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颈丛阻滞后血压升高的原因探讨：附100例报告
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高血压病人的麻醉选择
　　部位麻醉 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-2856018.htm　　 　　部位麻醉主要有局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。部位麻醉可以抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应。气管插管前用1％利多卡因咽喉部表面麻醉后，可减少气管插管引起的心血管反应。颅脑手术血压突然升高可能使颅内压升高和增加动脉瘤破裂的危险性，全麻诱导后用0．25％布比卡因进行颅骨封闭可以消除头部针刺感引发的血压和心率反应，而且无需增加全麻用或血管扩张剂。 　　高血压病人选择神经阻滞需谨慎，首先阻滞须完全，并配以适当的镇静，避免冈情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。尤其是甲状腺手术选择颈丛阻滞时，更易引发高血压，因此，重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞。轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞时，可同时用咪达唑仑加芬太尼合剂静脉辅助麻醉。咪达唑仑用量宜控制在每小时0．025～0．05mg/kg之间，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。 　　椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显。下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血压过度下降。硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性。 　　 　　全身麻醉 　　 　　除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全。目前全麻人多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于控制术中高血压，尤其是异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用。然而，吸入麻醉药也能产生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血。低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全。静脉麻醉药中异丙酚对心血管有一定抑制，依托咪酯对心血管的影响更小，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少。咪达唑仑会产生轻度全身血管扩张和心排血量下降。异丙酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。小剂量依托咪酯和咪达唑仑用于高血压病人麻醉对控制血压有一定益处。依托咪酯单次注射不大于0.5mg／kg。咪达唑仑单次注射0．1mg／kg，也可能会引起血压明显下降，应予以避免。芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。肌松药中除潘库溴铵会引起心率增快外，阿屈库铵、维库溴铵对心血管系统均无明显影响。因此，高血压病人麻醉以咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼和肌松约复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应。诱导用量，咪唑安定0．025～0．05mg／kg，异丙酚1～2mg／kg，或依托咪酯0．5mg／kg，芬太尼4～6μg／kg，维库溴铵0．8mg／kg。维持用异丙酚或依托咪酯。吸入麻醉0．5～lMAC，芬太尼与肌松约间断注射。对血压偏高者还可单次加用氟哌利多2．5～5mg，但要避免使用氯胺酮。氯胺酮可使血压升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，故高血压病人一般不宜使用氯胺酮。高血压病人施行全身麻醉时，应掌握好麻醉深度，麻醉过深，可引起低血压。麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期2倍，易引起血压升高，心率增快。 　　 　　联合麻醉 　　 　　全身麻醉：复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点：又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。 　　硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻醉种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整个麻醉维持中所起作用而有不同。在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度(0．25%～0．375%)单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术，如胃、脾、肿、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，义可避免或减少对循环功能的扰乱。 　　实施方法：①患者入手术室后先行ECG、BP、SpO ?2 监测 。②建立静脉通路。③选择能满足手术要求的硬膜外穿刺点。④平卧位，注如1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1∶[KG-*2]40 万U肾上腺素混合局麻药4～5ml。观察10～20分钟，以确定麻醉效果和麻醉平面。⑤全麻诱导、气管插管：全麻诱导基本与单纯全身麻醉相同，必要时根据血压作适当的调整。⑥全身麻醉后根据病人的血压和硬膜外试验量所产生的麻醉平面，以及手术范围来决定第2次硬膜外给的量。 ⑦全麻醉维持可采用异丙酚每小时l～2mg／kg。吸入麻醉药0．5MAC，定期注射肌松药，全身麻醉维持于浅麻醉状态即可。⑧术毕前30～60分钟停全身麻醉药，以便患者早清醒和早拔管。⑨整个手术过程中密切监测血压、心率、并根据血压、心率的变化，适当调整局麻与全麻用量。 　　注意事项：①全麻醉诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠，以减轻对循环功能的抑制，但在某些特殊情况也可利用两者峰效应的重叠减轻气管插管时的心血管反应。②硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药以减少麻醉的波动，使其更平衡。③充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全麻用药均需相应减少。④在整个手术过程中，硬膜外阻滞和全身麻醉谁占主导地位，不是一成不变的，根据病情、手术需要等变化可作相应调整。⑤麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等，进行合理的联合。
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你可能喜欢　　定义：将局部麻醉药注入颈丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为。是临床上常用的麻醉方法之一。
　　适应证：甲状腺手术、颈部淋巴结清扫术、锁骨等。
　　禁忌证：局麻药过敏、局部感染者、严重高血压、呼吸道梗阻、甲亢等。
　　操作前准备：
　　1、病人准备：术前禁食水6-8小时，常规备皮。
　　2、抢救用品：气管插管用具，麻醉机 。
　　操作方法：
　　一点法：
　　患者仰卧位，头偏向对侧，在第4颈椎横突点穿刺至横突，回吸无血，无脑脊液，即可注药5-7ml，然后
　　用上述方法，阻滞浅丛。可双侧阻滞。
　　注意事项：
　　1、穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应密切观察呼吸，
　　及时处理。有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。
　　2、常用药物浓度及剂量：双侧阻滞一次总量为1-1.5%利多卡因20-25ml或2%利多卡因与0.5%布比卡因等量
　　混合液20ml，按需加用1:20万肾上腺素。
　　3、颈丛分深浅二丛，二者同时阻滞，效果较佳。为减少颈深丛阻滞对膈神经影响，一般尽量避免同时双侧
　　深丛阻滞。
　　4、颈深丛阻滞时应严防局麻药注入椎动脉或椎管，造成局麻药中毒或椎管内麻醉，要做好急救准备。
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