肾上腺疾病
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肾上腺疾病
第一节& Cushing综合症
Cushing综合征又称皮质醇增多征，为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其临床表现是持续高皮质醇引起代谢改变的结果，涉及到多个系统和组织，如高血压、肥胖、高血糖、多毛和痤疮。
Cushing综合征最多见为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病。长期应用外源性糖皮质激素也可引起类似Cushing综合征临床表现，称为类Cushing综合征。
(一)病因分类
根据病因Cushing综合征可分类ACTH依赖型和ACTH非依赖型。
1、依赖ACTH的Cushing综合征 均表现为ACTH水平升高，双侧肾上腺皮质增生，皮质醇分泌过多。
(1)Cushing病：又称为垂体性Cushing综合症，指垂体ACTH分泌过多所致，伴肾上腺皮质增生。
(2)异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。
(3)异位CRH综合症：非下丘脑肿瘤分泌CRH导致垂体ACTH过量分泌。
(4)大结节肾上腺增生。
(5)医源性：ACTH治疗所致。
2、不依赖ACTH的Cushing综合征
(1)肾上腺皮质腺瘤。
(2)肾上腺皮质癌。
(3)不依赖ACTH双侧肾上腺小结节性增生，又称Meador综合征，可伴或不伴Carney综合征。
(4)不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生。
(5)医源性：氢化可的松，地塞米松治疗。
3、假性Cushing综合症
(1)酒精中毒。
(二)病理生理：
1、Cushing病& Cushing病又称为垂体ACTH依赖性Cushing综合征，是由于垂体微腺瘤或增生过量分泌ACTH所致，约占Cushing综合征患者总数的70%，在国外每百万人口每年发病约5例~10例，女性发病率高于男性(女性发病约4倍于男性)，男女性别之比为1:3--1:8，可发生于任何年龄，以25岁~45岁为多见。病因包括：(1)垂体ACTH腺瘤。(2)垂体ACTH细胞增生。
2、异位ACTH综合征& 与非肾上腺肿瘤相关的Cushing综合征称为异位ACTH综合征，它是由于快速进展的恶性肿瘤自发性分泌高水平ACTH和皮质醇所致，可出现Cushing综合征的临床表现。大约50%的异位ACTH分泌性肿瘤发生在肺，其它的可发生在胸腺、胰腺、卵巢等。
3、异位CRH综合征& 支气管肿瘤、甲状腺髓样癌、转移性前列腺癌等肿瘤可生成异位CRH，引起Cushing综合征，称为异位CRH综合征。异位ACTH综合征病人其垂体ACTH生成减少，垂体促皮质激素细胞可发生克鲁克变化(Crooke changes)，即垂体前叶嗜碱细胞浆内颗粒玻璃样变性或消失。相反，异位CRH综合征病人其垂体促皮质激素细胞可出现增生。
4、原发双侧肾上腺结节性增生& 原发双侧肾上腺小结节增生的特点是肾上腺皮质一个或多个黄色结节，大小从肉眼可见到直径2cm~3cm。其发生机制是增生结节来源于原来的肾上腺组织，或开始是垂体的作用而后成为肾上腺自主性增生，亦或肾上腺皮质细胞对ACTH敏感性增加，目前尚不清楚。
ACTH非依赖性肾上腺大结节增生在Cushing综合征中较少见，肾上腺大结节增生时肾上腺体积明显增大，整个肾上腺被多个皮质结节占据，个别病例报道肾上腺质量可高达100g。
5、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌& 肾上腺腺瘤是单侧肿瘤，界限良好，颜色呈棕色至黄色，质量小于30g。肾上腺皮质癌是体积较大的肿瘤，形状不规则，有坏死或出血区。
二、诊断思路
(一)临床特点
Cushing综合征在最早定义时对其临床特点传统的描述是：向心性肥胖、满月脸、多毛和多血质，但上述临床特点并不常常同时出现。Cushing综合征的临床表现取决皮质醇、ACTH和其它肾上腺皮质激素异常分泌的水平，不同类型之间临床表现差异较大。因此，诊断时可参考糖皮质激素分泌过多的其它一些特点，以与普通肥胖鉴别。
1、Cushing病 &Cushing病在诊断之前常常有2年~3年的病史，在轻症病人，症状可持续5年~10年。最早的症状包括：体重增加、体形改变、高血压和糖耐量异常，病人可因此接受治疗，如饮食控制体征、抗高血压药物或降糖药，但饮食控制的效果常常不理想。一些病人实际体重并没有增加，而是体脂分布发生了改变，可伴有满月脸、水牛背、四肢消瘦。
经过2年~3年的轻症期后，原有症状会加重或出现新的症状，从而引起病人或医生的重视，如紫纹、瘀斑、多毛，女性月经紊乱或闭经、男性乳房发育、近端肌无力或肌萎缩、类固醇性肌病，其它还可有外周性水肿、背痛、骨质疏松(严重者可导致身高降低)和椎骨压缩性骨折。
体格检查可发现多血症、满月脸伴耳前区饱满、上唇突出、锁骨上凹饱满、颈背脂肪增厚与肥胖程度不相符(水牛背)，病人呈向心型肥胖伴乳房增大或男性乳房发育，以及腹部隆起，后者是腹膜增厚和腹部肌肉松驰的结果。四肢消瘦伴肌量减少和肌力减弱，可出现胫前水肿。皮肤变薄，紫纹可出现在腹部、胸部、大腿。其它皮肤损害可有躯干上部皮肤角化、前胸和后背花斑癣、多处寻常疣。细软毛发形式的多毛可发生在脸部和躯干，粗硬毛发形式的多毛可发生在脸、躯干和四肢，后者与雄激素分泌有关。
Cushing病人皮肤色素沉着并不多见，因为ACTH增高水平还不足以引起色素沉着。如果出现皮肤色素沉着则提示高ACTH水平，其特点是色素沉着常出现在手、掌褶、肘、膝、牙龈和口腔粘膜。另一种与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关的色素沉着特点是，色素沉着部位多见于颈、肘、手背，与黑棘皮病相似。
2、异位ACTH综合征 &与Cushing病相比，异位ACTH综合征病人症状出现时间(病史)较短，因为后者ACTH来源于恶性肿瘤，Cushign综合征的症状和体征出现在诊断前的4个月~6个月。由于高皮质醇血症的时间较短，一些病人只有较轻的Cushing综合征症状。而据有高皮质醇水平的病人常常伴有盐皮质激素过度分泌的症状，如高钠血症、低钾血症和代谢性碱中毒。由于异位ACTH综合征ACTH水平较Cushing病高5~10倍，所以前者较早出现皮肤和口腔粘膜色素沉着。严重的低钾血症可引起明显的肌无力。恶性肿瘤相应的临床表现如食欲减退、消瘦和肿瘤涉及器官的局部症状可与皮质醇过度分泌症状同时出现。另外一些异位ACTH综合征病人可有更长的病史，如支气管和纵隔肿瘤在诊断前可有数年的症状，这些病人会有与垂体ACTH依赖性Cushing综合征有相似的症状和体征。
3、不依赖ACTH的Cushing综合征& 因为肾上腺皮质腺瘤多为单纯分泌皮质激素的肿瘤，所以在确定诊断之前常有较长一段时间皮质激素过度分泌的临床表现，主要是皮质激素产生的蛋白分解代谢作用，如皮肤和肌肉的萎缩、易发骨折和骨质疏松。病人可有与高皮质激素血症引起的典型体脂重新分布的特点，但痤疮和多毛较少发生。肾上腺皮质癌病人在确定诊断之前病史较短，从出现症状到确诊约4个月~6个月。临床表现严重程度取决于高皮质醇血症的程度，可有皮质醇过度分泌的临床特征，包括多毛、痤疮、头皮脱发和阴蒂增大。雄激素过度分泌可缓和高皮质醇血症引起的分解代谢效应。有些病例皮肤和肌肉萎缩不明显。皮质癌体积较大，常大于100g，腹部体检可触及，如果肝转移可出现肝脏肿大。
(二)诊断和鉴别诊断
本症成人多于儿童，女性多于男性。儿童患者腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。成年男性多为肾上腺增生，腺瘤较少。成年女性可患增生或腺瘤，如男性化表现明显者提示为癌。Cushing综合征诊断可分为两步，首先确定是否存在Cushing综合征，其次明确Cushing综合征的病因。
1、确定是否存在Cushing综合征
(1)向心性肥胖、宽大紫纹、多血质、皮肤薄等典型临床表现。
(2)血皮质醇昼夜节律消失。
(3)24小时尿游离皮质醇测定(UFC)或24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)高于正常。&
(4)小量地塞米松抑制试验呈阳性。&
(5)胰岛素诱发的低血糖(2.22mmol/L，40mg/dl)应激不能引起血ACTH及皮质醇水平的显著上升。
2、明确Cushing综合征的病因
常采用大剂量地塞米松抑制试验，这是目前最常用的方法。垂体性Cushing病患者服药第二日UFC(或17-OHCS)水平可以被抑制到对照日50%以下，符合率约为80%。肾上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制到50%以下。异位ACTH综合征患者大多不被抑制，但某些支气管类癌患者例外。过夜大剂量地塞米松抑制试验的结果与经典法相似，且有快速、简便的优点，近年来受到重视。
(1)血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限，因肾上腺肿瘤自主分泌的大量皮质醇，严重地抑制了垂体ACTH的分泌。ACTH依赖性的Cushing病及异位ACTH综合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。异位ACTH综合征患者中，显性肿瘤的ACTH分泌量大，血ACTH 常高于300pg/mL，明显高于Cushing病患者，而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与Cushing病重迭。因而，血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义，但对鉴别垂体性还是异位ACTH分泌仅作参考。
(2)甲吡酮试验：本试验对鉴别垂体性还是肾上腺性有肯定的价值，但对鉴别垂体性还是异位ACTH性有不同意见。本试验若以ACTH(或N-POMC)为指标，可能对两者鉴别有帮助。垂体性Cushing病患者在服用甲吡酮24小时(750mg，每4小时1次，每日6次)后，血N-POMC水平比服药前显著上升，而异位ACTH综合征者变化不明显。
(3)CRH兴奋试验: 垂体性Cushing病患者在静脉推注羊CRH1-41 100IU或1IU/Kg体重后血ACTH 及皮质醇水平均显著上升，上升幅度比正常人还高，而多数异位ACTH综合征患者无反应。所以，本试验对这两种ACTH依赖性Cushing综合征的鉴别诊断有重要价值。有人报告，如异位分泌ACTH的肿瘤同时分泌CRH，则对外源性CRH有反应。
(4)静脉导管分段取血测：ACTH或ACTH相关肽，对异位ACTH综合征和垂体性Cushing病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。如将导管插入垂体的引流静脉---双侧岩下静脉，双侧同时取血或静脉注射CRH后双侧同时取血测ACTH，对垂体ACTH瘤的识别定位(确定肿瘤在左侧还是右侧)有重要意义。
(5)影象检查有益于鉴别病因和肿瘤定位： ①首先应确定肾上腺是否存在肿瘤。目前肾上腺CT及B型超声检查已为首选，取代了过去曾广泛应用的腹膜后注气造影。②肾上腺放射性核素131I-胆固醇扫描对区别双侧肾上腺增生还是单侧肾上腺肿瘤有益。③蝶鞍CT冠状位、薄层、矢状位及冠状位重建及造影剂加强等方法，可以提高垂体微腺瘤的发现率。目前分辨率最好的CT的微腺瘤发现率为60%。④蝶鞍磁共振(MRI)检查优于CT。为发现异位ACTH分泌瘤，胸腺应列入常规。⑤如有可疑，应进一步做体层或胸部CT。位于胸部的异位ACTH分泌瘤约占异位ACTH综合征的60%。其他应注意的部位是胰腺、肝、肾上腺、性腺等，但异位ACTH瘤的原发部位远不止这些，应结合临床决定检查部位。 ⑥为了解患者骨质疏松的情况，应作腰椎和肋骨等X线检查。如为恶性的肾上腺肿瘤或异位ACTH分泌瘤，还应注意是否有其他脏器的转移。
三、治疗措施
不同病因的Cushing综合征治疗方法有不同的选择。
(一)Cushing病
1、 肾上腺切除术是Cushing病的经典方法
&(1)早期国外多采用双侧肾上腺全切术，可明显解除高皮质醇血症的各种临床表现，但术后出现肾上腺皮质功能减退需终身补充肾上腺皮质激素。手术危险性较大，手术死亡率较高。另外本法并未解决垂体ACTH分泌亢进的问题，相反，约有8%-40%的病人术后会出现Nelson综合征，即垂体瘤增大，血ACTH水平很高及严重的皮肤粘膜色素沉着。无Nelson综合征的患者血ACTH浓度也会显著升高，并有不同程度的色素沉着。
(2)我国过去多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。切多切少很难掌握，因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能减退或Cushing病复发。
(3)肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善，但难以解决根本问题。
(4)双侧肾上腺全切术加肾上腺自体移植术在国内报道较多，有程度不等的效果，但远期疗效不肯定。
皮质醇增多症病人进行肾上腺瘤或增生切除手术前后的处理：因病人原来血浆皮质醇的水平甚高，一旦切除分泌激素的瘤或增生的肾上腺，皮质醇分泌量锐减，有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险，故手术前后需要妥善处理。于手术前12h及2h各肌注醋酸可的松10mg(每侧臀部50mg)。手术时静脉滴注氢可的松100mg-200mg，切除肿瘤或肾上腺前缓慢滴注，切除后加快滴速。当日共静脉滴注200mg-300mg，同时肌肉注射醋酸可的松每6小时50mg醋酸可的松在第二、三日减为每8h一次，第四、五日减为每12h一次，每次50mg肌肉注射，以保持血液中激素量比较稳定，必要时再加氢可的松静脉滴住。以后，糖皮质类固醇改为口服维持量。剂量和疗程应根据疾病的病因，手术后临床状况及肾上腺皮质功能检查决定。
2、 经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术目前是Cushing病治疗的首选&
(1)垂体瘤手术开始于Cushing本人，为经额垂体瘤手术，已有60多年历史。但经额手术困难大，风险多，无法切除鞍内肿瘤，所以未获推广。
(2)70年代初，Hardy开创了在手术显微镜的帮助下，行经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术，取得了满意的疗效，此法很快获得推广。近10余年来在先进国家已成为Cushing病治疗的首选。根据世界上若干中心较大系列的报告，本法治疗Cushing病的治愈率在80%以上，术后复发率在10%左右，多数术后出现一过性的垂体-肾上腺功能减退。出现减退者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正常者。常见的手术并发症为一过性尿崩症、脑脊液鼻漏、出血等，发生率不高，极少有因手术引起死亡者。
(3)对于手术效果不好或术后复发的病例，可进行再次经蝶垂体手术，也可加垂体放疗或药物治疗，或肾上腺手术。北京协和医院对这类术后效果不好或复发病人进行垂体放疗，有80%的病人获得了满意的效果。
(4)对于术后影像检查鞍内未见明确肿瘤而高皮质醇血症比较严重者，选择肾上腺次全切术能迅速解决Cushing病的临床表现。
3、垂体放疗是Cushing病重要的辅助治疗方法& 60Co或直线加速器均有一定效果。约有50%-80%的病人出现缓解，出现疗效的时间在放疗后6个月至数年不等，多数在两年之内。
4、药物治疗& 对Cushing综合征(包括Cushing病)的另一种辅助治疗方法，主要用于手术前的准备。手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。药物有两类，一类针对下丘脑-垂体，如赛庚啶。另一类针对肾上腺皮质，通过对皮质醇生物合成中若干酶的一直以减少皮质醇的合成。
常用的阻滞肾上腺皮质激素合成药物有以下数种：
(1)双氯苯三氯乙烷(O，P’-DDD)：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，但不影响小球带。开始每天2g-6g，分3次-4次口服，在治疗一个月后，大部分病人的尿17-羟、17-酮类固醇排量下降。如疗效不明显，可增至每日8g-10g，继续服用4周-6周，直到临床缓解或达到最大耐受量，以后再减少至无明显副作用的最大维持量。用药期间为避免肾上腺皮质功能不足，可适当补充糖皮质类固醇，因O，P’-DDD 对外源性类固醇代谢也有影响，故补充量应比正常替代量稍大。此药副作用有食欲不振、恶心、嗜睡、眩晕、头痛、乏力等。
(2)美替拉酮(metopyrone)：能抑制肾上腺皮质11β-羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成，每天2g-6 g，分3次~4次口服，可降低血皮质醇含量，使症状缓解。此药副作用较少，可有食欲减退、恶心、呕吐等。用此药后，形成大量的11-脱氧皮质醇等中间产物，以致尿中17-生酮类固醇或17-羟排量显著增加，故观察疗效需以血皮质醇为指标。
(3)氨鲁米特(amino-glutethimide)：此药能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，故皮质激素的合成受阻，对肾上腺癌不能根治的病例有一定疗效，每日用量0.75g~1.0 g，分次口服。
(4)酮康唑(ketoconazole)：可使皮质类固醇产生量减少，开始时每日1000㎎~1200㎎，维持量每日600㎎-800㎎，此药有一定毒性，治疗过程中需观察肝功能，少数病人可出现严重肝功能损害。用此药后睾酮的合成也可减少，但另一方面也可由于减少了皮质的分泌，减轻了对垂体促性腺激素的抑制，睾酮的分泌也可稍增加。以上药物均作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇的合成，用药后有可能出现肾上腺皮质功能不全，对此可以通过补充地塞米松和将药物减量来克服。O，P-DDD对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，因而作用持久，尤其适用肾上腺皮质癌的治疗。其他药物对皮质醇合成的抑制都是短暂的，停药后血皮质醇水平很快上升。由于用药后Cushing病患者ACTH分泌明显增加，ACTH对皮质醇分泌的促进作用会抵消药物对皮质醇的抑制作用，从而使药物不再有效。
&(二)异位ACTH综合征
手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达很好的效果。
1、凡体积小，恶性程度低的异位ACTH瘤，手术切除可获得痊愈。即使局部有淋巴结转移，切除这些淋巴结，加局部放疗，疗效仍良好。
2、若肿瘤较大，和周围粘连紧密，也应将原发肿瘤尽量切除，术后加局部放疗，可获得Cushing综合征的缓解，延长病人的寿命。
3、如肿瘤已无法切除，或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征，但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑作肾上腺切除术，以缓解严重威胁病人生命的高皮质醇血症。
4、针对皮质醇合成的药物治疗对降低皮质醇也有帮助。
(三)肾上腺皮质腺瘤
1、一般采用腰部切口入路手术将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺，即可达到治愈的目的。
2、今年来有人报告用腹腔镜方法。腹腔镜方法创伤小，术后恢复快，但技术要求比较高。腔镜可镜腹腔或镜腹膜后两种办法。凡有腹部手术史或心肺功能差者，腹膜后腹腔镜更适合。
3、腺瘤摘除后患者会有一过性的肾上腺皮质功能减退，须补充小量糖皮质激素，约半年至一年可逐渐撤去。
4、由于肾上腺皮质激素水平突然下降，即使已补充生理量的糖皮质激素，患者在头几个月内仍然有乏力、纳差、恶心、关节肌肉疼痛等不适。
5、肾上腺皮质腺瘤一般为单侧，尚未见术后有复发的病例。极个别病人双侧都有肾上腺腺瘤，应予注意。
(四)肾上腺皮质腺癌
1、早期诊断，争取在远处转移前将肿瘤切除，可获得良好的效果。
2、如已有远处转移，手术切除原发肿瘤的效果显然不佳。
3、由于多数内分泌恶性肿瘤的恶性程度不是很高，切除原发肿瘤对提高化疗或放疗的效果，延长病人寿命仍有益处。
4、药物治疗中首选为米托坦(mitotane,O，P-DDD)。
(五)肾上腺大结节增生
一般应作双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗。有人报告切除一侧肾上腺也有效。
总之，Cushing综合征理想的治疗应达到：
1、纠正高皮质醇血症，使之达正常水平，既不过高也不过低。
2、解除造成高皮质醇血症的原发病因。
四、预后评价
关于预后评估，很少有报道Cushing综合征能自发缓解的。如果患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的症候群主将持续存在，可能其中会有起伏波动。如果治疗不够及时，即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常，但有些临床表现已不能逆转。严重心脑血管并发症常常是致死得直接原因。
第二节& 原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症简称原醛症，是一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称Conn综合征，是一种继发性高血压，约占高血压患者的0.4%~2.0%，发病年龄高峰为30岁~50岁，女性多于男性。原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌增多，引起体内储钠排钾，体液容量扩张而抑制肾素-血管紧张素系统。原醛症病因以腺瘤为多见，故经手术切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可导致严重的心、脑、肾血管损害。
&(二)病因分类与发病机制
1、醛固酮瘤 又称产生醛固酮瘤的肾上腺腺瘤(APA)，是原醛症的主要病因，约占60%-85%，其中单侧占90%以上，双侧或多发腺瘤占10%，左侧多于右侧。醛固酮瘤发生原因不明，患者生化异常和临床症状较其它类型原醛症更为明显，缺钾常很严重，血浆肾素活性几乎完全被抑制，瘤体直径一般为1 cm-2cm，包膜完整，切面呈桔黄色，为良性病变。
2、特发性醛固酮增多症(IHA)& 简称特醛症，是原醛中第二种常见的类型，约占15%～40%，占儿童原醛症之首。病理改变为双侧肾小腺小球带增生，伴或不伴小型或大型结节。高血压较严重，低血钾较轻。
3、原发性肾上腺增生症(PAH)& 是近年发现的原醛症中的一种新类型，病理特点为双侧肾上腺结节样增生，并常伴有一较大结节。生化检测结果与皮质腺瘤酷似，对兴奋肾素-血管紧张素系统的实验(如直立体位、限钠摄入、注射利尿剂等)及抑制实验(如高钠负荷等)均无反应。确切病因不明。
4、醛固酮癌& 极少见，约占原醛症的1%。已发现的病例肿瘤体积都大于3cm。肿瘤细胞除分泌醛固酮外，常常同时分泌糖皮质激素、雄激素，可见相应的临床症状出现。细胞学上难以确定肿瘤的恶性性质，如找到转移灶则可确诊。
5、异位分泌醛固酮腺瘤或癌& 很罕见，可发生在肾、肾上腺的其它部分或卵巢。
6、糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)& 多见于青少年男性，可为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性方式遗传。原发缺陷是由于来自11β-羟化酶调节区基因复制与束状带醛固酮合成酶基因密码序列不等融合所致，导致束状带中醛固酮、18-氧皮质醇与18-羟皮质醇升高。
原醛的主要病理生理变化为醛固酮分泌增多，肾素活性被抑制，高血压、低血钾、肌无力、周期性麻痹、血钠浓度升高，细胞外液增多，尿钾排泄相对地过多，二氧化碳结合力升高。醛固酮作为体内一种主要的盐皮质激素，其生理作用为潴钠排钾。当肾上腺皮质产生腺瘤或增生，使醛固酮自主分泌过多，通过增加肾小管对钠的重吸收产生钠、水潴留而使血容量增加，外周阻力增大；醛固酮还可影响去甲肾上腺素的代谢，使交感神经系统兴奋性增加；促使肾脏排镁离子增多，综上作用而导致血压升高。醛固酮还通过Na+-K+和Na+ -H+置换而增加K+、H+排出，使肾小管排泄钾离子增多而产生尿钾升高、血钾水平降低及代谢性碱中毒。
二、诊断思路
(一)临床表现
1、高血压& 为最常见症状，大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，随着病程进展，血压逐渐增高，多数为中等程度高血压。但少数也可表现为恶性进展。临床表现酷似一般高血压，如头痛、头晕、耳鸣，病程长者可出现高血压的心脑肾损害，但眼底改变与高血压程度不一致，且使用一般降压药疗效差。
2、高尿钾、低血钾& 病人肾小管排钾过多，80%~90%病人可发生自发性低血钾，也有病人虽然血钾正常，但高钠饮食或服用利尿剂后可诱发低血钾。因为低血钾，临床上可表现为肌无力、软瘫、周期性麻痹、肢端麻木，手足搐搦、心律失常。心律失常以期前收缩或阵发性室上性心动过速较常见，严重者可发生心室颤动。心电图可呈低血钾图形：Q-T间期延长，T波增宽，降低或倒置，U波明显，T、U波相连呈驼峰状。长期低血钾可导致肾小管空泡变性、尿浓缩功能差，病人可有多尿，特别是夜尿增多，继发口渴、多饮，且易并发尿路感染。
3、其他表现& 儿童有生长发育障碍，缺钾可出现糖耐量减低。
(二)诊断和鉴别诊断
1、实验室检查
(1)血尿生化检查：须停用利尿剂2周~4周，维持膳食钠盐含量100mmol/日以上。①低血钾，可持续性、间歇性，血钾也可正常。②高血钠，血钠一般在正常高限或略升高。③轻度碱血症。④高尿钾。在低血钾条件下(低于3.5mmol/L)，每日尿钾仍在25mmol/L以上。⑤尿钠排出量较摄入少或接近平衡。⑥尿液一般检查：尿PH为中性或偏碱性；尿常规检查可有少量蛋白质；尿比重多在1.010~1.018之间。⑦24小时尿17-OH和17-KS正常。
(2)唾液钠/钾比值：正常唾液钠/钾比值＞1。如比值＜1为可疑，比值＜0.4有支持诊断意义。
(3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查：& ①尿醛固酮排出量高于正常,补钾到正常后测定更有意义。②血浆醛固酮在普食条件（含钠160mmol/d,钾60mmol/d）平衡7天后,上午8时卧位血浆醛固酮较正常人明显升高。③肾素-血管紧张素-II测定较正常人降低或明显降低，且在用利尿剂(呋塞米0.7mg/kg)和直立位兴奋后升高也不明显，此为原醛症的特征之一，醛固酮瘤者肾素-血管紧张素受抑程度较特醛症更显著。继发性醛固酮增多症则以肾素-血管紧张素活性升高为特征。④血浆醛固酮/肾素活性比值明显升高。
(4)安体舒通(螺内酯)实验：每日320mg ~400mg(微粒型)分3次~4次口服，1周~2周后，原醛症病人电解质紊乱纠正，血压下降。对继发性醛固酮增多症也有一定效果。肾脏疾病引起的高肾素型高血压无效。
(5)低钠、高钠实验：①疑有肾脏病变者，可作限钠实验(每日钠摄入量在20mmol)，本症病人数日内尿钠下降到接近摄入量，同时低血钾、高血压减轻，而肾脏病人可出现失钠、脱水，低血钾、高血压不易纠正。②病情轻、低血钾不明显者，可作高钠实验，每日摄入钠240mmol。轻型原醛，低血钾变得更明显。对血钾已明显降低的病人，不宜行此实验。
(6)卡托普利实验：服用卡托普利25mg，测定服药前及2h后血醛固酮不被抑制。
(7)鉴别诊断实验：确立诊断后，鉴别是腺瘤或是增生。 ①上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化：正常人卧位时醛固酮下降，立位时上升。特醛症者立位血醛固酮明显升高，醛固酮瘤的病人在此条件下血浆醛固酮不上升，反而下降。②血浆去氧皮质酮、皮质酮、18-羟皮质酮测定：醛固酮瘤病人上午8时升高,特醛症者此项检查正常或轻度升高。18-羟皮质酮鉴别诊断意义最大。③尿18-羟皮质醇及18-氧皮质醇：醛固酮瘤和原发性增生中二者皆生成增多，特醛症则多表现正常。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症的病人尿中二指标的含量远高于正常人，也大大高于醛固酮瘤的病人。④塞庚啶实验：口服8mg，用药前后每半小时抽血一次，共2小时。大多数特醛症者血醛固酮下降110pmol/L以上或较基础值低30%。服药后90分钟下降最明显，平均下降50%。醛固酮瘤的病人血浆醛固酮无变化。⑤地塞米松抑制实验：如肾上腺影象学检查未发现肿瘤，病人在上午直立位时血浆醛固酮下降（特醛症中升高），可作此实验，每日地塞米松总量2mg，分次口服，如为糖皮质激素可抑制性原醛症，3周后血钾、血尿醛固酮、血压皆恢复正常。
2、影象学检查 &
(1)肾上腺B超：直径大于1.3cm以上的醛固酮瘤可显示出来，肿瘤体积特大，直径达5cm或以上者，提示肾上腺癌。
(2)肾上腺CT和磁共振显象（MRI）：CT可检出直径小于5mm的肿瘤，肾上腺增生伴大结节者易被误诊为肿瘤。特醛症者CT表现为正常或双侧弥漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断，其敏感性较CT高，特异性低于CT。
(3)放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照象：一侧肾上腺有放射性浓集，提示该侧有腺瘤。腺瘤直径在1cm以上者多能正确定位。如二侧放射性浓集，提示双侧增生。
(4)肾上腺静脉造影和肾上腺静脉血激素测定：肾上腺静脉导管术采取双肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值，有助于确定单侧或双侧醛固酮分泌过多。静脉插管时还可同时行ACTH兴奋实验，在醛固酮瘤的病人，ACTH兴奋后，腺瘤侧静脉血中醛固酮/皮质醇比值显著增加，而对侧及外周静脉血中无明显变化。
3、鉴别诊断
(1)继发性醛固酮增多症
1)原发性高血压：常因服利尿剂、腹泻而低钾。急进型高血压可出现明显视网膜损害，急进性肾功能衰竭。
2)继发于肾脏疾病：肾血管性高血压可行肾动脉造影，分侧肾动脉采血测肾素。肾小管性酸中毒可出现明显酸中毒，发育障碍。
3)分泌肾素的腺瘤：多见于青年人，高血压、低血钾都很严重，血浆肾素活性特高。好发于肾小球旁，也可见于肾外。肾静脉插管取血测肾素活性可确定肿瘤所在部位。治疗采用选择性肿瘤切除或肾切除，药物治疗选择血管紧张素转换酶抑制剂。
(2)非醛固酮所致盐皮质激素过多综合症&
1)真性盐皮质激素过多综合症：由于合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，产生大量盐皮质激素的类固醇。双肾上腺可增大，易误诊为肾上腺增生。
17-羟化酶缺陷：可出现性激素合成受阻，女性(46XX)引起性幼稚症，男性(46XY)引起假两性畸形，外生殖器类似女性，腹股沟可触及发育不良的睾丸；糖皮质激素合成受阻，血、尿皮质醇低，17-羟孕酮低，血ACTH升高；盐皮质激素合成亢进，伴孕酮、11去氧皮质酮(DOC)、皮质酮升高，DOC具强盐皮质激素活性，抑制肾素-血管紧张素活性，引起醛固酮合成减少。
11β-羟化酶缺陷：引起血、尿皮质醇低，ACTH高；雄激素合成被兴奋，男性不完全性早熟，女性出现不完全男性化，呈假两性畸形；DOC产生增多，造成盐皮质激素过多综合症。
&&& 2)假性盐皮质激素过多综合症：病因为先天性11β-羟类固醇脱氢酶(11β-HSD)缺陷。临床表现类似原醛症。本病尿17-羟及游离皮质醇明显低于正常，血浆皮质醇正常。尿皮质素代谢物/皮质醇代谢物比值降低。安体舒通治疗有效。
&& &3)Liddle综合症：为常染色体显性遗传病。病人可出现高血压、肾素受抑、醛固酮低，安体舒通无效。治疗用阿米洛利10mg，2~3次/d，或氨苯蝶啶100mg，3次/d血钾、血压恢复后，改为维持量。
4)Cushing综合症伴高血压、低血钾：可出现于肾上腺癌肿及异位ACTH综合症的病人。
三、治疗措施
原醛症治疗有手术相药物两种方法。腺瘤和癌首选方法为手术切除，双侧增生或肾上腺无明显病变的患者，做肾上腺次全切除术效果不如腺瘤效果好，部分病人病情不能得到缓解或好转后复发，宜加用药物治疗。特发性增生手术效果差，近年来趋向以药物治疗为主。腺瘤病人不能耐受手术或术后效果不理想者，也可加用药物治疗。儿童及青少年宜先用药物治疗，对药物不能耐受者或有严重副作用者再行手术治疗。难于确定是增生还是腺瘤者，先用药物治疗，密切观察，定期进行影像学检查，必要时行手术探查。异位分泌醛固酮肿瘤需切除原发病灶。
(一)手术治疗
切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食，安体舒通作准备。术中及术后氢化考的松静滴。原发性肾上腺增生者，可行肾上腺大部分切除或单侧肾上腺切除。
(二)药物治疗&
对于不能手术肿瘤的病人及特发性增生者，宜用药物治疗。
1、安体舒通& 60mg,每日3次~4次口服，代谢紊乱纠正，血压下降后改为维持量20mg/日。长期应用可引起男性乳房发育，阳萎、月经不调，运动失调，精神失常以及高血钾、胃肠道反应等症状。
2、氨基导眠能& 适用于自主分泌醛固酮的肿瘤，可抑制醛固酮合成。用量1.5g，每日1次~3次。大量服用可引起胃肠道症状、发热、皮疹及嗜睡等副作用。&&
3、钙通道阻滞剂& 能使部分原醛病人血压恢复，血钾正常。
4、血管紧张素转换酶抑制剂& 卡托普利12.5mg~25mg,每日2次~3次口服，对特醛症有效。
5、地塞米松& GRA病人予以糖皮质激素治疗。每日0.5 mg~2.0mg，可使血压下降，临床症状改善。
四、预后评价
原醛症经及时治疗后一般预后良好，但应注意防治长病程高血压对心脑肾系统造成的危害。
第三节& 先天性肾上腺皮质增生症
先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一种常染色体隐性遗传性疾病，它是由于肾上腺皮质在合成皮质醇过程中某种酶的缺陷所引起。以胆固醇为原料合成皮质醇要经过五个主要步骤，参与皮质醇生物合成的酶有六种：20-22碳链酶系、17a羟化酶、3b羟脱氢酶、21羟化酶、11b羟化酶和18羟化酶。其中任何一种酶的缺陷均可导致皮质醇生物合成过程受阻，使阻断前的物质积累，在血、尿中浓度升高，而阻断后的物质减少。由于皮质醇生成减少，下丘脑CRH和垂体ACTH分泌增多，刺激双侧肾上腺增生，临床上表现为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素代谢异常。
二、诊断思路
(一)临床表现
1、21-羟化酶缺乏症& 21-羟化酶缺乏是先天性肾上腺皮质增生综合征中最常见的一种，约占病人总数的90%~95%，发病率各家报道很不一致。瑞士为1/18500，英国为1/5000，马里兰为1/67000，其中男女发病率比为1:4。
&&& 临床表现根据病病的严重程度不同而表现不同。主要症状为男性化和失盐综合症。
(1&)男性化：如果在胎儿期发病，女性常表现为假两性畸形，有女性的生殖腺和类似男性的外生殖器，卵巢功能障碍，无排卵，青春期后无月经，无第二性征，性心理和性生理转为男性。男性病人出生后几个月便出现阴茎增大，阴茎假性早熟。但由于垂体促性腺激素受抑制，至发育期睾丸发育仍小于正常。此外，无论男女病人均可出现多毛、痤疮、肌肉发达和生长加速，因为骨骼成熟更快，未经过治疗的病人骨骼愈合提前，导致身材矮小。由于ACTH分泌增多，会出现色素沉着，类似肾上腺皮质功能减退。
(2)失盐征：病人出现呕吐、腹泻、失钠、失氯、失水、血钾升高、血压下降、低血糖和皮肤黑色素沉着等慢性肾上腺皮质功能不全的症状，在应激状态下易出现肾上腺危象、休克和猝死。这些症状可在出生后几天或几周内发生，女婴由于外生殖器异常较易被诊断，得到及时治疗，而男婴难与其他性早熟相鉴别，死亡率较高。
(3)临床上按病情轻重、发病年龄不同将21羟化酶缺乏分为4型：
1)单纯男性化型：为21-羟化酶部分缺乏。
2)男性化伴失盐型：为21-羟化酶完全缺乏。
3)隐匿型：无异常体征，血17-羟孕酮及雄烯二酮正常或稍高，ACTH刺激后两者均升高，但低于上述两型。
4)晚发型：青春期前发育正常、青春期后出现多毛、月经稀少和男性化。
2、11-β羟化酶缺乏& 本病很少见，具体发病率不详，其遗传方式也不象21-羟化酶缺乏症那么清楚，可能是单基因隐性遗传。
(1)皮质醇生成减少，临床可出现慢性肾上腺功能不全。但由于去氧皮质酮具有弱盐皮质激素的作用，其在血液中的堆积可以保护患者不出现失盐倾向，且由于潴钠过多，体钠增加，血容量增加，患者常在数年后发生高血压。尿钠排泄减少，致使尿钾排泄增多，患者常伴有低血钾。
(2)由于ACTH反馈增加，患者可出现皮肤色素沉着。
(3)血中17-羟孕酮增多，雄性激素的合成增多，患者可表现为多毛症，男性性早熟及女性假两性畸形，但女性患者仍可有月经。
3、17α-羟化酶缺乏症& 17α-羟化酶缺乏，使皮质醇的合成受阻，皮质醇生成障碍，而去氧皮质酮、去氧皮质醇合成正常，使11-去氧皮质酮、11-去氧皮质醇分泌增多，皮质醇分泌减少，同时雄激素和雌激素合成均受阻，睾酮、雌三醇分泌均减少，而对ACTH的反馈抑制减弱，合成增多。
(1)由于皮质醇减少，患者可表现为慢性肾上腺皮质功能不全。
(2)性腺合成性激素亦需要17α-羟化酶，酶的缺陷使性激素合成明显受阻，睾酮和雌三醇合成均减少，患者男女性别分化均差，女性病人表现为原发性闭经、幼女体形、第二性征不发育，男性病人因无睾酮分泌其外生殖器呈女性型。
(3)由于皮质酮、去氧皮质酮增多，引起潴钠排钾，导致高血压和低钾碱中毒。由于脱氧皮质酮的潴钠作用，抑制肾素和醛固酮的正常分泌，使尿中醛固酮分泌减少。
(二)诊断和鉴别诊断
1、21-羟化酶缺乏症
(1)实验室检查
1)核型及性染色体检查异常。
2)尿中21-去氧类固醇明显增加。
3)尿液中孕三醇、孕烯二酮、17-羟孕三醇和17-酮孕三醇亦可增高。
4)17-酮类固醇排泄增多，17-羟皮质醇排泄减少，两者分离对诊断很有帮助。
5)血睾酮，17-羟孕酮水平升高。
6)给予皮质醇或其他相当的肾上腺皮质激素治疗24~18小时后，血17-羟孕酮及孕三醇、l 7-酮类固醇的排泄恢复至正常水平。
7)ACTH刺激试验：静脉注射0.250mg人工合成的ACTH，30分钟~60分钟后测定17-羟孕酮水平明显升高，大于1500mg/dl(45mmol/L)。
(2)鉴别诊断
1)分泌雄激素的肿瘤：胎儿期发病者鉴别诊断不难，若血睾酮水平低于6mmol/L(170mg/dl)可除外分泌雄激素的肿瘤．对于晚发型患者ACTH刺激试验及地塞米松抑制试验对鉴别有帮助，肿瘤患者对ACTH刺激试验及地塞米松抑制试验无反应。
2)多囊卵巢及卵巢功能异常：在月经周期第一周上午7时~9时测血17-羟孕酮水平若低于6mmol/L(200mg/dl)，则可除外迟发型21-羟化酶缺乏症。在多囊卵巢中可见17-羟孕酮水平轻度升高，但低于30mmol/L(1000mg/dl)。ACTH刺激后17-羟孕酮水平变化不大。
3)女性假两性畸形应与男性假两性及真两性畸形鉴别。
2、11-β羟化酶缺乏
(1)实验室检查
1)血11-去氧皮质酮及其代谢产物四氢去氧皮质醇明显升高，血醛固酮及血浆肾素水平降低。
2)血中17-羟孕酮升高，雄烯二酮及睾酮水平升高。
3)尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及17-生酮类固醇均增加。
4)尿中雌三醇排出增多。
(2)鉴别诊断：本病主要需与21-羟化酶缺乏症相鉴别，根据临床有无高血压、低血钾及血中11-去氧皮质醇的堆积鉴别应该不难，但应注意尿中17-酮类固醇的变化对两者的鉴别意义不大。
3、17α-羟化酶缺乏症
(1)实验室检查
1)血11-去氧皮质酮、皮质酮增多，皮质醇减少。
2)血睾酮及雌三醇均减少。
3)尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及17-生酮类固醇均减少，而四氢皮质酮、四氢去氧皮质酮明显增加。
4)尿中孕酮、雌二醇增多，而17-羟孕酮、雌三醇减少。
5)尿钠减少，尿钾增多，尿醛固酮减少，同时有低钾碱中毒。
原发性闭经患者同时合并有高血压、低血钾等醛固醇增多症状，而尿中醛固酮排泄减少，宜首先考虑此病。化验尿17-羟类固醇、17-酮类固醇、17-生酮类固醇减少，四氢去氧皮质酮和四氢皮质酮明显增多可确诊。
三、治疗措施
1、21-羟化酶缺乏症
(1)药物治疗
1)补充适量的外源性糖皮质激素：应及早应用，通过抑制ACTH的过度分泌，减少肾上腺皮质雄性激素的分泌，同时补充维持正常生命活动所需的肾上腺皮质激素。激素应用应个体化，使尿中17-酮类固醇或孕三醇降至正常水平后，以最小剂量维持。常用醋酸考的松25mg，每天2次口服，应激状态下，皮质激素的用量应增加。糖皮质激累的治疗应终身维持。
2)盐皮质激素：对于失盐型患者有严重脱水或休克时，最重要的是静脉补液及静脉应用皮质醇，经上述治疗使血压升高，尿钠排泄增多后，肌肉给予醋酸去氧皮质酮1mg~5mg/d。急性危象纠正后，改用考的松和氟氢皮质素0.05mg ~0.2mg/d口服。婴儿患者可用醋酸皮质醇37.5mg~50mg，肌肉注射，每三天1次，或三甲基乳酸皮质酮14mg肌肉注射，隔周一次。去氧皮质酮的剂量应根据病人的血压、血浆电解质及体重情况仔细调节，防止药物过量引起水肿，剂量不足导致低钠血症。5岁以后，大部分失盐型患者可以通过高盐饮食维持血钠正常、不必补充盐皮质激素。
(2)手术治疗：女性外生殖器严重畸形者需行外科矫形于术，宜在3岁前进行，使性别及早得到确认，病儿能在正常的方式下成长，对于误作男孩抚养的女性假两性畸形儿，不愿改变性别者，宜在补充皮质激素治疗后，切除卵巢及子宫，同时补充睾酮或其他类似的雄性激素。
2、11-β羟化酶缺乏 &治疗方法基本同2l-羟化酶缺乏症，补充糖皮质激素。但对于有高血压、低血钾的患者应选用潴钠作用少的糖皮质激素如强的松和地塞米松。
3、17α-羟化酶缺乏症
(1)糖皮质激素治疗：用以抑制ACTH分泌，控制高血压、低血钾，在治疗过程中可能会出现暂时性急性肾上腺盐皮质激素缺乏，应及时补充氟氢皮质素。
(2)性激素治疗：单纯应用糖皮质激素不能改善性发育，故主张在l 2岁~14岁以后应用性激素治疗。对女性病人应先予已烯雌酚5mg/d起服用，逐渐加量至30mg/d使“月经来潮”，然后采用正规的雌-孕激素维持正常人工周期，至青春期发育完成。现亦有人主张应用人工周期治疗维持至更年期。男性病人由于睾丸不发育，常隐在腹腔内，应及早切除，以防恶变。若想维持男性性征，应终身服用睾酮制剂，相当于睾酮7 mg/d ~8mg/d。
四、预后评价
1、21-羟化酶缺乏症
21-羟化酶缺乏病人预后取决于何时开始恰当的治疗，如果疾病在出生后两年内诊断并得到恰当的治疗，代谢的异常可以完全纠正，如果治疗延误，由于骨骺愈合，则遗留矮小身材。但是，即使在青春期以后开始治疗，女性病人仍可以月经来潮，乳房正常发育。
2、11-β羟化酶缺乏
本病预后良好，经糖皮质激素治疗后可使血压下降，多毛好转。若治疗开始前血压升高持续时间较长，则高血压的治疗效果差。一旦停药，可使症状复发。
3、17α-羟化酶缺乏症
该病如能早期诊断及时治疗，糖皮质激素和性激素治疗可达到较好的治疗效果，预后较好。
第四节& 肾上腺皮质功能减退症
慢性肾上腺皮质功能减退症分原发性和继发性两类，原发性亦称Addison病，系指肾上腺本身由多种原因破坏了双侧肾上腺的绝大部分，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性者系指下丘脑分泌CRH或垂体分泌ACTH不足所致。
(一)病因分类和发病机制
、原发性肾上腺皮质功能减退即病，于年被命名，被认为是临床内分泌学建立的标志，其发病率不高，有多种病因。在欧美国家，病的发病率为每百万人口人，我国尚无确切的流行病学资料。
肾上腺结核：曾为本病主要的原因，约占％。随着结核病的良好控制，目前已退居次要原因。肾上腺结核是由血行播散所致，可以伴随胸腹腔、盆腔淋巴结或泌尿系统结核。双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常常超过％。肾上腺皮质三层结构消失，代以大片的干酪样坏死、结核性肉芽肿和结节，残存的肾上腺皮质细胞呈簇状分布。约％的患者有肾上腺钙化，肾上腺体积明显大于正常。
自身免疫性肾上腺炎：自身免疫性肾上腺炎已升为病病因之首。自身免疫性肾上腺炎过去称为特发性肾上腺皮质萎缩，特发性意指原因不明，但现在病因已经明朗，主要证据：
肾上腺皮质萎缩，呈广泛的透明样变性，常伴有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞的浸润。
约半数以上患者血清中存在抗肾上腺皮质细胞的抗体。
常伴有其他脏器和其他内分泌腺体的自家免疫性疾病。
(3)其他损害双侧肾上腺的病变： 为少见病因，如恶性肿瘤转移、霉菌感染(如组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生霉菌病、念珠菌病和隐球菌病等)、巨细胞病毒感染、类肉瘤病和淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变、血管栓塞、双侧肾上腺切除术后或放射治疗等破坏、肾上腺酶系抑制药物的长期使用(如甲吡酮、氨基导眠能、酮康唑。
2、继发性肾上腺皮质功能减退& 继发性肾上腺皮质功能减退的原因有三种：
(1)外源性糖皮质激素或ACTH治疗引起的肾上腺功能抑制，是继发性肾上腺皮质功能减退最常见的原因，如治疗一些炎症性疾病(皮炎、关节炎、肝炎)时频繁使用糖皮质激素。
(2)纠正内源性高糖皮质激素水平(Cushing治疗)后引起的肾上腺功能抑制。(3)下丘脑或垂体异常引起的肾上腺皮质功能减退。
二、诊断思路
(一)临床表现
多见于成年人，老年及幼年者较少见。自身免疫所致者女多于男；结核所致者则男多于女。发病缓慢，逐渐加重，主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症群，少数可仅有皮质醇或醛固酮分泌不足的表现。原发性肾上腺皮质功能低下病人发病缓慢，病人就诊时的病程为个月至年，平均年左右，早期的症状为疲乏无力及食欲减退，或为皮肤色素沉着及低血压。而色素沉着及低血压有时比其它症状早出现数月甚至数年。体重减轻及胃肠症状则为较晚期的表现。
、疲乏无力
是慢性肾上腺皮质功能低下常见的症状，开始时只是在劳累时出现，休息后可缓解。以后逐渐加重，即使在休息状态下也感觉倦怠乏力。劳动力下降，不能坚持上班及工作。约病人以乏力为主诉就医。至于乏力的原因是以水和电解质的紊：乱为基础，同时与碳水化合物及蛋白质代谢紊乱有关。值得注意的是，当病人极度虚弱无力时可能是危象的先兆。
、色素沉着
是慢性肾上腺皮质功能低下的特征性表现，而且出现最早，具有诊断价值。病人的暴露部位经日晒后极易出现色素沉着，皮肤多呈棕褐色。也可发生在非暴露部位，如乳晕、会阴部位及外生殖器。特别在受压、受摩擦部位如肘部、衣领压迫处、裤腰带处皮肤皱折、手术疤痕以及肢体的伸侧面明显。黑色素通常遍及整个颜面，颈部、肩部以及唇、齿龈、舌缘的粘膜上，在直肠和阴道粘膜也可见色素沉着，此外，眼睑，耳轮，掌纹，指趾甲也是常出现色素沉着的部位。
平均血压为，收缩压很少有高于的。如果病人原来患有高血压，再患慢性肾上腺皮质功能低下，则血压可下降，并接近于正常。病人有时出现体位性一直立性低血压现象，多发生在早晨起床时，自觉眩晕、心悸、视力模糊、甚至昏厥。体位性低血压是由于糖皮质类固醇不足时，使周围血管的张力下降所致。
、胃肠症状
胃肠症状的出现意味着肾上腺皮质遭破坏较重。最早出现的是食欲不振，随之有恶心、呕吐和便秘。偶有腹泻与便秘交替或腹痛。胃肠症状的加重表明肾上腺危象即将来临，应积极治疗。
慢性肾上腺皮质功能减退病人空腹血糖常低于正常，口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线。病人在应激情况下，如感染，创伤或饥饿，或因某种原因注射胰岛素时更易发生低血糖反应。表现为空腹感，头痛、冷汗、心慌、软弱、不安、震颤。严重时视力模糊，定向力丧失、复视，精神失常，以至昏迷。
、体重减轻
有时非常明显，体重能减轻，病人显得又黑又瘦。体重下降的程度与病程长短、病情轻重有关。原因是肌肉和脂肪组织的耗损和脱水，也可因合并结核感染造成。如果是进行性体重减轻也表示危象将要来临。
、神经精神症状
约％病人出现程度不同的神经精神症状、轻者出现精神萎靡不振，淡漠无力、智力减退、记忆力减退、头晕、嗜睡等。重者可表现失眠、烦燥、违拗症。到了晚期出现谵妄、精神失常、抽搐，木僵、甚至昏迷。
、性功能紊乱
男病人可出现阳萎、女病人则表现月经紊乱及闭经，但阴毛及腋毛的稀少在男，女病人均不多见。因自身免疫所致的特发性肾上腺萎缩的病人，血中有的存在对睾丸或卵巢的抗体，因此可表现睾丸或卵巢功能的低落、过早地出现性功能减退。
、肾上腺皮质危象
原发性肾上腺皮质皮质功能减退症引起危象时，病情危重：大多患者有发热，体温可达以上；体位性低血压，甚至为儿茶酚胺抵抗性低血容量休克，出现心动过速、四肢厥冷、紫绀和虚脱；极度虚弱无力、萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化功能障碍：厌食、恶心呕吐和腹泻。腹痛经常发生，甚至被误诊为急腹症，机制不清。尽管可有肌紧张和深压痛，但常常缺乏特异性定位体征。肾上腺出血患者还可有腹胁和胸背部疼痛、低血糖症昏迷、促使肾上腺皮质危象发生的疾病表现。
（二）诊断和鉴别诊断
、实验室检查
电解质紊乱：肾上腺皮质功能低下的病人多数存在电解质失调，尤其在危象时更加突出。表现为低血钠，低血氯，但尿钠和尿氯并不减少，有时反而增加。高血钾、钠钾比值小于。部分病人还可表现高血钙，但补充考地松后血钙可恢复正常。
尿中类固醇排量的测定：小时尿羟皮质类固醇和酮类固醇若低于肯定存在肾上腺皮质功能低下，如高于表明肾上腺皮质功能正常，若在之间应怀疑有轻度肾上腺皮质功能低下。当然和的测定有时受外在因素影响最好连续三天留小时尿标本测定。
血尿皮质醇的测定：用放射免疫方法测定小时尿游离皮质醇及血浆总皮质醇，其测定值低于正常往往更能反映肾上腺皮质功能低下，具有诊断价值，如果值下降加上血浆值升高则是诊断本病的最好指标。
葡萄糖耐量试验：多数病人空腹血糖是偏低的。口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线。
促肾上腺皮质激素兴奋试验：用于临床上症状体征不典型者，同时能了解肾上腺皮质的储备功能，用以区分完全性与不完全性肾上腺皮质功能低下，如延长的滴注天数，还能鉴别出原发性或继发性肾上腺皮质功能低下。
慢性肾上腺皮质功能低下由于病程进展缓慢，早期多不被患者察觉，直到皮肤变黑后才就医。多数病人来诊时临床表现已很典型，故很容易做出完全性肾上腺皮质功能低下的诊断。少数病人症状体征不突出，需配合有关实验室检查及鉴别诊断后方能明确诊断。
临床上典型的慢性肾上腺皮质功能低下应具备以下特征：
症状：疲乏无力，食欲不振、经常恶心，呕吐，时有腹泻、头晕及精神萎靡。
体征：皮肤及粘膜色素沉着、体重减轻、心界缩小，心音减弱，血压降低。
生化检查：血钠低，血氯低，而尿钠、尿氯不低、血清钾和非蛋白氮偏高，血中嗜酸性细胞增多，小时尿、下降、及明显降低、肾上腺储备功能下降。
线检查：肺、肾、肠、肾上腺区发现结核病灶或钙化阴影。
血清学检查：如能查出肾上腺抗体将有助于病因的诊断。
、鉴别诊断
与其它色素沉着疾病鉴别
瑞尔氏黑变病：为理化因素造成的色素代谢障碍性皮肤病，可有乏力，厌食、消瘦，头痛、头晕等症状，但色素沉着多呈淡褐色或紫褐色，好发于面颈部，粘膜处无色素沉着，实验室检查均在正常范围。
血色病：是由于含铁血黄素沉积于汗腺造成，呈灰棕色，也很少累及粘膜，常伴糖尿病。
粘膜黑斑肠息肉症：为先天性常染色体显性遗传疾病，病人回肠，空肠有多发性腺瘤样息肉，出生即有黑色雀斑，黑色素沉着斑直径，为局限性的皮肤粘膜色素沉着。
迟发性皮肤卟啉病：病人皮肤色素沉着亦呈棕色，但从病人尿、粪及血浆中能测出大量尿卟啉。
纤维性骨营养不良综合征综合征：也为遗传性疾病，多为女性罹病，除皮肤色素沉着外，尚有性早熟及多发性骨纤维结构的异常。
异位分泌综合征：常因支气管肺癌的癌细胞分泌大量的类或类物质，造成皮肤色素沉着，但临床表现类似综合征，而不是肾上腺皮质功能低下。
综合征：皮肤粘膜重度色素沉着、有双侧肾上腺手术史，垂体产生嗜碱或嫌色细胞瘤，致使大量分泌，常伴有视野缺损。
其它：黑色棘皮病、脂肪泻，硬皮病、慢性肝病，重金属砷、银中毒，以及某些药物冬眠灵皆可引起皮肤色素沉着，均应与慢性肾上腺皮质功能低下相鉴别。
与其它乏力疾病鉴别：最常见的神经精神性乏力往往晨起比活动后更历害。多数肌病病人虽有乏力，但无色素沉着，配合实验室检查也能鉴别开。
与其它低血糖疾病鉴别：胰岛素分泌过多所致的低血糖，可以在任何时间发作，病人常为了防止发作而大量进食，使身体发胖，其肾上腺皮质功能也是正常的。而慢性肾上腺皮质功能低下病人，由于他们的糖元异生作用减弱，只是随着禁食发生低血糖。
低血钠与浮肿病人鉴别：特别是接受过利尿剂者。稀释性低血钠见于不适当抗利尿激素综合征及罕见的失盐性肾炎，这些病人也不存在色素沉着，无高血钾及非蛋白氮的升高等慢性肾上腺皮质功能低下的特征。
三、治疗措施
一饮食治疗
膳食中食盐的摄入量应多于正常人，每日克克，即使是在用皮质激素替代治疗的情况下，食盐量也不应减少。此外在膳食中应含有丰富的碳水化合物、蛋白质和维生素，大量维生素长期治疗可使色素沉着减退。
二皮质激素替代治疗
是治疗的基础，无论是结核性还是非结核性，激素的维持治疗已经标准化。目的是补足日常生活状况下生理剂量的肾上腺皮质激素，一般以糖皮质激素为主，个别人需辅以盐皮质激素或性激素。
、糖皮质激素
皮质素：常用的为醋酸考地松，大部分病人每日口服片剂。一般不超过。对少数体重较大或活动量大的病人可酌情增至每日，以取得较好的疗效。
皮质醇氢化考地松：每日服用。
去氢皮质素强地松：及去氢皮质醇强地松龙，这两种药为人工合成的糖皮质类固醇激素，对糖代谢的作用较强，而对水盐代谢的调节较弱。强地松及强地松龙每日的剂量均为。糖皮质激素的服药时间及次数可以早晨时一次口服每日的全量。或时给量，下午时给量，这样给法更接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律。给药时间以饭后为宜，可避免对胃肠道的刺激。
、盐皮质激素如果病人经糖皮质激素替代加足够食盐服用后，仍有慢性失水及低血压者可选用盐皮质激素：
氟氢考地松：为人工合成的制剂，可作肌肉注射，皮下埋藏或舌下含化。常用量每日口服即能维持水电解质平衡。但该药易诱发水肿。
去氧皮质酮三甲基醋酸醋酸油剂：每剂，每肌肉注射一次作用可维持一个月。也可采用每日或隔日肌注，为避免潴钠激素的副作用，开始时易用小剂量，如出现血压偏高、浮肿，头痛等钠潴留症状或有低血钾，肌无力等症状时，盐皮质激素应减量或停用。
、性激素在调整好糖皮质激素和盐皮质激素的替代剂量以后，对女病人最好还要给一些雄激素，如甲基睾丸素，每日口服。
上述各种激素替代治疗的剂量均为一般病人的需要量。对岁以上的老年病人激素的维持量应减少些。对伴有早期糖尿病、肥胖病、和溃疡病的病人，激素量要减少。在发生急性感染、创伤、手术等应激情况时，激素量必须随之增大，以维持机体对应激的反应和抵抗力，并杜绝危象出现。经上述激素替代后多数病人食欲可改善，体重可增加，乏力可缓解，色素沉着可逐渐变浅。如果疗效不满意，说明糖皮质激素还有些不足，需增加剂量。反之，如出现肥胖、失眠、食欲旺盛、说明用药过量，需及时进行减量。
慢性肾上腺皮质功能低下的病人，经医生确诊后，应随身携带疾病卡片，注明在应激情况下必须及时给以糖皮质激素和盐皮质激素治疗。外出时病人最好还携带一定量的肌注及静注的皮质激素制剂，以备万一。
三病因治疗
如有活动性结核病应积极系统地使用抗结核药物，在进行抗结核治疗中皮质激素应给全量生理需要量，这样做不会造成结核的扩散，反而会改善病情。但对肥胖糖尿病、慢性感染或心血管疾病的病人，不要增加剂量。造成肾上腺皮质功能低下的其它病因，如霉菌感染、淀粉样病，血管栓塞、癌瘤转移等均为少见，常可以对相应疾病的治疗方法加以病因治疗。
四肾上腺危象的治疗
肾上腺危象实际上是肾上腺皮质功能低下的紧急情况，应积极采取抢救措施。
、补充激素将氢化考地松加在％葡萄糖生理盐水中，于小时小时内静脉滴注完。第一小时静滴速度要快些，半小时内滴入，其余在小时小时内滴完。以后每小时滴入氢化考地松，即前小时内应给足氢化考地松。次日如低血压及胃肠症状基本控制，改为每小时滴，即第二个小时给足氢化考地松。以后可逐渐减量。在最初的小时小时内应采取静脉滴注氢化考地松，同时将醋酸考地松分处肌内注射，这样可保证一旦静脉滴注停止，激素仍可连续供应。不同部位的注射有利于吸收。一般经天天激素可改为生理维持量，即口服醋酸考地松每日或强地松每日的常规治疗。激素的减量应是逐渐的，减量过速易导致病情的反复和恶化。经上述治疗如仍存在低血压可加用氟氢考地松，每日次次，或去氧皮质酮，肌注，每日次次。
、静脉补液补液量视脱水的程度而定，一般第一天约需％葡萄糖生理盐水及％葡萄糖，其中应含氯化钠克克以上。输液的目的：一是补充血容量，纠正脱水，二是补充糖及电解质。％葡萄糖生理盐水即可纠正低血糖，又可纠正低血钠和低血氯。一般不需要高渗盐水。
在补足激素及液体后血钾会很快下降，这时应在液体中酌情加入氯化钾。有时还需给些碳酸氢钠。以利于纠正酸中毒及抗体克。第二天根据血压，尿量来调整液体入量，如补足血容量血压仍过低者，可静注的肾上腺素。一般当病人能进饮时，应给以高盐饮料或流质半流质食物，静脉补液量应相应减少。
、控制感染发生肾上腺危象最重要的诱因往往是急性感染，如果感染控制不住，危象难以消除，这时应针对病因选择有效的抗生素，对有严重败血症及休克的病人更应积极抢救。
四、预后评价
本病一旦确诊，激素就应长期坚持服用，维持终生。肾上腺危象的处理并不难，关键问题是早发现，早治疗，特别对那些尚未确诊的肾上腺皮质功能低下的患者更应警惕危象的发生。
第五节& 嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤，肿瘤细胞阵发性或持续性分泌多量儿茶酚胺，如肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)，临床上以发作性高血压为主要表现。此病可发生于任何年龄，以20岁~50岁多见，在成年男女患病率大致相同，儿童以男性多见。嗜铬细胞瘤约占高血压病人的0.1%~1%，是继发性高血压的一个重要原因。嗜铬细胞瘤瘤体直径多在2.5cm以上，恶性&10%。
嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，分散发型和家族型两大类，发病原因不明。从嗜铬细胞瘤的位置又可分为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及肾上腺外嗜铬细胞瘤(或称为副神经节瘤)。85%~95%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，左、右肾上腺发生率差别不大，大约10%的散发型及50%的家族型肾上腺嗜铬细胞瘤是双侧，10%的嗜铬细胞瘤是多发的，特别是在家族性和年轻的患者中多见。约10%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺外，来自于交感神经系统副神经结的嗜铬细胞，包括膀胱、嗜铬体及其它少见的部位如心脏、颈部、颈动脉体或前列腺等，肾上腺外的嗜铬细胞瘤多为散发型。大约10%的嗜铬细胞瘤为恶性，在临床上鉴别良性与恶性嗜铬细胞瘤较难，主要取决于是否出现远处转移，如淋巴结、骨、肺、肝、脑、网膜等非嗜铬组织的转移灶，恶性肿瘤一般较良性肿瘤大。
嗜铬细胞瘤主要通过持续或间断分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，与效应细胞膜上的肾上腺素能α、β受体结合发挥效应。同时由于儿茶酚胺收缩血管及血容量减少，使得患者体内血管紧张素及血管加压素均增加，又可刺激血管内皮素增多，三者协同作用。
二、诊断思路
(一)临床表现
嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，与肿瘤细胞分泌的儿茶酚胺成分即NE和E的多少，及分泌方式是阵发性还是缓慢持续性有关。
1、高血压& 高血压是嗜铬细胞瘤病人最常见的临床表现，有阵发性、持续性或持续性阵发性加剧几种形式。阵发性高血压常在精神刺激、寒冷、饥饿、疲劳、腹部受挤压、大小便等情况下诱发。发作时血压一般在200~300mmHg/100~180mmHg之间，常伴随有心悸、多汗、头痛三联症。严重者可并发急性左心衰、心律失常、高血压危象、脑血管意外等。发作历时数十秒到几小时，多在15分钟左右自行缓解。持续性高血压发展快者类似急进型高血压病，短期内可出现氮质血症或尿毒症、心力衰竭、高血压脑病、视乳头水肿等。
2、代谢紊乱& 代谢紊乱多见于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，E可使体内耗氧量增加，基础代谢率上升达＋30%~100%。患者可表现为畏热、多汗、低热等类似甲亢症状；E可促进糖原分解，糖异生增强，使血糖增高，甚至有临床糖尿病；E促进脂肪分解，病人易消瘦。
3、其他特殊临床表现
(1)低血压：少数病人可表现为阵发性低血压、直立性低血压或出现高血压与低血压相交替的症状。其原因可能与循环血容量减少、肾上腺素受体降调节、自主神经功能受损及反射性外周血管收缩障碍等有关。
(2)消化系统症状：高浓度儿茶酚胺可使肠蠕动及张力降低，引起便秘、腹胀、腹痛；使胃肠道粘膜血管强烈收缩，引起肠坏死、出血、穿孔等；抑制胆囊收缩，引起胆汗潴留和胆石症的发生。
(3)腹部肿块：约15%的病人可有腹部肿块，有的病人按摩肿块可引起高血压发作，是重要的诊断根据之一。
(4)铬细胞瘤：病人排尿时或排尿后可诱发高血压发作，甚至排尿晕厥。约5%可有无痛性血尿，尿常规检查可有蛋白、红细胞、白细胞和管型。
(5)内分泌系统： 由于嗜铬细胞瘤可为多发性内分泌腺瘤(MEN)II型的一部分，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进或合并MEN-1型疾病，表现相应的临床症状。
(二)诊断与鉴别诊断
1、生化检查
(1)儿茶酚胺及其代谢产物的测定
1)尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）测定：VMA是儿茶酚胺代谢终产物，正常值2mg~6.8mg/日或0.5μg/mg ~4.0μg/mg肌酐，本病一般在9mg/日以上。
2)尿甲氧基肾上腺素(UMN)和甲氧基去甲肾上腺素(UNMN)：MN和NMN分别为儿茶酚胺中间代谢产物，诊断价值优于VMA。正常人MN及NMA排出总量低于1.3mg/日或0.35μg/mg ~0.36μg/mg肌酐，本病常在正常高限的2~3倍以上。
3)尿儿茶酚胺测定：约2%~5%的儿茶酚胺以原型随尿排出，正常人尿NE小于80μg/日，E小于20μg/日。本病可超过正常的2~3倍。
4)血儿茶酚胺测定：正常血NE为100 pg/ml ~500pg/ml，E为10 pg/ml ~100pg/ml，嗜铬细胞瘤可高出5~10倍。(5)尿多巴胺（UDA）及其代谢物高香草酸（UHVA）测定：正常人UDA为0.2 mg/d ~0.32mg/d，UHVA为3 mg/d ~8mg/d。恶性嗜铬细胞瘤患者明显增高。
(2)药物试验
1)胰高血糖素试验：对于血压不高或无临床发作的可疑病人可用胰高血糖素诱发试验。试验前一周停服降压药，受试者空腹10小时以上，先行冷加压试验做对照，待血压稳定后快速静注胰高血糖素0.5mg~1mg，10分钟内每分钟测1次血压，血压较冷加压试验时最高值增高20/10mmHg，或血压上升大于60/40mmHg并持续5分钟为阳性。试验中若血压过高应立即静注酚妥拉明5mg中止反应。注射胰高血糖素后若结果阳性留4小时尿，测尿儿茶酚胺及VMA将对诊断很有帮助。凡有心绞痛、视力障碍、血压超过170/110mmHg不宜采用。
2)酚妥拉明试验：此试验适于血压持续在170/110mmHg或以上者。试验前一周停用降压药。试验时病人平卧，待血压平稳并≥170/110mmHg时快速静注酚妥拉明1mg ~5mg，每30秒测1次血压至3分钟，以后每1分钟测1次至10分钟，于15、20分钟再各测1次血压。如注射酚妥拉明2分钟内血压下降大于35/25mmHg且维持3~5分钟以上为阳性。原发性高血压病人用药后血压下降不明显。若注射酚妥拉明后出现低血压休克，应静注氢化可的松及NE，积极抢救。
3)可乐宁抑制试验：口服0.3mg可乐宁，3小时后嗜铬细胞瘤病人血尿儿茶酚胺无改变，正常人或原发性高血压病人血NE下降至500pg/ml以下。
2、影像学检查
(1)CT扫描：首选，灵敏性85%~98%，特异性70%。
(2)B超：方便易行，但较小肿瘤不易发现。
(3)[3]I-间碘苄胍(MIBG)扫描：是目前用于嗜铬细胞瘤定位中最新且较有效的方法，能鉴别肾上腺或其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。
(4)经皮静脉插管分段取血测儿茶酚胺水平：对于小肿瘤和异位肿瘤的定位诊断有一定价值。
3、鉴别诊断
(1)其它高血压病& 尤对于持续性高血压伴有严重发作的嗜铬细胞瘤，易误诊为急进型高血压，这种病人除应仔细询问高血压发作的特点外，做酚妥拉明试验，急进型高血压下降不多，尿VMA和儿茶酚胺不增高。
(2)阵发性心动过速& 发作时与嗜铬细胞瘤相像，突然心悸、头晕、恶心。但阵发性心动过速发作时血压多不高，刺激迷走神经可突然终止发作，尿VMA不高。
(3)绝经期综合征& 可表现为阵发性潮红、出汗，但血压高，尿VMA正常。
(4)少数以代谢紊乱为主要表现的需与甲亢、糖尿病相鉴别。
(5)肾上腺髓质增生& 其临床表现、试验室检查酷似嗜铬细胞瘤，但肾上腺髓质增生病人病程很长，且时轻时重，无逐渐加重的特点，影像学检查可鉴别。
(6)来自神经节细胞的神经瘤和来自嵴交感母细胞的神经母细胞瘤均可产生儿茶酚胺，但主要是多巴胺，并可引起类似嗜铬细胞瘤的临床表现，尿中儿茶酚胺也增加，但以多巴胺及基代谢物高香草酸增加明显，临床鉴别困难，需术后病理鉴别。
三、治疗措施
(一)高血压发作时的紧急处理
1、卧床休息，给氧。
2、酚妥拉明& 1mg~5mg静脉推注，每5分钟重复至血压下降并稳定，继以10mg~50mg溶于5%生理盐水500ml缓慢静滴。
3、硝普钠& 10μg/分钟开始逐步加量至血压下降并维持稳定。
4、心得安& 应用α受体阻滞剂控制血压后，可予心得安1mg~2mg静脉注射，5分钟~10分钟重复，以控制心动过速及心律失常。
5、出现高血压脑病、心衰等并发症时，及时对症处理。
(二)病情稳定期
1、α肾上腺素能受体阻断剂& 酚苄明10mg/次，2次/日开始，逐渐增量达血压接近正常为止。副作用有鼻粘膜充血、体位性低血压及心动过速。哌唑嗪0.5mg ~1mg/次开始，观察数小时无直立性低血压及晕厥发作后可加量至6mg~10mg/日，维持血压稳定。
2、β肾上腺素能受体阻断剂& 仅适用于应用α肾上腺素能受体阻断剂后出现心动过速(&120次/分钟)或室上性快速心律失常。心得安10mg，2次~3次/日。氨酰心安25mg~50mg，2次/日。美多心安50mg，2次~3次/日。
3、钙通道阻断剂& 抑制肿瘤细胞儿茶酚胺的释放，适用于伴有冠心病或心肌病的病人。硝苯地平10mg~30mg/日口服或舌下含服。
4、血管紧张素转化酶抑制剂& 抑制肾素-血管紧张素系统来降低血压。卡托普利12.5mg~25mg，3次/日口服。
5、儿茶酚胺合成抑制剂& α-甲基对位酪氨酸为酪氨酸羟化酶抑制剂，阻断儿茶酚胺合成中的限速反应。250mg/次，4次/日，最大量4000mg/日，需多饮水（&2L/日），以防结石形成。用于术前准备、不能手术或术后复发者。
(三)手术治疗
切除肿瘤为本病的根治措施。为避免手术时诱发危象，应术前给予α受体阻滞剂治疗。术中应密切观察血压、心率的变化，在剥离肿瘤时如血压骤升，可静推酚妥拉明1mg~5mg，再继以静脉滴注，当切除肿瘤后血压骤降，可静推NE，继以静滴每500ml含NE 4mg~8mg，同时可输血或血浆补充血容量。
四、预后评价
嗜铬细胞瘤引起的高血压，经手术成功切除肿瘤后，大多数病人可以治愈，术后一般1周内儿茶酚胺恢复正常，75%的病人在1月内血压恢复正常，25%血压仍持续增高的病人其血压水平也较术前降低，用一般降压药物有效。
非恶性嗜铬细胞瘤病人术后5年存活率为95%以上，复发率低于10%；恶性病人5年存活率小于50%，因此术后应定期复查，尤其是儿童、青年及有本病家族史的病人。
馆藏&13432
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