【同济骨科】踝关节的运动损伤及其治疗要点
踝关节的韧带损伤
按受伤机制：旋后伤，旋前伤，外旋伤；内翻伤，外翻伤
按解剖特点：单纯伤，联合伤
按损伤的病理特点：部分断裂，完全断裂
按病程：新鲜断裂，陈旧断裂
踝外侧副韧带损伤
单纯韧带损伤
踝外侧副韧带的牵扯及部分断裂特点：没有明显关节不稳
踝外侧副韧带哇安全断裂特点：有明显关节不稳
常有一时性脱位或半脱位多合并关节囊的撕裂
合并内侧三角韧带损伤
合并跟距前韧带损伤
合并副舟骨损伤
合并距后三角骨损伤
合并距骨关节面的骨软骨切线骨折
踝关节前外侧不稳
踝关节外侧副韧带钙化
韧带残端或新生瘢痕组织嵌入关节（软组织撞击综合症）
韧带残端瘢痕挛缩引起腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎
受伤史—内翻伤，旋后伤
疼痛、肿胀
肿胀，压痛（注意压痛最明显的部位！）
被动内翻后旋后时疼痛明显加重
注意检查踝关节有无不稳（抽屉试验、内翻应力试验、距骨侧方移动试验）
抗阻检查（内外旋，内外翻）
术中抽屉试验
内翻应力试验
X—RAY 踝关节正侧位（必要时应加照踝穴位）
腓骨长短肌腱脱位
胫后肌腱脱位
内外踝骨折
跗骨窦韧带损伤
软组织撞击综合症
关节软骨和骨软骨损伤
现场急救处理：加压包扎棉垫或海绵垫压迫止血；冰敷；关节穿刺抽积血；固定（粘膏支持带，石膏支具）
踝外侧副韧带损伤合并其他伤的治疗
合并副舟骨和距后三角骨损伤的以后者为主
合并骨软骨切线骨折：青少年可石膏靴固定4周，成年则手术治疗，切除切线骨折块。
踝外侧副韧带断裂合并暂时性脱位或半脱位的治疗（有争议）
与部分撕裂治疗相同
前后石膏夹板固定4周
先前后石膏夹板固定，若有后遗症或踝关节不稳定，再手术
急诊手术：修复断裂韧带和关节囊
踝关节不稳或再发性脱位的治疗
非手术治疗：训练时护踝或支持带保护；加强踝关节周围肌肉力量的训练
手术治疗：韧带止点重建（解剖修复）或缝合修补关节囊；腓骨骨膜连同关节囊上提、拉紧、肌腱移植（韧带重建）
踝的旋前损伤
损伤病理：内侧三角韧带断裂
损伤机理：基本作用力是足的旋前力
诊断：仔细检查，防止漏诊
三角韧带单纯伤：较少
三角韧带断裂有脱位时：无论是否合并骨折，都需石膏固定3-5周
闭合复位困难者：往往为胫后肌腱或韧带残端嵌入关节隙—手术治疗
关节不稳：手术治疗（韧带上提紧缩或止点重建术）
踝的外旋损伤（下胫腓骨间韧带损伤）
损伤机制：踝的外旋扭转引起胫腓骨之间韧带撕裂（滑雪损伤）
损伤病理：胫腓骨之间韧带撕裂
诊断：体检—疼痛肿胀压痛的部位在踝的前上方；X线—踝内旋20°正位
早期复位非常重要！！！
u形石膏固定踝关节0°位
固定时间：8周
复位不满意时应手术治疗！
第五跖骨疲劳骨折
病因：直接外力、开放伤、闭合伤、间接外伤
病理：26/38例伤前有跟腱腱围炎病史
病理改变：主要为跟腱的坏死、纤维变、纤维截断及腱周围组织血管增生、血管内膜增厚。
术中所见：断端呈马尾状，间隙有血肿，但出血少，腱围同时破裂，跖肌腱常完好。
损伤机制：在踝背伸60-70度位突然用力蹬地或踏跳
症状：棒击感、疼痛、提踵无力
体征：跟腱外型消失、休息位改变、背伸范围加大、跖屈抗阻无力、捏小腿三头肌试验（+）、跟腱处可触到凹陷伴压痛
非手术治疗（严格掌握适应症）：长腿石膏固定6周（跖屈位2周，中立位4周）
手术治疗：单纯缝合；缝合+翻瓣加固
跟腱断裂的手术治疗
跟腱的其他损伤
跟腱陈旧断裂
跟腱部分断裂
跟腱再断裂
跟腱腱围炎
跟腱陈旧断裂
腓骨肌腱外伤性脱位
肌腱作用于支持带使之断裂
踝关节内翻位时突然被动背伸，腓骨肌突然反射性收缩
足处于轻度外翻位时，腓骨肌突然急剧收缩
急性伤：腓骨肌上支持带断裂，使腓骨长短肌脱位，滑向腓骨前方。
陈旧伤：如果急性伤治疗不及时，久之变成习惯性脱位。
支持带部分断裂
支持带完全断裂
支持带断裂及撕脱骨折
症状及体征
急性伤后在外踝下后部支持带撕裂处有肿胀、锐性压痛
抗阻力外翻检查疼痛加重，或可见肌腱脱位
照片发现外踝后有撕脱骨折片可确诊
踝关节抗阻外翻检查很重要
由于腓骨肌腱损伤脱位后很容易复位，所以易误诊为踝外侧副韧带损伤
保守：石膏固定轻度跖屈位5-6周
手术：缝合支持带；骨片转移；支持带重建
距后三角骨、第二距骨损伤
解剖：外结节、内结节
受伤机制：足剧烈跖屈损伤
病理：末端病表现
症状及诊断：跖屈痛、屈拇长肌腱炎
治疗：封闭、制动、手术
鉴别：跟距后关节骨关节病；第二距骨损伤
距后三角骨损伤
距骨后突延长
第二距骨损伤
诏安同济医院骨科
诏安同济医院骨科是以脊柱外科、关节外科、创伤外科、骨病科的诊断、治疗和康复为一体的骨科综合性病区；能够系统性进行保守、微创、开刀手术治疗及康复训练的专业化科室；奉行“能简单不复杂，能保守不手术”的治疗理念，为您轻松解除骨科疾病的困扰，让您重新挺起生命的脊梁——铮铮铁骨！
骨科专家推荐
王晓文，中共党员，医学教授，主任医师，同济医院副院长兼骨科主任。毕业于第一军医大学临床专业，从事临床骨科20余年。先后被聘为全国名医理事会常务理事；内蒙古医学会脊柱外科专业委员会常委；内蒙古医疗事故技术鉴定专家库成员；全国骨科专家委员会副主任委员。曾发表《微小切口髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床应用》、《RSS-Ⅱ系统内固定治疗胸腰椎骨折的疗效分析》等专业论文10余篇。
擅长：脊椎、关节、四肢创伤疾病的诊断、手术与微创手术及保守治疗，骨科疑难杂症的诊断、治疗。
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今日搜狐热点踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离的治疗--《河南外科学杂志》2007年05期
踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离的治疗
【摘要】：目的观察手术治疗踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离的疗效。方法对本组32例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离患者,内、外踝采用张力带钢丝、单纯螺钉及钢板螺钉内固定,术中发现下胫腓联合不稳定者,于踝关节上方2~3cm处用1枚3.5~4.5mm长皮质骨螺钉固定,并于术后6~8周后去除。术后石膏托固定2周后使用CPM进行踝关节锻炼。结果本组32例均获得随访,时间6个月~3年,平均1.75年;依据术后踝关节功能恢复情况、症状和X线评定:优17例,良11例,可3例,差1例,优良率87.5%。结论对踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离患者,下胫腓联合应进行螺钉固定,为避免术后螺钉折断,应于术后6~8周后取出,术中应修补断裂的肌腱韧带,并应强调腓骨的坚强内固定。
【作者单位】：
【分类号】：R687.3
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下胫腓联合分离的诊治进展
作者：蒋铭　侯宝兴
【关键词】& 踝关节
　　踝关节骨折脱位为临床常见损伤，这种损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并发创伤性关节炎的常见因素，所以，下胫腓联合分离的诊治日益受到重视。下面就近年来的临床诊治进展综述如下。
　　1& 解剖及生物力学
　　下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨多向外、后方脱位。Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。
　　Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有大小。
　　2& 诊断
　　2.1& 临床表现& Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即一手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。Rose等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。
　　2.2& X线表现& 林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（3.2±0.7）mm。如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。在踝关节正位片中，笔者还分析下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像，测量其宽度为2.0～11.2mm，平均（7.7±1.9）mm，下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小，对下胫腓联合脱位尤其有意义。如果该影宽＜5.0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能。孙其勤等［7］认为踝关节骨折的X线摄影应在踝关节正侧位片基础上加拍小腿内旋20°±斜位片，主要显示Shenton线及踝穴的正常结构、下胫腓韧带联合的宽度。下胫腓韧带联合的宽度正常值为1.3～1.8mm，如＞3.0mm为下胫腓韧带联合分离。
　　3& 治疗
　　丁占云等［8］认为对于下胫腓分离的治疗，传统的方法主要是手法复位、石膏外固定，但此方法对下胫腓分离起不到有效的固定作用，踝关节创伤性关节炎的发生率较高，西医的方法主要是手术切开复位后用骨栓或螺丝钉进行贯穿内固定，但因固定期间限制了胫腓联合的生理活动，后期易使踝关节背伸功能受限。
　　3.1& 保守疗法& 蔺亚平等［9］治疗无骨折的下胫腓关节分离，复位后以石膏靴功能位固定患足，动态X线机下着重在内、外踝部施加压力，对比健侧踝关节间隙，使患足内、外踝关节间隙与健侧等同;石膏固定术3天后门诊复诊，有石膏松动者更换石膏; 术后8 周拆除石膏，疗效满意。顾鹤鸣等［10］麻醉后手法复位，复位良好后先用外固定夹经皮刺入内外踝上方约2cm处，夹紧加压固定下胫腓联合，然后用自制的踝关节夹板采用逆损伤机制进行固定，术后于肿痛消退后开始进行踝关节的伸屈功能锻炼，5～6周后去除外固定夹，并下床进行功能锻炼，6～8周酌情负重行走，取得了较好的疗效。
　　3.2& 手术治疗
　　3.2.1& 螺钉& Wbittle［11］认为在下述条件下下胫腓联合分离才能以螺钉固定:(1)下胫腓联合损伤后合并腓骨近端骨折或内侧结构损伤造成踝关节不稳定者; (2)下胫腓联合损伤后在胫距关节上方3cm处有增宽而且内侧损伤不做修补时。
　　姜金哲等［12］以松质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离36例：先后处理后踝及外踝骨折后，使下胫腓联合完全复位，从腓侧向胫侧、平胫腓下联合横穿1～2枚长松质骨螺钉，固定下胫腓联合，要求钉尖达对侧骨皮质处。全部病例内固定后，不用外固定，术后8 周逐渐负重、锻炼。术后10 周将固定下胫腓关节的松质骨螺钉取出。霍耀祖等［13］对47 例下胫腓分离采用拉力螺钉内固定：下胫腓应用一枚长螺钉，距踝关节面上方约2cm，向前呈20°角，经腓骨外侧，穿透胫骨双侧皮质，踝关节背伸10°～20°加压固定。若踝关节骨折得到了坚强的内固定，则术后无需加用外固定，可早期进行踝关节屈伸功能锻炼(避免外旋、外翻应力)，6～8周后取出下胫腓拉力螺钉，3个月后开始负重。
　　张伟等［14］对5例单纯下胫腓分离的患者采用可吸收拉力螺钉固定，所有踝关节功能恢复满意，认为可吸收拉力螺钉治疗单纯下胫腓分离具有无需二期手术、简单方便等优点，有较高的临床应用价值。Sinisaari IP［15］应用可吸收材料对连续治疗的30例下胫骨腓骨联合分离患者进行研究，其中18例病人下胫腓联合分离的固定使用的是生物可吸收的自加固的聚- L- 丙交酯螺钉( self2reinforced poly2L2lactide screw)，另外12例用金属螺钉来固定。通过对两组病人进行X线片、CT、关节功能及并发症的出现等方面的随访评价，并没有发现两者间差异存在显著性。
　　由于固定下胫腓联合的螺钉使下胫腓联合失去了正常的弹性结构，所以距骨的背屈所产生的压力大部分集中于螺钉处，致使固定下胫腓螺钉的疲劳断裂与松动。马宝通等［16］认为螺钉断裂的原因为：(1)病人下胫腓联合手术固定后开始练习行走时，由于负重及踝关节背屈导致了腓骨的纵向移动，产生对固定螺钉的剪力，从而使固定的螺钉断裂。对肥胖病人尤其如此；(2)内固定物的选择：使下胫腓固定螺钉的目的是维持下胫腓联合的正常位置，而不应对其加压，因为加压螺钉会使下胫腓联合变窄，从而导致踝关节背伸受限，而且如果下胫腓联合固定过紧，在负重时容易发生螺钉弯曲或折断。因此固定下胫腓联合时使用拉力螺钉、螺栓等固定器材容易导致断裂；(3)下胫腓固定螺钉的位置及固定下胫腓联合时踝关节的位置：一般认为，固定螺钉的位置应在踝关节水平间隙之上1～1.5cm，AO组织建议在踝关节水平间隙之上2～3cm 固定，也有学者认为应在胫骨的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间隙上方3～4cm 固定。笔者认为固定螺钉不应超过踝关节水平间隙上3cm，因为那样会减弱螺钉对下胫腓联合的控制，而且会增加对螺钉的剪力，从而导致螺钉的松动与断裂；(4)固定下胫腓联合时踝关节的位置：固定时踝关节处于跖屈位，则固定过紧，从而导致踝关节在背屈时距骨对下胫腓联合产生非生理性的压力，使固定螺钉松动或断裂。因而笔者认为在踝关节背伸5°时固定下胫腓关节比较适宜。
　　3.2.2& 下胫腓钩板系统& 王静成等［17］采用新型内固定术式――下胫腓钩板固定器(Hook - plate fixation，HPF)用于新鲜成人尸体足标本，实验结果表明，采用下胫腓钩板固定器，既有利于提高生物力学性能，又有利于改善踝关节的稳定性，与传统手术方式相比可减少一次手术，避免了断钉等并发症，且能有效地提高足部承载能力，是下胫腓联合分离内固定的一种优良术式。
　　3.2.3& 关节镜& 敖英芳等［18］在踝关节镜辅助下治疗2例陈旧性下胫腓联合分离，认为在陈旧性踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗中，应用踝关节镜技术可以对踝关节进行全面的检查，处理合并损伤。镜下处理下胫腓间隙增生的软组织及瘢痕，使之形成新的创面，为固定并使下胫腓关节愈合创造条件。同时镜下手术可以对踝内侧间隙进行清理，避免内侧嵌入或增生的软组织对下胫腓关节复位的影响，最大限度减轻手术创伤。
　　3.2.4& 其他处肌腱修复& 黄建新等［19］取30例成人下肢标本，对腓骨长肌腱进行形态学观察。发现在踝关节平面上1cm处，腓骨长肌腱上长(16.0±1.6)cm，下长(13.4±2.7)cm，腓骨前后径为(2.1±0.5)cm，胫骨前后径为(3.4±0.4)cm，胫腓骨前缘之间距离为(2.8±0.4)cm，腓骨长肌腱距腓骨外缘(1.4±0.3)cm，胫骨内缘距离腓骨内缘(5.3±0.4)cm。故可得出结论部分腓骨长肌腱转位修复下胫腓联合分离具有可行性。认为腓骨长肌腱各部分的长度完全可满足术式设计中所需的肌腱长度的要求；术式截取肌腱外侧部分，对腓骨长肌的功能影响不大，且术后可经功能锻炼弥补；自体肌腱转位修复，避免了免疫排异性且操作比较容易，避免了螺丝钉松动、折断及术后取钉的麻烦；肌腱与韧带性状相似，抗拉力强，有较强的弹性和韧性，能诱导韧带化，允许下胫腓联合微量运动，并可早期进行功能锻炼。方义湖等［20］及张宗平［21］等用相同的方法证明部分腓骨短肌腱及腓骨后肌腱转位修复下胫腓联合分离具有可行性。
　　李丹等［22］采用腓骨短肌腱重建治疗下胫腓韧带联合分离39 例，效果满意。张超［23］等应用皮质骨定位螺钉固定+部分腓骨短肌腱移位术修复2 例无骨折的陈旧性下胫腓联合分离，术后踝关节中立位石膏固定3周，第8周拔除螺钉后开始负重功能锻炼。结果术后6个月，2例患者均恢复正常行走和上下楼梯，其中1 例仅在行走开始时偶感疼痛;踝关节功能和活动度均良好。术后3天、8周和6个月的X线片均无下胫腓联合再分离的迹象。踝关节Kofoed 评分从术前到术后6个月分别提高了14分和24分。故笔者认为部分腓骨短肌腱移位术治疗无骨折的陈旧性下胫腓联合分离可获得满意的近期疗效。
　　下胫腓联合分离的诊治还存在争议，需要在临床上进一步归纳总结。
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　　作者单位：200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院& 　　(编辑：宋& 冰)
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