肾病综合征
来源：丁香园
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）不是一个独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5 g/1.73m2 体表面积）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症。诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性 NS 属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。引起原发性 NS 的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性。肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：微小病变型肾病：光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失（effacement）。系膜增生性肾小球肾炎：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为 IgA 肾病及非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎。前者以 IgA 沉积为主，后者以 IgG 或 IgM 沉积为主，均常伴有 C3 于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。系膜毛细血管性肾小球肾炎：光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈「双轨征」。免疫病理检查常见 IgG 和 C3 呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。膜性肾病：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson 染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示 IgG 和 C3 呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见 GBM 上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。局灶性节段性肾小球硬化：光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示 IgM 和 C3 在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与 GBM 分离及裸露的 GBM 节段。1. 大量蛋白尿在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用受损时，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。2. 血浆蛋白变化a. NS 时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成增加，同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多，也使肾小管分解蛋白增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS 患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。b. 除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如 IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿，和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3. 水肿肾病性水肿发生机制详见本篇第二章。NS 时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进人组织间隙，是造成 NS 水肿的基本原因。近年的研究表明，约 50% 患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在 NS 水肿发生机制中起一定作用。4. 高脂血症高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中 LDL、VLDL 和脂蛋白（a）[1ipoprotein（a），Lp（a）] 浓度增加，常与低蛋白血症并存。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。微小病变型肾病：a. 微小病变型肾病约占儿童原发性 NS 的 80%～90%，成人原发性。NS 约 10%～20%。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但 60 岁后发病率又呈现一小高峰。典型的临床表现为。NS，仅 15% 左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。b. 本病约 30%～40% 病例可能在发病后数月内自发缓解。90% 病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达 60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。系膜增生性肾小球肾炎：a. 本组疾病在我国的发病率很高，在原发性 NS 中约占 30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约 50% 患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎者约 50% 患者表现为 NS，约 70% 患者伴有血尿；而 IgA 肾病者几乎均有血尿，约 15% 出现 NS。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。b. 本组疾病呈 NS 者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。系膜毛细血管性肾小球肾炎：a. 该病理类型约占我国原发性 NS 的 10%～20%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约 1/4～1/3 患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征；约 50%～60% 患者表现为。NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70% 病例的血清 C3 持续降低，对提示本病有重要意义。b. 本病所致 NS 治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病 10 年后约有 50% 的病例将进展至慢性肾衰竭。膜性肾病：a. 本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约 80% 表现为 NS，约 30% 可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病 5～10 年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达 40%～50%。b. 膜性肾病约占我国原发性 NS 的 20%。约有 20%～35% 患者的临床表现可自发缓解。约 60%～70% 的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效则较差。本病变多呈缓慢进展，我国、日本和我国香港特区的研究显示，10 年肾脏存活率为 80%～90%，明显较西方国家预后好。局灶性节段性肾小球硬化：a. 该病理类型约占我国原发性 NS 的 5%～10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及 NS 为其主要临床特点（发生率可达 50%～75%），约 3/4 患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约 30% 有肾功能减退。b. 多数顶端型 FSGS 糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于两年内进入终末期肾衰。其余各型的预后介于两者之间。过去认为 FSGS 对糖皮质激素治疗效果很差，近年的研究表明 50% 患者治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为 4 个月。NS 能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者 6～10 年超过半数患者进入终末期肾衰。尿检：最初的尿液分析显示显著的蛋白尿每天＞2 g/m2 或任意尿蛋白/肌酐比值＞2，尿沉渣中通常包括透明、颗粒、脂肪、蜡样和上皮细胞管型。苏丹染色示管型中含脂质颗粒，识别巨噬细胞和肾小管细胞含有脂肪滴（卵圆形脂肪体），并在偏振光显微镜下发现折射性晶状体（双折射脂肪体）可诊断脂尿。根据肾小球疾病的病因，可有镜下血尿和红细胞管型。白细胞主要在渗出性疾病和 SLE 中。淀粉样肾病时电镜下可见淀粉样纤丝。尿钾通常在肾病水肿的发展期高；尿钠浓度经常＜1 mmol/L（K+/Na+比值＞1）。醛固酮分泌此期增髙，但在其他时间可能正常，尽管持续水肿存在。血清尿素氮或肌酐浓度随肾损害的程度而变化。血液：低蛋白血症在化学测定或定量电泳时测到。白蛋白通常＜2.5 g/dl，在儿童中有时&1 g/dl。肾病时某些载体蛋白会在尿中丢失。α和γ球蛋白，其他免疫球蛋白、肾上腺皮质激素和甲状腺激素、血浆铜蓝蛋白、转铁蛋白、抗链球菌溶血素 O（ASO）蛋白和补体水平常低。脂血症表现为总胆固醇和三酰甘油水平升高。因为脂质产生增多和清除减少，严重低蛋白血症时血脂水平较正常时高 10 倍。凝血病变常见，可能因为Ⅸ因子、Ⅻ因子和溶解血栓因子（尿激酶和抗凝血酶Ⅲ）尿中丢失及血清Ⅷ因子，纤维蛋白原和血小板水平升高。一般治疗1. 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。2. 给予正常量 0.8～1.0 g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于 126～147kJ（30～35kcal）。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。3. 水肿时应低盐（＜3 g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。对症治疗1. 利尿消肿对 NS 患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。a. 噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪 25 mg，每日 3 次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。b. 潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不明显，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶 50 mg，每日 3 次，或醛固酮拮抗剂螺内酯 20 mg，每日 3 次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。c. 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120 mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5 mg/d（同等剂量时作用较呋塞米强 40 倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。d. 渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706 代血浆）（分子量均为 2.5 万～4.5 万），250～500 ml 静脉点滴，隔日 1 次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量＜400 ml/d）患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的 Tamm-Horsfall 蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死.e. 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用呋塞米 60～120 mg 加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于 24～48 小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量＜400 ml/d）的 NS 患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。2. 减少尿蛋白a. 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。b. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（如氯沙坦），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用 ACEI 或 ARB 降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。3. 主要治疗——抑制免疫与炎症反应尽管上述 EBM 的研究结果绝大部分来自西方国家，但值得从中借鉴并结合我们自己的经验进一步实践，再加以科学地总结分析。a. 在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制 T、B 淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为 1.5～2 g/d，分 2 次口服，共用 3～6 月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应，副作用相对小。近年一些报道表明，该药对部分难治性 NS 有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者应用后出现严重感染的个案报道，应引起足够重视。b. 应用激素及细胞毒药物治疗 NS 可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制定个体化治疗方案。c. 近年来根据循证医学（evidence-based medicine，EBM）的研究结果，针对不同的病理类型，提出的相应治疗方案为。d. 单用激素无效，必须激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、瘤可宁）。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。e. 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐＞354μmol/L 或肾活检示严重间质纤维化则不应给予上述治疗。f. 激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性 NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察 6 个月，控制血压和用．ACEI 或（和）ARB 降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。g. 微小病变型肾病：常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发，去除诱因后仍不缓解者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解并减少复发。h. 膜性肾病：对于本病的治疗目前有较大的争议，根据循证医学已有以下共识：i. 局灶节段性肾小球硬化：既往认为本病治疗效果不好，循证医学表明部分患者（30%～50%）激素有效，但显效较慢，建议足量激素治疗 [1 mg/（kg·d）] 应延长至 3～4 个月；上述足量激素用至 6 个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。j. 系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服 6～12 个月的阿司匹林（325 mg/d）和（或）双嘧达莫（50～100 mg，每日 3 次）可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。k. IgA 肾病：参见本篇第五章「IgA 肾病」。l. 环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每千克体重 2 mg，分 1～2 次口服；或 200 mg，隔日静脉注射。累积量达 6～8 g 后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。m. 盐酸氮芥：为最早用于治疗 NS 的药物，治疗效果较佳。因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上较少应用。n. 其他：苯丁酸氮芥 2 mg，每日 3 次口服，共服用 3 个月，毒性较氮芥小，疗效差。此外，硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。o. 起始足量：常用药物为泼尼松 1 mg/（kg·d），口服 8 周，必要时可延长至 12 周；p. 缓慢减药；足量治疗后每 2～3 周减原用量的 10%，当减至 20 mg/d 左右时症状易反复，应更加缓慢减量；q. 长期维持：最后以最小有效剂量（10 mg/d）再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。r. 糖皮质激素（简称激素）：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和 方案一般是：根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为「激素敏感型」（用药 8～12 周内 NS 缓解）、「激素依赖型」（激素减药到一定程度即复发）和「激素抵抗型」（激素治疗无效）三类，其各自
的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。s. 细胞毒药物：这类药物可用于「激素依赖型」或「激素抵抗型」的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。t. 环孢素：能选择性抑制 T 辅助细胞及 T 细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性 NS。常用量为每日每千克体重 3～5 mg，分两次空服口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为 100～200ng/ml。服药 2～3 个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。价格较昂贵及上述副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。u. 麦考酚吗乙酯（mycophenolate mofetil，MMF）：4. 并发症防治NS 的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。a. 袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；b. 血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；c. 原发病治疗。因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；d. 碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。e. 感染：通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂（如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。f. 血栓及栓塞并发症：一般认为，当血浆白蛋白低于 20 g/L 时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠 U 皮下注射，每 6 小时 1 次（或可选用低分子肝素），维持试管法凝血时间于正常一倍；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于 1.5～2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫 300～400 mg/d，分 3～4 次服，或阿司匹林 40～300 mg/d 口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6 小时内效果最佳，但 3 天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。g. 急性肾衰竭： NS 并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：h. 蛋白质及脂肪代谢紊乱：在 NS 缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构（如前所述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示，中药黄芪（30～60 g/d 煎服）可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如洛伐他汀（lovastatin）等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特（fenofibrate）等。NS 缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。NS 预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：1. 病理类型：一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。对局灶节段性肾小球硬化影响预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗反应，自然病程中无 NS 表现者 10 年肾存活率为 90%，而表现为 NS 患者为 50%；而 NS 中激素能使之缓解者 10 年肾存活率达 90% 以上，对激素治疗无效者相应的存活率仅为 40%。2. 临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。3. 存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。a. 感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是 NS 的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致 NS 复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。b. 血栓、栓塞并发症由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之 NS 时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。因此，NS 容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率约 10%～50%，其中 3/4 病例因慢性形成，临床并无症状）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响 NS 治疗效果和预后的重要原因。c. 急性肾衰竭NS 患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示。肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性肾衰竭的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭。d. 蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低 R 综合征等）；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管一间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
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关于丁香园目录1、感冒……………...1 2、急性支气管炎…...3 3、慢性支气管炎…...4 4、支气管哮喘……...5 5、鼻炎-----------------7 6、鼻窦炎、鼻息肉----9 7、慢性咽炎----------11 8、口腔溃疡----------12 9、中耳炎………....13 10、慢性胃炎--------14 11、胆汁反流性胃炎…15 12、反流性食管炎……15 13、消化性溃疡---------16 14、痔疮……22 15、肛裂……22 16、胆囊炎….23 17、酒精性肝炎…….24 18、脂肪肝……24 19、乙肝病毒与“两对半”……..25 20、阴道炎 ……25 21、宫颈炎……31 22、子宫内膜炎……..36 23、附件炎……..37 24、盆腔炎…….38 25、子宫内膜异位症…..39 26、月经失调、痛经…….40 27、乳腺增生……43 28、孕妇便秘 …….44 29、产妇通乳、回乳……44 30、前列腺炎…..45 31、前列腺增生…..48 32、中医肾虚知识……49 33、尿路感染…..51 34、尿路结石….52 35、骨质增生、腰椎间盘突出…..54 36、关节炎…..56 37、肩周炎……57 38、落枕…..571 / 14839、骨质疏松…….61 40、上火嘴唇长泡泡--单纯疱疹----62 41、带状疱疹---------63 42、脚气…………....64 43、脚气病 ……..…65 44、皮炎湿疹……….66 45、接触性皮炎…….66 46、脂溢性皮炎…….67 47、神经性皮炎……..68 48、湿疹…..…..68 49、汗疱疹…..…..69 50、荨麻疹…..…..69 51、毛囊炎…..…...71 52、癣………..71 53、小儿上呼吸道感染……77 54、小儿秋季腹泻……78 55、小儿厌食症……...79 56、原发性高血压用药知识…..79 57、高血脂…….83 58、糖尿病…….86 59、少年白发…….89 60、早年白发……..90 61、脱发………91 62、慢性头痛……94 63、肥胖症的分类……95 64、更年期综合症……..96 65、神经衰弱--------98 66、痛风…….99 67、抗生素知识……100 68、药品的剂型……106 69、维生素…….107 70、钙知识…….112 71、锌知识……..117 72、G6PD 缺乏症--俗称蚕豆病--------118 73、关于服用药物最佳时间---119 74、找“卖点”以及 FAB 销售技巧……..122 75、销售心得总结………1232 / 148感冒是由呼吸道病毒引起的，其中以冠状病毒和鼻病毒为主要致病病毒。病毒从呼吸道分 泌物中排出并传播，当机体抵抗力下降，如受凉、营养不良、过度疲劳、烟酒过度、全身性 疾病及鼻部本身的慢性疾病影响呼吸道畅通等，容易诱发感染。感冒发作后继发细菌感染。 若无并发症，病程约为7～10天。 西医学的上呼吸道感染属中医的感冒范畴。西医学认为当人体受凉、淋雨、过度疲劳等 诱发因素,使全身或呼吸道局部防御功能降低时 ,则原已存在于呼吸道的或从外界侵入的病 毒、细菌可迅速繁殖,引起本病，以鼻咽部炎症为主要表现。引起普通感冒的主要为鼻病毒。 一、风寒型感冒：病人除了有鼻塞、喷嚏、咳嗽、头痛等一般症状外，还有畏寒、低 热、无汗、流清涕、吐稀薄白色痰等特点。这种感冒与病人感受风寒有关。治疗应以辛温 解表为原则。病人可选用伤风感冒冲剂、感冒软胶囊、九味羌活丸、通宣理肺丸、午时茶颗 粒等药物治疗。若病人兼有内热便秘的症状，可服用防风通圣丸治疗。风寒型感冒病人忌用 桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘解毒片、复方感冒片等药物。 门店用药举例： （1）感冒疏风片+感冒清热冲剂+VitC 咀嚼片 （2）感冒清热软胶囊+感康（或同类产品） 二、风热型感冒：病人除了有鼻塞、流涕、咳嗽、头痛等感冒的一般症状外，还有咽喉疼 痛、发热重、痰液粘稠呈黄色等特点。治疗应以辛凉解表为原则。病人可选用感冒退热冲 剂、板蓝根冲剂、银翘解毒丸、羚羊解毒丸等药物治疗。风热型感冒病人忌用九味羌活丸、 通宣理肺丸等药物。 门店用药举例： （1）双黄连口服液 +感冒清+罗红霉素 适用于感冒咳嗽、咽痛，并伴有扁桃体炎者 （2）复方感冒灵片+复方金银花颗粒+热炎宁 适用于感冒引起的咳嗽痰黄、咽喉肿痛、 等症状 三、暑湿型感冒：病人表现为畏寒、发热、头痛、头胀、口淡无味、恶心呕吐、腹痛、 腹泻等症状（即：感冒症状 +胃肠道症状） 。此类型感冒多发生在夏季。治疗应以清暑、祛 湿、 解表为主。 病人可选用藿香正气水、 银翘解毒丸等药物治疗。 如果病人胃肠道症状较重， 不宜选用保和丸、山楂丸、香砂养胃丸等药物。 （外感症状+胃肠症状） 门店用药举例： （1）藿香正气胶囊+白加黑 适用于外感暑湿引起的头痛、头胀、腹痛、腹泻、发热等症状。 （2）复方大清叶片+藿香正气丸 适用于外感暑湿引起的全身骨痛、吐泻、头痛、头昏 四、流行性感冒：病人的症状与风热感冒的症状相似，但时行感冒病人较风热感冒病人 的症状重。病人可表现为高热、怕冷、寒战、头痛剧烈、肢体酸痛、疲乏无力等症状。治 疗应以清热解毒、疏风透表为主。病人可选用防风通圣丸、重感灵片、重感片等药物治疗。 如果时行感冒的病人单用银翘解毒片、强力银翘片、桑菊感冒片或牛黄解毒片等药物治疗， 则疗效较差。 （症状较重，宜中西结合） 门店用药举例：感立克+小柴胡冲剂+抗病毒口服液+天然 VitC感冒治疗的处理原则：1、对症治疗 （1）发热、头痛 （2）咽痛 对乙酰氨基酚、布洛芬、感立克、感康 各类咽炎含片:银黄含片、板蓝根含片3 / 1481％呋麻滴鼻液(只能作为缓解症状用药， 不可久用.) （4）干咳无痰 右美沙芬片 （5）有痰咳嗽 沐舒坦、橘红冲剂 2、抗感染治疗 如有细菌感染，可适当选用抗细菌药物，病毒感染一般轻度不需要 用抗病毒药物，较重者方可应用。 （1）抗菌药 青霉素类：阿莫西林、头孢拉定…. 大环内酯类：罗红霉素、红霉素、克拉霉素… 奎诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星…..（16岁以下禁用） （2）抗病毒药 吗啉呱、利巴韦林、阿昔诺韦（3）鼻塞流涕（较重的）门店常用药物搭配举例：风寒感冒：感冒疏风片+感立克或感康+咳特灵（伴咳嗽症状）+吗啉呱 风热感冒：复方感冒灵片+复方金银花颗粒+热炎宁（或抗生素）门店销售心得和用药心得：一、 抗生素应用 在上呼吸道感染的疾病中，大部分感染上呼吸道的细菌都是 G+ 性菌较多，我们常称 在人体膈肌以上多为 G+ 性菌感染，膈肌以下多为Ｇ? 菌感染，但不是绝对的。由于青霉素 类、大环内酯类对于 G+ 性菌的杀菌敏感性比较高，所以在呼吸道感染的抗生素用药中也 是非常的普遍。对于一些久咳频咳的患者，有人认为此时的感染有可能是支原体、衣原体 感染比较多，而大环内酯类对这些病菌敏感性最高，建议用大环内酯类的抗生素如罗红霉 素、阿齐霉素，用于久咳的病人。 （只供参考） 对于长期反反复复气道感染的人，细菌感染多半是混合性的较多，所以很多人也就 多用奎诺酮类的抗生素，应为它是广谱类的抗生素。对 G+ 性菌和Ｇ? 菌都有强大的杀菌作 用。 如抗生素联合应用举例： （1） 、感染较轻的 单用一种如：阿莫西林、头孢拉定… （2） 、感染较重的 可联合用药：阿莫西林+左氧氟沙星 （3） 、久咳频咳的 单用大环内酯类如罗红霉素，或联合用罗 红霉素+左氧氟沙星 注意： 我们一般不能联合运用青霉素类+大环内酯类的抗生素， 如阿莫西林+罗红霉素， 因为两者的药理作用是相互抵制的。前者是繁殖期杀菌药，后者是静止期抑菌药。 （但是用 于胃病的杀灭幽门螺旋杆菌的用药除外） 。 二、在门店用药学习中我们需要将商品进行分类、了解、对比、和记忆。 1、首先是需要熟悉商品的功效，没有熟悉商品一切无从销售也无从为顾客的健康着想！ 2、懂得商品的成分，以及各成分的作用机理，尤其是西药。 如新康泰克（红色包装）为例：它的成分是：乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬。 1 ） 乙酰氨基酚：能抑制前列腺素合成，具有解热镇痛作用 2 ） 盐酸伪麻黄碱：能选择性收缩上呼吸道血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞、流涕、 打喷嚏等症状 3 ） 氢溴酸右美沙芬：能抑制咳嗽中枢而产生镇咳作用 4 ） 马来酸氯苯那敏为抗组胺药，可消除或减轻因感冒引起的流泪、流涕、喷嚏等 过 敏症状（病菌对机体侵犯引起呼吸道的过敏反应） 那么每种药物的功效作用就需要学会，因为所有的感冒药物的成分都是差不4 / 148多的，学会后我们就可以在成分上或制剂上（如胶囊、片剂）的不同找出差异（卖点） 来引导（说服）顾客进行选购药品。 例如：把新康泰克和感康进行比较。 感康的成分：对乙酰氨基酚 0.25g 、盐酸金刚烷胺 0.1g 、咖啡因 15mg 、人工牛 黄 10mg 、马来酸氯苯那敏 2mg 。 1） 乙酰氨基酚、人工牛黄：功效为解热镇痛作用。 2） 马来酸氯苯那敏：为消除或减轻因感冒引起的流泪、流涕、喷嚏等过 敏症状 3） 金刚烷胺：为抗病毒的作用。 经过比较我们就可以发现，感康跟康泰克（红色包装）的不同点就可以出来 了。感康含有金刚烷胺、人工牛黄可以抗病毒、退热效果好，适合外感初起 发 热重的患者。而康泰克，则含有伪麻黄碱、右美沙芬，那么它的功效就偏重 于 流鼻水重、并且咳嗽厉害的患者而感康则没有这种功效，所以门店在销售给 顾 客时就根据顾客的情况销售给顾客合适的用药，顾客就会非常容易接受我们 推 荐的商品的。 同样道理，思考一下康泰克蓝色包装和红色包装的区别，它们的针对点和卖 点分别是什么呢？（自己可以从成分思考一下） 所以销售商品首先要熟悉商品的功效和成分，然后找出商品的不同，把不同 的差异点转化成它的卖点，也就是我们常用的 FAB 销售法则。 （见后面介绍） 3 、学会将商品分类记忆 （ 1 ）抗病毒类药物： ……………… （ 2 ）抗细菌类药物： ……………… （ 3 ）抗感冒类 ……………………… 1 ）西药类（商品的对症特点，偏向治疗哪些症状） ： …………… . 2 ）中药类（商品的对症特点，风寒还是风热用） …………………急性支气管炎大多数继发于上呼吸道感染之后，细菌或病毒向下蔓延累及气管至支气管所致。 是小儿时期常见病之一。 引起上感的各种病毒、 细菌均可引起急性支气管炎， 或为单一感染。 或为两者混合感染。各种营养缺乏病和机体免疫低下的小儿易患本病。 咳嗽为主要症状，早期为频繁干咳，2-3天后咳嗽加重，痰量增多，晨起、入睡或吸入 冷风阵发加重，甚至咳嗽时胸部有疼痛感。常有不同程度的发热，同时也可有食欲不振、 呕吐、腹泻等消化道症状，全身症状一般较轻，3-5天恢复正常，而咳嗽、咳痰约2-3周才逐 渐消失。 治疗方法：1．一般治疗同上呼吸道感染病 2．对症治疗：高热给退热药，咳嗽频繁影响睡眠可给少量镇咳药，一般常用化 痰止咳药，例如含有氯化铵的各种止咳剂。喘息性支气管炎患儿可以加用止喘药物。 3．针对病毒或细菌感染使用相应药物，抗生素。 4．中医药治疗：从中医学临床可分风寒咳嗽、风热咳嗽及实热喘，应请医生辩 证施治。 一般预后良好，主要并发症有肺炎、中耳炎、喉炎、鼻窦炎等。 门店用药举例： （1）咳舒糖浆+白葡萄球菌片+抗生素 （2）百咳静+罗红霉素+川贝精片或复方甘草片门店销售心得和用药心得：5 / 1481、感冒初期，咳嗽有痰气喘，痰白不黄者，咳嗽用药：龙马橘红痰咳颗粒、止咳 枇杷颗粒、愈美胶囊。 （1） 龙马橘红痰咳颗粒产品说明（卖点） ：“用于感冒、咽炎引起咳嗽多痰、气喘 （2） 止咳枇杷颗粒卖点：用于咳嗽多痰及气管炎 （3） 愈美胶囊卖点：用于呼吸道感染，气管炎引起咳嗽痰多。 2、 咳嗽痰黄、气促，咽痒、痰多、痰黄稠者（中医：热咳嗽，西医：细菌感染多 见）用药：蛇胆川贝液、三蛇胆川贝糖浆、百咳净糖浆，配合抗生素 （1） 蛇胆川贝液卖点：“风热咳嗽、痰多咳嗽不爽“ （2） 三蛇胆川贝糖浆卖点：“用于痰热咳嗽” （3） 百咳净糖浆卖点：“清热化痰，用于感冒、急性气管炎引起的咳嗽” 3、 咳嗽痰多、黏稠、粘滞不容咳出，色或白或黄色,用药：橘红冲剂、氨溴索口 服液或胶囊配合抗生素或中药消炎片 （1） 橘红冲剂卖点：“化痰止咳、用于痰多、痰不易咯出” （2） 氨溴索口服液卖点：“用于痰液粘稠、咳痰困难 4、 咳嗽时间较久（7-10天以上）咳嗽有痰或无痰少痰，口干者（中医多见阴虚有 咳） ，用药：强力枇杷露、秋梨润肺膏、虫草川贝膏配合川贝磨粉服用 （1） 强力枇杷露卖点：养阴敛肺（久咳，要收敛肺气）止咳化痰。注意：小孩、 孕妇、哺乳妇女禁用！ （2） 虫草川贝膏卖点：“补肺气、益肾，用于阴虚久咳，肺有痰热者 （3） 秋梨润肺膏卖点：“久咳、痰少、口燥、咽干”（慢性咽炎也可用） 5、 久咳、剧烈频咳用较多止咳药都无效者：咳必清（喷托维林）+磺胺类或红霉 素类药物+川贝磨粉服用或川贝加雪梨、龙叶、桑叶、鱼腥草一起顿服。辅佐用 维生素 AD 丸或鱼肝油。 附： 个人见解：在咳嗽初期前3天时，患者症状较轻，多为风咳、寒咳、热咳嗽，治疗多用祛 风、化痰、清热的药物，并配合“治疗感冒“的药物（中医治疗重在---“宣肺”！ ） ；中期， 症状加重（4-7天）痰多、痰稠、痰黄，多见于痰、热合并，西医多见继发细菌感染，治疗 上以清热化痰为主，西药以抗生素消炎（中医重在----“清肺”！ ） ；后期，10天以上者，多 以阴虚有热多见，在化痰养阴同时，又要收敛肺气或补益肺肾（中医重在----“润肺） ！对于 久咳者（15天以上） ，在中医里头多虚实交杂，西医多认为合并支原体感染等可用中西药结 合尝试治疗。 --------廖树献 附：误诊率惊人的过敏性咳嗽 过敏性咳嗽是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种持续性炎性反应， 患儿常出现持 续性或反复发作的剧烈咳嗽。如不及时诊断和积极治疗这种咳嗽，大约有42.9%患儿就可出 现哮喘症状， 甚至发展为支气管哮喘。 小儿过敏性咳嗽是常见病， 又称“咳嗽变异性哮喘”， 但是，至今尚未引起医生和家长的足够重视。误诊率高达95％。 有许多患儿因为慢性或反复地咳嗽被当作上呼吸道感染或支气管炎，长期以来一直治 “咳嗽”， 都大量使用抗生素和止咳药，既延误了病情，又造成了抗生素的滥用和耐药性 的上升等。联合用几种止咳药物也不见咳嗽明显好转。 对长期的咳嗽，如用一般抗生素和止咳药物不能使症状缓解，并且除了其他器质性疾 病，家长应想到孩子可能患了过敏性咳嗽，若能早发现和适当地抗过敏治疗，将有助于降低 患儿呼吸道粘膜的敏感性， 这样可预防发展成为哮喘。 反之， 若一味地治标， 将使病情发展，6 / 148最终可能发展成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。 如何鉴别小儿过敏性咳嗽 1.年龄：可发生于任何年龄的小儿，咳嗽反复或持续发作一个月以上。 2.发病季节：并不限于冬春二季，以夜间和早晨发作较多见，运动或哭闹时咳嗽加重。 3.大部分孩子的咳嗽为刺激性咳嗽，有痰液。 4.往往有家族或个人过敏史。 5.大多数患儿在婴儿期有婴儿湿疹和过敏性鼻炎病史。 6.用抗生素和止咳药物治疗无效。? 治疗过敏性咳嗽 舒喘灵（沙丁胺醇）和酮替酚是比较有效的药物，一般在服用2―5天咳嗽症状可消失， 也有的患儿需要连续服药后半个月到一个月内咳嗽才能消失。 酮替酚最好维持治疗半年， 舒 喘灵在咳嗽症状消失后维持治疗半个月。 小儿：每次半片，每天2次。关于维生素 AD 胶丸（鱼肝油）治疗久咳对于经久不愈的咳嗽，不要长期使用抗菌素和抗病毒药物。 没有细菌或病毒感染，还 长期使用抗菌素只能增加药物的副作用，白细胞下降，菌群失调，胃功能受损，小儿食欲下 降，是利少弊多，是不可取的。 这时的治疗，应该把重点放在对呼吸道黏膜的保护，修复，功能的恢复等上，如服用 维生素 AD 胶丸，有利于内膜的修复，多喝水，室内空气湿度适宜，使纤毛运动功能改善， 痰液变稀薄，有利于排出，空气新鲜，减少室内灰尘，减少理化因素刺激，帮助呼吸道内膜 功能的恢复。慢性支气管炎概述慢性支气管炎简称慢支，多见于中老年人，患者有反复发作的慢性咳嗽、咳痰史， 喘息可常年存在，有加重期，有肺气肿及肺心病体征，两肺常可闻及水泡音。多发生在秋冬 寒冷季节，天气转暖后则逐渐缓解，与过敏无关。在治疗上以抗感染为主，炎症消除后，喘 息则自然缓解。临床症状慢性支气管炎的主要临床表现为咳嗽，咳痰伴或不伴喘息为最突出表现，及反复呼吸 道感染。 （1）咳嗽 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。轻者仅在冬春季 节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少。夏秋季节，咳嗽减轻或消失。重症患者 则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，早晚尤为剧烈。 （2）咳痰 痰中带血。 （3）气喘 当合并呼吸道感染时，由于细支气管粘膜充血水肿，痰液阻塞及支 气管管腔狭窄，可以产生气喘（喘息）症状。病人咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时 有哮鸣音。这种以喘息为突出表现的类型，临床上称之为喘息性支气管炎；但其发作状况又 不像典型的支气管哮喘。 （4）反复感染 寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染。此时病 人气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等。肺部出现湿性音，查7 / 148一般痰呈白色粘液泡沫状，晨起较多，常因粘稠而不易咯出。在感染或受寒后症状迅速加剧，痰量增多，粘度增加，或呈黄色脓性痰或伴有喘息。偶因剧咳而血白细胞计数增加等。 反复的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情恶化， 必须予以充分重视。 【临床诊断】 ： 慢性反复咳嗽， 咳痰伴或不伴喘息每年持续3个月并且连续2年以上， 并且能排除其他心肺疾病即可诊断。每年发病不足3个月的有客观依据（如 X 线表现、肺功 能异常）也可诊断。【治疗原则】（一）预防为主 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危 害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。 （二）缓解期的治疗 应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。 （三）急性发作期及慢性迁延期的治疗 应以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴发喘息 时，加用解痉平喘药物。 ⑴抗菌治疗 抗菌治疗疗程一般7～10天，反复感染病例可适当延长。经治疗三天 后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。 严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素） 、奈 替米星（乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药。 ⑵祛痰镇咳药 可给沐舒痰（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨 酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平） 、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。 慢性支气管炎除刺激性干咳外， 不宜单纯采用镇咳药物， 因痰液不能排出， 反而使病情加重。 ⑶解痉平喘药 喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，每日 3次口服；美喘清50μ g，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日2～3次口服，复方氯喘片1 片，每日3次口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂。如异丙托溴铵 （溴化异丙托品）气雾剂、博利康尼都保等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管 痉挛，采用支气管舒张剂后可改善症状，有利于痰的清除。 门店用药：1、发作期：痰多、咳喘 如：抗生素（头孢克肟+氧氟沙星）+咳舒糖浆+氨溴索 头孢克肟+复方甲氧那明（阿斯美胶囊，注意用药时间）+盐酸氨溴索片 2、缓解期：咳喘顺丸、固肾定喘丸（1-2个月） 3、保健：人参5 蛤蚧1对 海马 1对 川贝10 杏仁5 陈皮3 炖排骨或猪肺 （猪肺要用清水洗干净后再放在锅里烫一烫水去掉污迹再一起炖）支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞参与的慢性气 道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多 在夜间和（或）凌晨发生，气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。 【诊断】 （一）诊断标准 1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物 有关。 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。 （二）分型 根据病史、症状、体征和实验室检查结果的特点，临床上将哮喘分为外源性哮 喘和内源性哮喘两型。前者常有家族史，多在童年和青少年发病呈Ⅰ型变态反应；后者多为8 / 148成年人，多与呼吸道感染有关。 【病因学】 本病的病因较复杂， 大多认为是一种多基因遗传病， 受遗传因素和环境因素的双重影响。 （一）遗传因素 哮喘与遗传的关系已日益引起重视。 （二）激发因素 哮喘的形成和反复发病，常是许多复杂因素综合作用的结果。 1.吸入物 吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非 特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。 2.感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。 3.食物 引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。 4.气候改变 当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节 或秋冬气候转变时较多发病。 5.精神因素 病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大 脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。 6.运动 约有70%～80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运 动性哮喘。 7.哮喘与药物 有些药物可引起哮喘发作， 如心得安等因阻断 β 2-肾上腺素能受体而引起哮 喘。 8.月经、妊娠与哮喘 不少女性哮喘患者在月经期前3～4天有哮喘加重的现象，这可能与经 前期黄体酮的突然下降有关。如果有的病人每月必发，而又经量不多者，则可适时地注射黄 体酮，有时可阻止严重的经前期哮喘。 【临床表现】 典型的支气管哮喘，发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理， 可因支气管阻塞加重而出现哮喘，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白 色泡沫痰，甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者 在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。 此外，在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘，患者在无明显诱因咳 嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反 应性，抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，但需排除引起 咳嗽的其他疾病。 【治疗措施】 （一）教育患者 使医护人员、患者和家属不断的合作，让患者对本病有较正确的认识，增 强信心，自觉与医生配合，坚持记录病员日记、家庭监测肺功能，定期来院随访，接受哮喘 的诊断和最新的预防、治疗方法。 （二）控制环境促发因素 主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非 特异性刺激因素。 （三）药物治疗 1.糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物， 糖皮质激素可以全身给 药或经气道给药，在急性严重哮喘发作早期，口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重；在哮 喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药。 2.色甘酸钠 是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物， 其确切的作用机理还不完 全了解， 已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞 IgE 介导的释放。为预防哮 喘季节性发作，则应在好发季节前作预防性治疗，每次吸入20mg，每日3～4次，停药不要 过早，经4～6周治疗后无效者可停用。 3.β 2激动动剂 具有舒张支气管平滑肌，增强粘膜纤毛的清除活动，降低血管通透性，9 / 148并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。如：沙丁胺醇、丙卡特罗 4. 茶碱类 氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实，对其作 用机理的认识在不断深入。传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯 PDE） ，减少 C-AMP 的水解 而起作用。 5.抗胆碱药物 吸入型抗胆碱药物（异丙托溴铵）可阻断节后神经元传出的迷走神经通 路， 降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管， 也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气 管收缩。该药吸入治疗虽起效较慢，但作用较持久，长期给药尚未发现耐药性，如与吸入型 β 2激动剂合用，则可提高其临床效果。常用量为每次吸入20～80?g，每日3～4次。 6、抗生素 用于伴有呼吸道感染者。 7、免疫调节剂 由于哮喘属免疫系统的过敏反应，又与病毒感染等其他因素有关，所 以应用免疫调节剂，能增加患儿的免疫功能，抵抗各种感染，可大大减少哮喘的发作。常用 的有胸腺肽、核酪、转移因子、卡慢舒糖浆、乳珍、中药黄芪、冬虫夏草、蛤蚧、人参等。 一般在由感染诱发哮喘者应用较多，应用时间约3个月至半年。但若以过敏性哮喘为主，单 用这类免疫调节剂并不恰当，应采用综合治疗。 门店用药举例： 1、急性发作期：头孢克肟+复方甲氧那明（阿斯美胶囊）+万托林喷雾剂 2、缓解期：缓解期：咳喘顺丸、固肾定喘丸（1-2个月） 保健：人参8克 蛤蚧1对 海马 6克 川贝10 杏仁5 陈皮3 炖排骨鼻炎一、鼻炎分类 1、急性鼻炎 2、慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎、干酪性鼻炎、萎缩性鼻炎等 3、过敏性鼻炎 4、药物性鼻炎 5、鼻窦炎急性鼻炎急性鼻炎（俗称伤风、感冒）是因病毒感染所致，其中鼻病毒和冠状病毒感染是发病 的主要原因。急性鼻炎初起，因为鼻粘膜血管收缩， 粘膜缺血， 所以表现为鼻腔干燥、疼痛。 半天或1天以后，鼻粘膜血管开始扩张，腺体分泌增加，便出现鼻塞，流大量清水鼻涕，此 时，常伴有发热、头痛、四肢酸痛、食欲不振等症状。全过程约7～10天即可痊愈。 如果治疗不当有可能诱发慢性鼻炎，见症10多天后仍有鼻赛、流白涕或流浓涕，未能 缓解者，就必须要进行用治疗鼻炎的药物了。门店用药举例：霍胆丸+复方熊胆通鼻喷剂或盐酸羟甲唑啉喷剂（注意：不能超过7天，小儿小于6岁者禁用！ ） 1、 霍胆丸：能清热通窍、化湿浊 2、 复方熊胆通鼻喷剂卖点：含有名贵中药材熊胆，它清热解毒、治疗急性鼻炎功效非常 好，见效快，3天为一疗程。专针对感冒后“急性鼻炎”的治疗的（注意：产品说明 是专针对急性鼻炎的治疗的！ ） 。急性鼻炎的症状为鼻塞、流黄脓涕，告诉顾客这时候 一定要抓紧时间治疗，切莫耽误治疗，以防引发慢性鼻炎的话就很难治疗的！慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎症状：1、鼻塞：间歇性或交替性。10 / 148①间歇性鼻塞：一般表现为白天、劳动或运动时减轻，夜间、静坐或寒冷时加重。 ②交替性鼻塞：侧卧时位于下侧的鼻腔常阻塞加重；转卧另一侧后，刚才位于上侧没有 鼻塞或鼻塞较轻的鼻腔， 转到下侧后出现鼻塞或鼻塞加重； 而刚才位于下侧的鼻腔鼻塞减轻。 （即睡在哪边哪边就塞）嗅觉可有不同程度的减退，说话呈闭塞性鼻音。 由于鼻涕长期流经鼻前庭和上唇部，可致皮炎或湿疹，多见于小孩。鼻涕向后可流入咽 腔，出现咳嗽、多痰等症状。鼻涕多，常为粘液性或粘脓性，偶呈脓性。 用药搭配举例：苍耳子鼻炎胶囊（4-8天，每瓶约4天左右的服用量）+优鼻 1、 苍耳子鼻炎胶囊卖点：1、苍耳子是治疗鼻炎的良药，本药含苍耳子为主 要成分，治疗鼻炎效果好，2、敬修堂是百年大品牌，配方精湛，顾客反映治疗 的效果很好。注意点：该药宜饭后服用， （一般治疗鼻炎的内服中成药多为饭后 服用，以免对胃有刺激性，若出现胃痛或胃部不适者停用药物便可） 。 2、 优鼻卖点：能很好修复鼻腔粘膜，见效快，大品牌，口碑好。可以免费 试用，3天内包换。2分钟通气，8-10天症状消退，等等症状消失后继续用30天。 使用方法：先喷大瓶（修复液）3-4下，2-3分钟后再喷小瓶（消毒液）1-2下。慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎――为鼻粘膜、 粘膜下层及鼻甲骨的增生肥厚性改变， 一般由慢性单纯 性鼻炎发展而来。临床表现为：1、鼻塞较重，多为持续性、常张口呼吸，嗅觉多减退。 2、鼻涕稠厚，多呈粘液性或粘脓性。由于鼻涕后流，刺激咽喉致有咳嗽、多痰。 3、当肥大的中鼻甲压迫鼻中隔时，可引起三叉神经眼支所分出的筛前神经受压或炎症，出 现不定期发作性额部疼痛。 用药搭配举例：防芷鼻炎片(白云山)+滴通鼻水 1、 防芷鼻炎片卖点： 能清热消炎，消除炎症，白云山制药为大品牌，效果优，一盒 可服用2天，建议顾客用4盒，5天一疗程。注意点：因含有鹅不食草对胃有刺激性， 所以胃溃疡者慎用，并且该药宜饭后服用， （一般治疗鼻炎的内服中成药多为饭后 服用） 。萎缩性鼻炎临床表现为： 1、鼻及鼻咽部干燥感：这是由于鼻粘膜的腺体萎缩，分泌物减少所致。 2、鼻塞：脓痂堵塞鼻腔可致鼻塞，或因鼻粘膜的神经感觉迟钝，即使取除脓痂，空气通过 亦不易觉察，而误认为鼻塞。 3、鼻分泌物：常呈块状、管筒状脓痂，不易擤出，用力擤出干痂时，有少量鼻出血。 4、嗅觉障碍：嗅觉多减退或消失。这是由于嗅区粘膜萎缩或干痂阻塞引起。 5、呼气恶臭：因脓痂下细菌繁殖生长，脓痂中的蛋白质腐败分解，产生恶臭，称臭鼻症。 6、头痛、头昏：由于鼻甲萎缩，鼻腔缺乏调温保温作用，吸入冷空气刺激鼻粘膜，以及脓 痂的刺激，皆可致头痛头昏。禁用药物 ：麻黄素液、复方羟甲唑啉喷剂（浓鼻净、滴鼻净） 、等鼻粘膜收缩剂。干酪性鼻炎临床上多表现为一侧发病，病程缓慢。11 / 148主要症状是： 1、 进行性鼻阻塞、脓性鼻涕奇臭、少量鼻出血、嗅觉减退和头昏、头痛、食欲不振等。2、如侵入蝶窦，则可损害视力和发生脑神经麻痹。鼻腔检查可以发现鼻腔内有干酪样物 堆积，鼻中隔穿孔，外鼻变形，眼球移位，上颌窦前壁或硬腭可见瘘管。早期 X 线拍片可 见鼻窦均匀模糊，晚期则可见窦腔扩大和骨质破坏。药物性鼻炎是指长期滥用影响鼻血管的药物，引起的鼻粘膜反跳性综合证。表现症状：1、临床上以持续性鼻塞为主要症状，晚期可出现严重并发症及全身性副作用。 2、患者因某些原因(如感冒、过敏)而致鼻阻塞，用血管收缩剂滴鼻，开始感觉鼻通气效果 明显，继续用药则感到效果不佳，再继续用药，则鼻塞日益加重，称“多用减效现象”。双 侧下鼻甲肿胀，呈暗红色，触之柔软，对麻黄素棉片反应不敏感，鼻道中有粘液性或粘液脓 性分泌物，有时在鼻前庭皮肤上可见湿疹或浅层溃疡。 本病的诊断 主要根据鼻用药史连续超过10天， 并有“多用减效现象”。 需注意与慢性 肥厚性鼻炎相鉴别。治疗：治疗药物性鼻炎，应在专科医生指导下进行。首先应停用血管收缩剂类滴鼻药，至少要坚持两个星期以上，然后治疗娘发病，并用其他药物替换原药。可用生 理盐水加地塞米松配成浓度为 0 。 25 毫克／毫升的滴鼻液，第一周滴 20 毫升，一般可 改善鼻腔通气，第二用仅滴生理盐水。若第一周症状来改善，再滴地察米松滴鼻液一 周，可获良效。亦可用曲安缩松滴鼻，可在一周内显效。在滴鼻的同时，内服抗组胺 药物如氯雷他定等，有助于改善症状。预防 ：预防药物性鼻炎，首先要做到合理使用鼻黏膜收缩荆。用麻黄素或滴鼻净时，一定要严格掌握适应证，并讲究用药方法。患萎缩性鼻炎的患者与新生儿鼻塞均 禁用滴鼻净。成年人连用不宜超过七日。过敏性鼻炎 临床分型：1、常年性――一年四季均可发病，对粉尘、毛絮等过敏。 2、季节性――如花粉过敏，有明显的季节性。临床表现：1、鼻痒和喷嚏 有时眼部、咽喉部发痒。常年型多在早晨起床后鼻痒发作，然后连续打 喷嚏几个到几十个不等。 2、鼻涕 急性期打量清水样鼻涕，缓解期鼻涕减少变稠或消失。 3、鼻塞 轻重不一，可呈间歇性或持续性。 4、其他 头痛、流泪、嗅觉减退、耳鸣。门店用药举例：防芷鼻炎片（4盒，7天用量）+氯雷他定（连用3-5天）+维生素 C+外用喷剂 增强鼻腔粘膜抵抗力药物：转移因子、蜂胶、维生素 C 泡腾颗粒、免疫蛋白等鼻窦炎12 / 148上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦的粘膜发炎统称为鼻窦炎，是一种常见病，可分为急性和慢 性两类。 1、急性化脓性鼻窦炎 多继发于急性鼻炎如感冒后，以鼻塞、黄浓涕、头痛为主要特征。 尤其在低头或弯腰时最明显。 2、慢性化脓性鼻窦炎 常继发于急性化脓性鼻窦炎，以多黄浓涕为主要表现，可伴有轻 重不一的鼻塞、头痛及嗅觉障碍， 低头或弯腰时疼痛较明显。 治疗：抗生素+鼻窦炎口服液+外用喷剂鼻息肉多见于成年人，是由鼻部粘膜长期水肿所致，以变态反应和慢性炎症为主要原因。临 床表现可为进行性鼻塞、鼻涕增多、嗅觉障碍及头痛等症状。可单发或多发，单侧或双侧， 多数为多发性及双侧性。息肉生长过大时，外鼻可发生畸形，鼻梁变宽而膨大形成蛙鼻。治疗：1、类固醇激素疗法 该疗法适用于： （1）初发息肉：当息肉较小时，以皮质激素类气雾剂(如倍氯米松)鼻内喷雾，每日3―4 次，每次50―l00μ g，可阻止息肉生长甚至消失。 （2）堵塞总鼻道的大体积息肉：为便于手术摘除。先口服强地松。每日30―60mg，连服 2周，可使息肉体积明显缩小。 （3）鼻息肉术后：术后以类固醇激素气雾剂喷入鼻腔，每日2次，坚持1―2月，可防止和 延续息肉复发。 2、手术摘除 对于明显引起鼻塞或对鼻周造成侵袭性损害的大息肉， 在以类固醇激素控制2周后可手术 摘除鼻腔及鼻窦内的息肉组织， 在鼻内窥镜下行筛窦开放彻底清除窦内病变粘膜， 对防止息 肉复发十分重要。鼻炎用药方案总原则为：⑴抗组胺药物 ⑵肥大细胞稳定剂 ⑶血管收缩剂 ⑷类因醇激素 ⑸抗生素附：门店鼻炎用药常识1、鼻炎药别老吃一种。专家认为：选药不要盲从，见效后应调整用药。 “如果老是反复使用麻黄滴鼻液等血管收缩剂， 很容易破坏患者鼻腔局部的黏膜， 引起 更严重的鼻炎。 ”耳鼻喉科专家提醒， “如果正确使用鼻炎中成药， 将不存在这样的隐患。 ” 2、用错药鼻炎更严重 鼻炎中成药虽好，但也得对症下药，否则吃错药的后果很严重。邓可斌主任描述了一个 典型病例。40岁刘女士是个鼻炎老病号，鼻腔已经十分干燥，她听朋友说通窍鼻炎片效果很 好，就自行买来服用。没想到，没多久鼻腔更加干燥，鼻炎症状恶化，竟然发展成了“臭鼻 症”(即干燥性萎缩性鼻炎)!专家说，这是因为干燥性鼻炎患者体内有“虚火”，属于阴虚， 应该使用滋阴润燥的药物，而通窍鼻炎片属于芳香之药，以清除湿热为主，就像在患者体内 加了一把火，加速了体液的流失，使得患者“干上加干”，当然鼻腔黏膜加速萎缩。 而同样是通窍鼻炎片，患者肖女士用来则效果非常理想。肖女士20多岁，由于感冒没有 及时治疗，鼻塞、流鼻涕的症状持续了1个多星期。专家检查了她的鼻腔，发现鼻甲鲜红， 属于亚急性鼻炎，体内有实火，于是给肖女士开了通窍鼻炎片，1星期后鼻炎完全痊愈。13 / 148“这两个病例说明，鼻炎中成药的选择大有学问，别人有效，不一定能适合你的病情。 所以，千万不要盲从。”专家强调。 3、鼻炎片各有特点 药店里的鼻炎中成药琳琅满目，令人眼花缭乱。专家指出，很多药物的成分完全不同， 适应症也各不相同。 千柏鼻炎片适合鼻腔干燥、感觉腥热的阴虚鼻炎患者，鼻痒气热，鼻涕黄稠，或持续鼻 塞，嗅觉迟钝者也不妨使用；辛夷鼻炎片以通窍功能为主，特别适合于鼻塞不通的患者。鼻 炎康片属于中西药结合的复方制剂，含有西药成分扑尔敏和中药成分广藿香、苍耳子、鹅不 食草等，比较适合急慢性鼻炎尤其是过敏性鼻炎患者，但由于含有扑尔敏，所以用药期间不 宜驾驶车辆及高空作业等。 针对青少年鼻炎较为普遍的现象，专家指出，藿胆丸比较适合这类人群。因为青少年的 体质特点是“肝有余而脾肠不足”， 脾胃虚弱容易导致脓鼻涕增多等， 而藿胆丸主要成分是 藿香和猪胆汁，具有芳香醒脾的效果，是青少年鼻窦炎比较理想的药物。 4、为什么药物越用越无效？ 许多患者有这样的体会，某个鼻炎中成药刚用时，效果比较理想，但一两个月后，就发 现越用越没效果了，病情甚至有反弹的迹象。这是为什么呢? 专家给予了详细的解答：刚用药时有效，说明这个药适合患者当时的体质;随着药物在 患者体内发挥了疗效，或者增强了防疫功能，或者帮助驱除了病邪，这时，患者的身体内环 境也随之改变，中医认为，身体变化了，就需要重新对症下药，才能因时制宜地治疗疾病。 “所以，中医治病是一个动态的过程，为什么老中医会要病人一两周后复诊，就是这个 原因。因此，鼻炎药再好，也不能连续吃上一两个月，最好在医师指导下调整用药。”慢性咽炎西医诊断标准:（l）病史：常有急性咽炎反复发作史，或因鼻病长期张口呼吸及烟酒过度、坏境空气干燥、 粉尘和刺激性气体污染等。 （2）症状：咽部不适，或疼、或痒、或干燥感、灼热感、烟熏感、异物感等；刺激性咳嗽， 晨起用力咳出分泌物，甚或作呕。病程2个月以上，常因受凉、感冒、疲劳、多言等原因致 症状 （3）检查：咽部慢性充血，加重。呈暗红色，或树枝状充血；咽后壁淋巴滤泡增生，或咽 侧索肿大；咽粘膜增生肥厚，或干燥、萎缩、变薄，有分泌物附着. 具各上述症状及1项 或1项以上检查所见，即可诊断。其主要病因大致如下：1、 急性咽炎反复发作未能彻底治愈而转成慢性，长期粉尘或有害气体刺激、烟酒过度或 其它不良生活习惯、鼻窦炎分泌物刺激、过敏体质或身体抵抗力减低等。 2 、 慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、大便长期秘结、 心脏病、支气管炎、哮喘、肝脏病变、糖尿病及慢性肾炎等。 3、 职业因素。主要多发于嗓音工作者，如：教师、演员等。因长期多语言和演唱，可刺 激咽部，引起慢性充血而致病。 病理变化和分类： 一、是慢性单纯性咽炎。表现为咽部粘膜慢性充血； 二、是肥厚性咽炎。主要表现为咽部粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增 生； 三、是慢性萎缩性咽炎。主要表现为粘膜层及粘膜下层萎缩变薄，咽后壁有痂皮附着，分泌14 / 148减少。中医将本病归纳为三种类型：一、阴虚火炎型：咽部不适，痛势隐隐，有异物感，粘痰量少，伴有午后烦热，腰腿酸软， 舌质红，脉象细数。 二、痰阻血瘀型：咽部干涩，痛呈刺痛，咽肌膜深红，常因频频清嗓而恶心不适。舌质红， 苔黄腻，脉滑而数。 三、阴虚津枯型：咽干甚痒，灼热燥痛，饮水后痛可暂缓，异物感明显，夜间多梦，耳鸣眼 花。舌质红少津，脉细数。 慢性咽炎的西医治疗：西医一般注重局部用药，如：嗽口药，用2％棚酸溶液，3％盐水 和1：5000呋喃西林溶液反复嗽口，或者用2％碘甘油、5％强蛋白银液途于咽壁，或用碘含 片、杜米芬、薄荷等含于口腔内等，有一定缓解症状之功能。局部对症治疗也可以选用中成 药，如草珊瑚含片、西瓜霜等。 门店用药： （1）咽炎片+银黄颗粒+克拉霉素或罗红霉素或头孢类（用药3-5天）+含片 （2）热炎宁+清咽舒茶 痰多者+盐酸氨溴索口服液、橘红痰咳膏、秋梨润肺膏 （3）另：增强体质+免疫蛋品、牛初乳、转移因子等 （4）中药治疗和泡茶保健治疗（见以下方药）中医治疗：一般用药为： 1、阴虚火炎型者，用养阴清肺汤加味（麦冬、生地、玄参、白芍、甘草、生石膏、薄 荷、川贝粉、丹皮、桑叶等） ； 2、痰阻血瘀型者，用消瘰丸加味（玄参，牡蛎、川贝、生地、麦冬、三棱、昆布、海 藻等） ； 3、阴虚津枯型者，用生脉饮加味（白晒参、麦冬、五味子、石斛、玉竹、白茅根、竹 茹等） 注意事项 ：忌辛辣之品及烟酒刺激。注意口腔卫生。 加强身体锻炼，增强体质，预防呼吸 道感染，合理安排生活，保持心情舒畅，避免烦恼郁闷等。食疗：1、利咽茶饮：金银花、麦冬、木蝴蝶、胖大海、生甘草各3-5克，开水冲泡频服。 2、清咽饮：乌梅肉、生甘草、沙参、麦冬、桔梗、元参各50克，捣碎混匀，每日3次，每次 服15克左右，以沸水冲饮。口腔溃疡口腔溃疡临床上分为三种类型：1 复发性轻型口腔溃疡，2 复发性口炎性口腔溃疡，3 复 发性坏死性粘膜腺周围炎。维生素可治疗口腔溃疡不论是单发性或慢性的口腔溃疡，维生素 B2、B6等维生素 B 群都是有疗效的。甚至有 人服用 B 群才经过一个晚上，口腔溃疡就消失的干干净净。 维生素 B2不足时，会引发口角炎、眼睛充血和肛门溃烂等，特别是在皮肤和黏膜上出 现症状。维生素 B6和脂肪的代谢有关，B6不足时会引起脂漏性皮肤炎。另外泛酸和生物素 等维生素 B 群(B1除外)在相互的影响下，对于预防和治疗口腔溃疡也都有所帮助。口腔溃疡为什么老复发15 / 148为什么会出现口腔溃疡的复发性呢， 其病因目前尚不十分明确， 但有很多因素可以直接 导致腔溃疡的发生：细菌、病毒等微生物的感染；营养不良、维生素缺乏；消化系统疾病如 肠胃溃疡炎症、便秘、腹泻等的影响；微量元素缺乏，如缺铁、叶酸、B12以及锌等；内分 泌失调；精神、神经因素，如工作劳累、精神紧张波动、神经功能紊乱失调等。口腔溃疡防治三注意1、腔溃疡不一定是上火 碰上口腔溃疡，多数人都以“上火”论治，猛喝凉茶，吃消炎药，这种做法有失片面。 通常说的口腔溃疡病因尚不清楚，与该病有关的因素很多，心理与社会因素、遗传因素、感 染因素、营养缺乏等都会诱发溃疡，这些情况下喝凉茶是解决不了问题的。 2、饮食过精也会口腔溃疡 城市人饮食过精，原来也与口腔溃疡的发生不无关系。拿大米来说，表皮中含有维生 素 B2、微量元素锌，但大米加工者为了让大米看起来白，吃起来口感好，把大米表层去掉， 造成上述营养成分的丢失，吃多了这种大米缺乏这些营养物质，容易口腔溃疡。因此医生提 醒人们平时多吃蔬菜水果，补充维生素 B2和葡萄糖酸锌。 3、复发性溃疡与免疫有关 对于常见的复发性口腔溃疡， 发作起来一般人多用外用药物搞定， 由于没有针对病因， 即使暂时有效，以后还会反复发作。复发性口腔溃疡与免疫有着很密切的关系。有的病人表 现为免疫缺陷，有的则表现为自身免疫失调。另外，贫血、偏食、消化不良、腹泻、发热、 过度疲劳、工作压力大、月经周期的改变等也是诱发因素。随着一种或多种因素的活跃、交 替、重叠，就出现肌体免疫力下降、免疫功能紊乱，也就造成了口腔溃疡的频繁发作。门店用药治疗：1、意可贴+一清胶囊+B 族维生素（用于反反复复发作的患者） 2、度米分含片+黄连上清片+复合维生素（用于反反复复发作的患者） 注意：意可贴的成分是激素地塞米松，对于口腔溃疡的治疗和愈合效果是很好的，不过 它的使用方法（用手粘起黄色面，讲白色一面贴于患处，让其自然吸收，不必再拿出来，1 天不超过3片，一般1-2天便可有很好的效果！ ）和注意点大家务必要清楚了解。 意可贴禁用人群：严重高血压，糖尿病，胃与十二指肠溃疡，骨质疏松症， 有精神病 史，癫痫病史，青光眼等患者禁用！ 关于口腔溃疡的中医知识心得 1 、一般实火引起的口腔溃疡多起病急，溃疡也较重并伴有口臭便秘等症状，治疗 宜清热泻火。 2 、如果是长期发作，平素阴虚体质者宜清热养阴，如：口炎清冲剂 + 复合维生素。 3 、对于胃阴虚者通常有胃痛不适，胃溃疡患者，用药如：养阴口香合剂，功效： 清胃泻火，滋阴生津，行气消积。用于胃热津亏；阴虚郁热上蒸所致的口臭，口舌 生疮，齿龈肿痛，咽干口苦，胃灼热痛，肠燥便秘。口腔溃疡食疗方【生地青梅饮】 配方： 生地15克，石斛10克，甘草2克，青梅30克。 制法： 将生地、石斛、甘草、青梅加水适量，同煮20分钟，去渣取汁。 功效： 养阴清热，降火敛疮。 用法： 每日1剂，分2～3次饮服，可连用数日。中耳炎16 / 148中耳炎分为急性和慢性，如何治疗中耳炎呢？不管穿孔以前还是穿孔以后，全身应用 足量的抗菌素，多饮水、多休息也是必须的，另外局部用药，在早期没有穿孔的时候，耳 朵疼的时候要重视它， 也可能孩子没有到化脓穿孔的程度就被我们控制住了， 没有穿孔以前 我们一般用的是酚甘油点耳，穿孔以后这个药就不能用了。 酚甘油止疼效果好，但是对中耳有刺激。所以穿孔以后应该改成氧氟沙星点耳，这是一 种水剂。点耳以前可以用双氧水清洗耳朵，没有穿孔以前就没有必要用双氧水。因为是咽 鼓管引起的，还要点鼻子，这就是大家不理解的，为什么耳朵不好点鼻子，点鼻子是为了使 上呼吸道肿胀的黏膜消退。 慢性化脓性中耳炎病程比较长， 多为急性化脓性中耳炎治疗不及时慢慢变成慢性化脓性 中耳炎，在成人更常见一些，儿童的慢性化脓性中耳炎应该说少一些。一般来说积极的治疗 都能好了。慢性化脓性中耳炎分为三型：一型是单纯型，只是中耳黏膜的病变，比较轻，在慢性化脓性中耳炎是最轻的一种。它 的发病是间断性的，感冒或者是游泳进水了，这个时候才发炎。点药消炎就好了，可是穿孔 没有愈合，过了一段时间，也许一、两年，也许几个月又发病了，表现是阶段性的，炎症消 退之后什么症状也没有，只是听力不太好，一般听力损失不会太重，只是鼓膜穿孔。这种情 况下大多数人都不在意，因为平时不发炎就都不管它了。 一是胆脂瘤型，它的症状是耳朵长期流脓，伴有臭味，而且是臭鸭蛋味，有时候耳朵里 面会有白色的像白皮一样的东西流出来，特点是长期流脓，听力损失比较严重。这种类型如 果不治疗的话，特别容易引起颅内、颅外并发症，严重的如脑膜炎、脑脓肿，会危及生命。 胆脂瘤型一旦发现了要尽早手术。 还有一型鼓疡型， 这型的特点就是流脓不止， 偶尔带有脓血性的分泌物， 听力下降严重， 这种情况一般点药不管用。有人说我老是点药也不干耳，所以也不管它了，反正现在也没影 响其它的，只是流脓。以前这种情况很常见，一个是生活水平不好，尤其边远地区生活情况 不好，耳朵流脓不影响干活儿，一旦等到医院的时候，几乎都是脑膜炎、脑脓肿。现在生活 水平提高了，每个人都对自己的健康状况很重视，有病积极治疗，没有到并发症的程度才来 看病，这种并发症也是越来越少了。针对这三种类型的慢性中耳炎应该怎么治疗？单纯型应该在禁止期，不发炎、不流脓的时期做手术，手术比较简单，最好尽早做，否 则穿孔不容易愈合。对于胆脂瘤型和鼓疡型也应该尽早手术，这两型的手术目的，一个是去 除病变，一个是修补鼓膜，重建听力，尽早手术还能防止并发症。治疗中耳炎的药物急性分泌性中耳炎可用头孢拉啶，每次0.5克，每天4次；氟派酸则需每次0.1～0.2克， 每天3~4次；或是口服羟氨苄青霉素，每次0.1克，每天3次。 分泌性中耳炎患者，还可以服 用一些消炎抗菌类药物，如吉诺通胶囊，既可加快耳内黏液排出，促使咽鼓管开放，又能降 低感染发生率，使病情尽快治愈。 药物治疗：单纯型以局部用药为主：可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物 混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、氧氟沙星滴耳液等。 局部用药注意事项：①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水 清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。②脓量多时用水剂，量少时可用 硼酸酒精。 滴耳法：病人取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入 药液3～4滴。然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换17 / 148体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近以免引起眩晕。 门店用药：诺氟沙星滴耳液+头孢克肟或阿莫西林+双氧水（在滴耳前使用，症状好转 后就不必再使用，以防不利于伤口的愈合） 慢性胃炎 慢性胃炎系指不同病因所引起的慢性胃粘膜炎性病变。 通常可分为浅表性胃炎、 萎缩性胃炎 和肥厚性胃炎。临床表现：慢性胃炎的症状无特异性，有相当一部分患者无临床症状。约50%以上的病人常上腹不适、 闷痛、烧灼痛、饱胀感，无明显节律性，一般进食后较重。食欲不振、嗳气、反酸、恶心、 打嗝，饭后上腹部胀满或隐痛等消化不良症状亦较常见。部分病人食欲不受影响，但进食 稍多腹胀症状明显加重。 病程迁延，可半年至数十年不等，症状时轻时重。可因天气变化，特别是秋冬季节易犯病， 过凉过硬食物如油炸食物、劳累、精神因素均可引起症状加重。治疗：多数浅表性胃炎症状可自行消失，经过数月或数年病变也可完全恢复。 1、消除病因：如戒烟酒，减少食盐摄入；纠正不良饮食习惯，避免对胃有刺激的饮食， 饮食宜软易消化。 2、药物治疗： ①保护胃粘膜药 常用的药物有胶体次枸橼酸铋（CBS） 、硫糖铝、思密达、麦滋林-S、 氢氧化铝凝胶、胃膜素及盖胃平等。 ②调整胃肠运动功能药物 上腹饱胀用胃复安或多潘立酮等。打嗝、腹胀或有返流现 象为主者，可用胃动力药，如胃复安、吗叮林或西沙必利。 ③抗生素 如果胃镜检查发现幽门螺杆菌实验阳性，应服用抗生素，克拉霉素、羟氨 苄青霉素、庆大霉素、呋喃唑酮、链霉素、卡那霉素、四环素、士霉素等，都有清除 HP 的作用，一般可选用两种，常与胃粘膜保护剂和制酸剂联合应用。 ④制酸剂 常用的药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、碳酸氢钠（小苏打） 、氢 氧化镁、胃舒平、氢氧化铝凝胶、盖胃平等。 ⑤上腹疼痛较重者可口服阿托品、普鲁本辛、颠茄片或654-2(25-10mg)，以减少胃酸 分泌和缓解腹痛症状。由于此类药物具有口干、心悸、排尿困难等副作用，前列腺肥 大、青光眼、心血管疾病等患者应慎用或忌用。 ⑥还可用助消化药 如酵母片、乳酶生、消胀片等。如有返酸现象也可用抑酸药如泰 胃美、雷尼替丁、法莫替丁等只用一种即可。防止胆汁反流可服消胆胺以吸附胆汁； 有呕血便血者，甲氰米胍口服；萎缩性胃炎腹胀较著者，乳酸菌素片口服或肝胃气痛 片口服，并注意不要服制酸剂如胃舒平、小苏打等。 ⑦手术治疗：慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生时，应考虑手术治疗。胃窦部重度的萎 缩性胃炎和肠化并不是手术的绝对指征， 因为手术后的残胃也很容易发生慢性萎缩性胃 炎、肠化和癌变。 萎缩性胃炎癌变率约1%，所以应定期胃镜随访。尤其对伴有息肉、异型增生者，或有 局灶性凹陷或隆起者。胃粘膜很光滑的轻度萎缩性胃炎，癌变可能性小。关于慢性浅表性胃炎的治疗：专家们研究认为，多数浅表性胃炎症状轻微或无痛，具有自限性，可自行消失。经过数月 或数年病变也可以完全恢复。目前慢性浅表性胃炎尚无特异性药物治疗，一般主张无症状 者勿需治疗，有症状者可根据有关病因、病理及临床症状给予合理用药。18 / 148胆汁反流性胃炎 胆汁返流性胃炎， 也称硷性返流性胃炎， 系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、 呕吐胆汁、 腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征，常见于胃切除、胃肠吻合术后，本综合征的发生首 先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件， 如在胃切除或胃肠吻合术后， 胆汁可直接 返流入胃。 某些病人并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返流入胃，引起返流性胃炎。 胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失，胆汁持续流入十二指肠，如通过关闭不全的幽门而返流 入胃，同样可以引起返流性胃炎。 病机： 单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害，但可通过其刺激胃酸分泌的作用，胆盐 与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力， 破坏溶酶体膜， 溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障碍作 用，H+逆向弥散增加，进入粘膜和粘膜下层，可刺激肥大细胞而释放组胺，后者又刺激分泌 胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂、出血。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂 与胰液中的磷酸酯酶 A 起作用而转化为溶血卵磷脂， 如返流入胃， 也可造成胃粘膜屏障的损 害。 【临床表现】 大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物后不能缓解，或反见增 剧。少数病人可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉。 胆汁性呕吐是其特征性表现，由于胃排空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴 有食物，偶有少量血液。因为害怕进食后症状加重，病人减少食量，可发生贫血、消瘦、营 养不良以及腹泻等表现。 治疗： 常用药物有：⑴吗丁啉，每次10毫克，每天3-4次；⑵普瑞博思，5-10毫克，每 天3-4次；⑶胃复安，每次10毫克，每天3-4次。 以上药物任选一种即可。应当注意的是，上述药品应在饭前15-30分钟服用，服用时间不得 少于2周。胃炎的门店用药举例：阿莫西林+维 U 颠茄铝Ⅲ+胃康灵 维 U 颠茄铝Ⅲ+奥美拉唑+克拉霉素反流性食管炎反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、 糜烂、溃疡和纤维化等病变。【临床表现】1. 烧灼感：餐后1小时胸骨后、剑突下或上腹部有烧灼感或疼痛感，可向颈、肩、背扩 散，平卧或躯干前屈、弯腰时加重，而站立或坐位时或服用抗酸药物后可缓解。 2. 胃内容物反流： 反胃常伴随烧灼感同时出现， 酸性或含胆汁的胃内容物反流入口腔， 当躯干前屈或卧床时易出现， 睡眠时由于反流液被吸入气管引起呛咳或吸入性肺炎。 此症状 多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。 3. 吞咽困难：由于食管炎引起继发性食管痉挛，多呈间歇性，持续性者常提示食管狭 窄。 初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。 后期则可由于食管瘢痕 形成狭窄， 烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代， 进食固体食物时可在剑突 处引起堵塞感或疼痛。 4. 出血：由于食管黏膜损伤，可有慢性、少量出血。严重食管炎者可出现食管粘膜糜19 / 148烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。【治疗原则】1. 减少腹腔压力，少食多餐而不一餐多食。避免辛酸食物、烟酒及脂肪油腻食品， 燥热之品； 2. 饭中、饭后保持坐立； 3. 睡眠时抬高头部； 4. 制酸药；中和胃内的酸； 5. 抗组胺药（ H2 受体拮抗剂） 、质子泵抑制剂，可有效减少胃酸分泌，进而缓解上腹 部灼痛感； 6 、胃动力药：多潘立酮、西沙必利 7 、 如果反流是因为食管裂孔疝，应考虑手术。 门店推荐：雷尼替丁（或奥美拉唑）+吗丁啉（或西沙比利）+胃苏冲剂。 消化性溃疡病 消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。其临床特点为慢 性过程，周期发作，中上腹节律性疼痛；上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状！ ！ ！并且疼 痛有一定的节律性。 病因学： 目前较为明确的发病因素如下几种： 1．胃酸过多：当过多的胃酸分泌后，作用于胃或十二指肠粘膜，使其受到腐蚀，正常 结构遭到破坏，从而形成溃疡病灶。这种自我消化过程是溃疡形成的直接原因。 2．粘液-粘膜屏障的破坏：正常生理状况下，胃酸分泌的纯胃液(盐酸和各种消化酶)具 有强大的消化作用， 能消化一切组织(蛋白质)包括胃壁本身。 只是由于胃和十二指肠粘膜的 完整性及其本身所具有的防御功能才不至于被强大的胃液所消化。 但当胃和十二指肠粘膜本 身的防御功能发生障碍或粘膜组织遭到破坏时， 即使胃酸分泌正常而不比平时增加， 也能引 起组织的自我消化过程而形成溃疡。此时，胃肠壁的血液循环降低，物质代谢发生障碍，组 织营养不良时，亦可致粘膜发生自我消化而形成溃疡灶。 3．幽门螺杆菌感染：经过研究，已确认幽门螺旋菌感染是引起溃疡病的重要因素。 4．情绪应激：某些精神因素的刺激，如强烈的情绪波动，过度紧张或忧虑等可引起胃肠肌 肉及血管的痉挛，使局部缺血，营养障碍，粘膜对胃酸的消化作用发生易感性，从而导致粘 膜形成溃疡。因此，性格内向、精神脆弱的人，易患溃疡病。 5．遗传因素：有人认为，“O”型血者患十二指肠溃疡的发生率较其它血型者高出40%， 还观察到，溃疡病病人的亲属中，溃疡病的发病率高于其它人，这说明溃疡病的发生可能与 遗传因素有关系。 6．其它：饮食不规律，食物过热、过冷、粗糙、以及暴饮暴食、烈性酒、浓茶、浓咖啡， 某些药物如阿司匹林等均可诱发溃疡形成。 吸烟也是致病因素之一， 吸烟者发病率显著高于 不吸烟音，其次，长期吸烟不利于溃疡病灶的愈合，并可导致复发。临床表现：慢性（时间长） 、周期性（如季节性或某时间段内定时发作） 、节律性（有规律的疼痛特 点）中上腹部疼痛：疼痛的性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或剧痛，以阵发性中等 度钝痛为主，亦有持续性隐痛者，能为碱性药物和食物暂时缓解。 （1）胃溃疡常在剑突下或偏左，进餐后1/ 2～２小时发作，持续１～２小时胃排后缓解； 其规律为进食-疼痛-舒适。 （疼痛机理：饭后0.5-2小时胃酸增加和胃部蠕动等因素，溃疡面受到刺激，疼痛加重！所20 / 148以胃溃疡病有“吃饱了就痛”的俗说！ ）-----廖树献 （2）十二指肠溃疡多在剑突下偏右， ，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部7～12胸椎区。疼 痛常于饭后2～4小时发作，持续至下次进食后才缓解，其规律为进食-舒适-疼痛，称之为 “空腹痛”，常在夜间痛醒。每次疼痛发作的持续时间大多为1～2小时，亦可持续数日。疼 痛的发作有季节性，一般秋末冬初最易发病。 （疼痛机理：饭后2-4小时胃部食物开始排空，没有了食物中和胃酸，胃酸就直接刺激和损 害十二指肠溃疡面等因素，导致疼痛加重，所以患者就需要吃食物中和胃酸来缓解疼痛， 所以十二指肠溃疡病有“肚子饿就痛”的俗说！ ）-----廖树献 （3）特殊类型溃疡如幽门管、球后、胃底贲门区、巨大溃疡及多发性溃疡、复合性溃疡或 有并发症时，腹痛可不典型，可有剧烈腹痛或夜间痛。 2、常伴有返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐等。 3、全身症状：患者可有失眠等神经官能症的表现，疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。并发症：（1）上消化道出血：是最常见的并发症。有黑粪，或伴有呕血。 （2）穿孔：可有急性、亚急性和慢性三种。 （3）幽门狭窄：溃疡可引起幽门痉挛或水肿，而致功能性幽门梗阻。狭窄发生后上腹痛的 性质和规律转变，饭后立即或很快出现上腹绞痛，常伴有膨胀及由左至右移动的胃蠕动波， 蠕动音和振水声明显。 （4）胃溃疡癌变：长期不愈的胃溃疡可发生癌变。诊断标准：1. 有慢性、节律性、周期性中上腹部疼痛；可有返酸、嗳气、恶心、呕吐及其他消化 不良的症状。 2.X 线钡餐检查可见龛影及粘膜皱襞集中征象，单纯局部压痛、激惹或变形为间接征象，仅 供诊断参考。 3.内镜（胃镜）检查：可在胃、十二指肠发现圆形、椭圆形、线形、不整形或霜降样溃 疡。药物治疗： (一)降低对粘膜侵袭力的药物1．制酸药：制酸药可减低胃、十二指肠的酸度，缓解疼痛，促进溃疡愈合，分可溶性 制剂与不可溶性二类。可溶性制剂主要为碳酸氢钠，因可致碱中毒，钠储留等，故多以小量 其它制酸药混合给药。不可溶性制酸药可选用：①氢氧化铝凝胶：每次10m1，每日3～4次； ②三矽酸镁： 每次0． 6g， 每日4次； ③次碳酸铋： 每次0． 6g， 每日4次； ④氧化镁： 每次0． 6g， 每日3次。或用复合制剂如胃舒散、胃舒平、复方甘铋镁、胃得乐、胃可必舒、胃疡宁、氧 化镁碳酸钙片等。 2．抗胆碱能药：这类药有对抗乙酰胆碱作用，能抑制迷走神经而减少胃酸分泌，解除 平滑肌和血管痉挛， 改善局部营养和延缓胃排空时间， 从而有利食物和制酸剂中和胃酸的作 用，但其因延缓胃排空可引起胃窦部储留使胃泌素分泌增加，故不宜用于胃溃疡。这类药 应配合抗酸药应用，以餐前30分钟～1小时和睡前各1次服药为佳。患有幽门梗阻、返流性食 管炎、近期溃疡出血、前房狭窄性青光眼、前列腺肥大者忌用。常用的抗胆碱能药物有：阿 托品、颠茄酊、普鲁苯辛、山莨菪碱、胃复安等。 3．组胺 H2受体桔抗剂：这类药能与组织胺竞争 H2受体，消除组胺致胃酸分泌作用，目前 常用：①甲氰咪胍：每日3次，每次200mg，临睡前再服400mg，4～6周为1疗程。②法莫替 丁：其作用比呋喃硝胺强3～20倍，每次20mg，每日2次，用药8周，对胃溃疡、十二指肠溃 疡治愈率达80％以上，且无甲氰咪胍的副作用。21 / 1484．质子泵抑制剂：质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。目前我国临床上 应用的质子泵抑制剂有：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、 雷贝拉唑等，可在1}