来看望罗主教。这位大主教德高望重，在教会内外权力影响都很大。他自己也身患癌症，卧病在床，不久人世。他的出动乃是媒体追踪的目标。知道他要来，医院的多位大人物纷纷莅临九楼南。我已被上级医生关照多次，科主任也亲自来查看过病历。就连护士们也都比往日盛装，也许会在电视上露面，或许能得到大主教的恩泽。我的心中甚不以为然，倒不是因为平添了许多跑腿的差事，只觉得这和在中国首长视察又有何异。但事关我的病人，身为主管医生，我当然责无旁贷。 　　这天直到下午，还没把一天的常规工作做完。九楼南护士台又传呼，说是罗主教要见我。我有些意外，因为罗主教从未主动要求过什么。我匆匆赶去，一路构思着安慰的话。罗主教见面先是道歉打扰，然后提出要做一次腹腔穿刺。原来他的教服因为腹腔积水已不合身。他的口气仿佛是个做错事的孩子，表情使我想起要去见毛主席的红领巾。我稍稍犹豫，因为他的凝血功能不好，最好先输些冷冻血浆。可要等着配置输液，腹穿就差不多是第二天早上的事了。我决定为罗主教冒点险。我吩咐护士准备６个１升的负压瓶，搬椅子坐在床前。要抽掉６升腹水，接近生理承受的极限，何况罗主教体质已相当虚弱。一定要慢，至少得一个小时吧。针头穿进紧绷的肚皮，暗红色的腹水喷涌出来。一看就是恶性，而且腹腔压力已相当高。我调过身，坐在床上，想挡住罗主教的视线，以免他看见自己身上流出的恶水。 　　罗主教却看出了我的意图。他拍拍我的肩膀，说：“你是个好医生。”听了这话，我的眼泪几乎夺眶而出。那第一个月的住院医生生活几乎已让我自信心崩溃。离开医学院已经十年，一直作科研，临床经验为零，不熟悉美国医疗系统，语言半通不通。我一直在竭尽全力，每天都要工作１０小时以上，晚上还要再看２－３小时的书，这样也就将将地勉为其难。但是医院要的是能用的医生，不能指望有人会体会你的处境。说实话，自己也开始怀疑是否能作下去。这是我听到的第一声赞誉，何异于久旱禾苗骤逢甘露。 　　我说声谢谢，假装埋头在操作上。罗主教跟护士还有一位陪伴的教士聊天，我有一搭无一搭地应着。不知不觉，５升多腹水抽完了。那天晚上，红衣大主教来看望了罗主教，还为九楼南的病人一一作了祝福。而罗主教居然能够走出病房，几乎全程陪同。第二天，人人都仍然兴奋不已。可不是，红衣大主教乃是北美大陆离上帝最近的人，而这位最能代表上帝的人头天晚上就在这层楼上留下足迹信息。看到大家包括罗主教高兴的样子，我的心中也开始重新蓄积起几分自豪。腹腔穿刺虽不复杂，但对晚期肝病的低凝状态，却有相当的危险。要按常规处理罗主教就无法在那天晚上穿上教服，更不可能下床走路。尤其是科主任亲自打电话给我，说是大主教对罗主教得到的治疗非常满意。 　　我在感情上自然而然地对罗主教多了几分亲近，有空儿常去盘桓一下。原来罗主教很有一番经历。他从神学院毕业便去了巴西亚马逊河下游的热带雨林里向土著传教，一呆就是４１年！去时大约还有些行李，回来却只有一身病痛。他没家没业，正仿佛鲁智深赤条条来去无牵挂。没听说他有什么非凡动人的事迹，但我相信，能从世界最发达富庶的地方到迄今交通通讯闭塞的地方呆上４１年，足以说明罗主教的为人和事业心。他是教士，他的事业当然是传教，他为此献上了毕生的精力而不求回报。我没受过宗教薰陶，看到道貌岸然的人们慷慨激昂或是温柔委婉地称自己是主的仆人常常忍俊不禁。可我对罗主教的为人却是肃然起敬。 　　我们在社会主义中国长大的人听惯了感人的话，给我醍醐灌顶感觉的有两句。一说，人的一生不应该虚度年华，不应该因为碌碌无为而悔恨。这样，回首往事时他就能说，我的毕生精力都献给世界上最壮丽的事业了。这是一个对理想境界的抒情描述，并不容易做到。什么是最壮丽的，各人自有各人的见解。但人有理想有目标，才有动力，才活得充实。还有一说，一个人作件好事并不难，难的是一辈子作好事，一辈子有益于人民。人民是虚，人却是实。什么是好事，各人也是自有评说。人常常难免做些只有他自己才会认为好的事儿。然而，只要不拘泥定义，这两句话岂非罗主教的写照。 　　罗主教的健康却是每况愈下。肝癌患者平均寿命只有６个月，罗主教已经到了时候。他越来越多地处于昏睡状态，但醒来时仍能得体地对话。他知道自己日子不多，开始向周围每个人反复表示，希望能在那一天告别人世。对于一位行将就木的人，没有人会苛责为什么要选日子。实际上，大部分人都对自己的末日完全放弃选择权。但罗主教周围的人都有一种默契，希望他的心愿得到满足。他的血压已经很低，已经很少进食。可是能否正好在那一天去世，却是谁也无法回答的问题。离开那天只有三天，罗主教的血压已在休克水平。即使苏醒时，也似乎失去了定向能力。他的唯一亲属，远房侄女玛莎，一位年轻的教授，提出给罗主教输液。充足的体液是维持血压的基本因素。但在这种情况下，输液等于是人为地维持生命，严格讲，是违背ＤＮＲ状态。但医生的本职或本心是延长寿命，因此玛莎的要求没有任何阻力。 　　那天前一天下午，玛莎要求和医生面谈，希望能加大吗啡剂量，帮助罗主教实现心愿，也就是在第二天去世。因为基督教义遣责自杀，玛莎特意邀请了一位神父一同出席，无非表明无论亲属和教会，大家都希望满足罗主教的心愿。可对医生这却是一件非常棘手的任务。那时密执安州刚把一位协助癌症患者安乐死的医生起诉并判有罪，罪名就是协助自杀。罗主教的具体清况实在也就是一两天的事儿，实在不能算自杀。但主治医生不能明说，只答应第二天把输液停掉，然后看清况再说。 　　第二天早上我５点半就去上班，因为中午全科大查房，讨论我的一位病人。这是我第一次在全科报病例，多少有点紧张，想早些处理完常规工作。那天早上阴云密布，车过湖滨高速，密执安湖上不见日出时的朝霞。湖水沉暗，在不远处便与乌云融成雾茫茫的一片。我的心情也是严肃和说不清，不知道罗主教会怎么样，不知道什么是医生该作的和能作的。和往常相反，我看完别的病人最后才去九楼南。玛莎和一位神父都守在罗主教的屋子里。输液已经在半夜１２点停止，但罗主教的清况却相对稳定。他的血压虽低，神志倒还清醒，居然说，早上好。我也用微笑回答他脸上那分明的笑容。 　　突然闪过一个念头，我问道，“肝区疼痛厉害吗？” 　　罗主教回答，“是，一阵阵剧痛。” 　　我说，“好吧，我把吗啡改为连续点滴。” 　　我看看玛莎，她和那位神父都严肃地点点头。 　　我摸摸罗主教的手，说：“ＧＯＯＤ－ＢＹＥ！”在我心中，实实在在是这话的原意，ＭＡＹ　ＧＯＤ　ＢＥ　ＷＩＴＨ　ＹＯＵ。这是确确实实的告别，因为吗啡剂量再增高，呼吸循环抑制在所难免，这可能是罗主教在人世听到的最后一句话。 　　我转身出去，开下医嘱，吗啡静点，每小时５ＭＧ起，可加倍。然后在每日病情记录上写下，因吗啡剂量已不足镇痛而改为连续静脉点滴。这是我第一次未经上级医生写下的重要医嘱。 　　为此，这一天我都非常紧张，我只是个实习医生，不知上级医生会说什么。再加上大查房报病例的兴奋和兴奋后的松驰，一直到傍晚下班前才又回到九楼南。一看病历，我心中一块大石头落了地。两位参与罗主教治疗的主治医生都在我的医嘱上签上了他们的名字，而且一反常态，他们都没写自己的每日病情记录，而只是在我的记录上签名同意。 　　我去看罗主教。他的血压已经测不出，脉细如丝，气息微微，大约超不过一个钟头了。 　　玛莎站起来，紧紧握住我的手说谢谢。然后她随我到楼道里，一下子趴在我的肩上哭了起来。我没出声，只是拍着她的后背以示安慰，任由她的鼻涕眼泪抹在我的白大衣上。我们都是凡人，无法确定自己的行为是否正确，这番交流使我们相信我们各尽所能为将逝者作了些我们觉得应该作的事。在生与死两个世界的边缘，无论种族，宗教，性别，年龄，活着的人都是站在一起的。 　　下班的路上，一天的雨已经停止。夜幕降临，芝加哥大都市已是华灯初上。雨水洗过的路面反映着灯光，显得干净而有情调。落日余辉使得天空还很明亮。湖滨高速在市中心急转弯前，笔直地向汉考克大厦而去。大厦顶上有一大片浮云环绕。两根白色的天线杆穿出云上。云上边被晚霞镶出金红的边，正象是西游记里大仙们往返的祥云，在天上人间之间相接。我想，这云一定是到人间迎接什么的。我祝愿罗主教在西归的路上走好。 □　寄自美国 　种族不歧视——在美国作医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　种族歧视是个***问题，之所以成问题，不是因为种族，而是因为歧视。种族歧视的原文是种族区分（Ｒａｃｉａｌ　ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ）。中文译为歧视，可谓画龙点睛。一字之差，却一下子就点出了种族问题中的世道不平并兼有唤醒被歧视人奋起反抗的深意。可惜，像所有***问题一样，随时间、地点、场合，怎样定义歧视可有很大不同。空谈种族歧视反而常常弄得不很懂***却又总怕被歧视的善良人平添许多心理负担，吃不准自己是不是受了歧视。 　　医学不是***，但什么种族容易得什么病，却是不争的事实。看病时区分一下种族有助于医生诊治且很少有人会为之愤怒，因此在医学中做种族区分不算歧视。还有的情况下，因为是某个种族从而就不容易得什么病，这非但不是歧视，还带着种族优越感的味道。Ｌａｕｒａ看病就是这种情况。Ｌａｕｒａ的故事与种族问题密不可分，却不能称为歧视，为了避嫌和不知道怎么叫才贴切，权谓之曰，种族不歧视。 　　Ｌａｕｒａ２１岁，爱好运动，每天跑步三哩，身体一向健康，亭亭玉立，朝气蓬勃，典型的美国白人姑娘。Ｌａｕｒａ的父母都是医生，父亲搞眼科，母亲作妇产科，家境优越。Ｌａｕｒａ学业教育一帆风顺，大学本科已经毕业。她决定不了是否要像父母一样当个医生，没有直接申请医学院，想先到社会上见识一下。于是Ｌａｕｒａ辄学一年，在政府医院等处做些实习工作，积蓄阅历。 　　两三周以来，Ｌａｕｒａ身体有些不适，咳嗽。在家休息两天，不见好转，去看医生。Ｌａｕｒａ的医生是她家的朋友，从小看着Ｌａｕｒａ长大。问诊体检都没发现什么异常，医生认为Ｌａｕｒａ是上呼吸道感染，给她开了口服抗菌素，嘱咐要注意休息。Ｌａｕｒａ的父母心疼独生女儿，送她到缅因海岛上的别墅疗养。Ｌａｕｒａ乘飞机，一路咳嗽着从西岸飞到东岸。十天后，情况仍不见好转，咳嗽咳痰反而加重，又一路咳嗽着飞回加州。Ｌａｕｒａ低热不退，体虚盗汗，食欲不振，体重明显减轻，住进我们医院内科病房。 　　Ｘ光胸片显示Ｌａｕｒａ右上肺实变，诊断为大叶性肺炎。大叶性肺炎最常见的病原是肺炎双球菌，于是医生给Ｌａｕｒａ开了青霉素静脉点滴。三天后，Ｌａｕｒａ病情继续加重，热度增高，痰量增多。内科意识到情况比想象的复杂，请感染和肺等专科会诊。大家商量，决定扩大抗菌谱，换上了两种广谱抗菌素综合治疗。 　　下一个周六傍晚，Ｌａｕｒａ出现咯血。我当时是肺科ＦＥＬＬＯＷ，周末值班，不熟悉Ｌａｕｒａ情况，因而照我当时的直觉行事，不想无意间掀起了一场轩然大波。 　　我和住院医一起去看Ｌａｕｒａ。Ｌａｕｒａ只是痰中带血，血量不大。但在我看，她的样子却是整个一位林黛玉，两腮潮红，骨瘦如柴，弱不禁风。听了病史汇报，我觉得这是典型的肺结核（ＴＢ），于是问是否做过有关检查。 　　“没有，她没有任何ＴＢ危险因素”，住院医坚定地告诉我。 　　我吩咐立刻送痰检，做ＡＦＢ染色。ＡＦＢ嗜酸染色阳性是ＴＢ杆菌的特征。 　　“你肯定？”住院医将信将疑。“许多人，包括肺科主治，都看过Ｌａｕｒａ。今天白天还来过，没有人怀疑过ＴＢ。”他补充道。 　　我叫他不要拖延，主治医那儿由我负责交代。因为已是晚上，Ｌａｕｒａ一般情况又稳定，我准备第二天再通知主治医。 　　第二天一大早，接班护士首先发难。医院政策，只要查ＡＦＢ，就是怀疑ＴＢ，病人就必须隔离。头天晚上住院医发出医嘱，送痰培养加ＡＦＢ染色，但没有隔离Ｌａｕｒａ。他虽然咬定是忘记了，我倒觉得主要还是他不相信Ｌａｕｒａ会有ＴＢ。怀疑ＴＢ，又不隔离病人，属于事故，表明不以护理人员健康为念。接班护士不依不饶，告到护理部。护理部负责人找上了我们肺科主治。主治传呼，问我怎么回事。 　　听了我的解释，主治觉得怀疑Ｌａｕｒａ患ＴＢ有道理，但让我去安抚一下激动的护士们，免得出现医护危机。我赶去病房，一路构思了各种陪礼道歉，处乱勿惊的方案。不想来到病房，全都没用上。那里已经是风声鹤唳，草木皆兵：微生物实验室紧急通知，Ｌａｕｒａ的痰检ＡＦＢ强阳性。因此，Ｌａｕｒａ是一名活动性ＴＢ患者！ 　　ＴＢ是一种让人避之唯恐不及的传染病。ＴＢ杆菌是经呼吸道空气传播，在空气中生存时间长，极难控制，其危害涉及患者本人，医务人员，和公众。ＴＢ是美国公共卫生事业投资最大的项目之一，曾经被有效控制，但近几年又抬头，说是和移民增多有关。如果是活动性ＴＢ，必须隔离。隔离病房是专门设计的，双重门，屋内为负压。隔离的病人像关禁闭不得随便出来，医护亲友进去探访，必须戴能隔绝细菌通过的口罩。因此，ＴＢ隔离远不是把病人放进个单间那么简单。 　　得了ＴＢ，虽然有治，但要每天服药一大把，最少连续４－６个月，麻烦多且负作用大。ＴＢ播散率高，家人难免受染，家庭生活打乱。而且，ＴＢ是典型的穷人病，和无家可归、爱滋病、嗜毒、黑人种族、第三世界移民、贫民区等辞句紧密相连，得了ＴＢ恨不得对人的名声身份都有影响。活动性结核患者或者住院，或者必须接受ＤＯＴ（Ｄｉｒｅｃｔｌｙ　Ｏｂｓｅｒｖｅｄ　Ｔｈｅｒａｐｙ，直接监督）强制性治疗。ＤＯＴ期间，患者须每日在专职人员监视下服药。为增强ＤＯＴ效率，患者每去诊所服药，可获公车用币两枚，食品若干，以资鼓励。 　　根据病史，Ｌａｕｒａ患活动性ＴＢ至少已三周，头天一晚上没隔离就成了小巫见大巫，没人再提。这三周里，Ｌａｕｒａ作横穿美国旅行往返各一次，足迹遍及东西海岸。尤其飞机旅行，与几百人共处密封舱中好几个小时，ＴＢ传播时间场地既充分又有效。这几百受染者，毫无防备，接着沿着向他们的旅程作下一轮播散。为此，须要通知几处公卫部门和航空公司，设法追踪受染者，等等不提。 　　近处讲，Ｌａｕｒａ住院近一周，一直咳嗽不断又一直自由活动。和她密切接触过的各类人员至少几十，全都得作ＴＢ检查。检查结果，有十几名医生，护士，清洁工染上ＴＢ，必须服药。和他们住在一起的人也得接受检查。这拨人的治疗和将来可能出现的并发症都得由医院负责，因为属于工伤事故。Ｌａｕｒａ的病例几乎被所有科室用来作为大查房讨论题目，讨论中见仁见智，高论自然纷芸，虽然都是事后诸葛亮，却是为了吸取教训。总之，如同铁扇公主腹中钻进了齐天大圣，好一番大折腾。 　　Ｌａｕｒａ本人最终痊愈，但她的右上肺却已完全纤维化，永远失去功能。 　　Ｌａｕｒａ患病几周，自己并没拖延，但却没有得到及时正确诊治，不免有些发人深省。她的医疗保健条件好得不能再好，她父母就是医生。ＴＢ并非难以诊断的疾病，我们那所医院又是个高手如林的地方，世界级的著名教授医生就有上百。最后这样的结果实在不算很理想。Ｌａｕｒａ的诊断虽然被我歪打正着，可我当时只是个训练级医生，又不是直接负责，只是在值班时赶上她情况加重，其中偶然成份未免过多。Ｌａｕｒａ有成群的医生负责，每天查房，其中医术经验远高于我的人车载斗量多了去。这样看来，Ｌａｕｒａ病情的耽误，反倒似乎更像必然。因此，问题的本质和关键并不在于医学医术本身。 　　Ｌａｕｒａ是白种人，社会地位优越、家庭背景富裕，ＴＢ在这样的种族群体里很少发现，这是流行病统计出来的结果，勿庸置疑。可因为这么一个群体特征，为Ｌａｕｒａ看病的医生根本就想都没想她会得ＴＢ。如果Ｌａｕｒａ是个无家可归的黑人，或是刚来的南亚移民，或是其它什么弱势种族群体，大概她第一次看病时就会被送去ＤＯＴ。那样，可能既保全自己的肺，也不会给别人造成那么大的影响。显然，这是一个严重的种族问题，并因之导致了很不好的后果，几乎危及人的生命。 　　可是，拿种族歧视当文章做应该是为了纠正种族问题带来的不好后果，这正是Ｌａｕｒａ事故的起因和结局，但Ｌａｕｒａ的误诊却又完全不能叫作种族歧视。医生们不会这么想，靠种族问题立身的律师***家大约也不会觉得有什么文章好作，Ｌａｕｒａ自己虽身受其害，但也决没有因为这场病而对自己的种族出身后悔，或是觉得受了歧视，因为她的出身种族根本就不会使人把她放到一个会被歧视的位置。所以，即便因种族问题而发生很严重的事故，如果受害人不觉得受歧视，也就没有歧视的问题。 　　另一方面，种族歧视之所以受反对，因为它影响受害人的权益。社会身份地位高的人本不应该再有被歧视的问题，却并不见得能摆脱种族的影响。比如天王歌星身份高得不能再高，却要染头发甚至换肤色，对自己进行种族**。也许这种情况和种族歧视没关系，但是种族歧视虽然属于社会和***问题，自己的心理因素也同样要紧。有的歧视是自找，如果人自己看不起自己，别人对他的歧视实际是尊重他个人意愿。 　　在社会里生活，肤色，语言，习惯等各种种族特征和差别都是明摆着的。社会因此多彩，而种族问题及其对社会的影响也因此在所难免。我们可能没有能力也没有必要去改变社会，我们却应该作得到能增强和调整自己。Ｌａｕｒａ的故事或许可以给人启示，一个人如果不把自己看低，别人实际上是歧视不了的。 □　寄自美国 　球星这样陨落——在美国作医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　这天早上查房开始前，Ｇｌｅｎ凑过来递给我一张ＬＡ时报，“你看，主治，我们的病人上报啦”。我接过来报纸，只见体育版头条用多半版篇幅刊登着一幅大照片和一则报导，标题是，“昔日７６人的前锋”，说的是我们的病人Ｄｅｎｎｙ日前在总医院去世。我这才知道，Ｄｅｎｎｙ不光是个打篮球的，还有这么大的名气。可惜，报导里虽然讲到医生的努力，Ｄｅｎｎｙ几乎起死回生，却只字未提一位昔日ＮＢＡ球星的生命何以在４５岁结束。 　　Ｄｅｎｎｙ转到ＩＣＵ时我是值班主治。ＩＣＵ临床研究生（ｆｅｌｌｏｗ）Ｇｌｅｎ传呼要我马上去ＩＣＵ，因为刚收进的这个重病号恐怕会有麻烦。Ｄｅｎｎｙ立有生存意向书（Ｌｉｖｉｎｇ　Ｗｉｌｌ），这是病人通过律师建立的遗嘱，目的是为了表明在自己意识丧失的情况下，希望医务人员怎样处理。Ｄｅｎｎｙ的生存意向书选定的医疗状态是ＤＮＲ（Ｄｏ　Ｎｏｔ　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｅ），如有心跳呼吸停止，不要抢救。接下病人时Ｇｌｅｎ不知情，Ｄｅｎｎｙ已被气管插管。知道了Ｄｅｎｎｙ是ＤＮＲ，Ｇｌｅｎ气管插管成功的兴冲冲一下子变成了忧心忡忡，因为违背病人意愿的气管插管在法律上与殴打性质相同，都属于人身侵犯。Ｇｌｅｎ不敢肯定他是否属于违背病人意愿，会不会招致不良行医（Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ）的麻烦。 　　我接过病历。的确，生存意向书的复印件就在里边，上面有Ｄｅｎｎｙ和律师的签字，医疗状态是ＤＮＲ，指定的遗嘱执行人是他的女儿，Ｇｌｏｒｉａ。Ｇｌｏｒｉａ的电话号码是外地的，Ｇｌｅｎ已拨过，未能与她讲话。我安慰Ｇｌｅｎ，ＤＮＲ是在医疗无意义的前提下才有意义。医疗无意义是医生的判断，并且要使遗嘱执行人接受才生效。许多人专门选择非亲属作为生存意向遗嘱的执行人，以保证遗嘱执行人能尽量在没有感情因素影响下，听从医生的忠告，不使自己已无生命意义的躯体在机器维持下存活。Ｄｅｎｎｙ是一条４５岁的汉子，他的情况虽然严重，应该还有逆转的可能。我在病历记录上签了字，承担下主治医的责任。 　　Ｇｌｅｎ仍然不放心，担忧地要我和他一起去看病人，看看Ｄｅｎｎｙ的情况是否还有希望。我们来到１６床，只见床上躺着一个黑大个，身上脸上被各种管子胶布挡着看不出模样，裹着厚厚的纱布的双腿伸出能容纳１米８５身高的ＩＣＵ折叠床一大节。这就是Ｄｅｎｎｙ。他双腿皮肤溃疡感染造成骨髓炎，左腿膝盖以下已经完全坏死。菌血症外加坏死肌肉崩解产物吸收造成的毒血症引起多系统功能衰竭。由于肾脏已完全停止排尿，他的动脉血ｐＨ只有６．８５，远低于正常的７．４，是文献报告人体生理可承受的极限值。严重的酸血症使蛋白质变性，心肌收缩不良引起肺水肿，血管平滑肌受体失敏感使升压剂失去效力。维持不住血压，什么药好像都没用。血透析可以纠正酸血症，可Ｄｅｎｎｙ的血压过低，承受不了透析时血容量的大幅度转移。 　　这的确是个棘手的问题。病人重到这种程度，不管做什么可能都没用。说实话，这种情况下，如果治不好，谁都会觉得顺理成章容易接受。再加上Ｄｅｎｎｙ是ＤＮＲ，让他这么去了，医生肯定一点责任没有。也就是说，抢救这样的病人，只能给医生增添原本没有的麻烦。可是既然已经气管插管，情况就是另一种性质。有人功呼吸的支持，Ｄｅｎｎｙ的生命尚有一线希望。如果此时拔掉管子，Ｄｅｎｎｙ肯定很快断气，谁的良心上都会不安，逃不脱好像是经自己的手把病人推向另一个世界的感觉。 　　我问Ｄｅｎｎｙ在本地可有其他亲属能够沟通联络一下，寻求理解。Ｇｌｅｎ苦笑着说，“有，可还不如没有”。 　　原来Ｄｅｎｎｙ和他母亲住在一起。Ｄｅｎｎｙ打球时，他母亲作他的经纪人（Ａｇｅｎｔ）。需要经纪人的球员，自是有两下子。有个有两下子的儿子，母亲自然风光，习惯了指手划脚。Ｄｅｎｎｙ退役以后，染上毒瘾，他母亲大约还是经纪人只不过经营的业务成了**。Ｄｅｎｎｙ并没有任何慢性病，两条腿弄到这种地步完全是自找。他注射可卡因用完了胳膊上的静脉，便在腿上乱扎找血管。几次因皮肤感染住进医院，可每次不等愈合，毒瘾发作，便自行出院，活活地耽误到现在。这次Ｄｅｎｎｙ先住进另一家医院，那里的医生提出截肢。Ｄｅｎｎｙ没了主意。他母亲一下子觉得英雄又有了用武之地，诸事大小都煞有介事地要干预拿主意，坚决认为医生提出截肢有可能是出于种族歧视，非要把Ｄｅｎｎｙ转到大医院。不想到了我院急诊室，值班医生不听她控诉人世不平，直接了当地告诉Ｄｅｎｎｙ自己，他的左小腿有效循环已经没有，要想活，必须截肢，否则没必要住医院。Ｄｅｎｎｙ的母亲见讨了个没趣儿，替Ｄｅｎｎｙ在手术同意书上签了字，从此便没再露过面。Ｄｅｎｎｙ被收住外科，原想控制一下感染再手术。不想第二天，Ｄｅｎｎｙ的情况便骤然恶化，转入ＩＣＵ。 　　Ｄｅｎｎｙ的情况希望渺茫，可既然已是没别的路可走，也就反而容易做决定，因为不管怎么办，也不会再坏到哪去。我决定走一步险棋，给Ｄｅｎｎｙ静脉注射碳酸氢钠。碳酸氢钠是血液缓冲系统的主要成份，但在急救医学中静脉注射碳酸氢钠却是一个争议很大的问题。碳酸氢钠在试管里可以有效地缓冲强酸，升高溶液的ＰＨ值。可是用在人体则不是一个简单的化学试验。首先，氢离子不能自由通过细胞膜，但碳酸氢钠中和反应产生的二氧化碳却可以自由弥散。静脉注射碳酸氢钠，一下子产生大量二氧化碳，不能及时呼出便会进入细胞内。潜在的危险是血ＰＨ改善而细胞内的酸中毒反而加重。其次，碳酸氢钠含钠量很高。钠是通过渗透作用维持血容量的主要离子，静注碳酸氢钠势必造成循环血量骤增。Ｄｅｎｎｙ已停止排尿，心功能又不好，血量扩充几乎肯定会使肺水肿加重。 　　情况复杂到这种程度，不可能面面俱到。前瞻后顾，只能误事。Ｄｅｎｎｙ的情况几近绝望，恶性循环不打破，只能是越来越坏、坐以待毙。我们通知肾科准备紧急透析，然后给Ｄｅｎｎｙ推注１５０ＭＬ碳酸氢钠继以连续点滴。随着动脉血ＰＨ值纠正，Ｄｅｎｎｙ的血压大有起色。紧接着６小时连续透析使酸血症和体液潴留都大为改善。外科抓住时机切除了他的左小腿湿性坏疽。不到三天，Ｄｅｎｎｙ的体温正常，血压稳定，肺水肿吸收，气管插管拔除，只剩下肾脏功能恢复尚需时日。 　　Ｄｅｎｎｙ的恢复是好几科紧凑配合的结果，的确不是件容易的成就。成功的喜悦在各科之间营造出少见的和谐，大家见了面都要互相逗趣，挑挑大指说一声，“Ｇｒｅａｔ　Ｓａｖｅ！” 　　拔掉管子，查房时第一次看到Ｄｅｎｎｙ的面容。Ｇｌｅｎ介绍说，这就是我们主治。Ｄｅｎｎｙ向我点头致意，偏暗的灯光下，黝黑的肤色衬托着，使他的大白眼珠子显得很有精神。 　　我逗他一句，“对不起，我们救活了你。” 　　Ｄｅｎｎｙ咧开大嘴笑，两排整齐结实的白牙齿露出来，好像在作牙膏广告。 　　我吩咐Ｇｌｅｎ记录下病人同意气管插管，嘱咐不要急着让Ｄｅｎｎｙ转出ＩＣＵ。他虽然恢复得好得象个奇迹，但这么重的损伤之后，他的器官功能必然仍然脆弱，并未完全脱离危险期。 　　没了他的经纪人，Ｄｅｎｎｙ很配合治疗，还给了Ｇｌｅｎ他女儿的手机号码。Ｇｌｅｎ联系上Ｇｌｏｒｉａ。不想Ｇｌｏｒｉａ听了她父亲的消息却是怒火冲天。原来因为吸毒，Ｄｅｎｎｙ一直躲着他的女儿。Ｄｅｎｎｙ的母亲大约唯恐她对球星儿子的影响受到竞争，此次住院一直没有通知Ｇｌｏｒｉａ。Ｇｌｏｒｉａ根本不知道Ｄｅｎｎｙ病的程度和住在哪家医院。 　　不想第二天，肾科紧急透析病人太多。肾科的值班ｆｅｌｌｏｗ擅自作主，停掉了Ｄｅｎｎｙ的透析。傍晚时分，Ｄｅｎｎｙ重新出现体液潴留。大概心肌也未完全恢复，体液潴留迅速导致肺水肿和动脉缺氧。ＩＣＵ值班医生正准备给Ｄｅｎｎｙ重新气管插管，Ｇｌｏｒｉａ赶到了。 　　ＩＣＵ前台挡住Ｇｌｏｒｉａ，告诉她正准备给Ｄｅｎｎｙ气管插管。Ｇｌｏｒｉａ一听有人要把一根管子插进她父亲的喉咙，推开ＩＣＵ前台，冲到Ｄｅｎｎｙ的床前。看到Ｄｅｎｎｙ的模样，Ｇｌｏｒｉａ尖叫着威胁，他爸爸是ＤＮＲ，绝不要靠管子和机器活着，谁要敢插管，她定要告上法庭。任是谁劝，说什么也不听。值班医生通知我时，Ｄｅｎｎｙ已经停止了心跳呼吸。 　　气管插管是电视电影戏剧化医生职业最常用的镜头，事实上也的确是一场生死搏斗。需要气管插管的病人当然都是病情严重，往往是拼尽全力试图摄取氧气。插管时需要医生、护士、呼吸机管理员好多人同时参加抢救。声门是人体最敏感的部位，喝水呛着过的人都知道，声门接触异物时身体反应会有多强烈。因此，气管插管前要做三件事，用气袋通过面罩按住病人口鼻将纯氧挤入充满肺泡腔，然后用大剂量镇静剂迅速使病人进入昏迷状态，接着用肌松剂使病人全身瘫痪。这样，在执行气管插管的医生面前，就是一个动也不动，生命完全在你手上的躯体。医生必须在众目睽暌之下，在几分钟之内，把管子送进气管。这无疑是对医生的严峻挑战，我作气管插管超过３００例，身经百战但没一次敢有丝毫掉以轻心。不仅如此，气管插管时人人都要戴护眼镜，口罩，手套，好几个这样严装打扮，看不出表情的人，在灯下围着一个人。这样的场景是绝对谢绝家属参观的，因为目睹自己亲人这种样子，实在超出正常人心理承受力之外。 　　不幸中的不幸，Ｇｌｏｒｉａ就在这种情况下见到了她的父亲。她断然拒绝给Ｄｅｎｎｙ气管插管，自是情有可愿。事已至此，谁也不应该也不会非去告诉她Ｄｅｎｎｙ对气管插管是点过头的。可是，作为医生，曾看到过Ｄｅｎｎｙ绝处逢生般的恢复和他的咧嘴憨笑，这样的结果又不由人不觉得遗憾和心有不甘。 　　试想，一个人把决定自己生死的权力交给另一个人，此乃是地地道道的生死之托，曾经是要到桃园设案，对天盟誓，再以利刃自刺洒血入酒互饮，才搞成的信任交情。一但成交，社稷江山，荣华富贵都可弃之不顾也要对得起这份交情，然后再让后人敬仰上几千年。如今这本应该惊天地、泣鬼神的大仪式变成了在律师办公室里悄无声息的一个签字，不知道该算作进化还是退化，但简化了许多却是毫无疑问的。然而这一纸签字威力却是如此之大，因为它，Ｇｌｏｒｉａ一声尖叫，便使得整个现代医学和现代医学武装起来的医务阵营全线崩溃，毫无还手之力，让喝退曹兵的张飞知道了都得汗颜。 　　看着Ｄｅｎｎｙ的大照片，那上边他虽然年轻许多，模样却清楚可辨。那时他一头卷曲的短发，生气勃勃，两眼紧盯前方，侧着身子，象是在带球上篮。一个ＮＢＡ前锋上篮，一定是象飞起来一样，把球砸入篮框。这就是篮球明星的本事和魅力，无论多少阻挡，他都有办法把球弄进篮框，博一场的喝采，赢一身的名利。可惜生活不象球场，目标不是一个明摆在前方的篮框。换了场地，球星的光彩很容易地就变成了往日的辉煌。也许Ｇｌｏｒｉａ更理解她的父亲，所以才忠实无误地执行Ｄｅｎｎｙ的嘱托？也许从球场上下来，开始嗜毒的时候，一个球星生命的意义就已经不再存在，所以Ｄｅｎｎｙ才会人方壮年立下这么一份遗嘱，所以Ｄｅｎｎｙ的生命其实并不是头天在ＩＣＵ的１６床上刚刚结束？也许作为医生，我其实只是在自私地惋惜自己一次失之交臂的成功？也许…… 　　就在这时，Ｇｌｅｎ碰碰我的胳膊说，“人到齐了。要不要开始查房？”我从神游中惊醒，不好意思地笑笑。可不，１６床早已住上了新病人，好多的重病号正在等着我们去处理呢。 □　寄自美国 帝国主义春苗——在美国作医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　帝国主义的概念大约为马克思所创，肯定原本有其***经济学之严格定义。因为老祖的东西每被继承一次便要被发展一次，所以原来的理论定义也就不再重要。对我们被教育得知道自己被压迫，然而却有节气和忧患意识的人来说，帝国主义就是自以为是、蛮不讲理、横行霸道的美国佬。春苗者，赤脚医生也，是毛主席当年医疗制度改革的创举。照主席洞察，学医之道在于背书，因而小学文化足矣。随着这条最高指示，中国大地曾有过一代奔走于村社陇亩之间，正规医学教育没有阶级觉悟却高的赤脚医生。不夸张地讲，赤脚医生的出现在短时间内就使农村缺医少药不再成为问题。后来领袖也得病，据他的私人医生揭露，医疗队中竟然一名赤脚医生也没有。打那以后人民恍然大悟，原来赤脚医生不但是为人民服务而且是只为人民服务的，于是不仅弄得赤脚医生落得差不多和蹩脚医生成了一个意思，连主席思想都有人开始持怀疑态度。 　　我是在美国开始作医生的，正规科班训练，住院医，专科研究生（ｆｅｌｌｏｗ），考执照，考专科（ＢＯＡＲＤ）。别的不敢说，确确实实一直西装领带，而且习惯了天天穿皮鞋，原以为无论如何和赤脚医生是遥远不沾边的。万万没想到，一旦业务上略觉轻车熟路，腾出点心思来观察事物，很快就发现这美利坚大地竟是春苗茁壮成长的一片肥田沃土，而且这里医生是否赤脚完全不在于穿不穿鞋。后来经过处理Ｄ先生的病例，跟Ｒ及Ｔ医生打过交道，我更开始相信，美国赤脚医生乃是不折不扣的帝国主义春苗。 　　在大学医院里作主治医按月排班。那个月我接下加强病房（ＩＣＵ）乙团队（Ｔｅａｍ　Ｂ），率领实习医，住院医，ｆｅｌｌｏｗ，和医学生共１４人管２２张床。第一天查房，住院医报告说Ｄ先生是我们团队管下的重病号而且是重点病例。Ｄ先生被给予的诊断是结节性多动脉炎（ＰＯＬＹＡＲＴＥＲＩＴＩＳ　ＮＯＤＯＳＡ，　ＰＡＮ）。ＰＡＮ是一种罕见的结缔组织病，表现为三联征，即同时发生发热，皮疹，和器官供血不足。ＰＡＮ的治疗要用大剂量激素，但效果难料。Ｄ先生情况严重，心肺肝肾脑多器官功能衰竭。尤其是，Ｄ先生尽管用着大剂量激素和多种抗生素，却已经持续高热三周多，每天体温几乎都在４０度以上。 　　Ｄ先生５６岁，患糖尿病１５年，３周前出现足底溃疡感染。足底溃疡是糖尿病后期常见并发症，门诊医生给他开了抗菌素控制感染。３天后，Ｄ先生出现高烧皮疹，被收住院。为了鉴别皮疹发烧的原因，内科病房请结缔组织病（ＣＴＤ）专科会诊。ＣＴＤ当班主治是Ｒ医生。Ｒ医生是专科教授，熟读医书，看了Ｄ先生的情况立刻就想起书上说发热皮疹的鉴别诊断中包括ＰＡＮ。为了证明她的设想，Ｒ医生为Ｄ先生取了皮肤活检。病理报告回来，见到小动脉壁上有白细胞侵润，和ＰＡＮ的病理变化一致。Ｒ医生认为病理检查支持ＰＡＮ诊断，与她的判断相符，立刻给Ｄ先生用上了大剂量激素。Ｒ医生显得很激动，把有关ＰＡＮ资料文献详细地总结，收在病历里，还告诉住院医，她虽然是ＣＴＤ专科教授，从初发症状起从头建立ＰＡＮ诊断却还是第一次。 　　Ｄ先生就此成为一名ＰＡＮ患者，而Ｒ医生则就此成为一位会诊断处理ＰＡＮ的医生。 　　大剂量激素全面抑制免疫系统，使身体失去对感染的抵抗力，病人原有的感染一般都会加剧。因此，使用大剂量激素治疗指南上指出，应该积极寻找病人身上是否有结核，细菌，或其它微生物感染的证据并相应处理之。Ｘ光显示Ｄ先生右肺尖纤维化，表示他可能得过结核病。而且Ｄ先生去过墨西哥，那里医学落后治疗不规范，耐药结核菌常见。考虑到这一情况，Ｒ医生根据耐药结核病治疗指南给Ｄ先生开了５种抗结核药综合治疗，还加上了维生素Ｂ６以防止副作用。Ｄ先生的病起自足底溃疡，后来出现高热，虽不能肯定或否定感染播散，为保险起见，还同时用了另外两种广谱抗菌素。 　　一周后，Ｄ先生足底溃疡倒是愈合，皮疹减退，他的病情反而加重，高热不退，意识逐渐丧失，出现器官功能障碍，转入ＩＣＵ。由于抗生素菌谱中已经覆盖了结核和细菌，Ｄ先生又被加上抗病毒的药，并邀请传染科会诊。传染科有处理免疫抑制病人高热的指南，上面说此类病人如果尽管抗菌素治疗超过７天仍然高热，必须考虑并发真菌感染。为此，Ｄ先生方案中又加上了抗真菌药。 　　Ｄ先生持续高烧近三周，血压降低。他的治疗方案包括９种抗生素，还有激素，升压剂，退烧药，镇静剂，营养物和液体。为给这些东西，３条静脉通路２４小时连轴转。再加上肺动脉插管监测心输出量，桡动脉插管监测血压，气管插管连接人工通气，股静脉插管血透析以代替衰竭的肾脏排除代谢产物。此外，还有心电，血氧，体温连续监护，各种信号要两个荧光屏才放得下。除了ＩＣＵ病人各种监测和维持生命的管子线路之外，Ｄ先生身上还盖着冰毯物理降温，阵势着实唬人。Ｄ先生的病例动员了所有专科，监测着几乎所有现代医学能监测的指标。他的护理要一个护士外加一个助理才忙得过来。因为各科都有住院医例检再继以主治医查房，Ｄ先生的病房里人来人往，川流不息，几乎要排队。这就是住院医为什么说Ｄ先生是重点病例。 　　可是，Ｄ先生病情却在继续恶化。 　　看完Ｄ先生的病历，我觉得Ｒ医生倚重病理报告虽然没错，却忘了病理检查来自皮肤活检，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。况且病理报告中用“和ＰＡＮ一致”，是一个保留成份很大的措辞，意味着病理科实际上没有把握。Ｄ先生发热皮疹出现的时间和他用第一组抗菌素吻合，但从头上就没排除药物反应的可能性。后来皮疹消失而高烧反而加重，更说明现在的发热和皮疹已无关系，因而ＰＡＮ的三联征已不成立。Ｄ先生每天接受的药物近２０种，这些高纯度化学物质都得在他体内吸收代谢，完全有可能导致药物热。而且，最重要并且可以肯定的是，所有的药物治疗都已经证明无效。因此，不妨试试停药。 　　我吩咐住院医和参预Ｄ先生治疗的各专科医生取得联系，征求同意。这是职业礼貌，表示对同事的尊重，是职业道德的基本讲究之一，尤其是意见有所不一致的情况下更是重要。各科反馈回来，竟无一人同意。但明摆着Ｄ先生的情况已经穷极现代医学之所能，已经没药可加，所以也没人反对。病理科负责Ｄ先生报告的医生向我证实，如果没有临床证据她并不能肯定ＰＡＮ的诊断。参预Ｄ先生专科会诊中牵涉最多的是ＣＴＤ科和传染科，于是我亲自联络了这两科的主治。 　　Ｒ医生已经不在班上，接她班的主治对Ｄ先生的ＰＡＮ诊断不是很肯定，但对停药同样不致可否。传染科的当班主治Ｔ医生是他们的主任，是个不笑不说话的老头，每次一笑，婴儿般面颊上的粉红色便沿着皱纹一直延伸到光秃秃的脑顶。他听了我的分析，笑眯眯地说，“这是个新想法。可是怎么解释Ｄ先生的多系统功能衰竭呢？” 　　看得出，Ｔ医生认为我的想法是医学生的水平。我解释说，Ｄ先生的器官功能障碍出现在持续高热一周之后。持续高热使蛋白质结构改变，自然可以影响器官功能，不需要另外寻找原因。 　　Ｔ医生提不出来别的问题，笑笑说，“很有意思。可惜没有什么时候该停药的指南。” 　　Ｔ医生显然已不反对停药，只是在避免出头承担责任。我是ＩＣＵ主治，是主管医生，我决定按自己的判断行事。首先停掉了抗结核的５种药。一天后，Ｄ先生情况未见变化。我们又把所有抗生素和激素全部停掉，Ｄ先生的医嘱一下子只剩下营养品和镇静剂。２４小时以后，Ｄ先生情况仍未见好转，但也未恶化，各项指标保持原状。住院医告诉我，Ｄ先生的体温成了天气预报，是大家的眼光每天盯着的目标。我吩咐维持现状，继续观察，有情况随时通知我。 　　第三天上午一进ＩＣＵ，我的团队都聚在Ｄ先生门前。看我来了，十来个人一起欢呼，Ｈｕｒｒａｙ！今天，Ｄ先生体温３７度，白细胞总数降了一半。我也长长地出了一口气。给Ｄ先生停药凭的完全是判断，等于摸着石头过河，谁也没有把握。所幸判断无误，我自然也就放下一颗悬着的心。此后二周，Ｄ先生情况逐渐好转，各种管子逐一拔掉，意识恢复。由于已无需要，会诊各科纷纷退出，我们准备把Ｄ先生转出ＩＣＵ。 　　不想这天下午，我的ｆｅｌｌｏｗ传呼我，说是Ｒ医生来过，有了麻烦。原来Ｒ医生作完那个月的主治轮转，已赶着把Ｄ先生的病例写成报告，准备投稿。完稿后，Ｒ医生回到ＩＣＵ探视Ｒ先生情况，毫无心理准备地发现有人搞了**，不免义愤填膺。我赶去ＩＣＵ，Ｒ医生已离去，在病历上写下这样的话，“Ｄ先生是ＩＣＵ病人，你当然有权力按你的判断处理。可你既然请人会诊，就应该尊重别人的意见。Ｄ先生的ＰＡＮ诊断有临床和病理依据，停掉激素是用病人生命在冒险。” 　　看了这话，我不免目瞪口呆。且不论医术医德人品风格，这美国虽然号称谁想说什么都行，两种情况下是最好不要张嘴的：一是面对找你麻烦的***，二是在成功的事实面前。（Ｎｅｖｅｒ　ａｒｇｕｅ　ｗｉｔｈ　ｐｏｌｉｃｅｍｅｎ．Ｎｅｖｅｒ　ａｒｇｕｅ　ｗｉｔｈ　ｓｕｃｃｅｓｓ．）Ｄ先生的病情好转，Ｒ医生本来最应该庆幸她的武断没出了人命，她却还在坚决捍卫她那显然已站不住脚的诊断，而且把这有争议和威胁性的话写在了病历里。病历是法律记录，不能更改，Ｒ医生等于是在挑起不良医疗诉讼，而且在授人以柄。话说到这种份上，我也没法去找Ｒ医生解释，当时停药不是没有和ＣＴＤ科事先交流过。本来在教学医院作医生，讲的是团队精神，大家一起负责。Ｄ先生病例牵扯的大小医生有几十个，Ｒ医生却如此顾忌自己的面子，实际是愚蠢地非把错误明标在自己名下。 　　无奈，我一面安抚我的团队，吩咐仍按原计划安排Ｄ先生出院，然后把Ｒ医生的话复印下来，写成报告，交给了大内科主任。主任约见，告诉我科里正在考虑安排Ｒ医生强制性提前退休，原来类似情况Ｒ医生早有前科。于是我撤回了报告。这样作虽然我对Ｒ医生的指责没有在案反驳记录，却避免使自己成为压死骆驼的最后稻草，以后想起来不忍心。设身处地想想也让人同情，Ｒ医生当一辈子ＣＴＤ教授诊断出一例ＰＡＮ，兴冲冲来ＩＣＵ视察战果却发现打了自己的脸。可惜Ｒ医生不懂人非圣贤孰能无错，这种情况下最好闭嘴大事化小，反而摆出一派美帝国主义作风，自以为是又固执己见，还要不加掩饰地强加于人，因此出于反帝立场揶喻她两句大约不算不敬。比起不笑不说话的Ｔ医生来，Ｒ医生的为人虽让人生气，她却是在按照她的原则办事而且敢作敢当，亦不失有其让人佩服之处。 　　我用春苗来比较美国医生是因为觉得可比之处颇为深刻，其实心中多少有点忍痛割爱。当年我看春苗电影，瞧着那姑娘为给人治病喝药拿自己作实验，满头豆大的汗珠顺着青春美丽的脸往下流，还要两手哆嗦着做记录，留下的印象都是纯粹和崇高。后来，我中学快毕业想学医却无门路，看了**大学电影，那位平原游击队长转业下来的医学院长举着一个放牛娃的手，动情地说：这老茧就是文凭！我便感动得热泪盈眶，马上买了本赤脚医生手册回来。虽然没念懂，但到底那是我念过的第一本医书。即使是伟大领袖创造赤脚医生本意，也是看出学医可以靠背书。可惜领袖只说了一半：学医确可靠背书，但光背书是不足以行医的。如今从美国佬身上找出赤脚医生的影子，岂不是证明领袖思想仍然放之四海而皆准？ 　　姑且不论医生是否应该赤脚，无论在哪，医生的本心都应该是治病救人，只有这样才可算作好医生，所以我一点不怀疑Ｒ及Ｔ医生也想治好Ｄ先生。而美国的医学属于公认的世界领先，我们的医院有１２００个床位，规模在美国排在前５名，因此可以不用不好意思地说这是一所好医院。参预Ｄ先生治疗都是各科的主治，好几位教授，Ｔ医生还是ＵＳ　ＮＥＷＳ所排１００名美国最佳之一。因此，Ｄ先生的病例管理堪称美国医学的一个缩影。可是，很显然Ｄ先生的病例管理中有问题，而且问题不小，因为Ｄ先生险些不保。Ｒ医生虽然奋不顾身引火烧身，可是Ｄ先生发烧３周，每一个参与治疗的医生都有充分的时间思考和纠正，却什么没做。Ｄ先生的发烧本出于很简单的原因，检查治疗弄得轰轰烈烈，惊师动众，结果却是几至骑虎难下。Ｄ先生的病例乃是反映美国医疗体系的一堂生动的***课。 　　和中医截然相反，美国推崇证据行医（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）。中医讲究辩证论治，阴阳五行解释一切，所以行医的中心在于医生的理念思维，医书大多是记载医生个人的心得经验。为此，有不为良相即为良医之说，开个方子也要拉上君臣佐使。为此，一部经书传了几千年仍然可以从中体会发掘出新的解释。同样为此，教育医生全心全意为人民服务的重要性就可以等同甚至超过教授医学知识。而美国医学讲究证据知识说话，证据来自科研。重要的教科书每２－３年就要翻印重写，各专科每隔一定时间还要组织本科的权威，总结当前科研结果，发表各种指南。各科医生处理病例，无论服务态度如何，医学上都要以这些指南为准。如果出现不良行医诉讼，这些指南则是判决的主要依据。医学生毕业只是告别了课堂和教科书。医生每年都要有规定数量的后续教育（ＣＭＥ，Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）记录，也就是胸中装满更新的指南，才能维持他的行医执照。证据行医是美国医学领先的原因，也是Ｄ先生病例问题症结之所在。 　　一切以客观证据为准，这种行医方式的正面意义自不待言。最重要的一点是这好比一个国家有了一部宪法，所有的人都以此为准。美国把医生和患者关系清清楚楚地定位成契约。医生没有接受病人的义务，但是一旦接下病人就得承担医患契约的制约：医生有提供最好服务的责任，患者有为自己享受的服务付费的责任。无论怎样定义，在医患关系中，医生掌握着知识，患者是弱方。一个病人落在一个医生手里，怎么才能保证自己得到的服务是最佳治疗呢？这些资本帝国主义者不但不信谁会无缘无故就全心全意地为人民服务，而且挑明，医生与患者不应有情感牵扯。这和旧中国“医不自治”有些异曲同工，难怪无产阶级专政面前封资修同类。于是指南一类便犹如法律应运而生，提供一个客观的，人人可及的，人人受此规范的准则。这是保证患者权益的最有力的办法，因为发表成文的东西使得诉讼发生之前就已有了评判标准，而且发表过的标准不只是装在什么人的脑子里，任由一方单方面发挥。 　　行医指南是医学标准化。标准化可以使国家法制，市场规范透明，工业自动化，然而也可以使医生赤脚化，因为行医一旦有准则可寻，也就有了靠背书吃饭的天地。标准化的作用如此之大，一个病例一旦有了诊断，好比产品送上了流水线，人和机器的作用区别不是很大，仿佛人人都有雷锋精神甘当螺丝钉。证据行医原则对行医方式的影响在Ｄ先生病例中处处可见。Ｒ医生处处是指南挥手我前进，而Ｔ医生则大概根本没想过他是在一条错误的流水线上操作。换句话，如果Ｄ先生持续高热，最终导致诉讼，Ｔ医生是肯定没事，因为传染科的责任是帮着选择抗菌素，而Ｄ先生病例中抗菌素的选择无可挑剔，虽然药不对症反而添病。Ｒ医生如果不坚持ＰＡＮ诊断大约也不会有事，因为她既有病理诊断为凭，又有指南可循。但停了药，如果高热不退或是Ｄ先生病情恶化，从而导致诉讼，要捍卫停药人的职业道德和专业能力，不定因素就很多，因为无据可凭，谁也没有把握。 　　证据行医固然利多，医生的本事仍然不能只是背书。说到底不管干什么，踩着别人的脚印虽然路好走却只能去别人去过的地方。人体乃是造物主在这世界上最复杂的创造，人迹所未能及之处甚多，医生治病自然也就不能只是坐在前人遗址上叹一声文化苦旅。 □　寄自美国
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ＨＥＬＥＮ的一生 　　　　　　　　　　　　　　——在美国做医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　ＨＥＬＥＮ的一生只有４０年。我对她的了解只是在她生命的最后几个星期做过她的主管医生。可是，就在那不多的接触中，ＨＥＬＥＮ的故事却使我对事业心，成就感，乃至人生观都好像有了新的认识。 　　一天夜里１１点多，一辆出租车把ＨＥＬＥＮ拉到急诊室（ＥＲ），主诉体重增加，体力下降。ＨＥＬＥＮ体重４８０斤，最近几周又涨了５０多。她走几步就心慌气短，却又不能平卧，一躺下更喘不上气来。ＥＲ的医生看了ＨＥＬＥＮ的情况，认为她一定是心力衰竭造成体液潴留。肥胖病人的心脏要为正常人几倍的身体供血，长期超负荷运转，等于时时刻刻都在作长跑。而且肥胖病人大都打鼾。打鼾实际是呼吸道阻塞，结果是窒息缺氧，更进一步损伤心肌。因此，心衰水肿是极度肥胖病人的常见病。ＨＥＬＥＮ的症状和体形似乎都很符合。于是，ＥＲ医生给ＨＥＬＥＮ静脉注射一剂利尿剂，准备送她回家。 　　不想一针下去，确实利了尿，可ＨＥＬＥＮ的气短不但没减轻，血压却骤降到休克水平，几乎晕倒。ＨＥＬＥＮ被收住加强病房（ＩＣＵ），用上升压剂。ＩＣＵ夜班住院医找不出其它原因来解释ＨＥＬＥＮ的低血压，怀疑她有心肌供血不足。 　　第二天早上接下ＨＥＬＥＮ，听了汇报，我觉得ＨＥＬＥＮ的情况虽然很像心衰，客观证据却有诸多不符。她的心电图完全没有供血不足的特征。另外，心衰病人最常见的表现是下肢水肿。ＨＥＬＥＮ两腿虽然粗得像大象，却都是脂肪，没有一点水肿。相反，她的肚子大得和肥胖不成比例。根据这些分析，我判断ＨＥＬＥＮ没有心力衰竭，她的病根更可能在腹腔。腹腔积水压迫膈肌，人也不能平卧。而且体液在腹腔大量积蓄，使有效循环血量不足，这样才会因为一针利尿剂而休克。我吩咐停掉利尿药，反过来给ＨＥＬＥＮ输液，她的血压果然改善。 　　可要确诊ＨＥＬＥＮ的腹腔病变却是困难重重。ＨＥＬＥＮ的体形特殊，视触叩听体格检查完全没用，一般常规诊断手段又不能进行。超声波穿不透她的腹壁。她的体重又远超过ＣＴ扫描台所能承担的上限。我叫住院医给ＨＥＬＥＮ做腹腔穿刺，抽腹水检查。但试了两次都没成功，腹穿针太短，穿不透ＨＥＬＥＮ的腹壁。没办法，我让住院医和护士帮着我把ＨＥＬＥＮ的大肚子推向一边，然后用脊椎穿刺的长针作腹穿。长针头穿进去半尺多，才得到一管暗红色液体。可惜，显微镜检查没见到异常细胞，都是红血球，不能判断是腹水还是血水。 　　ＨＥＬＥＮ一下子成了注意力的中心，每项检查都要４－５个人才搬得动她。做腹穿，几个男人在她肚子上折腾，弄得ＨＥＬＥＮ局促不安，问了几次，为什么她的肚子一点也不痛。 　　为建立诊断，我找外科会诊为ＨＥＬＥＮ做腹腔镜检查。那时我刚到那所医院，尚未建立信誉，再加上个外国口音，试了两位，都被婉言拒绝。一位外科医生还一本正经地告诉我，腹腔镜要在手术室进行，需要全麻，可不是用来抽腹水的。没辄，我找到外科主任。他也是ＵＣＳＦ出来的，算是校友，不好意思拒绝。听完我的推理，主任问：“你有多肯定ＨＥＬＥＮ有腹腔病变？”我说虽然没法保证，但我确信心衰水肿不能解释ＨＥＬＥＮ的情况。主任答应做完排好的手术后，如果手术室有空位，把ＨＥＬＥＮ加进去。 　　夜里九点多，主任从手术室里打电话给我，开口就说，祝贺你精彩的侦探工作！腹腔镜检查，ＨＥＬＥＮ的腹膜上布满密密麻麻的肿瘤，一下子抽出了１５升腹水。第二天差不多整个医院都听过手术室里传出的故事：新来的ＩＣＵ主治医隔着腹壁，判断出１００年也想不到的病症。 　　一名负责的医生把每个疑难病例都看作挑战，不轻易接受任何不是最满意的答案。大多数情况下，医生病人利益一致，医生满足了自己对责任心成就感的追求，同时也就帮助了患者。可这次情况不同，我当然为自己的判断力和同事对自己的承认而自豪，ＨＥＬＥＮ却要因此面对一个残酷的事实。我的心中不免有几分愧疚。 　　我亲自和一位妇科肿瘤专家取得联系，得知这是一种罕见的黏液瘤，多发自卵巢，恶性度较低。虽然根除的希望不大，但只要切掉肿瘤大部再继以化疗，可以有很好的五年生存率。专家答应负责下一步的治疗。安排好转科手续，我去向ＨＥＬＥＮ讲述她的病情。 　　ＩＣＵ的荧光灯下，ＨＥＬＥＮ躺在床上。抽掉１５升腹水后，她人觉得舒服了许多。输液已停，氧气管也已去掉。除了常规的心电监测，ＨＥＬＥＮ完全不像是个ＩＣＵ的重病号。电视里放着什么肥皂剧。ＨＥＬＥＮ的两只大眼睛望着天花板出神。 　　“你好吗，ＨＥＬＥＮ？”我问道。 　　“我很好。你呢，医生？”ＨＥＬＥＮ转过头来，心情显得很平静。 　　“我也很好。”因为已有所安排，我开门见山地讲了她的病情，然后告诉她妇科专家对她病情预后的估计。 　　“知道了。谢谢。”ＨＥＬＥＮ低声地说，既没因病情严重而有所触动，也没为专家的乐观估计而鼓舞。 　　把ＨＥＬＥＮ转到妇科，我觉得圆满完成了一件任务。不想３天以后，ＨＥＬＥＮ又被转了回来，并未做手术。她人变得非常淡漠，对什么问题回答都似是而非。我打电话问妇科怎么回事，答案甚是出乎意料。术前需要作超声检查卵巢，ＨＥＬＥＮ腹壁太厚，须作阴道超声。ＨＥＬＥＮ坚辞不做，因此手术无法进行。我觉得纳闷，问ＨＥＬＥＮ，医生在想方设法帮助你好起来，为什么不配合。 　　ＨＥＬＥＮ两眼低垂，避免接触我的目光，告诉我她是处女，不要作阴道检查。我有些急了，觉得这理由太幼稚可笑。我清楚地告诉她，她的情况手术是惟一的选择，否则一系列并发症，后果不堪设想。ＨＥＬＥＮ无动于衷，毫无表情地说，ＯＫ。 　　我要社工替我找寻ＨＥＬＥＮ的家人。ＨＥＬＥＮ的社会关系只有ＮＡＮＣＹ。ＮＡＮＣＹ是位近七旬的老妇，应约前来，给我讲了ＨＥＬＥＮ的故事。 　　ＨＥＬＥＮ小时候是个金发碧眼，唇红齿白，人见人爱的小女孩，却在七岁时被她的生父**。ＨＥＬＥＮ的母亲把那个**赶走，独自抚养女儿。不幸在ＨＥＬＥＮ十几岁时，她母亲去世，将她托付给朋友ＮＡＮＣＹ。ＮＡＮＣＹ一生未婚，带ＨＥＬＥＮ长大。小时候的经历，使ＨＥＬＥＮ对人世充满疑惧。二十几岁时，也曾有男友追求，却怀疑要强奸，几乎闹出刑事。从此之后，从不思进取到自暴自弃，逐渐暴饮暴食，体重暴涨，等于毁了形。后来不能工作，甚至不再出门见人，生活完全没了内容。近来健康明显恶化，ＮＡＮＣＹ硬把她逼上出租车送到医院。 　　故事虽然可怜，现实却是不等人。ＨＥＬＥＮ很快因为腹膜黏连，出现肠梗阻现象，呕吐频繁，吐出的都是大肠容物。我请ＮＡＮＣＹ陪我，直接了当地告诉ＨＥＬＥＮ，如果不手术，很快就会死亡。 　　ＨＥＬＥＮ听了，几天来没有表情的脸上居然泛起了光芒，瞪大眼睛问：“需要多少时间？” 　　我有些生气，用责备的口气反问道，“你难道就不想活下去？” 　　ＨＥＬＥＮ低下头，两眼低垂，沉默良久，说：“医生，请告诉我，我活下去为了什么？” 　　我顿时语塞，不知道该怎么回答。但也深深地意识到，事情已经无法挽回了。 　　没两天，肠梗阻造成电解质紊乱和感染。ＨＥＬＥＮ意识丧失，病情迅速恶化。鉴于内科手段已是徒劳，征得ＮＡＮＣＹ同意，所有的治疗全被停掉。ＨＥＬＥＮ被转去护理病房，很快就去世了。 　　做为ＩＣＵ医生，处理的都是危重病人，在生死两个世界边缘送往迎来本是常事。ＨＥＬＥＮ的病并不是很重，至少不是立刻致命，但却眼看着她如此窝囊的结局，无能为力。做为医生，我为ＨＥＬＥＮ做的其实已超过了本职。可是ＨＥＬＥＮ的故事却使我如梗在喉，她的那个问题在几年后仍然常常萤绕在我的心中，挥之不去。 　　ＨＥＬＥＮ的诊断没建立之前，她显然也是希望病好的。知道了病情之后，尽快结束倒成了她的期盼。至少在我和她接触的那几个星期里，惟一看见她真正表示出兴趣的，只有在她询问自己还有多少时间的时候。早年看日本电视剧阿信，有一位不能与世相容而避居深山的大哥哥，被追捕中枪倒下时说：“终于可以解脱了。”ＨＥＬＥＮ的心情，如果她有心情的话，大约也是一种解脱的感觉。因此，别人对她惋惜同情也许并无必要。 　　可是，人为什么活着？我发现自己想过，或被问过，并觉得很清楚地知道这问题的答案，只有在中国***的年代里。那时我还小，能毫不含糊地答出，为**。被ＨＥＬＥＮ一问，这个答案几乎脱口而出，但显然这个答案对ＨＥＬＥＮ不很适用。而且，**提倡人做的是从生的伟大直奔死的光荣，活着本身实际上并不很被强调。 　　人来到世界上，生活在社会里，生命被赋予各种各样后天的意义。各种文化传统、宗教信仰各有不同的人生理论，使世界各地不同人等为着行行色色的目标而活着或者不活。“人固有一死，或重于泰山，或轻于鸿毛。”说这话的两位，一个是几千年前的阶下囚，想忠于人而不能；一个是几千年后的伟大领袖，要人忠于且无限。两位对轻与重的衡量标准应有不同，但这句话中所传达的信息本质却又无异。都是想说，一个人生命的价值是要由他人来判定的。无论让两位哪个来看，ＨＥＬＥＮ的生命大约都是轻于鸿毛。ＨＥＬＥＮ虽然肯定不知道泰山在哪儿，却显然也觉得自己轻于鸿毛，看不到生命有什么意义。ＨＥＬＥＮ的一生实际上完全没有融入社会，或者是完全没有被社会所接纳，也许这就是她的故事让人伤感之处。 　　那么，一个轻于鸿毛的生命是否还有意义活下去呢？ 　　ＨＥＬＥＮ是白种人，生长在美国。这些被许多人向往的东西，在ＨＥＬＥＮ却没有意义。如果她生在不自由的地方，她或许反而会为争取自由而奋斗，为得到自由而振奋。确实，如果不在美国，厌世的结果更可能是衣食无着，营养不良，而不是过度肥胖。再如果她信个什么教或是功，她也许会在某处***发传单中认真地实现自我。再退一步，她如果年轻时无论通过什么机制而怀孕生产，她也许会为抚养子女而奔忙劳碌。可是，这些让人们为之努力、为之牵挂的东西ＨＥＬＥＮ都没有。大约因此ＨＥＬＥＮ才有此一问。 　　可是，即使这一切都没有，人还应该为什么活着？生命还有别的意义吗？我竟说不出答案。我想，这大概就是ＨＥＬＥＮ的故事让我难以忘怀，甚至困扰的原因。 　　直到今年春天的一天，我发现我家花园里墨绿的灌木篱笆丛中竟开出了一朵艳红的玫瑰花。我很是惊奇，拨开茂密的灌木，看个究竟。原来，灌木生长太旺，遮蔽了灌木丛前一株玫瑰。玫瑰的一个枝条包埋在灌木丛中，在里边逐渐伸长，直到见到阳光。不注意，好像灌木丛开的花。我一阵怜香惜玉，把遮挡玫瑰的那部分灌木剪了个干净。心中畅快，仿佛恶竹斩万竿。看到灌木的枝叶落在地上很快枯萎，我心中忽然一阵触动，若有所悟。 　　灌木和玫瑰为人所植，人裁剪之，当无可厚非。但对花木而言，各自尽其天能，争取活得最好，却并非为了取悦于人。人非草木，我们要适应的空间除了自然还有社会；我们多了情感意识，使我们可以在与社会的交流中赋予生命意义和内容；更重要的是，我们谁都不是别人种下的花木，我们生活的意义不应该也没必要纯粹是为了服从他人的意志或准则。天地万物之间站着我们每个人，真正属自己所有，与我们同来去的，实际只有生命。而且，我们的生命只属于自己，不属于他人。这样看来，人活着如果需要理由的话，这理由其实不是很简单明白吗？ □　寄自美国 　艾克斯教授的传说——在美国做医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　初见艾教授是十多年前，在母校８楼阶梯教室。当时我是生理研究生，跟着导师搞肺循环缺氧。我们学校各所每届百十来研究生第一年都集中在８楼教室上大课。那时***后不久，乍暖还寒，伟大领袖仍被挂在黑板上方，神采奕奕地关怀着同学们天天向上。在那间教室的讲台上，各科老师们弹掉身上的粉笔末，辛勤地给学生灌输知识。一年下来，终于让我们明白，美国原来是个科学发达，领先我们许多的地方。 　　所里开始常有西方来客，大多是老师们去过的实验室老板。每有学术报告，一楼外宾室总关着的磨砂玻璃门便透出灯光。作报告的外宾大都西服革履，宽条领带搭在大肚子上，营养过剩的红脸和脸上的金边眼镜一起在灯光下发亮。而我们中国的老师学生，无论从经济或精神上讲，还都只穿得起灰蓝的中山装。每去听讲，诚惶诚恐地想吸收些国外先进经验，然而往往却是灰心丧气地回来。学英语下功夫不少，听报告肯定能懂的一般只有Ｇｏｏｄ　ｍｏｒｎｉｇ或是Ｇｏｏｄ　ａｆｔｅｒｎｏｏｎ。 　　艾教授的报告被安排在８楼阶梯教室。海报贴出，演讲人是美国Ｓ总医院肺科主任，主持人则是我们大内科主任亲自出马。早听说在美国医生是不得了的身份。如今来个真人，还是大医院的主任，岂同小可。提前十几分钟到场，却只能在最后一排站着。看见一个外国人站在那个熟悉的讲台上，颇令人耳目为之一新。 　　艾教授身材颀长，栗色短平头，脸庞清癯，微蹙的眉宇在深眼窝长鼻子上方聚集起一团智慧和严肃。浅灰条粗白衬衣挽着袖子，领口敞开，精干利落，一身的学者风度。像所有好的演说家一样，教授对自己所讲的内容成竹在胸，报告字正腔圆，语调缓慢，务必争取让人听懂。而他讲的，竟然就是肺循环生理。 　　那是我第一次听懂英文报告，又是由众骛所驱的大人物用我怎么也学不好的美国口音讲我在搞的东西，心驰神往可想而知。讲到高潮处，艾教授身子微微前倾，两手伸出，缓缓地在空中比划着说，“就这样，肺淋巴液沿着一个静水压差向肺门汇集。”也许我的眼睛开始近视或有点散光，听着报告，分明见到主席像下教授头上，出现了一圈驱不散的光芒。我的思绪也就随之变作一滴肺淋巴液，随着艾教授的手势，缓缓地向着肺门流去。 　　十几年后，我录取到Ｊ大学Ｓ医学院作肺科临床研究生（ｆｅｌｌｏｗ）。ＪＳ下属三大医院，其中之一，便是Ｓ总医院。没到之前，我便要求把我的门诊设在总医院，以便经常能见到自己尊为启蒙的教授，早晚面聆謦ｋａｉ（亥＋欠）。谁知艾教授已是半退休，每年只是春天来上班，作一个月主治医生。ＦＥＬＬＯＷＳＨＩＰ七月开始，前边多半年竟没得见教授一面。好在学校政策给超一流大人物保留办公室，每次经过那间总关着的办公室，总不免要看看门上艾教授的名字，庶几排遣一下心头寻隐者不遇的怅惘。 　　到了ＪＳ大学才知道，艾教授乃是一个传说，崇拜者远不止一个中国学生。艾教授参加的大查房一定座无虚席，其它科的主任级医生都会来听。教授是世界领先的心血管所资深研究员，呼吸心肺许多领域都有涉足，且都有建树。他当过ＡＴＳ主席。这ＡＴＳ全名为美国胸腔学会，每次年会，世界各地心肺界精英参加者逾万。艾教授和另一肺科巨擘Ｙ同为权威呼吸教科书的主编。这书上下两册，各有一块半砖头厚，已再版三次，肺科中人称之为ＸＹ。要想通过美国肺专科考试，这本大部头要基本烂熟心中。这部书一百多位作者，全都是肺科各门的顶尖级高手，一起会师在ＸＹ旗下。艾教授的权威，自是不在话下。 　　艾教授的传说还不止于学问和医道。他年轻时到ＬＡ作报告，与Ｅ女士触电。艾当时只是个襄教授，Ｅ女士却已是ＬＡ大报的得奖记者，且桃李无言，其下早已成蹊。艾教授不坐叹花落他家，请出６个月学术假，来ＬＡ大学作客座。结果不过３个多月，碧文丽山上的Ｅ女士便成了Ｓ湖畔的艾太太。好莱坞阵中名流如云，艾教授却能匹马单枪如入无人之境，虏美而归，子龙一身都是胆也。大抵人生知难而进，有志者事竟成矣。 　　二次见到艾教授是在ＡＴＳ年会上，我已做了１０个月的ｆｅｌｌｏｗ。往年到会，是科研人员。此次前来，是临床医生。心中感觉，窃比作衣锦还乡。见到艾教授，以为他乡陡遇故知，心跳猛增大约在２００次以上。不想艾教授听了我的自我介绍，眉毛稍稍一扬，说：“他们今年从中国招了个人？”原来教授当年到中国讲学，完全没有启蒙的意思。 　　艾教授语气中不加掩饰或掩饰不住的惊讶，透露出他对ＪＳ乃至整个美国肺科领域前途与质量发自内心深处的忧虑。也是难怪，ＪＳ肺科一届６个ｆｅｌｌｏｗ。我们这拨除我之外，其他５位简历加在一起，教育栏下，本科，医科，住院医三级训练，哈佛，杜克，ＪＳ大学，这几个字眼反复出现达１０次以上。看了教授的反应，一盆凉水泼得我好生没趣之余，又深深为自己使景仰多年的教授焦心而内疚不已。一番激烈的思想斗争之后，忍痛决定，让教授焦心固然很不应该，这个ｆｅｌｌｏｗ我还得做下去。 　　接着在那个ＡＴＳ会上一个大会发言之后，艾教授起来提问。他走到麦克风前，先自我介绍说，“Ｘ艾，来自巴黎。”艾教授夫妇退休后每年住在巴黎的时间超过美国，因此如此自称。他这么说大概一点不怕被同胞斥为忘本，我听了却好像被什么人在脑后重重的一击。只觉得千里迢迢，千辛万苦，终于来到圣地，上帝却通知搬了家。那天晚上我在旅馆里独自凭窗，一番去国怀乡感慨过后，又非常为自己庆幸：那巴黎尚属可以向往之处，倘或教授选择住在津巴布维或厄瓜多尔等地，难道也去追随不成？ 　　回到ＪＳ，再不敢也不想和艾教授套近乎。教授却记住了我。一次大查房开始前，他挂出一张Ｘ光胸片，点名叫我上台读片。告诉说看了片子，要说出病人的主诉。Ｘ光片将人体一部分整个投影在一个平面上，局限性很大。放射科医生读片的基本原则是要知道病人主诉，然后到片子上寻找证据，作出诊断。教授反其道而行，显然是存心调侃。 　　片子上是典型二尖瓣狭窄继发肺水肿，增大的左心房和肺野中的ＫＢ线都非常明显。于是我报告，病人主诉心慌气促。艾教授板着脸说，主诉是发热。望着一屋子听众，我一下子惶然不知所措。知情的人却都笑了起来。原来这病人正是二尖瓣狭窄，这次发生细菌性心内膜炎，使原本代偿的心功能急性衰竭，从而发生肺水肿。但心内膜炎细菌感染发热本身是没法从片子上看出来的。 　　艾教授大约觉得孺子可教，他作ＩＣＵ主治那个月，要我去作他的ｆｅｌｌｏｗ。Ｆｅｌｌｏｗ位置介于主治和住院医之间。新病人收住ＩＣＵ，ｆｅｌｌｏｗ要把住院医开的医嘱逐条过一遍。因为住院医是纯粹的受训练者，ｆｅｌｌｏｗ则是有照的负责医生。这天傍晚收了一位ＰＣＰ患者。ＰＣＰ是一种特殊的肺炎，几乎仅见于爱滋病人。ＰＣＰ两大并发症是缺氧和气胸。这病人动脉氧分压只有４０，比正常人静脉血还低。我带着住院医们做了气管插管，连上人工呼吸机。气管乃是人体最敏感部位，插管后必须用大剂量镇静剂，才能使病人自身呼吸和人工通气协调。 　　第二天艾教授查房，听完病例，讲起了气胸。ＰＣＰ造成的肺损伤特征之一是形成许多薄壁的空腔，极易破裂，造成气胸。缺氧和气胸是一个极难处理的配对。改善缺氧要人工通气。但人工通气时，肺内由自然呼吸时的负压骤变为正压，这本身就极易造成气胸且不利于其吸收。Ｓ市是爱滋病发祥地，总医院则是与之对抗的大本营。十几年前，爱滋病还是头条新闻时，艾教授发表过一篇论文报告这种现像，影响很大。该文结论，决定给ＰＣＰ病人气管插管时要格外慎重，因为死亡率达９８％。绝大多数病人一旦插上管子，就此再没有机会说话。 　　讲完这些，艾教授指着病人身上连着的机器，语重心长地指出：“我们很可能是在浪费资源。” 　　看着沉睡中的病人，我没说话。十几年来，ＰＣＰ治疗手段已有长足进展。何况，即使可能发生气胸，也不能不设法纠正缺氧。当然，教授所说不错，管理这种病人的人工通气一定要格外小心。 　　一周后，病人情况改观，逐渐恢复呼吸功能。艾教授见到拔掉气管插管的病人，大为赞赏。他拍拍那病人的手向她表示祝贺。不想那病人听出教授的声音，睁开双眼，拼尽全力吼道，“我不要你作我的医生！‘浪费资源’……” 　　艾教授到底老到，微笑着转身走出病房。我带着住院医们跟着出来，紧跟在教授身后。我注意到他的头发已经斑白，丝丝白发在ＩＣＵ的荧光灯下泛着星星点点的岁月痕迹。如今离得近了，美国的灯光又比中国亮，再加上我又戴上了眼镜，因此看东西清楚许多。一下子意识到，当年８楼教室的那个光环，有可能只是我的想象。 　　十几年时间，小孩子长大，青年人成熟，长者们老去。有的人的故事被别人传说，也有的人传说别人的故事。听说评论别人的故事都无可厚非，要紧的是多少应该从中借鉴到自己。同一个故事对一个人是将来，对另个人却已是过去。无论中国美国，所有的人原来都是同步，在世界各个角落各自找寻自己的位置。转眼间我自己也成了肺科医生，在地球这头开讲肺病肺生理。回想起我们的８楼教室，我数不清从许许多多的艾教授身上学来多少东西。于是明白，学问再大，人对未来充其量也只能估计。而且无论是谁，将来都不可避免地会成为过去。能做的大约是把握自己，尽量争取把自己未知的将来，变成值得回忆的过去。 □　寄自美国 伦道尔太太的感恩节——在美国做医生的经历 　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵· 　　旧金山海湾的南湾有一个圣玛台欧县，依山傍水，风景宜人。这里地处矽谷，人杰地灵，各种公司如雨后春笋般一个接一个，而且像肥皂泡一样一吹就大。经济繁荣必然给社会带来影响。税收增加使县政府财政充足，拨款在郁郁葱葱的圣玛山上翻盖县医院。２０００年夏天，我在那里做过半年肺科主治兼加强病房指导员（ＩＣＵ　ＤＩＲＥＣＴＯＲ），从而结识伦道尔夫妇，度过了一个难忘的感恩节。 　　伦道尔先生住进ＩＣＵ时是凌晨５点多。伦先生７９岁，患有肺气肿。这次感染肺炎，并发脓胸。菌血症引起感染性休克，继发多器官功能衰竭。最严重的是肾功衰造成严重酸血症加高血钾。高血钾会引起心律紊乱和心跳骤停，美国执行死刑便是静脉注射钾。ＩＣＵ夜班当班是个斯坦福的资深住院医。他接下伦先生，便立刻向家属发出病危通知。我８点上班，一进医院就听见扬声系统呼叫蓝色行动。赶到ＩＣＵ，只见伦先生全身抽搐，皮肤青紫。各种监测器警声大作，显示心室纤颤。室颤时有效循环等于停止。失去供血，脑细胞缺氧反应造成类似癫痫发作。一通紧张抢救，控制住情况，我坐下来阅读病历。 　　只见上边写着，感染性休克死亡率高达３０％，此后每一器官系统衰竭增加死亡率约１５－２０％。这是根据文献统计，一点不错。可要是照搬书本，伦先生的情况完全没治。仔细想一下，多器官系统功能衰竭的最常见也最严重的表现是成人呼吸窘迫综合症，其特征是无明显原因而发生双侧肺水肿。夜班医生按肺水肿处理，限制入液量。但伦先生虽有肺炎，Ｘ－光显示肺实变只限于一侧，因此情况有所不符。如果伦先生严重脱水加上感染，两者共同引起休克，使器官灌流不足，也可能造成类似情况，但治疗原则和预后却不一样。另外说，既然病情已重到没治，怎么治也就不可能再使病情加重，所谓死马权当活马医。于是我修改了医疗方案，把输液速度加倍，吩咐护士通知家属和我见面，然后去看别的病人。 　　３天过后，伦先生情况稳定，渐有起色，却一直未见家属查询。我问护士怎么回事。回答说家属天天都在，但是不想见医生。我有些意外，但反正病情见好，也就没深究。 　　这天上午给伦先生作了胸腔插管引流脓胸，技术员把Ｘ－光片送错了地方。下午又回到ＩＣＵ去看片子，只见引流后，肺通气明显好转。正要离开，从伦先生床边站起一个人，向我走来。她身穿黑呢子半长大衣，上面锈着红花镶着金边，头发向后梳成一个大髻，脸上粉腮如霜，嘴唇抹着玫瑰红，金丝边眼镜后面一双灰色的眼睛，眼神坚定而堆满笑意。她向我伸出手来，说：“我是伦道尔太太，感谢你救了罗伯特。” 　　我吓了一跳。因为没戴眼镜，看成个中年妇女，以为一定是伦先生的女儿。要不是见她步履略显艰难，无论如何不敢相信这是位老太太。为掩饰窘态，我赶紧想给她讲解伦先生的情况。 　　伦太太一挥手打断我：“我不懂医学，说了也没用。护士给我讲过你的医术和为人。我只想让你知道我的感激，其它你只管照你觉得该做的做。我打９１１送他来时，急诊室告诉我他活不过当天。收到病危通知，我便联系了傧仪馆。” 　　我说，“谢谢您的信任。但伦先生病情的确很重，而且他已经７９岁了。” 　　伦太太微笑，“我已经８３岁了。”我自知失言，陪笑离开了。 　　此后３周，伦先生归我管。也是难得，他的情况一天天好转，心，肝，肾功能逐一恢复，血钾保持正常。他身上的管子一个个拔去，连着的机器一个个减少，越来越像个活人。可虽然他的肺炎和胸水已基本消散，呼吸衰竭却不能彻底纠正。每次试图减少通气机支持程度，伦先生便心跳加快，呼吸急促。很显然，这是他肺气肿和重病后肌无力的综合表现，虽然可能恢复，但一般要６－１２个月。我叫社工给伦先生找个能管理长期人工通气病人的护理院。 　　伦先生神志已有所恢复，可以在椅子上坐上个把钟头。伦太太每天下午３点左右前来探视，总打扮得齐齐整整，说是为了不让罗伯特失望。ＩＣＵ的护士别出心裁，每天快到３点便将伦先生搬到椅子上，面向ＩＣＵ大门而坐。伦太太蹒跚而至，伦先生便满脸是笑。我应邀去参观过一次鸳鸯相会，的确温馨好看。 　　社工人员奔走一个星期，为伦先生找到两家可以接受他的护理院。一处是公立，完全接受社会福利（ＭＥＤＩＣＡＲＥ），公共汽车可直达。另一处是私营，社会福利以外，病人要自行负担一部分费用，而且较远没有公车。伦太太已不能开车，计程车往返要５０－６０美元。不想看过两处，伦太太却拒绝转院。社工护士轮番谈过，伦太太干脆拒绝和社工说话。 　　社工没辄，找我去说服伦太太。我是主管医生，又是ＩＣＵ负责人，推脱不掉这场让人头痛的谈话。拖了几天后去见伦太太，先介绍一番伦先生的状况，然后强调伦先生现在的治疗方案中已经没有什么真正的医学问题，上一个星期，病历上没一条正式医嘱。剩下的就是补充营养，调理恢复。总之伦先生已不需要住在ＩＣＵ，但普通病房不能管理人工呼吸，因此应该转院。 　　伦太太说想让伦先生在我管下再恢复一段，好快点脱离通气机。 　　我解释说，短期内完全脱离机器的可能性不大，而且各处医生学术标准都是一样，那里一定有够格管理通气机的医生才会接受这样的病人。我告诉她，ＩＣＵ都是重病人，待在这时间太长，也许反而会传染上病。 　　伦太太没了借口，变得非常沮丧，道出实情。原来伦太太年轻时，全美国到处跑推销ＲＵＢＢＥＲＭＡＩＤ产品。伦先生坠入爱河，辞去工作，专为她开大棚车。伦太太曾是联网推销的能手，成功经验上过电视。老两口没儿没女，浪迹天涯，浪漫一生。不到６０，认为积蓄已足，提前退休。定居在圣玛台欧，租下一套顶楼大公寓，准备安享晚年。把流浪改为旅游，范围扩大到了全世界。不想矽谷经济奇迹，吸引全国全世界的高人潮水般涌来。湾区房价飞涨，地主们更是当仁不让，房租跟着腾飞。退休２０多年，伦家房租已翻了两翻，每月近３０００美元。退休的人坐吃山空，好在老两口的开销就是衣食住行，勉强还可应付。如今面临选择，伦太太不喜欢那公立护理院，不忍心把老伴儿送去。可要去私立，每月自付部分再加上往返交通，又是几百上千的额外花销。伦太太捉襟见肘，难以负担，因此犯难。 　　听了这话，我深有同感。身为矽谷里的无房户，知道每月几千房租给人心理负担甚至超过经济负担的滋味。可是伦先生已在ＩＣＵ住了６周多，每天光是基本床费便是１０００多。像现在这样情况稳定，ＭＥＤＩＣＡＲＥ几乎肯定拒付，所有开支都会变成医院自己负担。我只好实话实说，告诉伦太太社会资源要大致平均分配，一个人无缘无故占用太多，可用于他人的也就自然而然地减少。 　　伦太太听了这话，木呆呆地看着我，说：“我倒没想这一层。” 　　家属会后，我心里很不是滋味。这世上投机钻空、假证真作、装疯卖傻，在ＭＥＤＩＣＡＲＥ大锅饭里混事发财的病人和医生多得是。缠不过这些无赖的人，我自己也昧心地给人开过假证明。看了伦太太的反应，我只觉得可叹，道理只能讲给懂理的人，因而约束的也都是好人。可惜我所处的位置又不能不这么说。 　　会后伦太太同意签字，当晚伦先生便转去了私立护理院。第二天上班，不见了伦先生。每次走过一号床，心中都不勉愧疚，觉得是我把伦老两口踢出门外。我小时候有次病重，母亲背我赶到医院。那医院墙上大书救死扶伤，为人民服务，可押金不够，竟被拒收住院，几乎耽误。为此至今母亲余悸未消，提起ＸＸ儿童医院便咬牙切齿。在美国，医院可以尽情发帐单讨帐催帐，但无论对谁，如果病人不同意是决不能推出不管的。伦太太若坚持不签字，谁无论怎么头痛讨厌，拿她也没办法。我如今点透红尘，拿没人讲的理将了两位老者的军，过了好长时候，仍不能释怀。 　　几个月后，感恩节将近，节日气氛渐浓。一天，ＤＲＡＫＥ超市外卖给ＩＣＵ送来一盒玉米面包。上面有个卡片写着，送给Ｑ医生和ＩＣＵ护}