股骨头坏死怎样早发现？/安阳地区医院骨一科科普
股骨头坏死，又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。
尽早发现股骨头坏死对于延缓疾病进展极为重要，但是股骨头坏死早期并不容易被发现。那怎样才能做到尽早发现呢？今天，我们就来谈一谈。
有病因吗？
首先，我们要看有没有相关的病因存在。常见的病因有长期酗酒、长期使用激素、外伤等：饮用多少酒精可以引起股骨头坏死并无明确标准，与个体差异有关，但过量摄入酒精肯定是造成股骨头坏死的一个重要因素；长期使用激素或滥用激素导致脂肪栓塞、血管炎、骨质疏松等也可能导致股骨头坏死；髋部外伤，诸如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节外伤性脱位等，均可造成股骨头的血供受到破坏，继而发生股骨头坏死。当然还有很多其他原因也与股骨头坏死有关，比如减压病、镰刀细胞性贫血、慢性肝病等等。
有表现吗？
然后，我们要看有没有相关的症状体征。股骨头坏死早期多为髋关节疼痛或酸痛，少数病人表现为膝关节疼痛。疼痛的程度和性质不尽相同。一般疼痛间断发作并逐渐加重，也有急性发作的。如果是两侧都有病变，可能出现双髋交替性疼痛。由于髋关节和膝关节有很多神经交叉支配区域，有时疼痛不易定位病变部位，因此很多患者就搞不清楚是不是“不得劲”，也搞不清楚哪里“不得劲”，甚至有些患者，早期根本没有什么症状。
我们可以通过一些自检手段进行初步判断。如自己测试髋关节内旋及外展活动是否受限；自己能不能“跷二郎腿”或者将一侧下肢以“4”字形状放在另一下肢近膝关节处等等，如果有受限，那就要及时去医院就诊哟！
做什么检查？
到了医院，除了体检，我们就需要做些检查了。那么都要做什么检查呢？股骨头坏死的常用检查方法有X线片、CT、MRI（核磁共振/磁共振）、ECT（全身核素扫描）等等。
第一，X线片普通的X线片是无法发现早期股骨头坏死的，但是X线片作为主要的诊断手段在股骨头坏死的诊断中依旧不可替代，它是最常用、最基本的检查方法，而且价格低廉、方便、直观。不过在X线片上看到股骨头密度改变至少要在病变8周甚至更长时间。早期，股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头内可见斑片、条状高密度区，少数混杂斑片或囊状透光影，在股骨头负重区关节软骨下骨质中可见1~2cm宽的弧形透明带，构成“新月征（crescent sign）”。这一征象对于诊断股骨头坏死非常重要。
第二，MRI（核磁共振/磁共振）MRI是目前对股骨头坏死最准确、最敏感的检查方法，尤其是早期诊断。股骨头缺血24~48小时，MRI就能检查出异常信号，大多表现为股骨头前上部异常条带影，T1WI为低信号、T2WI也是低信号或者内高外低两条并行信号带，我们把这叫做“双线征（double-line sign）”。这是股骨头坏死早期MRI特异的征象。
MRI几乎是股骨头坏死早期诊断的“金标准”，是一种非常有效的非创伤性的早期诊断方法，又没有X线辐射，而且它早早地就能发现还没有任何症状、甚至没有任何不适的股骨头坏死，比X线平片至少提前半年发现病变，比CT也要早上几个星期甚至几个月。不过MRI也有一定的局限性，对于股骨头的大体形态的判断和评估就无法与X线平片、CT片相媲美了。所以即使通过MRI确诊了股骨头坏死，仍然不能省去X线、CT等检查。
另外，在没有明确体内有无金属物或者金属物是什么材料的情况，最好先不要做MRI，更不要把金属物带入MRI室，不然……
第三，CT CT可以发现早期的细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，并显示病变延伸的范围。CT较X线平片显示股骨头坏死更为敏感，但不如MRI和ECT敏感。CT检查适用于X线片检查高度可疑但缺乏磁共振确诊的病例，也可对经MRI确诊的股骨头坏死病例进行坏死灶的准确评估。CT检查对于股骨头坏死，早期可见：正常结构消失，股骨头骨小梁排列紊乱，局部增粗及硬化表现；关节面可见轻度增生，股骨头皮质不均匀；股骨头形态完整，关节间隙正常。
CT能够去除MRI上骨髓水肿信号的干扰，清晰显示股骨头骨小梁结构，尤其是二维重建能够提供详尽的立体图像，准确定位坏死病灶的位置、大小及囊变范围、大小，还可以观察骨小梁断裂、软骨下骨剥离等情况，对坏死病情作出精准评估，较普通X片的精确性大为提高、同时可以避免磁共振假阴性的弊端。
第四，ECT（全身核素扫描）ECT及Gamma闪烁照相对于股骨头坏死的早期诊断具有很大的价值，尤其是对于那些X线平片尚无异常所见，而临床上有高度怀疑有股骨头坏死的患者。ECT及Gamma闪烁照相与X线平片相比，往往可以提前12~24周诊断股骨头坏死，而且准确率高达91~95%。股骨头坏死早期，ECT可见：热区中冷区（cold in hot），股骨头部无放射性核素浓集，有时在放射性核素缺损区周围有一条放射性核素浓集带。
尽管ECT对股骨头坏死早期诊断的敏感性不如MRI，但是当体内有金属物存在不适宜做MRI检查，或者了解全身多发早期坏死时，ECT能体现出特殊的价值，而且ECT能够动态地反应骨内代谢情况。对于那些希望了解股骨头坏死经过治疗以后疗效如何的患者，也建议做一下这个检查。
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股骨头坏死的早期诊断
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股骨头坏死发展到中晚期，根据症状及影像学检查都能很容易地诊断，然而此时已经难以避免坏死股骨头的塌陷和骨的发生，丧失了保留股骨头的机会，一般只能采取关节置换治疗。目前根据分期（如Ficat及ARCO分期），只有在早期（股骨头塌陷前期）才有挽救股骨头避免塌陷的治疗机会。因此，早期发现并确诊股骨头坏死对治疗和预后有很重要的意义。一．临床特点[1]：股骨头坏死一般起病隐匿，早期常无明显临床症状。疼痛是最常见的临床表现。多表现为腹股沟区疼痛，放射至大腿前面或内侧面。这种疼痛可以是突然发生并很剧烈，但多为不严重的髋关节疼痛，逐渐加重。对于髋关节疼痛的病人应仔细询问病史。包括激素使用史，饮酒史、外伤史。还应考虑一些少见的股骨头坏死原因，如减压病、血红蛋白病等。服用糖皮质激素是造成的股骨头缺血性坏死的重要原因之一。股骨头缺血性坏死发生的时间与使用激素的时间和剂量之间的关系并不明确，可为数月至数年不等，因此仔细询问病人的激素使用史非常重要。有时病人可能并不知道曾用过激素，因此对曾在不规范的诊疗机构进行过药物治疗的病人，应怀疑曾使用过激素。长期大量饮酒是造成股骨头坏死的另一常见原因，这类病人多为成年男性患者，但不同人对于酒精的敏感程度差别很大，所以不同患者的饮酒量和持续时间也有很大差异。其他一些全身性疾病，如减压病、血红蛋白病、LCPD也可导致股骨头坏死，以上各种疾病的患者均属于罹患股骨头坏死的高危群体，应建议病人留意髋关节症状，定期检查，以免贻误病情，错过最佳治疗时机。对于主诉髋部疼痛或下肢疼痛的患者，仔细查体非常重要。首先要明确疼痛的来源，除外腰椎疾患、膝关节疾患、腹腔内疾患。因此查体应全面，不能只进行髋关节检查。早期股骨头坏死患者典型的体征是髋关节活动受限，如外展外旋受限，屈曲内旋受限，最主要的阳性体征是4字实验阳性和过度旋转时疼痛。有时腹股沟区会有压痛。若病人主诉髋部疼痛，询问病史存在易患因素，体检发现髋关节活动受限，应高度怀疑本病的存在并进行相应的检查。早期诊断股骨头坏死的检查主要是影像学检查，包括X线片、CT、MRI、骨扫描、血管造影等。二、X线片检查：X线片并不是早期诊断股骨头坏死的有效手段，但经济简便，是检查股骨头坏死的重要手段，在观察病情进展以及治疗方法选择上具有不可替代的作用。为提高诊断率应同时拍正位和蛙式位片，也可以采用下肢牵引拍摄X线片，使软骨下骨分离区形成负压，“新月征”更清晰。股骨头坏死典型的X线表现是“新月征”，这是股骨头塌陷的表现，此时患者病情的发展通常已不可避免。股骨头坏死早期X线表现为股骨头密度改变，股骨头负重区骨密度增高，周围有片状密度减低阴影，这是坏死修复过程中爬行替代的表现；骨小梁排列异常，比如正常的骨小梁张力线和压力线变模糊甚至消失。晚期出现囊性变，硬化区，骨小梁结构破坏，股骨头外形改变，塌陷，关节面骨赘形成，间隙变窄等。三、计算机X射线断层扫描（CT）：CT 特别是高分辨力CT 诊断股骨头坏死优于X线片，能更清晰地显示股骨头坏死的发生部位和病变范围，并能准确地显示小范围的骨小梁改变，对于早期发现软骨下骨的塌陷有独到优势，是诊断股骨头坏死的重要工具之一。但由于CT仍然是X线影像，其对股骨头坏死的早期诊断受到限制。早期股骨头坏死在CT上重要的表现是“星状征”，即股骨头负重区小梁结构呈星状，是骨小梁微和修复的表现[2]。Froberg 等[3]于1996 年提出了股骨头坏死CT 表现的分期标准：0期：正常；1期：骨小梁星芒结构增粗、扭曲变形及斑片状高密度硬化区和(或)；2期：斑片状骨硬化及囊状透亮区，骨小梁星芒状结构消失；3期：在2期基础上出现新月征及轻度骨碎裂和关节面轻微塌陷；4期：明显骨碎裂及关节面塌陷致使股骨头失去完整性；5期：合并股骨头肥大畸形、髋臼缘增生及关节间隙狭窄。三、磁共振成像（MRI）：MRI已经成为检查和诊断股骨头坏死的“金标准”。股骨头坏死在MRI上出现的改变早于X线和CT，而且MRI能够发现骨髓水肿，这种骨坏死的早期表现无法用X线和CT 检查。MRI可以有效筛查无症状的高危病人，Karapinar L等[4]用MRI检查了331例（662髋）肾移植大剂量使用糖皮质激素的患者，多数患者（619髋）并未出现明显髋关节症状，其中100个髋关节在MRI中表现出股骨头坏死表现，在出现髋部疼痛的43例患者中的11例在MRI上显示出现股骨头坏死。早期股骨头坏死在MRI上的典型表现是病变区域在T1加权像上呈中等或低信号，在T2加权像上呈高信号。随着病情的发展出现“双线征”，即T2加权像上坏死区周边有一圈低信号线，低信号线内有一圈高信号线。进展期骨坏死坏死区在T1和T2加权像上均为低密度影。MRI的重要作用还在于可以准确评估股骨头坏死的范围，Bassounas AE等[5]的研究表明利用MRI评价股骨头坏死部分体积对临床治疗方法选择有良好的指导意义。测量坏死范围的方法有几种。一种方法是由Steinberg等[6]于1984年推荐采用的，直接采用T1加权像上的异常区判断坏死区占整个股骨头的百分比，分为小于15%、15-30%和大于30%三类。另一种方法采用“坏死区指数”确定坏死范围，分别在正中冠状面和正中矢状面的MRI上计算“坏死弧角度（necrotic arc angel），即从股骨头中心至坏死区边缘形成的弧度，分别标为A和B，然后根据A和B值计算坏死范围。此种方法有可能低估坏死范围，对其改良的方法是在坏死范围最大的MRI影像上计算A和B值。近年来，有文献报道动态磁共振成像对于股骨头坏死的早期诊断更有效。Kaushik A 等[7]利用动态磁共振成像研究30例（31髋）股骨颈患者，得出影像学结果与股骨头血供变化明显相关的结果，该研究表明，动态磁共振成像可以在48小时之内根据股骨头血供情况对股骨头缺血性坏死的发生进行预测。四、骨扫描、骨扫描属于功能性检查，借助骨组织对放射性锝99m摄取量的多少反映骨组织的血流和代谢情况。放射性核素骨扫描能敏感的反应骨代谢的异常，对早期股骨头坏死的诊断非常灵敏。但是，骨扫描是一种非特异性检查方法，多种疾病（如肿瘤等）均可引起股骨头部位放射性浓聚，诊断时应仔细加以鉴别。早期股骨头坏死在骨扫描上的典型表现是“冷区”， 即软骨下骨坏死区出现低信号区，代表核素摄取减少，为I期骨坏死的表现。II期骨坏死则会在“冷区”周围或内部出现“热区”，为反应充血区，呈高信号，代表核素摄取增多。近年来，有学者采用骨闪烁扫描造影作为预测早期股骨头坏死患者发生塌陷的手段，Sedonja L等[8]研究27例患者（36髋）的结果表明，股骨头坏死在某一特定阶段摄取示踪剂的情况不同，示踪剂社区增高则预示着坏死股骨头出现塌陷的可能性大。除骨扫描外，单光子发射计算体层摄影（SPECT）能明显提高诊断骨坏死的敏感性。对比X线片、CT、MRI和骨扫描诊断骨坏死的结果表明，CT和MRI在评估病变范围上是最佳的手段，但骨扫描则是早期诊断最敏感的方法。五、血流动力学检查对于X线片表现正常且无临床症状的患者，骨血流动力学检查可以帮助诊断早期股骨头坏死。一般当基础骨内压大于4.0kPa，压力试验&1.3kPa，出现造影剂充盈不良或滞留等现象时，应考虑股骨头坏死的可能。需要注意的是，血流动力学检查仅适合于早期诊断，当病情进展至晚期，关节软骨碎裂塌陷而导致骨与关节间隙相连通，骨内压力下降，则不准确，加之因其为有创检查手段，一般在临床上应用较少。六、动脉造影一般认为股骨头的血液供应受到损害是导致股骨头无菌性坏死的主要病因，动脉造影中所发现动脉的异常改变，可以为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。动脉血管造影可以清晰显示髋部和股骨头血供情况，常见的股骨头血供异常有：旋股内动脉主干膨胀增粗或完全不显影，头上支、头下支扭曲、变形、狭窄、中断、边缘毛糙或完全不显影；上支持带动脉扭曲、变形、变细、稀少、中断或完全不显影；旋股外动脉升支分支减少或增多；股骨头、颈部不同形状、密度和范围的血管实质期染色；坏死区周围细小动脉再血管化；侧支循环增加，常见旋股内动脉与闭孔动脉、臀上下动脉或旋股外动脉的分支吻合；静脉回流缓慢、淤滞，以旋股内静脉较为常见。七、关节镜检查关节镜既是一种诊断方法，又是一种微创手术治疗方式。对于股骨头坏死，关节镜可以直接观察股骨头关节面情况；在股骨头坏死塌陷或骨出现以前，可以进行滑膜清理等保留股骨头手术。但是关节镜早期诊断股骨头坏死的意义并不大。股骨头坏死常见的关节镜下表现有：1. 滑膜改变，各期关节镜下几乎均可见到滑膜充血、肿胀、增生，这可能是产生疼痛的重要原因，也是关节镜疗效的重要因素。2. 软骨改变，早期软骨外观及质地正常，晚期负重区软骨出现软化、裂隙，触探有凹陷，软骨大面积坏死剥脱会导致股骨头表面软骨缺损。3. 软骨下骨，晚期坏死区软骨下骨有裂隙形成，关节软骨与软骨下骨分离；X线片上所见的“新月征”即为负重区软骨下坏死骨骨间分离的反映；软骨下骨坏死、塌陷、碎裂、外露等，内可有无效修复的肉芽组织，坏死骨表面硬化粗糙；关节间隙变窄，髋关节呈骨性样改变。股骨头坏死的早期诊断应结合临床表现和各项辅助检查综合考虑。在股骨头坏死早期，得出股骨头缺血性坏死的诊断有时比较困难，遇到疑似股骨头坏死的患者，应尽可能在MRI和骨扫描上得出确诊或排除的结果。同时，在临床上还要仔细地与其他疾病（如创伤性，先天性髋臼发育不良伴骨等）进行鉴别，以避免误诊和漏诊。早期诊断是决定所采取的治疗措施的关键因素，必须加以重视。
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股骨头坏死
　　股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的股骨头骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。常见的类型有：激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死、外伤性股骨头坏死老年股骨头坏死、儿童股骨头坏死。
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早期股骨头坏死要怎样检查
健康咨询描述：
早期股骨头坏死自己可以发现吗？想对这个病了解下，因为身边就有这种病人，正在到处求医，就因为早期患病的时候没有发现，所以现在很严重。麻烦解答下
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早期股骨头坏死要怎样检查
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&&&&&&您好，股骨头坏死通常最早出现的症状是髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，疼痛可为持续性或间歇性。早期疼痛多不严重，活动后加重，休息后减轻，外伤后突然加重。早期很多患者拍摄X片很难看出。&&&&&&如果您近期出现上述的症状，及时就医，因为腰椎疾患也会出现类似不适症状。建议可以到就近医院拍摄CT或者磁共振来确诊。&&&&&&如果是确实是股骨头坏死，可以服用通络生骨胶囊进行治疗，同时配合针灸理疗等，治疗效果会更好些。
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天津市天津医院&& 医师
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