麻醉科常用操作技术新_学霸学习网
麻醉科常用操作技术新
目录第一章 总 论 .................................................................................................................................................... 1 第一节 临床麻醉日常工作规范 .............................................................................................................. 1 第二节 各种麻醉方法和技术操作规范 .................................................................................................. 4 第三节 有创监测技术操作规范 ............................................................................................................ 18 第二章 专科手术麻醉技术操作规范 ............................................................................................................ 20 第一节 颈部手术的麻醉 ........................................................................................................................ 20 第二节 开胸手术麻醉操作规范 ............................................................................................................ 27 第三节 腹、盆腔手术的麻醉 ................................................................................................................ 32 第四节 骨科手术的麻醉 ........................................................................................................................ 36 第五节 小儿麻醉临床技术操作规范 .................................................................................................... 45 第三章 特殊病症麻醉技术操作规范 ............................................................................................................ 51 第一节 合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉 ........................................................................................ 51 第二节 心脏病人行非心脏手术的麻醉 ................................................................................................ 55 第三节 肝功能损害病人手术的麻醉 .................................................................................................... 64 第四节 合并糖尿病病人的麻醉 ............................................................................................................ 68 第五节 休克病人手术的麻醉 ................................................................................................................ 74 第六节 老年人手术的麻醉 .................................................................................................................... 751第一章第一节总 论临床麻醉日常工作规范麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻 醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。 在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便， 并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率，为了保证 手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。 【麻醉选择依据】 一 病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、 情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉 与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结 合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如 病人情绪异常紧张， 无疑全麻较为合适； 肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现， 则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻 醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症， 则只能选择其他麻醉方法。 二 手术方面 1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一 致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却 为麻醉带来许多困难。 2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导 阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管。 三 麻醉方面 在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药一 麻醉前访视 1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人： （1）了解病人的发育p营养状况及精神状态。 （2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟 酒嗜好等。 （3）查阅术前有关检查资料。 （4）看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对 手术麻醉的耐受力;同时根据所选麻醉方法进行特殊检查，如全麻应检查有无义齿、牙齿 松动，张口度、头颈活动度等，以判断气管插管难易程度。1（5）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查。 （6）询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑 ,听取病人提出的有关问题,消除病人的顾 虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。 （7）对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。 二 常规项目检查 1、血尿粪常规； 2、血型、凝血； 3、血生化检查，肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg 及抗 HIV、梅毒抗 体； 4、心电图、胸部 X 线，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位 x 线片； 5、年龄≥60 岁或长期吸烟者检查动脉血气分析； 6、开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血气分析。 三 纠正或改善病理生理状态 1、改善营养不良状态是血红蛋白高于 80g／L,血清蛋白高于 30 g／L，血小板高于 8 ×109／L。 2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 3、有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度 作出评价，并做相应的麻醉前准备。 4、合并心脏病者，应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩 大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。 5、长期服用β 受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术 日晨，术后及时恢复使用。 6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压稳定，血压低于 180mmHg、舒张压低于 100 mmHg 较为安全。在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉 期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天，避免应停药而发 生血压剧烈波动。 7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少 2 周，并进行呼吸功能训练；行雾化 吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素 3-5 天以控制急、慢性肺部感染。 8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于 8.3mmol／L，尿糖低于（＋＋） ， 尿酮（-） ，纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需立即手 术者；阳性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加。 四 胃肠道准备 1、应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。 2、成人术前禁食 8 小时，禁饮 6 小时。 3、小于 6 个月的小儿术前应禁食（奶）4 小时，禁水 2 小时；6 个月到 3 岁的小儿术 前应禁食（奶）6 小时，禁水 3 小时；大于 3 岁的小儿术前应禁食（奶）8 小时，禁水 3 小时。 五 麻醉前用药 1、麻醉前用药的目的 a 使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑；2b 减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等； c 调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射； d 缓解术前疼痛。 2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱，病房护士执行；急诊或特 殊病人有手术室护士执行。 3、抗胆碱药 药名 成人用量 小儿用量 用法 阿托品 0.5mg 0.01-0.02mg／kg 肌注 东莨菪碱 0.3mg 0.01mg／kg 肌注 催眠镇静药 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 2-4mg／kg 肌注 咪达唑仑 3-6mg 0.01-0.08mg／kg 肌注 麻醉性镇痛药 吗啡 5-10mg 0.1mg／kg 肌注 哌替啶 25-50mg 1mg／kg 肌注麻醉期间的观察、监测和记录一 观察 1、只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不 得擅离职守。 2、主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现 的异常变化，以保证手术病人的生命安全。 3、保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率，口唇黏膜、 皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积。全麻插 管病人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。 二 监测 是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及 其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。 常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和 SpO2. 病情较重或手术较大者，除监测上述参数外。可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、 尿量和体温。 对于重病人或风险大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压 和心排出量，并计算血流动力学参数。 全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末 CO2 分压，以保证病人的通 气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。 有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度、 ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉 松弛程度参数。 三 麻醉记录 1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。 2、麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。 3、麻醉记录单内容： a 病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。 b 麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔35-10 分钟记录一次血压、脉搏、SPO2 和呼吸频率，必要时记录体温。 c 记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药，各种拮抗药和特 殊用药）的药名、剂量、用药途径和时间。 d 麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。 e 椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类 型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。 f 主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。 g 麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量。手术结束后病人的转运1、手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未消除，病人的各种 保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科 医师、外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现 和处理紧急情况。 2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室，包括，病人神智恢复，血流动 力学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持 SPO2 在 90G以上。 3、接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受 全麻者，转运中应维持输液通路通畅，并携带口咽通气者和简易呼吸器。 4、危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性 药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室进一步治疗。在转运 途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2，并应准备必要的急救 措施。麻醉后随访1、在术后 24h 内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的 麻醉记录单上。 2、主要了解麻醉后病人恢复情况，以及有无与麻醉相关的并发症。 3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参与有关的讨论和处理。第二节各种麻醉方法和技术操作规范基础麻醉麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基 础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不 使病人神志消失为原则。 【适应证】 1、需要手术而又难以合作的儿童。 2、精神非常紧张、不能自控的病人。 3、因各种原因而失去自控能力者。4【基本操作原则】 1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。 2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。 3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。 4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。 【常用药物】 氯胺酮 3-5mg/kg，肌内注射。用于儿童。 咪达唑仑 常用于成人， 0.07-0.15mg/kg， 肌内注射。 如进入手术室， 0.01-0.03 mg/kg， 静脉注射。局部麻醉一 局部麻醉的一般原则 1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反 应，应具有处理意外事件的能力。 2、麻醉前病人应禁食 8h、禁饮 4h 以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在 基础麻醉下施行。 3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓 度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。 4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。 5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。 二 局部麻醉方法和临床应用 （一）表面麻醉 局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】 眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓 度的药物。 【给药方法】 用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的 麻醉作用，需多次给药，一般 2-3 次，每次间隔 5 分钟。2-4利多卡因，1-2丁卡 因。 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。 （二）局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。 【适应证】 体表手术和介入性检查的麻醉等。 【禁忌症】 局部感染，局部肿瘤。 【操作方法】 一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿5手术切口形成皮丘带。分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注 药应回吸收，以免血管内注药。 【常用药物】 0.5利多卡因 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。全身麻醉全身麻醉药物经呼吸道吸入、 经静脉或肌内注射进入体内， 产生中枢神经系统的抑制， 临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这 种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。 一 全身麻醉的诱导 全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态 后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。 【全麻诱导前的准备】 1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。 2、询问病人是否禁食、取下义齿。 3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。 4、检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼 吸器及吸痰管等。 5、连接血压计、心电图和 SpO2，并测定血压和心率的基础值。 6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。 【全麻诱导方法】 1、吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉 面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入 麻醉状态。 2、静脉诱导法 ：先以面罩吸入纯氧 2-3 分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入， 同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的 呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立 即与麻醉机相连接，进行机械通气。 二 全身麻醉的维持 全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良 反射，调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。 1、吸入全身麻醉维持 经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。 （1） 目前临床上常将 N2O 02-挥发性麻醉药合用维持麻醉。 N2O 的吸入浓度应低于 70%， 挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。 （2）吸入 N2O 时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度 SpO2，吸入氧浓度不低于 30%。 麻醉结束停止吸入 N2O 后，应吸入纯氧 5-10min。 （3）挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻6醉药浓度。 2、静脉麻醉药维持经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同的静脉麻醉药的药理特性来选择给药方法。单 一的静脉全麻药适用于全身麻醉的诱导和短小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择复 合全身静脉麻醉。 3、复合麻醉维持 （1）是指两种或两种以上的全麻药的复合应用，也称平衡麻醉，麻醉药彼此取长补 短，以达到最佳的临床的效果。 （2）根据给药途径的不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静 脉复合麻醉是指静脉诱导后采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间 断或连续静脉注射维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入 麻醉药维持麻醉的稳定。 三 全麻中肌松药的应用 【适应证】 1、全麻气管内插管； 2、全麻期间的肌肉松弛； 3、消除机械通气时的人机对抗。 【注意事项】 1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼吸； 2、肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药合用； 3、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高。因此，严 重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用； 4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量； 5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者慎用； 6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉 素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增加肌松药的应用。 四 苏醒与拔管 1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。 2、全麻后拔管指征 （1）病人神志恢复，有指令动作； （2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等； （3）自主呼吸恢复，呼吸频率为 12-20/min，潮气量＞6ml/kg，吸入空气 10min 后 SpO2 高于 96%； （4）循环功能稳定； （5）未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。 五 全身麻醉的并发症及其处理 1、反流与误吸 全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率 高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即 导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支 气管痉挛和毛细血管通透性增加，可导致肺水肿和肺不张。预防措施包括 :减少胃内容物7的滞留，促进胃排空，降低胃液的 PH，降低胃内压。 2、上呼吸道梗阻 常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉 痉挛等。舌后坠时，可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的 分泌物及异物，可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重 者应紧急行气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压o氧冲开声 门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱后再行气管插管。 3、通气量不足 主要表现为 CO2 潴留，PaCO2 高于 50mmHg，同时 PH＜7.30。颅脑手 术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因， 应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。 4、低氧血症 吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg 或吸纯氧时，PaO2＜90 mmHg 及诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压 升高等。常见原因和处理原则： （1）吸入氧浓浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼 吸道部分梗阻等。 （2）弥散性缺氧多见于 N2O 吸入麻醉，停止吸入 N2O 后吸纯氧 5-10min。 （3）肺不张 出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气治疗。 （4）肺误吸 轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。 （5）肺水肿 发生于急性左心衰竭或毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、 扩血管、吸氧及正压机械通气。 5、低血压 （1）麻醉期间收缩压下降超过基础值的 30%或绝对值低于 80mmHg 者应及时处理。应 在减浅麻醉的同时补充血容量。 （2）术中失血过多可引起低血量休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容，必要 时监测中心静脉压或肺毛细管楔压以指导输血、输液。 （3）过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血 压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力及病因治疗。 （4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时心动过缓。应及时解除刺激， 必要时静注阿托品。 6、高血压 （1）麻醉期间舒张压高于 100mmHg 或收缩压高于基础值的 30%，应根据原因进行适当 的治疗。 （2）常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞 瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。 通气不足引起 CO2 蓄积。药物所致血压升高者，如泮库溴铵、氯胺酮可引起血压升高。 （3）处理原则为采用必要措施，减轻气管内插管时的心血管反应。术中根据手术的 程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环的稳定。 7、心律失常 （1）窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。 （2）低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗。 （3）手术牵拉内脏或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，8严重者可致心脏骤停，应请外科医生立即停止操作，必要时静注阿托品。 （4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明 显，无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应用毛花甙 C 治疗。 （5）麻醉下发生的偶发性室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或 CO2 蓄积所致的室性 早搏，适当加深麻醉或排出 CO2 后可缓解。如室性早搏为多源性、频发或 R-on-T 现象， 表明有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤，应立即进行电除颤，并进行心肺复 苏。 8、恶性高热 为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱 或氯烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率高。易感人群多有先天性疾病，如斜视、眼睑 下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaCO2 迅速升高、 体温急剧上升（1°/5min） ，伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸激酶 升高。取骨骼肌组织放入咖啡因或氯烷溶液中可呈现强制性收缩。应用丹曲林效果较好。神经阻滞将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配 的区域产生麻醉作用。 一 颈丛神经阻滞 【适应证】 颈部手术的麻醉，颈部神经痛或神经性疼痛治疗。 【禁忌症】 呼吸道梗阻，不能合作者。 【操作方法】 1、病人仰卧，头转向对侧，并偏后仰，常规皮肤消毒； 2、颈浅丛阻滞 在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤垂直进针达筋膜处，回吸 无血液即注入局麻药 5-10ml； 3、颈深丛阻滞 于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺针达颈 3 或 颈 4 横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药 5-8ml，即将该 侧的颈深丛阻滞。 【并发症】 1、颈交感神经阻滞可导致霍纳综合症； 2、喉返神经或膈神经阻滞引起呼吸功能障碍的危险； 3、局麻药毒性反应； 4、误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞； 5、局部出血和血肿形成。 二 臂神经丛阻滞 （一）肌间沟阻滞法 【适应证】 肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 【操作方法】 1、病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧；92、常规皮肤消毒后，铺治疗巾； 3、在环状软骨水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即肌间 沟； 4、穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确； 5、回吸无脑脊液或血液即注入局麻药 15-25ml。 【并发症】 蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）腋路阻滞法 【适应证】 上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 【操作方法】 1、病人仰卧，上臂外展 90°，前臂外展 90°，充分暴露腋窝； 2、常规消毒皮肤后，铺治疗巾； 3、在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针仅靠动脉上方向内、下方刺入。当穿 刺针穿破筋膜时又落空感，针体可随动脉而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘 内。 4、固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药 20-40ml。 【并发症】 血肿，局麻药毒性反应。硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔） ，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方 法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位 常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤 及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针 尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射 器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开 1.5cm 进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针10沿导针孔向中线与皮肤夹角 75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负 压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜 外腔，导管穿过针口≥5cm 时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的 长度为 3-4cm 为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 a 经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会 阴部的手术； b 病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方 3-4cm 处有一凹陷 点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； c 在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成 75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧 带时有明显的落空感，再将穿刺针改为 20°-30°角向前推进，即可进入骶管； d 注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物 浓度（%） 一次最大剂量（mg） 潜伏期（min） 利多卡应 1-2 400 5-15 布比卡因 0.25-0.75 150 10-20 罗哌卡因 0.5-0.75 150 5-15 【注药方法】 1、实验剂量：应常规注入实验剂量，一般为 2%-5%利多卡因 2-5ml。注药 5min 后， 未出现腰麻症状，且在相应部位未出现感觉减退，表明导管位置正确。 2、追加剂量：连续法在注入实验剂量 5min 后，并已静脉输液，方可注入追加量。追 加量因人而异，一般为实验剂量的 2-3 倍。注药后应密切观察生命体征。 3、维持量：维持量为处量的 1/2-1/3. 【并发症】 1、穿破蛛网膜 可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新穿刺向上置管。但是硬膜外 用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察，以改全麻安全。 2、局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻症状，多系血管内注 药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 3、脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻微者数分钟消失，可继 续行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续 3d 可 减轻并发症的程度。 4、全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为 全脊椎麻醉。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。强调应用实验 剂量。 5、导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。 强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1-3 天再 拔管。 6、感染 穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。117、硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起严 重后果。但有凝血功能障碍者，又发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情 况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于 24h 内手术者，多可恢复神经功能。蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌 肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外 阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同 【操作方法】 1、病人体位 常取侧卧位。 2、穿刺和注药方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾 的局部浸润麻醉。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善（2）一点法 穿刺点在腰 2-3 或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后， 取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。拔出 蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜 下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方 法调节麻醉平面，直至合适为止。 （3）两点法 根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入 导管备用。然后在腰 2-3 或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入 已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。 （4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来 完善。 3、硬膜外注药方法 （1）注药前测试麻醉平面并记录。 （2）先注入实验剂量 1.6%-2.0%利多卡因 3-5ml，5-10min 再测麻醉平面。 （3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管 有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。 （4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第 1 次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血 压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般 不超过常规量的 2/3。 （5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。 【注意事项】 1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。在置管时，尤其是置管 困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生 意外。 2、当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况。 3、因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药应小于常规用12量。注药后密切观察呼吸和循环的变化，做到稳定。蛛网膜下腔阻滞【适应证】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【禁忌证】 1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等； 2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等； 3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等； 4、各种原因引起的休克； 5、不能合作的小儿、精神病病人； 6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 【操作方法】 1、体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。 2、穿刺部位 成人应在腰 2 以下的腰椎间隙，儿童在腰 3 以下的腰椎间隙。 3、穿刺方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善 的局部浸润麻醉。 （2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。依 次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出 针芯有脑脊液流出。 （3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线 1-1.5cm 近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与 皮肤夹角R75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。 （4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 4、常用药物 0.75%布比卡因 7.5mg-15mg 【并发症】 1、低血压 （1）原因：麻醉平面过高，超过胸 4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。 （2）处理：术前快速补液胶体 500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。 2、恶心、呕吐 （1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑 缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。 （2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱 15mg 使血压回升，面罩吸氧。 3、头痛 （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。 （2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入 5%-10%葡萄糖 10-25ml，输液 以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药） 。 4、尿潴留 （1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。13（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术术前放置导尿管，以避 免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约 1 周后 膀胱收缩功能恢复再拔出导尿管。 5、腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要对症处理。控制性降压利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减 少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一 适应症和禁忌症 1、适应证 ⑴ 降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手 术时。 ⑵ 减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关 节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。 ⑶ 手术创面较大，减少失血量。 ⑷ 麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺 水肿、高血压危象和心力衰竭时。 2、禁忌证 ⑴ 有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。 ⑵ 酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。 二 施行控制性降压的基本原则 1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。 ⑴ 降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（co）的影响； ⑵ 维持正常的有效的血管内容量； ⑶ 手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白 枯燥时，应及时调整血压水平。 2、血压的控制水平 ⑴ 一般认为， 术前血压正常者， 控制收缩血压不低于 80mmHg， 或平均动脉血压 （MAP） 在 50-65 mmHg； ⑵ 以降低基础血压的 30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。 3、控制性降压的时间。 （1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间； ⑵ MAP 降至 50 mmHg 时，每次降压时间不宜超过 30min； ⑶ 以降低基础收缩血压 30%为标准时，每次降压时间不宜超过 1.5 小时。 4、注意体位对局部血压的影响。 （1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著 减少； （2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低 15°可使血压降低 10-20 mmHg， 有利于血压的控制； （3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压14的风险体位，应妥善处理。 三 监测 1、ECG、SpO2、尿量； 2、直接动脉内测压； 3、手术时间长者，应监测 CVP、血细胞比容 HCT、体温及动脉血气分析。 四 并发症 1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊； 2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿； 3、血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管； 4、循环虚脱，甚至心搏停止。气管内插管气管内插管是指将特制的气管导管经口腔鼻腔插入到病人的气管或支气管内。 一 适应证和禁忌证 1、全身麻醉时，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道畅 通，进行有效的人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及需俯 卧位手术，肿瘤压迫气管等） ，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内 插管。 2、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌 洗等病人，应选支气管内插管。 3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、 药物中毒、新生儿窒息等。 4、解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌症。 二 插管前的准备 1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。 2、检查麻醉机和供氧条件，如麻醉剂及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩 是否合适等。 3、插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径 合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根，准备口塞、衔接管等。 4、备用吸引装置、吸引导管等。 三 操作基本原则 1、选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插 管方法。 2、按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚显露声门。 3、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉及气管痉 挛和不利的应激反应。 4、插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有： （1）压胸部时，导管口有气流流出。 （2）人工呼吸时，导管口有气流。 （3）如用透明胶管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的白雾样的变化。15（4）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而涨缩。 （5）如能监测呼气末 CO2 分压则更易判断，有显示则可确认无误。 四 常用气管内插管方法 1、经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后，经导管经口腔插入气管内。 （1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。 （2）左手持喉镜由有口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将 镜片垂直提起前进，直到看到会厌。 （3）挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片置于会厌谷，用力向前上方提起，使舌骨 会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌， 声门即可显露。 （4）以右手拇指、食指及中指以持笔式握持导管的中上段，由口右角进入口腔，直 到导管已接近喉头才将管端移之喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间狭窄间隙监视导管 的前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后， 应拔出管芯后，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为 4-5cm，导管尖端至 门齿的距离为 18-22cm。 2、经鼻腔明视插管术 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。 （1）选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴入 3%麻黄碱，使鼻腔粘膜 和血管收缩。 （2）先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入，当导管进入口咽部后开始用喉 镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。 （3）显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。导 管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内 的深度为成人为 4-5cm。 （4）插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。 3、经鼻腔盲探插管 （1）插管时必须保持自主呼吸，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 （2）以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴入适量 3%麻黄碱使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩。 （3）选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳 听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 （4）将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显， 有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表明导管插入气管内。 导管插入气管内的深度成人为 4-5cm。 （5）如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头 部稍仰使导管尖端向上翘起，或对准声门利于插入。 4、清醒经口腔明视插管 （1）适应症包括估计插管有困难者；又发生误吸危险者；在非清醒状态下难以保持 呼吸道通畅者；其他特殊情况，如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经功能等。 （2）插管前准备。配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用；开放静脉，给与适当的 镇静镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内粘膜部位，进行充分的表面麻醉，以抑制咳 嗽反射。16（3）操作方法与经口腔明视插管相同。 （4）插管成功后，立即注入静脉全麻药，并与麻醉机相连接进行机械通气。 5、双腔支气管内插管 （1）Carlens 导管的插入方法：Carlens 导管带有隆突钩，导管尖端进入支气管后此 钩即跨于隆突部，固定较好。当导管进入声门时，支气管管端指向上方；一旦进入声门应 立即将导管左旋 180°，使隆突钩转向上方；进入声门后，将导管向右旋转 90°并继续推 进入左侧支气管。 （2）Robershaw 导管的插入方法：Robershaw 导管没有隆突钩，操作较容易，但其插 入位置不易确认。Robershaw 有左右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同，但应根 据所用导管种类来判断其位置。 （3）双腔支气管导管位置的确认：①应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧 导管， 然后听诊。 若右侧呼吸音 （＋） 、 左侧 （―） ， 说明导管位置正确； 若左侧呼吸音 （＋） ， 右侧（―） ，说明左侧导管误入到右侧；弱双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，说明导 管插入过浅， 导管两个开口均在总气管内。 如果夹闭右侧导管后听诊， 若左侧呼吸音 （＋） 、 右侧（―） ，说明导管位置正确；若双侧呼吸音都存在说明导管插入过浅。②以同样的方 法鉴定左右双腔管的位置。③如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上肺叶 可能都有呼吸音。 五 拔管术 1、全麻后拔管指征 ⑴ 手术结束停止麻醉后，病人神志恢复，有指令性动作，循环稳定。 ⑵ 自主呼吸恢复，潮气量 6-10ml/kg,呼吸频率达 14-20/min,吸空气 SpO2＞95%。 ⑶ 肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸音对称，胸腹呼吸对称。 2、拔管方法 （1）拔管前准备：吸尽口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸尽气管内分泌物， 通常不需刺激呼吸道。 （2）拔管方法 ：松开套囊直接将导管拔出。 （3）拔管后密切观察：观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况 等。 3、延迟拔管指征 ⑴ 术前有明显的呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响着。 ⑵ 手术时间过长据手术创伤严重者。 ⑶ 术前或术中循环功能不稳定者。 ⑷ 苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者。 ⑸ 困难插管者。17第三节有创监测技术操作规范中心静脉穿刺置管技术操作规范一 适应证 1、各种原因引起休克及心力衰竭。 2、失血、脱水及血容量不足，需大量输液、输血或需应用血管活性药物。 3、心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。 4、不能测定尿量或无尿。 5、需静脉内营养。 二 禁忌证 1、有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为 CVP 因梗阻不 能准确反应右房压。 2、穿刺部位感染。 3、凝血功能障碍。 4、近期放置心脏起搏器电极。 三 穿刺和置管方法 1、穿刺方法 导丝外置管法（Seldinger） 。 ⑴ 病人体位为去枕平卧，头低位 5°-15°，常规皮肤消毒铺巾。 ⑵ 试穿 穿刺点选定后，以 20 或 22 号针试穿，边进针边回吸。确定静脉后，退出 试穿针。 ⑶ 以 18 或 16 号针进行穿刺，当回血血流顺畅并确定静脉后，将 J 形导丝经穿刺针 插入到静脉内，并将穿刺针退出。 ⑷ 将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。 ⑸ 将 CVP 导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。 ⑹ 退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。 2、常用途径 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。 3、经颈内静脉穿刺置管 颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳 头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸 膜顶较低，胸导管也在左侧。 ⑴ 中路进针法： 以左手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器 在胸锁乳突肌形成的三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈 30°-45°，并指向同侧乳头进针。 ⑵ 前路进针法： 穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺 针的方向同中路法。 优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于 Swant-Ganz 导管。 缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持清洁。 4、经锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第 一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点 内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为右侧有胸导管注入。18⑴ 锁骨下路进针法： 病人垂头仰卧， 双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨的距离。 以锁骨中段下 1cm 处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。 当回吸血流顺畅，并确定静脉血时，即穿刺成功。 ⑵ 锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处 为穿刺点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈 15°-20°的方向边进针边回吸。此处血 管较浅，为 1-2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。 优点：穿刺成功率高但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长 时间置管；可用于颈动脉手术。 缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉。 四 并发症 1、穿破动脉 由于常用静脉离动脉都较近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重 者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。 2、血气胸 多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查， 必要时照胸片。 3、乳糜胸 于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术 治疗，应尽量选择右侧穿刺。 4、心脏压塞 很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。 5、气栓 在头高位或用力吸气时容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道 通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。 6、心律失常 常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或或室性早搏， 严重者可发生心室纤颤。因此，导丝不应超过腔静脉。桡动脉穿刺置管技术操作规范一 适应证 1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。 2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输液、输血者。 3、合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、 慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、代谢紊乱等需手术治疗者。 4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。 5、控制性降压或持续应用血管活性药物者。 6、不能行无创测压者。 二 禁忌证 局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎。 三 动脉置管部位 1、桡动脉 最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做 Allen 试验，手 掌颜色一般在 5s 以内回复正常，如长于 15s 应为禁忌。 2、股动脉 穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难，置管时 间较长易发生感染。 3、肱动脉 穿刺置管都较容易，不易固定。 4、足背动脉和尺动脉 较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低。19四 桡动脉穿刺置管方法 1、病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕。 2、在桡骨茎突内侧及桡动脉搏动最明显处，选其远端 0.5cm 处为穿刺点。 3、常规消毒后，以 20 或 22 号套管针与皮肤呈＜30°角，向桡动脉直接刺入。 4、见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后拔出针芯退出。 5、如果针已穿透动脉后壁，以注射器与套管针相连接并边回边吸边缓慢后退，直到 回吸血流通畅后再向前推进。 6、穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。 五 并发症 1、血栓形成或栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有 关。 2、局部血肿、皮肤坏死和感染。 3、假性动脉瘤。 六 并发症的预防 1、必须做 Allen 试验。 2、严格无菌操作，避免反复穿刺。 3、采用持续肝素液冲洗，肝素为 2-4U/ml，冲洗速度为 2-3ml/h。 4、发现凝血块应吸出，不可注入。 5、置管时间一般为 5-7d，如发现远端血液循环不好应及时更换穿刺置管部位。第二章专科手术麻醉技术操作规范第一节 颈部手术的麻醉颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、 颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等手术。因颈部手术毗邻气管、颈部大血管和神经，部分 甲状腺疾病和甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，使手术和麻醉的难度并不亚于胸腹疾 病，并具有较为突出的特点。 临床上较常用的麻醉方法是颈丛神经阻滞和全麻。 一 颈丛神经阻滞 颈丛神经由颈 1-4（C1-4）组成，除 C1 主要是运动神经外，其余 3 对颈神经均为感觉 神经。每一神经出椎间孔后从后方横过椎动脉及椎静脉，在各自的横突间连结成束至横突 尖端，特别是在第 4 颈椎横突处更为集中。颈神经在离开横突后分为颈浅丛和颈深丛，颈 浅丛从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜并向上方和下方分布于颌下和锁骨以上的整个颈 部、枕部区域的皮肤和浅层组织；而颈深丛分布于颈前和颈侧的深部组织。 【适应症】 主要适用于颈部浅表手术。 1、颈部肿瘤； 2、甲状腺和甲状旁腺疾病； 3、颈部淋巴结疾病；204、甲状舌骨囊肿； 5、先天性畸形； 6、锁骨内侧端骨折内固定术； 7、颈部手术血管手术，包括颈动脉内剥脱术； 8、颈部外伤手术； 9、气管切开术。 【禁忌症】 1、原发性甲状腺功能亢进，特别是病情控制不佳者； 2、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位、呼吸道难以保持通畅者； 3、颈椎病伴呼吸功能不全者； 4、凝血功能严重异常者； 5、精神极度紧张不合作者； 6、穿刺部位感染者； 7、小儿由于自控能力差，也不宜使用颈神经丛阻滞。 【术前准备】 与全身麻醉比较，颈神经丛阻滞的实施与管理相对简单，但出现并发症的风险仍然存 在，故麻醉前仍需进行相应的准备。 1、对患者全身状况进行术前评估，以了解器官与系统的功能状态。 2、了解病变与器官的位置关系，重点了解是否有气管压迫、对呼吸有无影响以及影 响程度。 3、了解病变与颈部血管的关系，评估术中出血的风险程度。 4、与患者沟通，交代此种麻醉方法的特点以及需要其配合程度。 5、常规进行麻醉前知情同意书签字，详细交代颈神经丛阻滞麻醉可能发生的并发症。 6、术前常规禁食水。 7、麻醉前用药通常包括安定镇静类药物、抑制胃酸分泌类药物等，阿托品等抗胆碱 药物视情况使用。目前很多医院已不再将麻醉前用药列为常规，而改为在患者进入手术室 后，在建立各项检测的基础上使用上述药物，对于患者的安全显然更为有利。对于甲状腺 功能亢进患者的麻醉前用药，应根据患者的具体病情而定。 8、做好术中改行全身麻醉的药品和麻醉设备的准备。 9、呼吸抑制是颈丛神经阻滞较长发生的并发症，麻醉前应准备好辅助通气和人工通 气的物品，常规备用麻醉机、加压通气面罩、喉罩、气管插管用具等抢救用品。 【操作方法】 常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏氧饱和度、心电监测等；开放外周静 脉通道。 1、确定穿刺点 患者仰卧、去枕，头偏向对侧，穿刺侧朝上；双上肢自然平放于身 体两侧；麻醉医师站在穿刺侧或头前。嘱患者做抬头运动，显露胸锁乳突肌，确定其后缘 与颈外静脉交叉点，向外旁开 1cm 为颈 4 穿刺点和颈浅丛进针点；胸锁乳突肌后缘、乳突 尖下方 1.5cm 定位颈 2 穿刺点；颈 2 与颈 4 连线中点即为颈 3 穿刺点。分别于上述定点处 做好标记，用手按压时，患者会有酸胀感。 2、颈浅丛阻滞 常规皮肤消毒铺巾。麻醉者以左手示指或中指固定皮肤，右手持 22G21针头于已确定的进针点以垂直于皮肤的方向进针，遇有轻度筋膜脱空感即达到胸锁乳突肌 筋膜下，回抽注射器无回血后，即可将 10-15ml 局麻药液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻 滞颈浅丛。 3、颈深丛阻滞 （1）三点阻滞法：用 22G 4cm 长的针头分别在颈 2、颈 3、颈 4 穿刺点进行穿刺， 与皮肤垂直进针，当进针 2-3cm 时碰到骨质，即为横突结节，固定针头，回吸无血液及脑 脊液，即可注入局麻药。颈 2 和颈 3 处可注入 3ml，颈 4 处可注入 4-5ml。 （2）改良一点法：即在颈 4 点穿刺，有骨质感即停止进针，即为颈 4 横突处。固定 针头，回抽无血液及脑脊液，即可注入局麻药 10-15ml，即可达到与三点阻滞法同样的效 果。 4、常用局麻药 （1）1%-1.5%利多卡因； （2）2%利多卡因与 0.5 布比卡因等量混合； （3）0.5%罗哌卡因； （4）2%利多卡因与 0.5 罗哌卡因等量混合。 【注意事项】 1、颈丛神经的周围有椎动脉，深处还有硬膜外隙和蛛网膜下隙，穿刺时需特别注意 穿刺深度和穿刺方向，切忌将针尖指向内侧（即对脊柱方向） ,以避免误穿；注药前必须 回吸，无血液和脑脊液回流可注药。 2、颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处 即是颈动脉窦，有维持机体血流动力学稳定的压力感受器。颈丛阻滞后可能由于颈动脉窦 压力感受器反射的抑制而引起血压升高，特别是甲状腺手术更为多见，应引起重视。应有 相应的药物如艾司洛尔等备用。 3、双侧颈深丛阻滞时有可能阻滞双侧膈神经和（或）双侧喉返神经而引起呼吸抑制， 因此应慎用双侧颈深丛阻滞。如必须行双侧颈深丛神经阻滞，则应先阻滞一侧颈深丛，观 察 15-20min 后，如果未出现膈神经阻滞情况（以观察霍纳征为主） ，再行对侧颈深丛阻滞。 4、在阻滞效果确切、自主呼吸充分的患者，如情绪紧张或有体位不适等难以耐受， 可辅助小剂量镇静和（或）镇痛药物。但在阻滞效果不佳、难以满足手术要求，而且又不 能有效控制气道的患者，切忌反复加用镇静、镇痛药物，以免发生呼吸抑制，引起不良后 果。此种情况下，应及时行气管内全身麻醉。 5、颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻 醉期间应密切监测并采取有效措施加以防治。 6、甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和分 支。手术期间或术后易发生出血，严重者可导致呼吸道梗阻。 7、来自迷走神经的喉返神经支配声带的活动，喉上神经的内支支配喉粘膜感觉，其 外支则支配环甲肌运动，使声带紧张。手术操作若损伤喉返神经则可声音嘶哑，甚至呼吸 困难。 8、器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病患者局麻药内禁用或慎用肾上腺 素，手术同样如此。 【并发症】221、局麻药毒性反应 颈部血管丰富，穿刺时易受损伤，使局麻药进入血液的速度相 对较快，易出现中毒反应。注药前及注药过程中应反复回抽，以避免药物误入血管。 2、全脊髓麻醉与高位硬膜外阻滞 可因局麻药误入蛛网膜下隙或硬膜外隙所致。颈 深丛阻滞时，应注意进针方向，针尖略向前下方，避免与椎间孔平行或自下向上穿刺。穿 刺过程中，若进针深度已超过 3-3.5cm 仍未触及横突，不应贸然继续进针，应将针拔出， 重新判定穿刺点的位置，检查进针方向或角度是否有误，注药前回抽也是预防并发症的关 键。 3、霍纳综合症 因颈交感神经节阻滞所致，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、 结膜充血、面微红、患侧面部无汗等。无需特殊处理。 4、喉返神经阻滞 患者出现声音嘶哑或失音，呼吸费力，主要是穿刺过深，是迷走 神经阻滞所致。声音嘶哑或失音一般不需特殊处理；呼吸困难者，应及时给予吸氧或呼吸 支持。 5、膈神经麻痹 行颈深丛阻滞时，多可累计膈神经，进针偏深、药量偏大时，可造 成暂时性膈神经麻痹。一般情况下，一侧膈神经麻痹时，机体通过代偿，呼吸功能基本不 受影响，不致出现明显的症状。但在年老体衰、代偿功能较差的患者，或出现双侧膈神经 麻痹时，则会出现胸闷、呼吸困难。应及时给与吸氧和人工呼吸支持。通常需改行全身麻 醉。行双侧颈深丛阻滞时，很容易出现此并发症。因此，如前所述，原则上应避免同时行 双侧颈深丛阻滞，尤其是三点法（颈 2、颈 3、颈 4）阻滞。 6、椎动脉损伤引起血肿 多由于穿刺过深或位置不当损伤椎动脉所致。通常经局部 压迫止血后，血肿逐步吸收而愈。 二 全身麻醉 全身麻醉是建立在人工气道的基础上，通过系统用药而达到麻醉状态。在颈部手术麻 醉中，人工气道包括气管插管、喉罩和气管切开等。但因手术操作部位是在颈部进行，手 术牵拉、头位变动等均会影响喉罩的对位，故喉罩人工气道在颈部手术的麻醉并不常用。 目前仍以气管内插管为主。 【适应症】 适用于各类颈部手术，尤其局部浸润麻醉、颈神经丛阻滞等无法满足手术需求或不能 充分保障患者安全的手术。 1、术前伴有呼吸道压迫症状的颈部肿物患者。 2、高度紧张或难以耐受手术体位着。 3、手术范围广，手术操作可能引起气胸者。 4、甲状腺等颈部组织、器官恶性肿瘤，包括转移的恶性肿瘤者。 5、甲状腺功能亢进者。 6、巨大的甲状腺肿物，特别是胸骨后甲状腺者。 7、定位不明确的甲状旁腺手术患者。 8、小儿颈部手术，包括颈部囊肿、颈瘘、斜颈等先天性畸形，均应选择气管内全身 麻醉；部分斜颈可在静脉麻醉下进行。 9、颈部外伤引起的喉、气管、食管、动静脉和神经损伤。 10、颈动脉内膜剥脱术。 11、颈内或颈总动脉瘤切除术。2312、较复杂颈椎手术。 【禁忌症】 严格地说，全身麻醉没有所谓的“禁忌症” ，特别是在急诊手术时。以下所列“禁忌 症”是指在择期手术时，暂且不适合手术麻醉，须先给与充分的处理和治疗，以使患者的 机体状况得以改善，从而降低手术麻醉的风险，即此处所列“禁忌”均为相对“禁忌” 。 1、甲状腺功能亢进者的甲状腺激素水平，特别是游离 T3 和 T4 的水平，以及临床症 状和体征没有得到良好的控制者。 2、甲状腺功能亢进性心脏病患者的心脏情况未得到充分改善者。 3、患者呼吸道急性感染者。 4、支气管哮喘或慢性支气管炎患者处于痉挛发作期者。 5、心功能不全急性失代偿状态者。 6、系统性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病未得到充分的治疗和症状尚未控制者。 【术前准备】 颈部手术由于其部位的特殊性和病理生理变化的特殊性，手术前或麻醉前的准备充分 与否，对于患者的围手术期安全和预后都有至关重要的影响。 1、对全身状况进行充分的术前评估，重点了解生命器官与系统功能状态。 2、颈部巨大肿物如甲状腺肿瘤常常压迫周围临近的组织器官，如气管、动脉、静脉 及喉返神经等，术前对这些组织器官，特别对受累情况应予充分的评估。对气管受压或被 侵及的程度、对通气的影响、有无强迫体位等均应予以充分了解。颈部前后位及侧位 X 线 片可提示气管受压及移位情况，而 CT 扫描可提示气管受压及移位情况，而 CT 扫描则可提 供更为准确和详尽的数据和信息；动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积； 术前还需了解喉返神经是否受损和声带活动情况。 3、颈部病变侵及大的血管或颈部血管本身的病变，术中均存在大出血的风险，对此 应予术前给与充分评估，并做好术中血液保护和容量治疗的准备工作。 4、控制甲状腺功能亢进患者的激素水平、临床症状和体征；访视时，要注意观察其 心率、心律、血压、体重变化、精神状况以及了解甲状腺功能检测值；了解是否存在病发 症，如甲状腺功能亢进并心力衰竭等，如无特别紧急的状况，通常在症状得到有效控制后， 再行手术。 5、行颈动脉内剥脱术的患者除常伴有主动脉、冠状动脉及颅内动脉硬化外，还多同 时有高血压、糖尿病等系统性疾病。故这类手术的风险比较大。术前访视病人时，应注意 了解颅内侧支循环供应情况，了解脑缺血发作频率、持续时间及药物治疗史（抗高血压药、 抗血小板药等） ，并着重评估重要脏器如心、肾、脑等的器官功能。关于颈动脉剥脱术术 前是否须停用抗血小板药物，尚存在有争议，停用抗血小板药可降低术中出血的风险，但 也增加围手术期脑卒中发生率。临床上须衡量利弊，谨慎决定。 6、术前与外科医师的沟通非常的重要，特别是一些疑难复杂的颈部手术，了解手术 步骤、手术难点和手术中可能发生的危险情况，以便手术中的协调、配合。 7、需行经鼻气管插管的患者，术前了解两侧鼻道的通畅情况，预先做好选择。 8、常规进行麻醉前知情同意书签字，对于患有某些特殊疾病的患者，要着重予以交 代围手术期的风险。 9、严格术前常规禁食、禁饮。2410、麻醉前用药包括安定镇静药、抑制胃酸分泌药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况 使用。在甲状腺功能亢进的患者，术前应给与充分的镇静；抗甲状腺药物和 β 受体阻滞 药应用至手术当天；抗胆碱药物易影响心率和体温调节，一般不予适用。而甲状腺功能低 下应酌情减量。 【操作方法】 1、常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏、氧饱和度、心电监测等；开放 外周静脉通道。 2、估计术中出血，较多或术中需精细控制血压的手术应行有创动脉监测，开放中心 静脉通道。甲状腺功能亢进手术应常规监测体温和呼吸末 CO2。 3、颈动脉手术中，特别在实施颈内（总）动脉阻断期间，应监测脑供血和中枢神经 功能变化。脑电图描记、脑干诱发电位、脑血流多普勒测定仪、脑氧饱和度监测仪以及颈 内静脉氧分压测定等，均可从不同侧面评价脑供血情况。 4、麻醉诱导和建立人工气道。 （1）在无强迫体位、无呼吸道受累的颈部病变处手术，麻醉诱导和气管插管可按常 规方案进行。 （2）对于有气管压迫出现呼吸困难特别的患者，宜在充分的表面麻醉条件下，行清 醒气管插管；或是在适度镇静、镇痛复合表面麻醉的条件下，行“遗忘镇痛慢诱导”气管 插管。估计术后还需较长时间带管的患者，应行经鼻气管插管。 （3）对估计有困难气道的患者，可选用纤维支气管镜、硬纤支喉镜、插管型喉罩等 特殊气管器械予以解决。 5、麻醉的维持。吸入麻醉、全身静脉麻醉以及静吸复合麻醉均可有效、安全的用于 颈部手术麻醉维持，但在某些特殊手术中，药物选择上还是有其特殊性： （1）甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进患者不宜使用氯胺酮。 （2）如术中需借助神经刺激仪识别神经，则不宜使用肌松药。 （3）小儿斜颈手术因术后须使用石膏固定，故麻醉维持上应选用可控性好、恢复快 而平顺的药物，以免麻醉恢复期发生恶心呕吐时因头部固定发生误吸。 （4）在某些出血风险大的手术，术中使用控制性降压以减少失血。 6、麻醉的恢复 （1）手术结束后，应待病人完全清醒、咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导 管。 （2）由于诸多因素的影响，部分患者拔除气管导管后，可能出现急性呼吸道梗阻。 为预防此种严重并发症，必须等病人完全清醒后，首先将气管导管退至声门下，观察患者 呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳。如果情况良好则可完全拔除气管导管，并继续观察是否 出现呼吸道梗阻。 （3）麻醉恢复期拔除气管导管时，有数种因素可导致气道梗阻，如血肿压迫、气管 塌陷、双侧喉返神经损伤以及喉头水肿、喉痉挛等。故在拔除气管导管的同时应准备好再 次建立人工气道的准备（气管插管和切开） ，包括器具、药品和心理的准备。 （4）对于发生气道梗阻风险较大的患者，应保留气管导管至术后 24h，经治疗、处理 后，再考虑拔除气管导管。 【注意事项】251、为防止导管受压变形导致呼吸道梗阻，应选用带有金属环丝的“加强型气管导管” 。 2、对有呼吸道狭窄的患者，应多准备几种型号的气管导管；气管插管的前端应越过 狭窄的部位；导管插入时应轻柔，以免损伤气管，特别是软化和变薄的气管壁更易被损伤。 3、颈部手术在分离、牵拉或压迫颈动脉窦时，可引起血压降低、心动过缓，甚至心 脏骤停。术中为了避免此严重并发症的发生，可用少许局麻药在颈动脉窦周围进行局部浸 润阻滞；一旦出现此并发症应立即停止手术，并静注阿托品，必要时采取心肺复苏措施。 4、颈动脉手术中，常需暂时阻断颈总动脉或颈内动脉，但阻断时间不应长于 20min。 阻断期间，应采用前述监测脑血流和中枢神经功能；阻断期间，应避免过度通气，并适当 增加动脉压，以利于侧支循环的血流灌注。 5、甲状腺功能亢进的患者使用肌松药时应特别慎重，因甲状腺功能亢进患者常合并 有肌病或肌无力。肌肉松弛药应选用对心血管影响小、作用时间短的药物，如顺式阿曲库 铵、罗库溴铵等。术后应尽量避免出现肌肉松弛药的残余作用。如须对肌肉松弛药的残余 作用进行拮抗时，也应避免使用阿托品而改用格隆溴铵与抗胆碱酯酶药进行复合。 6、甲状旁腺功能亢进患者尽管存在肌无力症状，但由于高钙血症，对非去极化肌肉 松弛药拮抗效应，而对去极化肌松药可能敏感。故术中应注意神经 -肌肉功能的监测，并 因此知道肌肉松弛药的使用。 7、在颈部椎管狭窄手术，颈部脊髓压迫在解除后，术后有发生反应性水肿的可能， 特别是在术前脊髓压迫比较严重的患者。手术时必须及时与手术者沟通，了解发生此并发 症的风险程度。必要时保留气管插管至术后 24-48h，经激素、脱水等治疗，待水肿减轻或 消除后，再考虑拔除气管导管。 【并发症】 1、呼吸道梗阻 由于疾病本身和手术部位的特殊性，颈部手术术后有许多原因可导 致呼吸道急性梗阻，多发生在 48h 内，是极其危险的并发症。故此类手术术后无论是在手 术间、麻醉后监护室（PACU）或病房，均应备用紧急气管插管或气管造口的急救器械和麻 醉药品，以便发生呼吸道急性梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅。 （1）喉头水肿 多由于手术创伤或气管插管引起，由于手术期间喉头部的牵拉，喉 头与气管导管的摩擦，从而增加发生水肿的风险。轻中度水肿通过肾上腺素喷雾、头位抬 高、激素治疗（包括雾化吸入）等可缓解，严重者需行气管造口。 （2）气管塌陷 由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化切除大部分甲状腺后， 软化的气管壁失去支撑所致。多于气管导管拔除后短时间出现，表现为进行性呼吸困难、 发绀甚至窒息。对疑有气管壁软化的病人，手术结束后应待病人完全清醒，先将气管导管 退至声门下，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻出现，方可拔除气管导管。 （3）喉痉挛 多于拔除气管导管后短时间内出现。处理原则为解除诱因，如清除分 泌物等。轻中度者经过面罩辅助通气、吸氧等可逐步缓解；重度者则须应用肌肉松弛药和 麻醉药再次行气管插管或行紧急气管切开。 （4）双侧喉返神经损伤 见下段。 （5）手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管：一旦确诊应立即松开包扎，有内 出血立即打开切口、清除血块。 2、喉返神经或喉上神经损伤 （1）因手术中切断、缝扎或钳夹喉返神经可造成其永久性或暂时性损伤。喉返神经26主干损伤者，声带处于中间部位；前支损伤者，内收肌瘫痪使声带外展；后支损伤则外展 肌瘫痪至声带内收。双侧喉返神经损伤时，可出现呼吸困难甚至窒息，须立即行气管造口 以解除呼吸道梗阻。 （2）喉上神经内支损伤喉部黏膜丧失而易发生呛咳，而外支损伤使环甲肌瘫痪而使 声调降低，一般经理疗或神经营养药物治疗后可逐渐恢复。 3、血钙浓度降低 甲状旁腺切除后或甲状腺手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给 受累，出现甲状旁腺功能低下，可使血钙浓度降至 2.0mmol／l 以下，导致神经肌肉的应 激性增高，而在手术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至 死亡。故麻醉后应予注意，事先做好气管插管的准备。发生手足抽搐后，立即静脉注射 10% 葡萄糖酸钙或静脉输入氯化钙溶液。 4、甲亢危象 在甲状腺功能亢进的术中、术后均可出现，但多发生于术后 12-36h。 患者通常出现心动过速或房颤等其他严重心律失常和代谢性酸中毒；心力衰竭、肺水肿； 循环休克；恶心呕吐、腹痛腹泻；重度烦躁甚至昏迷。甲亢危象死亡率极高，防治的关键 在于术前的充分准备。治疗包括应用抗甲状腺药物，口服碘剂，应用 β 受体阻滞药、糖 皮质激素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，呼吸支持，降温，其他对症治疗。第二节开胸手术麻醉操作规范开胸手术是外科大手术之一，其操作技术复杂且对患者生理干扰很大，因此麻醉方法 及管理亦复杂，技术含量高，特别是单肺通气技术。 一 单肺通气技术 麻醉中使一侧肺或部分肺叶萎陷不通气称为单肺通气，亦称肺隔离，它是通过特殊的 气管插管技术完成的。目前有三种方法，即放置双腔支气管导管、采用单腔气管导管加支 气管阻塞器、单腔支气管导管插入一侧支气管。 【适应症】 主要分为患者因素及手术操作因素。 1、患者因素 存在一侧严重肺部感染，避免感染扩大到健肺；湿肺（包括巨大肿瘤、 结核、肺脓疡中心坏死液化） ，为避免液体污染气管及健肺；双侧肺分别通气，如支气管 胸膜瘘、肺泡蛋白沉积症等病症所需单肺灌洗术。 2、手术操作因素 使一侧肺或部分肺叶塌陷而为外科手术提供良好的暴露条件，包 括单侧全肺切除术、部分肺叶（段）切除术、单肺移植术、胸主动脉瘤手术、前入路胸椎 手术及其他外科手术。 【禁忌症】 尚无严格的禁忌，但遇下列情况应谨慎对待。 1、气管内肿物阻塞导致管腔严重狭窄者； 2、气管外肿物压迫气管使之严重移位并管腔狭窄者； 3、有严重的缺氧和严重的心血管并发症不适宜者； 4、并非外科必须实行肺隔离术。 【操作方法及程序】 1、双腔管技术 （1）导管 现在多采用 Robertshaw 管，分为左右两型，一次性使用。其中左管套囊27压力较低，15-20cmH2O，囊内注气 2-3ml 即可完成肺隔离，当套囊＞3ml 时应考虑调整双 腔管的位置；右管的特点是在套囊前／后导管侧壁可对准右上肺叶通气，气囊压高达 40-49cmH2O. （2）型号的选择 一般成人分为 35|、37|、39|、41|，根据身高、体重，女性 一般选择 35|（身高 160cm 以下者）-37|管，男性可选择 37|（身高 170cm 以下者）-41 |管。13-14 岁的儿童可选用成人 35|管，12 岁、10 岁、8 岁的儿童可选用 32|、28|、 26|管，其中最小号的右管为 32|，而 28|、26|只有左管。 （3）插管技术 插管前使双套囊充气以检查是否漏气，并用润滑剂充分润滑导管。 麻醉一般为快速诱导，麻醉深度（意识消失、镇痛、肌松）适当后以喉镜充分暴露声门。 插管方法（Robertshaw 管） ，导管远端斜口向上进入声门后向欲插支气管侧旋转 90°，继 续推至预定位置。一般身高 170cm 导管尖端距门齿为 29cm，身高增减 10cm，导管插入深 度相应增减 1cm。左右导管均存在误插入对侧的可能，需进一步检查并纠正。 （4）插管后的定位检查：可分为听诊、纤维支气管镜及其他定位方法。听诊可分为 三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对 称为位置良好，若双肺呼吸音不一致且气道阻力大为插入过深，可将导管退出 2-3cm 至双 肺呼吸音听诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只有插入侧 通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过度封堵对侧支气管口，应给蓝 色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气 侧呼吸音良好而对侧无呼吸音，否则为支气管位置不良或蓝色套囊充气不良。听诊时上下 肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，例如左上肺呼吸音不良而左下肺呼吸音正 常，则多为左支气管导管插入过深，而右上肺听诊呼吸音不良则可判断右支气管导管侧孔 与右上肺叶支气管口对接不良。若插入侧无呼吸音而对侧吸音良好可判断气管插管误入对 侧主支气管，须立即纠正。听诊法简单易行，但其准确度不够，有资料表明听诊位置正确 后经纤维支气管镜验证仍有 50%位置不够良好。纤维支气管镜定位法：可以用纤维支气管 镜直接协助插管及定位，也可在插管后再行纤维支气管镜检查并定位。前者可在气管插管 进入气管后以纤维支气管镜插入支气管导管前段出口处，并继续推进时可见到隆突及双肺 主支气管口，直视下直插或旋转导管使支气管导管进入预定的主支气管内正确的位置；亦 可在插管并听诊定位后以纤维支气管镜检验，即纤维支气管镜分别进入导管两侧小管腔内 检验。进入左导管左侧小管腔内应见左上、下肺叶支气管口，进入右侧小管腔，可见导管 侧孔与右主支气管对接是否良好；右导管主要检查进入右主支气管导管侧孔与右肺上叶管 口对接是否良好，而进入右导管左侧小管腔则应见导管侧孔与左主支气管口对接是否良 好。此外，纤维支气管镜可见到充气的蓝色套囊位置并可调节充气程度确保其密闭不越过 隆突封堵对侧主支气管口； 遇有支气管导管误入对侧主支气管， 应退导管至隆突上气管内， 以纤维支气管镜协助插入欲进主支气管内。 纤维支气管镜虽造价昂贵， 但其定位准确可靠， 特别是在患者侧卧位时亦可操作，应该普遍开展。 2、单腔管加支气管阻塞技术 （1）Univent 管 它是有单腔气管插管及支气管堵塞器（带蓝色套囊）综合为一体而 成，及单腔管前开侧孔，支气管堵塞口通过侧孔并可延单腔管长轴移动。插管前检查双套 囊是否漏气，并将封堵器缩回至单腔管前段后两部分充分润滑。Univent 管插管方法与单 腔管相同， 既充分暴露声门后将单腔管及堵塞器一并放入气管内， 插管深度同普遍单腔管。28于单腔管内置纤维支气管镜，明视下引导将堵塞器插入预定进入的一侧主支气管。使蓝色 套囊（静止容量为 2ml）适当充气以达到良好的封堵效果。该设备主要优点是插管技术简 单易行，必要时还可利用封堵器封堵肺叶支气管口，则使单个肺叶萎陷，而对于那些预计 术后带管回 ICU 的患者则免除了中途换管（双腔管换单腔管）的风险。其缺点是堵塞器内 通气管内径较细，仅能手术侧肺缓慢萎陷，其解决办法：可接吸引器或者于开胸后请手术 医师轻柔挤压肺以加速排气效果。必须提及的是，堵塞器的导管较硬，易损伤支气管粘膜 或暴力下导致支气管穿孔，故应在纤维支气管镜下明视引导下轻柔操作，不建议盲插。 Univent 管一般常用于儿童的开胸手术。 （2）Arndt 管 导管为独立的支气管封堵器配有一个专用多孔接头，并与单腔管配合 使用。使用前检查封堵套囊是否漏气后，是套囊放气成萎陷状便于插进。先插单腔气管导 管，并与单腔管前端斜面位于气管中段时在气管导管后端接上专用接头 ,并通过其侧孔向 单腔管内放入 Arndt 管，在多孔接头正向开口进入纤维支气管镜并使其穿过封堵器前端线 圈插进目标支气管内，以纤维支气管镜为支撑顺其走向将封堵器滑入支气管，套囊在支气 管口下 1cm 处定位（避免患者在改变体位时脱出） ，退出纤维支气管镜及前端线圈，给套 囊充气 5-8ml 可达到良好的封堵一侧全肺的效果（如行肺叶阻塞时可充气 2-3ml） 。其最大 的优点是可用于已知插管困难气道者，同时亦可经封堵器吸痰及排除肺内空气使肺快速萎 陷。 以上两种封堵器的共同缺点是：一旦该装置在术中因某种原因被退回到气管内，则丧 失其肺隔离作用并可导致感染扩散、进一步缺氧等一系列并发症。 3、单腔气管导管支气管内插管 使用适当型号的单腔气管导管深插至一侧主支气管 内单肺通气，一般情况下，进入右主支气管较容易，进入左主支气管则应先将患者头部转 向右 90°，单腔管斜面向下盲插即可，成功率可达 92%。亦可在纤维支气管镜引导下完成。 主要是用于大咯血的成年患者。 【注意事项】 1、单肺通气由于导管管腔狭窄、支气管位置不良诸因素导致通气不足，加上双肺通 气M血流比例失常，患者常表现缺氧、二氧化碳蓄积症状，须术前、术中加强监管。 2、确保支气管插管准确。 3、推荐使用纤维支气管镜协助插管，必须盲插时应严格按操作程序进行。插管后应 以纤维支气管镜结合听诊为支气管插管精确定位。在患者改变体位后应再以上述方法反复 验证、定位。 4、术中通气的管理。尽量保持双肺通气，须行肺隔离时应加大单肺通气量（ 8-12ml Mkg）及频率（增加双肺通气时频率的 20%-30%并使 PaCO2 保持在 40mmHg） ，同时给氧浓 度可达 100%。 5、遇长时程手术或发生严重缺氧时，可间断开放阻断肺行双肺通气以改善通气。 6、术中切下标本后可将肺隔离套囊及主套囊放气使堵塞管退回气管内改行双肺通气。 术毕减浅麻醉，将气管插管拔除，其操作应尽量轻柔、准确，以避免损伤气管粘膜及导致 声门水肿。 【并发症】 单肺通气主要并发症是气道损伤。应在插管、术中反复定位及拔管时严格按程序轻柔 进行，避免暴力，则损伤是可以避免的。29二 开胸手术的术前准备 开胸手术的术前准备包括各种辅助检查及患者自身的准备。 1、辅助检查 术前辅助检查包括：一般性实验室检查及开胸前特殊检查。 （1）一般性实验室检查及其他检查：血尿常规、肝肾功能、电解质及心电图、胸部 X 线片、流行病学检查。 （2）血气分析：pH 值、氧分压（PaO2） 、二氧化碳分压（PaCO2） 、血氧饱和度（SaO2） 及剩余碱（BE）等项。 通过以上检查可初步判断患者是否缺氧、缺氧程度及体内酸碱平衡的性质（呼吸性、 代谢性） ，并可与术后检查作对照。 （3）肺功能实验室检查：应包括一秒末用力呼出气量（ FEV1） 、肺活量（VC） 、用力 肺活量（FVC） 、最大通气量（MVV）等。这些检查可于术前初步判断肺通气情况。 肺功能分级 检查项目 基本正常 轻度减退 中度减退 重度减退 呼吸衰竭 VC 81 80- 71 70-51 50-21 20 MVV 81 80-71 70-51 50-21 20 FEV1 75 60-41 60-41 40 40 SpO2 94 93-90 80-92 80-92 82 PaO2 87 87 87-75 74-60 60 PaCO2 45 45 45 45 45 2、患者自身准备 包括戒烟、哮喘的治疗（可应用 β 2 受体激动药与激素） 、稀释并 排除分泌物（雾化吸入） 、抗生素应用（浓痰及支气管炎时） 、运动锻炼（上、下楼） 、术 中配合护理的训练（拍背、咳痰）及定时、定量吸氧等。除此之外积极治疗包括心血管病 在内的各种内科疾患。 三 肺切除手术麻醉 包括肺段切除，一叶肺或右肺两肺叶切除或一侧全肺切除。 1、麻醉前准备 麻醉医师必须了解患者病情，掌握各项术前检查及外科医师拟行手 术方案 肺切除术的各种预计值 肺功能测定 单位及定义 正常 全肺切除 肺叶切除 肺段切除 FEV1 L ＞4.0 ＞2.1-1.7 ＞1.2-1.0 ＞0.6-0.9 ＞80%FVC ＞50%FVC ＞40%FVC ＞40%FVC FVC L ＞5.0 ＞2.0 MVV L/min ＞50 ＞40 ＞40 ＞25 运动试验 爬楼梯 ＞10 层 ＞5 层 ＞3 层 ＞2 层 PaO2 mmHg ＞90 ＞80 ＞70 ＞60 PaCO2 mmHg 40 ＜45 ＜50 ＜55 （1）麻醉前用药 可给与镇静、镇痛（部分与镇痛） 、抗胆碱（抑制腺体分泌）药。 对于评定中、重度呼吸功能不全者应慎用或禁用镇静、镇痛药，只给予抗胆碱药。 （2）术中特殊监测：根据患者的不同情况及外科预行手术方案采取不同的有创监测30%准备，如高血压患者可做动脉连续血压监测；欲行一侧全肺切除术者应做中心静脉压监测 以指导术中输液量。 （3）胸段硬膜外腔穿刺置管。可做全麻联合硬膜外麻醉并与术后置止痛泵行术后镇 痛。 2、麻醉及术中监测 （1）术中监测：常规设置血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳及体 温监测，根据需要可增加其他监测项目。 （2）麻醉诱导及维持：大多患者采用快速诱导的方法，即短时间内从静脉给入麻醉 性镇痛药、镇静药、肌松药，达到良好的麻醉深度与肌松效果以便于插管。术中维持可采 用全麻或全麻复合硬膜外的方法，全麻包括单凭静脉、单凭吸入及静吸复合麻醉。吸入麻 醉气体（氨氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷）因具有扩张气管、抑制气道反应、同时可吸 入高纯度氧气、快速加深及减浅麻醉聚减轻肺血管收缩带来的低氧血症等诸多优点被广泛 应用。一般不建议采用笑气（N2O） ，因它可以使吸入氧浓度下降，在某些病人可能加剧肺 动脉高压。 3、术中易遇到的问题及应对方法 （1）低氧血症是术中最常遇到的问题，首先应迅速吸出气道的血及痰液，听诊及进 行纤维支气管镜检查，调整支气管插管的位置，给与 5-10H2O 持续正压（CPAP）或关闭呼 吸机手按皮球，一般可以纠正，上述方法无效时可开放隔离肺增加通气并提高氧浓度。 （2）术中临时改变术式多由于病情及手术操作的原因。由原肺叶切除改为全肺切除 时，除保持良好的通气及正常的血气参数外，应立即严格控制输液量以避免健侧肺水肿。 （3）许多麻醉医师习惯于开胸手术一律插左支气管行左肺隔离。行左全肺切除时， 必须在夹闭左侧主支气管前将左主支气管内隔离设备退回气管处，避免被夹闭造成拔管困 难。 四 食管癌手术麻醉 （一）食管癌手术分类及体位 根据食管癌位置不同，手术种类较多并要求患者有不同的体位变化，这直接关系到麻 醉气管插管位置的变化问题，且不同手术中是否打开膈肌对患者术后有直接影响。 1、左侧胸腹联合切口适合贲门及下端食管手术。患者取左上腹、下胸壁高 30°倾斜 位。切口为上腹斜向左肋弓，切断胸 10、11 肋及切断部分膈肌，同时打开胸腹腔。由于 位置基本上仍为仰卧位，插管位置变化不大，故对气管插管的影响亦不大，但左侧部分膈 肌被切断可能会影响术后呼吸。 2、右卧左开胸位。患者平卧位插管后，于术前改为右侧 90°卧位。故体位变化后还 须结合听诊行支气管镜检查正误插管位置。手术打开左侧胸腔切开膈肌进腹腔，膈肌亦受 到损伤。该体位手术又分为（主动脉）弓下吻合及弓上吻合，分别治疗下端食管癌和中段 食管癌。 3、 “三切口”术式。首先左侧 90°卧位右侧开胸游离食管，再翻身平卧位开腹切除近 端胃，于左颈切开皮肤、肌肉并剥离出食管，切除食管癌病变部位后腹部残端胃上拉与食 管残端在颈部吻合。其特点是由左侧卧位开胸后变仰卧位再行腹、颈部手术，这时已无需 肺隔离，故可退出支气管插管改行双肺通气。此手术不损伤膈肌，适用于上端食管癌切除 术。314、右开胸上腹开腹（二切口）术式。先平卧位行上腹正中切口解离近端胃，关腹后 患者改右侧卧位，左侧开胸切除食管癌。该术式特点为不打开膈肌，避免术后影响呼吸， 术中又无左侧主动脉干扰，故被胸外科医师普遍接受。 （二）注意事项及并发症的处理 1、缺氧 为创造良好的术野及避免损伤肺，食管癌手术一般须单肺通气使开胸侧肺 痿陷，术中缺氧除采取前述相关措施，因吻合后残胃置于胸腔内、有的术式损伤膈肌等原 因，拔管前须保证有良好的自主呼吸（肌松监测 4 个}