丁香园最新文章
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Tue Oct 10 19:16:56 CST 2017
19:00:01.0
近期，在Emerging Infectious Diseases杂志刊登了来自中国学者的文章报道，文中报道了由于移植导致的狂犬病发病病例。最终三例患者均以死亡告终，令人扼腕叹息。病例资料2015年11月，供体捐献者2岁，男，既往身体健康，出现发热、失眠、烦躁，六天后，症状进展，患者被收住入院。入院时，患者出现疲倦、不敢饮水、食欲减退、恐慌。一天以后，患者开始呕吐，被转入医院A，后出现怕风、抽搐、肢体僵硬、流涎。第7-14天患者被转入位于长沙的医院B，实验室检查提示患者有病毒性脑炎可能，在患者入院的72小时内予亚低温冬眠疗法以及机械通气，随即患者生命体征平稳。第10天，观察到患者有低钠血症。第11天，患者再次出现发热、心动过速，伴腹部膨胀以及消化道出血。第13天，患者被诊断为病毒性脑炎，狂犬病可能。然而，血清ELISA狂犬病毒抗体检测回报结果为阴性。第14天，患者被转入医院C，之后出现昏迷并被宣布脑死亡。患者家属签署过器官捐献同意书，鉴于没有确切的病原体被检出，根据中华人民共和国器官移植的相关政策，允许无实验室病原检出的病毒性脑炎患者作为器官供体。血清病毒特异性结合抗体结果同样是阴性，患者疑有狂犬病毒暴露但未接种狂犬病疫苗。在医院D，患者的肝肾被取出用于移植捐赠。在日，肝肾移植器官摘取手术在医院D开展，两位女性病人在医院D接受肾脏移植手术，一位8个月的女童在上海的医院E接受肝脏移植手术。术顺安返出院，然而，三位器官接受者均由于各项症状出现而重新入院。左肾移植受捐者（29岁）第40天返院，主诉右下腹痛及呕吐进行性加重。入院后的三天内，患者相继出现恐风、气促、胸闷、焦虑、失眠以及流涎。住院期间，血压最高达248/148mmHg。入院后第7天，患者陷入昏迷后死亡。右肾移植受捐者（47岁）第43天返院，主诉下肢疼痛、失眠、食欲减退，次日收住入院。入院后第3天，她出现恐水、怕风、怕光以及疲倦。入院后第4天，患者出现烦躁、呼吸困难以及流涎，一天后陷入昏迷并死亡。肝脏移植受捐者（8个月）第34天因肺炎收住入院，5天内死于窒息和多脏器功能衰竭，该例患者未出现任何狂犬病或脑炎症状体征。讨论三例器官受捐者均无潜在的狂犬病暴露史或狂犬病疫苗接种史。两例肾脏受捐者狂犬病检测为阳性。肝脏受捐者未进行相关检测。过去10年，世界范围内偶有经实体器官移植致狂犬病传染的报告。为避免再次发生这样的悲剧，我们建议即便实验室检查结果为阴性，不明原因脑炎或精神改变的患者仍不应作为器官捐献供体。抗体检测并不能可靠地排外狂犬病感染的可能，鉴于此，直接荧光抗体检测以及逆转录PCR等相关检查均应用于器官供体的检测，尤其是疑有狂犬病感染的供体患者。
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中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS‐CoV）可导致急性呼吸衰竭且常伴有多器官功能衰竭而导致死亡。Hasan&M.&Al-Dorzi等近期在Critical Care发表综述介绍了中东呼吸综合征重症患者的管理策略。临床表现可从无症状感染到急剧进展的呼吸衰竭伴多器官功能衰竭，一般潜伏期为2-14天。最严重的患者往往是有其他慢性病基础上继发感染导致的，包括糖尿病、慢性心脏疾病、慢性肺部疾病、终末期肾病以及免疫抑制。然而，严重感染同样可见于较年轻的患者，包括医疗从业者。与SARS冠状病毒相比，MERS冠状病毒更易感染女性、较年长的患者以及有基础疾病的患者。医疗工作者感染MERS通常在1周内起病，而SARS则需要2周，这种不同可能与二者达到最高病毒载量的所需时间有关。现有的文献表明，儿童很少感染MERS。重症患者最常见的临床表现包括发热（71%）、咳嗽（68%）、呼吸困难（66%）以及胃肠道症状（32%）。常见的实验室检查异常包括白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、血肌酐和乳酸脱氢酶升高、肝酶改变。大多数有症状患者中，最初的胸片均可表现异常。急性进展至低氧呼吸衰竭需要插管往往发生在症状出现的一周以内。图1.四位MERS冠状病毒插管患者的胸片诊断可能病例：急性呼吸系统表现伴发热以及临床或影像学或组织病理学肺部受累的证据与已确诊MERS病例的接触史尽管MERS检测呈阴性或未检测或急性呼吸系统表现伴发热以及临床或影像学或组织病理学肺部受累的证据患者有疫区旅行史MERS检测呈不确定结果或急性发热的呼吸系统疾病（无论严重程度）与已确诊MERS病例的接触史MERS检测呈不确定结果确诊病例：实验室诊断NERS冠状病毒感染阳性（无论有无临床体征或症状）管理目前对MERS尚无有效的特异性治疗，以支持治疗为主。ICU的管理包括密切观察以保证患者氧供以及器官支持。感染预防和控制恰当的患者隔离和感染预防控制措施的严格执行对于MERS的管理至关重要。对可疑病例，WHO推荐进行接触预防方案；确诊病例应于置于独立空气感染隔离病房。如条件不允许隔离，应尽快转移至具有相应医疗设备的地点。呼吸衰竭的管理早期支持包括对于低氧血症、呼吸窘迫、休克的辅助供氧，对于显著呼吸窘迫持续性低氧血症采用早期侵入性机械通气。ARDS的患者应在循证支持下采取肺保护通气策略：目标潮气量6ml/kg（基于理想体重），气道压力峰值 ≤ 30 cmH2O，维持 SpO2于 88–93 % 或 PaO2于 55–80 mmHg。中重度ARDS (PaO2:FiO2 & 150 mmHg)应采取俯卧位（起病至少16小时，推荐在36小时内采用）以及早期神经肌肉阻滞48小时，二者与安慰剂组相比死亡率较低。对于难治性低氧血症的患者，ECMO不失为一个选择。因潜在产生气溶胶的可能性，对于MERS的患者而言，高流量吸氧、非侵入性通气、高频震荡通气模式均应慎重或避免使用。急性肾损伤的管理在低氧血症以及无休克的患者中推荐使用保守的液体管理。疑有AKI的患者应采取肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT），然而，RRT起始时的过负荷往往与不良预后相关。结局总体MERS感染是死亡率~35%，重者需要重症监护的死亡率较高（58-84%）。
16:20:04.0
喹诺酮类抗菌药物以其抗菌谱广、抗菌作用强、口服吸收好、无交叉耐药性、价格便宜等优点，在临床上应用广泛。但随着喹诺酮类抗菌药物临床应用的不断深入，药物本身或不合理使用引起的不良反应也逐渐凸显。那么，在临床工作中，喹诺酮类药物应当如何使用呢？1. 喹诺酮类的药理作用是什么？喹诺酮类是一类人工合成的含 4-喹诺酮的抗菌剂，通过抑制细菌 DNA 螺旋酶活性，阻碍细菌 DNA 的复制与合成。是一种繁殖期杀菌药。2. 喹酮类药物的抗菌谱如何？3. 喹诺酮类的适应证及作用特点有哪些？适应证：敏感菌所致的泌尿生殖系统感染，呼吸系统感染，志贺菌、沙门菌和副溶血弧菌引起的胃肠道感染、伤寒和副伤寒、胆道感染、盆腹腔感染、骨关节及皮肤感染等。作用特点：为浓度依赖性抗菌药，可一日给药一次。具有抗菌谱广、抗菌作用强、口服给药途径、生物利用度高、半衰期较长、血药浓度较高、组织分布广、药物不良反应低，不需皮试。4. 临床常用的喹诺酮类抗菌药物有哪些？现阶段临床上应用的多为第三、四代喹诺酮类，因其分子中均含有氟原子，故称为氟喹诺酮。环丙沙星：口服生物利用度约 70%，组织穿透力强，分布广泛；半衰期短（约 3～5 小时），经肾脏消除；对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等 G- 菌作用强；多数厌氧菌对其不敏感，但对氨基糖苷类或第三代头孢菌素耐药的菌株对环丙沙星仍敏感。左氧氟沙星：为消旋氧氟沙星的左旋体，口服生物利用度约 100%，半衰期 5～7 小时，经肾脏消除，85% 的药物以原形由尿液排出。对表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的抗菌活性好；不良反应发生率相对少而轻。莫西沙星：口服生物利用度约 90%，半衰期 12～15 小时，粪便和尿液中原形药物的排泄量分别为 25% 和 20%。对大多数 G+&菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体和支原体抗菌活性强；耐药率低、价格高。5. 喹诺酮类为什么不做皮试？喹诺酮类抗菌药物的皮试结果与过敏发生之间不能建立良好的相关性，即皮试阳性并不能准确预测&I& 型过敏反应。且与青霉素类相比，喹诺酮类抗菌药物的过敏反应发生率相对较低，严重过敏反应较少，安全性相对较高。6. 喹诺酮类与其他药物相互作用有哪些？（1）与抗酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物合用可减少本类药物的吸收；（2）与青霉素类合用对金黄色葡萄球菌有协同作用；（3）与氨基糖苷类药物合用对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌有协同作用；（4）与咖啡因、茶碱类药物等合用时可降低其消除率，易增加咖啡因和茶碱类药物的不良反应，引起中枢神经系过度兴奋。7. 喹诺酮类的主要不良反应有哪些？（1）致畸：禁用于妊娠和哺乳期妇女。（2）影响软骨发育：不宜用于 18 岁以下儿童和青少年。（3）皮肤光敏反应：表现为光照部位的皮肤出现瘙痒性红斑，严重者出现皮肤糜烂、脱落。司帕沙星、美洛沙星、氟罗沙星诱发的光敏反应最常见，其他依次为依诺沙星＞氧氟沙星＞环丙沙星＞莫西沙星 = 加替沙星。用药期间避免过度暴露于阳光。（4）胃肠道反应：可表现为胃部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，一般不严重，可耐受。（5）中枢神经系统损害：轻症者表现为失眠、头昏、头痛，重症者可有精神异常、抽搐、惊厥等。发生率氟罗沙星＞诺氟沙星＞司帕沙星＞环丙沙星＞依诺沙星＞氧氟沙星＞培氟沙星＞左氧氟沙星。原有中枢神经系统疾病者避免使用。（6）QT 间期延长：与其他延长 QT 间期的药物（大环内酯类抗菌药、甲硝唑、伊曲康唑、氟康唑、西沙必利、莫沙必利、红霉素、三环类抗抑郁药、Ⅰa 类和 Ⅲ 类抗心律失常药）合用时需警惕尖端扭转性室速，尤其高龄、有基础心脏疾病、低血钾、缓慢型心律失常患者。（7）血糖、血脂、尿酸代谢紊乱。（8）肝功能损害：转氨酶升高，胆红素、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶升高。（9）关节、肌肉疼痛，肌腱炎和肌腱断裂。8. 围手术期预防性应用喹诺酮类抗菌药物的特点？（1）由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药；（2）耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。9. 美国 FDA 对喹诺酮类说明书修订有哪些？（1）虽然喹诺酮类与严重不良反应有关，但因慢性支气管炎急性发作期具自限性，上述疾病患者无替代疗法时可用本药；（2）喹诺酮类可致同一患者不同身体系统残疾和潜在不可逆严重不良反应。常见严重不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、关节痛、肌痛、周围神经病变和中枢神经系统影响。不良反应可于用药后数小时内至数周内出现。任一年龄阶段或无潜在风险因素患者已出现这类反应。如出现严重不良反应的体征和症状，应立即停药。已发生与喹诺酮类相关的任一严重不良反应患者应避免使用；（3）盐酸环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星干混悬剂说明书临床应用中增加：虽然喹诺酮类与严重不良反应有关，但因急性单纯性膀胱炎和急性鼻窦炎具自限性，上述疾病患者无替代疗法时可用；（4）环丙沙星注射液、盐酸莫西沙星说明书临床应用中增加：虽然喹诺酮类与严重不良反应有关，但因急性鼻窦炎具自限性，上述疾病患者无替代疗法时可用。10. 喹诺酮类如何合理使用？（1）喹诺酮类口服后吸收良好、生物利用度高，根据患者的实际情况选择合适的给药途径，能口服治疗者不建议使用注射给药；（2）喹诺酮类注射剂相关的严重不良反应除与药品本身特性有关外，还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关。在使用该类药物时需严格按照适应证用药，把控给药途径、剂量和速度，避免与偏碱性液体、头孢菌素、中药注射剂等配伍使用；（3）药品生产企业进一步修改完善药品说明书相关内容，加强上市后药品不良反应监测并积极开展质量和工艺方面研究，做好安全用药宣传和培训。参考资料[1] 喹诺酮类抗菌药物在感染病治疗中的适应症及其合理应用.[2] 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）.[3]http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/s086lbl.pdf.[4] CFDA 药品不良反应信息通报第三十五期.[5] 药理学（第 8 版），杨宝峰，北京，人民卫生出版社，2013.[6] 国家药典委员会，中华人民共和国药典（2015 年版）. 北京：中国医药科技出版社.
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肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kp）是一种革兰氏阴性菌。它可导致呼吸机相关肺炎、尿路感染、菌血症等严重的院内感染 [1]。1996 年，美国北卡罗纳州出现的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（CR-Kp）致死率达到 30%～60%，使得对它的治疗变得棘手。不同碳青霉烯类药物针对产维罗纳整合子编码的金属β-内酰胺酶（VIM）型 CR-Kp 分离株的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）有较大的差异，因此优化给药方案十分必要。研究发现，联合用药，延长输注时间以及提高剂量等可明显改善药物疗效 [2]。2016 年 4 月，《药物科学杂志》&(Journal of Pharmaceutical Science) 的一项研究 [3] 集中探讨了美罗培南不同输注方案对不同 MIC&CR-Kp 的杀菌作用和对不同人群药代动力学-药效动力学指标的影响。研究对象与方法研究采用了四株肺炎克雷伯菌临床分离株。一株为美罗培南敏感株 TZAN59（MIC 为 0.031 mg / L），其他三株分别为产 VIM-1 型美罗培南耐药株 6/100, SEC2 和&SEC4（MIC 分别为 8，16，128&mg/L）。构建体外 PK/PD 模型并对每株菌株实施不同的输注方案（1 g，q8 h，0.5 h 短时输注和 3 h 延长输注），建立各治疗方案下的时间杀菌曲线，具体过程如图 1 所示。此外，研究还对 ICU、外科手术及内科患者的药效达标率进行分析。图 1& 体外药代动力学-药效动力学模型该模型模拟了美罗培南不同输注方案对肺炎克雷伯菌分离株的药代动力情况。& 它包括（a）内含 700 mL 培养基的玻璃容器（外室）（b）10 mL 体积半渗透管，允许分子量&1000kDa 的分子自由扩散至细菌接种处（内室）（c）蠕动泵，可将基质引入容器中或根据所测药物的清除率对其进行移除。两种输注方案对 MIC 为 0.031 mg / L 的敏感分离株和 MIC 为 8 mg / L 的耐药株有效短时输注的最大血药浓度（&maximum concentration&，Cmax）为&65（37.5-97.5）mg / L，延长输注的 Cmax为 20（5.5-37.5）mg / L，半衰期均小于 2 小时（图 2）。 由图 3 可知，美罗培南两种输注方案对敏感株（MIC 为 0.031 mg / L）以及耐药株（MIC 为 8 mg/L）的杀灭效果较好，但对其余两种耐药分离株（MIC 分别为 16 和 128 mg / L）效果不佳。& 后两种菌株虽然初始阶段菌落数明显减少，但在 24 h 内回升至初始水平。图 2 两种输注方案（1 g，q8 h，0.5 h 短时输注和 3 h 延长输注）的时间-浓度模拟曲线短时输注的采样时间点为每次短时输注后的 0，0.5，1.5，4 和 8 小时，延长输注采样点为其开始后 0,1,3,4 和 8 小时。误差棒为研究肺炎克雷伯菌分离株实验结果的标准误；垂直虚线表示输注开始的时间，顶端的水平线则表示输注持续时间图 3 美罗培南不同输注方案对四株菌株的体外杀菌曲线延长输注组药效达标比例高于短时输注组，内科患者达标比例最高ICU 患者美罗培南清除率和分布容积的中位数分别为 16.63（6.9-36.92）L / h 和 11.56（8.35-18.4）L/h；手术患者的相应值分别为 15.10（6.72-38.67）L / h 和 11.11（6.97-19.63）L/h；内科患者组为 13.78（7.3-56）L / h 和 10.8（7.74-16.13）L/h。图 4 显示了各组患者药效达标（&40% T&MIC）的比例。短时输注组中，三组患者 MIC ≤ 2，4，5，16 mg/L 的药效达标比例分别为&&90%，61%，23%，1%（ICU 患者）；&90%，71%，32%，1%（手术患者）；&90%，83%，33%，0%（内科患者）。而对于延长输注组，三组患者 MIC ≤４菌株的药效达标比例均&98%，MIC&8, 16 mg/L 的达标比例分别为 55%，&2%（ICU 患者）；&66% ，3%（手术患者）；&79% ，5%（内科患者）。图 4&&350 例 ICU、手术、内科患者两种输注方案下的药效达标情况比较小结碳青霉烯曾是治疗院内产广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌分离株感染的常见药物之一，但研究发现近年来其耐药率不断上升。而其他药物，如粘菌素，磷霉素，替加环素等往往在药物安全性和疗效方面存在争议。寻求疗效更佳的药物和治疗方案迫在眉睫。研究发现，与短时输注相比，延长输注可增强美罗培南对肺炎克雷伯菌（MIC ≤ 8&mg/L）杀菌作用，这为临床治疗 CR-Kp 感染提供了有力依据。但我们也应当注意到，对于耐药程度更高的菌株（MIC ≥ 16 mg/L），它的治疗效果并不太好。在未来的临床实践中，或许应调整给药方案，如进一步增加给药时间或连续输注，以达到更优的治疗效果。这场与 CR-Kp 的抗争虽然十分艰难，但我们相信随着更优疗法的出现，人类终将取得胜利。参考文献1. Tzouvelekis L S, Markogiannakis A, Psichogiou M, et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions[J]. Clinical microbiology reviews, ): 682-707.2. Li C, Kuti J L, Nightingale C H, et al. Population pharmacokinetic analysis and dosing regimen optimization of meropenem in adult patients[J]. The Journal of Clinical Pharmacology, ): .3. Vourli S, Tsala M, Kotsakis S, et al. Comparison of short versus prolonged infusion of standard dose of meropenem against carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae isolates in different patient groups: a pharmacokinetic–pharmacodynamic approach[J]. Journal of pharmaceutical sciences, ): .更多重症感染内容，
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脓毒性休克已成为导致危重患者死亡的主要原因，近年来围绕如何对脓毒性休克患者实施科学有效的管理一直争论不断。2017年 6 月，Berger 博士在新英格兰医学杂志报道了一例脓毒性休克患者，将早期目标导向治疗（EGDT）推向风口浪尖。病史摘要患者，女，65 岁，因寒颤和排尿困难 3 天急诊入院。既往有高血压病史，每天服用氨氯地平 10 mg。6 周前常规随访查电解质和肾功能均正常。急诊入科当天诉头晕。患者身高 165 cm，体重 70 kg，体温 38.6 ℃，心率125次/分，血压 85/55 mmHg，平均动脉压（MAP）65 mmHg，呼吸 28次/分，氧饱和度 94%（未吸氧）。查体：皮肤黏膜干燥；未触及颈静脉搏动；心动过速，未闻及奔马律、摩擦音、杂音；肺音清；四肢温；耻骨上区有压痛。遂予静脉输注晶体补液。实验室检查：肌酐 159 μmol/L，血尿素氮 27 mmol/L，乳酸 5 mmol/L，阴离子间隙 25 mmol/L，白细胞 2 万/mm3，血红蛋白 9 g/dl。尿常规：白细胞 3+，每高倍镜下白细胞＞100，见大量细菌。初步诊断为尿路感染引起的脓毒症，遂静脉输注抗菌药物覆盖可能病原菌。肾脏、膀胱超声未见肾积水或梗阻。在输注晶体液2100 ml 后，颈静脉压为 8 cm 水柱，但血压降至 80/50 mmHg（MAP 60 mmHg）。急诊入院 3h 内尿量 20 ml。遂予中心静脉置管，输注去甲肾上腺素使 MAP 维持在 65-70 mmHg，转入 ICU。入 ICU 时，去甲肾上腺素40 μg/min 输注，MAP 为 65 mmHg，心率 100 次/分。胸片示早期急性肺损伤，中心静脉置管在位。鼻导管 4L/min 吸氧，动脉血氧饱和度 100%。针对该患者，目前主要有两种治疗方法。一种是通过监测患者中心静脉压、中心静脉血氧饱和度（Scvo2）和血红蛋白，开展EGDT；另一种为继续输注抗菌药物和血管加压素，根据患者临床表现（如血压、尿量等）开展治疗。两种治疗方法没有对错之分，以下是两位专家的选择，供大家参考。观点一：遵循 EGDT（Rivers 博士）患者因脓毒性休克入住 ICU 并接受血管加压药治疗。入 ICU 不久病情开始恶化，由于出现急性肺损伤遂予以气管插管和机械通气。患者乳酸偏高，Scvo2&偏低提示全身氧气输送不能满足代谢需求。EGDT 通过一系列步骤拓展了 ICU 外的脓毒症管理。第一步是根据全身性炎症反应综合征的诊断标准，及早发现感染高风险者，随后进行适当的微生物培养并启动抗感染治疗。第二步是根据乳酸水平和容量反应性进行风险分层，并给予适当处置。研究证实单独或联合遵循上述步骤可以显著降低死亡率。EGDT 的其他步骤包括前负荷、后负荷和心脏收缩力等血流动力学的有效管理以及通过监测 Scvo2&和中心静脉压评价组织灌注使得氧气输送和代谢需求达到平衡。研究显示早期放置中心静脉导管与治疗结局改善有关。入 ICU 时&Scvo2 偏低者的死亡率较正常者高 10%。急性肺损伤患者 Scvo2&趋于正常与机械通气时间减少和死亡率降低密切相关。若 Scvo2偏低，动脉氧分压（PaO2）正常，可以输注&1 个单位红细胞使得血红蛋白大于 10 g/dl。该患者 Scvo2&偏低，乳酸偏高，该类人群的血红蛋白目标值尚未明确，但输注红细胞并不增加并发症，同时可降低死亡风险。输血纠正动脉血氧含量后，需要考虑纠正心输出量。EGDT 方案中还包括正性肌力药物，如多巴酚丁胺来增加心输出量。最初的 EGDT 研究结果公布之后，掀起了拯救脓毒症运动，治疗标准发生改变，脓毒症的死亡率在过去十年里出现下降。新近一项纳入三项研究的 Meta 分析（PRISM研究）结果显示脓毒症的标准化治疗方案并不能降低死亡率。但 PRISM 研究将 EGDT 方案中的第一步和第二步作为随机分组前所有治疗组的常规治疗使得许多患者在随机分组时 Scvo2 和中心静脉压已达正常水平，其基线的疾病严重程度较轻，这部分患者极少能在 EGDT 的随后步骤中获益。此外，纳入的三项研究入 ICU 时间在就诊 2-3 小时后，而最初的 EGDT 研究则为 6-8 小时。虽然早期进入 ICU 是理想目标，但这在现实中并不普遍，因此该研究结论并不具有普适性。PRISM 研究证实早期干预策略，包括早期发现脓毒症、风险分层、早期应用抗菌药物和适当的液体复苏可以改善严重脓毒症和脓毒性休克预后。以上措施均为 EGDT 方案的组成部分，这也使得 PRISM 研究中治疗组和对照组的死亡率均较低。由于PRISM 研究纳入人群和试验方法的限制，患者从 EGDT 方案中的血流动力学管理的获益大大减少，这也增加了各组间等效的可能性。对于该病例，我将持续监测中心静脉压、Scvo2&和乳酸水平，并遵循 EGDT 方案继续治疗。EGDT 在更广泛的血流动力学表型中（包括接受机械通气的患者）比常规治疗更为有效。该策略可以最大限度地提高脓毒性休克患者的生存率。观点二：根据患者临床表现状治疗（Levy 博士）患者因脓毒性休克入住 ICU 并接受血管加压药治疗。目前已接受 30ml/kg 液体复苏，但仍存在低血压和少尿。其治疗应包括继续输注抗菌药物和血管加压素，并根据乳酸和血压情况进一步指导液体复苏，而不是根据中心静脉压和Scvo2。我不会根据设定的目标值来输血或使用正性肌力药物。2001 年，Rivers 等进行了一项研究旨在为临床医生提供实用的、循证的液体复苏方案，即 EGDT，其目的是降低患者死亡率。鉴于先前缺少明确的复苏目标，使得 EGDT 方案得以迅速推广并纳入国际相关指南。在接下来的 13 年里，Rivers 等人重新定义了危重患者的液体复苏，并确定了早期积极的液体复苏干预对脓毒性休克患者的重要性。然而 ProCHSS、ProMISE 和ARISE 等三项研究以及纳入以上三项研究的 Meta分析（PRISM 研究）结果均未能证实设定中心静脉压、Scvo2&和血红蛋白目标值对于脓毒症患者的生存优势。重要的是包括 ARISE 和 PRISM 研究在内，患者在给予30mg/kg 液体复苏后，平均 Scvo2&已超过 70%，这正是 Rivers 等在研究中设定的干预目标。PRISM 研究结果认为并不需要对所有严重脓毒症和脓毒性休克患者放置中心静脉导管，通过监测中心静脉压或 Scvo2&指导液体复苏。所以问题依然存在，临床医师在临床应使用什么来指导复苏？在给予最小推荐的 30ml/kg 液体复苏后，增加液体量和单独使用血管生压药维持 MAP 大于 65mmHg 之间的平衡仍不确定。对于本例患者，我将通过持续监测乳酸来指导液体复苏。已有两项 RCT 研究结果证实乳酸指导液体复苏的作用。监测尿量可能有益，但对于既往有高血压病史、具有潜在肾脏疾病的患者，尿量恢复可能会延迟。乳酸水平的正常可能是决定是否需要进一步给予液体的最实用的指标。许多在研研究正在评估限制液体复苏和更自由的液体复苏的差异。目前，脓毒性休克患者准确的液体总量的确定可以通过补液和使用血管加压药使得 MAP 大于 65 mmHg，同时乳酸水平达到正常。总之，我会根据最新的脓毒性休克指南和上述临床研究结果对该患者进行评估。抗菌药物、血管加压药和液体复苏仍然是治疗的基石，监测中心静脉压和Scvo2、输血和正性肌力药物的使用不大可能改善其结果。延伸讨论对于脓毒症的治疗，很多临床朋友都明白EGDT的集束化策略（bundle），多长时间内几个步骤，如何操作。但是对于EGDT的争议性也从未间断过。临床上液体「补过了」这种情况也时有发生，相信临床的朋友肯定不少见。PRISM 研究的结果出来的时候，很多人认为颠覆了自己多年以来对于脓毒症救治观念的基石。以至于不知道下一步何去何从。这一个病例后续两位教授的讨论意见代表了两方面代表性的观点。在临床上也有越来越多的专家和教授同样认为应该审慎的评估脓毒症休克的状态。一般来说脓毒症休克属于一种分布性的休克，补液需要补到何种程度，如何评估，目前的指南也许并没有提供一个彻底性的解答，但是完全否定EGDT的地位，目前看来还为时尚早，也许我们只是更期待一个合理性的指标，而不是对于EGDT的全盘否定？你们说呢？
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欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲重症医学学会（ESICM）、欧洲微生物和传染病学会（ESCMID）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。这是继去年美国感染性疾病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）之后又一个重量级的医院相关性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）指南，也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。现将主要内容摘录如下：欧美&HAP/VAP&指南差异该指南专门提及去年&IDSA/ATS &的 HAP/VAP 指南，并明确指出，欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异，主要体现在：近几年，将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了，但是由于其缺乏敏感性和特异性，该评估在欧洲还没有得到广泛使用。在 HAP 和 VAP 的定义上，欧美也存在差异。在 HAP 和 VAP 的诊断上，「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。在如何更好的预防肺炎的理解上，欧美也存在诸多不同，包括对于去定植的使用方面。差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。在美国，近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，但肺炎发生率仍然很高。在抗菌药物的管理方面，尤其是在遇到 ICU 经验性使用的情况时，使用前是否需要授权仍存在差异。此外，在一些欧洲国家仍然强调加强管理，这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95%可能病原体的广谱抗菌药物，而使用这类药物是 IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。新指南，新建议在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题，并给予了相应的建议。1. 对疑似 VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似 VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。（弱推荐，低质量证据）建议采集更靠下的呼吸道标本（远端定量或近端定量或定性培养）从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。（强推荐，低质量证据）2. 对疑似医院获得性肺炎（HAP 和 VAP），是否存在新发感染和没有典型 MDR 病原风险因素的患者相比迟发感染和/或存在 MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗？建议对疑似低耐药风险和新发 HAP/VAP 患者使用窄谱药物（厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）。（弱推荐、非常低质量证据）备注：艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。指南小组（下文简称小组）发现以下情况——无脓毒症休克、或无 MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院，考虑为低风险是合理的。然而，我们仍需考虑不同医疗条件下，患者个体是否适宜该建议。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。本地诊疗患者（而不是整个医院）的微生物学资料 & 25%可认为是高耐药背景（ ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素，而不是整个医院）。建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产 ESBL 病原，以及以下情况：不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发 HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他（非典型）的 MDR 风险因素的患者（见问题 3）。（强推荐、低质量证据）小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。3. 经验性使用广谱抗菌药物治疗 HAP/VAP 时，是否应经常性使用两种药物，是否可以使用一种药物？或者当起始治疗使用的为两种药物，培养可获得后是否需要继续两种药物？建议对HAP/VAP高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌，对于存在MRSA感染风险的患者，还应包括覆盖MRSA的抗菌药物。（强推荐，中等质量证据）备注：小组发现表现为 HAP/VAP，并且脓毒症休克和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者判定为「高风险 HAP/VAP」是合理的：医院 MDR 病原体检出率高、近期抗菌药物暴露史、近期住院时间长（& 5 天）、或之前有 MDR 病原定植。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。相关病原体本地微生物学资料&25% 则认为是高耐药（包括革兰阴性菌和 MRSA）。如果初始治疗是联合治疗，建议基于培养结果改为单药治疗。仅在基于下列明确病原体的药敏情况下考虑联合治疗：XDR 和 PDR 的非发酵革兰阴性菌和 CRE 分离株（弱推荐，低质量证据）。备注：小组发现如果单药治疗可以有效治疗本地细菌谱中 90% 的革兰阴性菌，那么对于 MDR 病原学低风险（见问题 2）和一些 MDR 高风险的患者选择经验性单药治疗是合理的。然而，一些临床条件下，特别是重症或脓毒症休克不适用本建议。4. 对于 HAP/VAP 的患者，是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从 14 天缩短为 7～10 天？建议对于没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及治疗反应良好的 VAP 患者，使用抗菌药物治疗 7～8 天疗程。备注：建议也包括对非发酵革兰阴性菌、不动杆菌属和 MRSA 治疗反应好的患者。以下情况需要长疗程抗菌药物：初始经验性治疗不恰当的、应该根据临床反应进行个体化的、发现特殊病原体的、以及生物标志物动态变化表明需要的患者。小组认为将上述用于 VAP 的理由和建议对非机械通气的 HAP 患者同样适合。反对对于低 HAP 可能性和 72 h 内没有临床症状进展的患者使用抗菌药物 & 3 天。（弱推荐，低质量证据）备注：低 HAP 可能性是指患者临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score ，CPIS）低，或者新发症状没有高度提示肺炎（例如，评分 ? 6）和持续时间不足 72 h。5. 接受抗菌药物治疗 的VAP/HAP 患者，床旁评估是否等同于多生物标志物动态变化对于在 72～96 h 预测不良结果和临床反应的效果？小组认为对接受抗菌治疗的 HAP 或 VAP 常规床旁评估是很好的做法。备注：临床评估通常包括：体温、气管支气管分泌物的量、气管支气管分泌物的培养和脓性评估、胸部影像学、白细胞计数、氧合指数 PaO2/FIO2、下列评分中的一种或多种：CPIS、ODIN（Organ Dysfunction and Infection System）、SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）、SAPS II（Simplified Acute Physiological Score II）、APACHE II。不建议常规使用生物标志物来替代床旁评估 72～96 h 接受抗菌药物治疗的 VAP 或 HAP 患者的不良结果和临床反应。（强推荐，中等质量证据）备注：生物标志物包括：C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、和肽素（copeptin）、中区前房利钠肽（mid-regional pro-atrial natriuretic-peptide ，MR-proANP）。临床医生应在常规检测前考虑到每一种生物标志物的可用性、可行性和花费。6. 对于 HAP 伴脓毒症或 VAP 的患者，是否可以使用血清 PCT 作为减少抗菌药物疗程的生物标志物？当预估疗程为 7～8 天时，不建议常规连续检测血清 PCT 水平来减少抗菌药物疗程。（强推荐，中等质量证据）小组认为连续检测血清 PCT 水平与根据临床具体情况评估结合起来对于减少抗菌药物疗程效果是很好的做法。7. 和标准监护相比，需要机械通气 & 48 h 的患者，局部给予不能吸收的抗微生物药物（抗菌药物或氯己定）在口咽部（SOD）或口咽部和肠道与静脉抗菌药物一起（SDD）是否能减少 VAP 的发生风险和/或改善患者预后？（标准监护是依据 ICU 治疗团队的常规做法）由于潜在的肺炎发生率降低和死亡率升高之间的平衡还不清楚，小组决定在没有更加安全的资料之前，不给予将氯己定用于机械通气患者选择性口腔去定植的建议。（无正式建议）建议在低细菌耐药率和低抗菌药物消耗（ ICU 低抗菌药物消耗是指 & 1000 日剂量/ 1000 入院天数）的地区使用 SOD，而不是 SDD。（弱推荐，低质量证据）备注：建立低和高耐药率的阈值是两难的选择，但委员会认为设定 5% 的阈值是合理的。指南补充说明以下患者无法缩短疗程和需要个体化治疗疗程：1. 初始抗菌药物治疗不恰当；2. 严重免疫功能低下的患者（例如粒缺或干细胞移植）；3. 高耐药率病原：铜绿假单胞菌、碳青酶烯耐药不动杆菌和肠杆菌科细菌；4. 使用二线抗菌药物治疗（如粘菌素、替加环素）。
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知彼知己，百战不殆。掌握抢救车内常用抢救药使用注意事项，关键时刻不掉链子！历数抢救车内的常用药物盐酸肾上腺素注射液（1 mL:1 mg）常用量：皮下注射，一次 0.25 mg～1 mg；极量：皮下注射，一次 1 mg（1 支）。注意事项：高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用；运动员慎用。临床心得：现在临床应用以肌注为主，抢救时缓慢静注（以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 mL）。硫酸阿托品注射液（1 mL:0.5 mg；2 mL:1 mg）皮下、肌内或静脉注射：成人常用量：每次 0.3～0.5 mg，一日 0.5-3 mg；极量：一次 2 mg。儿童皮下注射：每次 0.01～0.02 mg/kg，每日 2～3 次。临床心得：用于抢救有机磷中毒时，由于用量较大，可选择 1 mg/支的规格，并注意观察，以防阿托品中毒。盐酸利多卡因注射液（5 mL:0.1 g；10 mL:0.2 mg）抗心律失常：静脉注射：1～1.5 mg/kg 体重（一般用 50～100 mg）作首次负荷量静注 2～3 分钟，必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1～2 次，1 小时内总量不得超过 300 mg。极量：静脉注射 1 小时内最大负荷量 4.5 mg/kg 体重（或 300 mg）。最大维持量为每分钟 4 mg。注意事项：（1）非静脉给药时，应防止误入血管，并注意局麻药中毒症状的诊治；（2）用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救准备；心电图 P-R 间期延长或 QRS 波增宽，出现其他心律失常或原有心率失常加重者，应立即停药。临床心得：维持量以输液泵给药为宜。最大维持量为每分钟 4 mg。尼可刹米注射液（1.5 mL:0.375 g）皮下注射、肌内注射、静脉注射。成人：常用量一次 0.25～0.5 g，必要时 1～2 小时重复用药；极量一次 1.25 g。注意事项：作用时间短暂，应视病情间隔给药。运动员慎用。临床心得：临床以静脉注射为主。抽搐及惊厥患者禁用。盐酸洛贝林注射液（1 mL:3 mg）静脉注射：常用量：成人一次 3 mg（1 支）；极量：一次 6 mg（2 支），一日 20 mg。皮下或肌内注射：常用量：成人一次 10 mg；极量：一次 20 mg，一日 50 mg。小儿一次 1-3 mg。注意事项：剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。临床心得：用法较广，可皮下、肌内、静脉注射或滴注。特大剂量可引起惊厥，呼吸麻痹，不良反应有恶心，呕吐，头痛，心悸。盐酸多巴胺注射液（2 mL:20 mg）成人常用量，静脉注射时，开始时每分钟按体重 1～5 ug/kg，10 分钟内以每分钟 1～4 ug/kg 速度递增，以达到最大疗效。危重病例，先按每分钟 5 ug/kg 滴注，然后以每分钟 5～10 ug/kg 递增至 20～50 ug/kg，以达到满意效应。注意事项：（1）交叉过敏反应；（2）闭塞性血管病慎用；（3）肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性；（4）频繁的室性心律失常时应用也须谨慎。临床心得：强调按个体差异用药，用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。休克纠正时即减慢滴速。递增递减。盐酸多巴酚丁胺注射液（2 mL:20 mg）常用量加入 5% 葡萄糖液或 0.9% 氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟 2.5～10 ug/kg 给予。注意事项：（1）交叉过敏反应；（2）禁用于：梗阻型肥厚性心肌病；（3）慎用：心房颤动、高血压、室性心律失常、心梗等。临床心得：用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排出量。重酒石酸去甲肾上腺素（1 mL:2 mg）用 5% 葡萄糖或葡萄糖氯化钠液稀释后静滴。成人常用量：开始以每分钟 8～12 ug sd 速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平。维持量为每分钟 2～4 ug。注意事项：缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压，中心静脉压、尿量、心电图。临床心得：严防外渗，以免局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉皮肤发白，注射局部皮肤破溃，皮肤紫绀，发红。重酒石酸间羟胺注射液（1 mL:10 mg）肌内或皮下注射：一次 2～10 mg；静脉滴注，15～100 mg，加入 5% 葡萄糖或氯化钠注射液 500 mL 中静滴，调节滴速以维持合适的血压。注意事项：（1）慎用：甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病患者；（2）纠正血容量不足后用；（3）有蓄积作用。临床心得：避免药物外渗。不宜与碱性药物共同滴注，因可引起其分解。西地兰（2 mL:0.4 mg）静脉注射，用 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂 0.4～0.6 mg。注意事项：慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾功能损害。临床心得：用药期间注意监测血压、心率/心律、心电图、心功能监测、电解质、肾功能；疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。硝酸甘油注射液（1 mL:5 mg）用量应根据患者的个体需要进行调整，并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围 10～200 ug/分钟。注意事项：输注过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。慎用：甲减、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者。药物一经开启应立即使用，不要用任何丢弃的药物。临床心得：避光滴注，必要时泵入。盐酸胺碘酮注射液（3 mL:0.15 g）初始剂量为 24 小时内给予 1000 mg，可根据病人个体化给药。注意事项：尽量通过中心静脉途径给药。不推荐静脉注射，任何时候需尽可能采用静脉滴注。静脉注射仅用于心肺复苏等紧急情况下，且应在持续监护下使用，推荐在 ICU 中应用。应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。临床心得：不要向输液中加入任何其他制剂。应用不含 DEHP 的 PVC 或玻璃器具，应用前临时配制和稀释。同一注射器中不可混入其他制剂。多索茶碱注射液（10 mL:0.1 g）成人每次 2 支，12 小时一次，以 50% 葡萄糖注射液稀释至 40 mL 缓慢静脉注射，时间应在 20 分钟以上，5～10 日为一疗程或遵医嘱。注意事项：慎用：心脏病、高血压、慢阻肺、甲亢、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的病人等。增大使用剂量时，应注意监测血药浓度。急性心梗禁用。临床心得：缓慢静脉注射，时间应在 20 分钟以上。临床以静脉滴注为主。注射用血凝酶（1.0 KU/瓶）静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次 1.0～2.0 KU，紧急情况下，立即静脉注射 1.0 KU，同时肌肉注射。注意事项：用药期间，应注意观察病人的出、凝血时间。防止用药过量，否则疗效会下降。DIC 导致的出血时慎用。临床心得：临床以静脉注射为主。地西泮注射液（10 mg:2 mL）静脉给药用于镇静、催眠或急性酒精戒断，开始 10 mg，以后按需给药，24 小时总量以 40～50 mg 为限。癫痫持续状态，开始静注 10 mg，每隔 10～15 分钟可按需增加。注意事项：肝肾功能损害者能延长清除半衰期。避免长期大量应用而成瘾。长期应用应递减，不宜骤停。慎用：有成瘾史者、长期卧床病人、重症肌无力，严重的酒精中毒可加重中枢神经系统抑制作用。临床心得：肌肉注射容易形成硬结，吸收不完全，急需用药应静脉注射。盐酸氯丙嗪注射液（50 mg:2 mL）用于精神分裂症或躁狂症，肌肉注射：一次 25～50 mg，一日 2 次，待患者合作后，改为口服。缓慢静脉滴注，不宜静脉推注。注意事项：有心血管疾病慎用。用药后引起体位性低血压应卧床，血压过低可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。癫痫患者慎用，用药期间不宜驾驶车辆。不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射。临床心得： 静脉注射应稀释。盐酸异丙嗪注射液（25 mg:1 mL；50 mg:2 mL）肌肉注射，抗过敏，一次 25 mg，必要时 2 小时后重复。镇静催眠，一次 25～50 mg。注意事项：慎用：急性哮喘、骨髓抑制、心血管疾病，昏迷，肝功能不全，癫痫患者，黄疸等疾病。应用时应特别注意有无肠梗阻，或药物过量等问题，因其症状可被掩盖。临床心得：肌肉注射最安全。中毒解救可注射地西泮，必要时吸氧、静脉输液。葡萄糖酸钙注射液（10 mL:1 g）用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过 5 mL。注意事项：静脉注射严防外漏，可出现注射部位脱皮和组织坏死。若发现药物外渗，应立即停止注射，并用氯化钠注射液局部冲洗注射，局部给予氢化可的松、1% 利多卡因等，抬高患肢并热敷。应用强心苷期间禁止用本药。临床心得：严防外漏出血管外，静脉注射应缓慢。地塞米松磷酸钠注射液（1 mL:2 mg；1 mL:5 mg）一般剂量静脉注射每次 2～20 mg；静脉滴注时，应以 5% 葡萄糖注射液稀释，可 2～6 小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。注意事项：结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后，停药前应逐渐减量。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲减患者慎用。大剂量可出现库欣综合症，长期服用可导致精神症状。临床心得：长期用药，停药前应逐渐减量二十、呋塞米注射液（2 mL:20 mg）1 用法用量：静脉注射，开始 20-40 mg，必要时每 2 小时追加剂量，直至出现满意疗效。2、注意事项：运动员慎用；有交叉过敏；可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病患者。无尿或严重肝肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、急性心梗、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用。注意补钾。3、临床心得：静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液稀释。二十一、盐酸纳洛酮注射液（1 mL:0.4 mg；1 mL:1 mg；2 mL:2 mg；10 mL:4 mg）1 用法用量：可静脉输注、静脉注射或肌肉注射给药。首次可静脉注射 0.4 mg～2 mg，可隔 2～3 分钟重复注射给药。急救时以静脉注射为主。2 mg+500 mL 氯化钠或葡萄糖注射液静脉滴注，24 小时使用，超过 24 小时未用完的混合液必须丢弃。2、注意事项：对本药过敏者禁用。应用拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋，表现为血压升高、心率增快、心率失常，甚至肺水肿和心室颤动。过量患者应进行对症治疗，并严格监护。3、临床心得：根据患者反应控制滴速。不能静脉给药，可肌肉注射。参考文献1. 杨解人、宋建国、黄正明. 护理药理学, 第一版，军事医学科学出版社 2010.2. 药品使用说明书.3. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京：人民卫生出版社，2012.8.
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解热镇痛抗炎药是一类具有解热和镇痛，大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物，由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药不同，故称为非甾体抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs 通过抑制合成前列腺素（PG）所必须的环加氧酶（COX）的活性，来阻止 PG 的合成，发挥其解热镇痛抗炎的药理作用。作用特点如下：1. 解热（降温）：减少中枢 PG 合成，降低发热者的体温，而对体温正常者基本没有影响。2. 镇痛：由于它减少外周 PG 合成，因此它对头痛、牙痛、肌肉痛、月经痛、关节痛和神经痛等钝痛（炎性疼痛）有效。对于突然发生的其他疼痛，如外伤所致的剧痛或平滑肌痉挛引起的胃痛、腹痛（直接刺激感觉神经末梢）均无效果。临床上常用的解热镇痛药都有些什么特点呢？下面我们就来一一介绍吧。阿司匹林阿司匹林大家一定很熟悉，它是最古老、价格最便宜的非甾体抗炎药。它不仅具有解热、镇痛、抗炎等作用，还可用于治疗足癣、结膜炎、糖尿病，预防老年痴呆症。此外，阿司匹林还有一个重要的作用，通过抑制 COX 的活性来抗血小板聚集，预防动脉血栓栓塞，可用于心血管疾病高危人群的抗栓预防。还有助于预防结肠癌、食道癌及胃癌，而且对白内障、偏头痛以及先兆子痫的治疗和预防保健均有帮助。由于大剂量使用阿司匹林副作用比较大，现在一般很少用于解热、镇痛和抗炎了。仅在单纯关节受累的风湿热中常用。常用剂量：成人 3-4 g/天，小儿 80-100 mg·kg-1·d-1 。小贴士阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX）来抗血小板聚集。那么问题来了，同样是抑制环氧化酶（COX）的活性，其他非甾体类抗炎药是否有抗血小板作用呢？答案是否定的。这是因为环氧化酶包括 COX1、COX2，这二者作用相反，COX1 收缩血管，促进血小板聚集，COX2 舒张血管。阿司匹林属于特异性 COX1 抑制剂，具有扩血管作用，防止血小板聚集。很多非甾体药对如双氯酚酯、布洛芬、吲哚美辛等，对&COX1、COX2 抑制没有选择性。还有一类是特异性的 COX2 抑制剂，与阿司匹林相反，其具有的是收缩血管，促进血小板聚集的作用。代表药物就是后面我们要介绍的美洛昔康等，所以这类药物消化道出血少。但对于心血管高危人群就要小心了，因为它促血小板集聚，还能引起水钠潴留，加重心衰，增加心血管意外风险。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚，也就是大名鼎鼎的扑热息痛，为临床用量最大的解热镇痛药物之一。其解热镇痛作用缓和持久，但抗炎、抗风湿作用很弱，临床常用于发热、头痛、关节痛。大剂量或长期应用会导致肝损害。该药口服后约 30 min 起效, 血药浓度在 0.5 h~2 h 可达高峰，作用可维持 3 h~14 h，不良反应相对较少。对乙酰氨基酚世界卫生组织（WHO）推荐的 2 个月以上婴儿和儿童发热时的首选解热镇痛药。常用剂量：儿童每次 10~15 mg/kg，成人每次 0.5 g，4~6 h/次，不超过 4 次/d，＜2 个月的婴儿应慎用。布洛芬强效非选择性 COX 抑制剂，抗炎作用突出，临床主要用于发热、风湿、类风湿性关节炎、急性肌腱炎等。它对血象和肾功能无明显影响，是用于儿童退热比较安全的药物，适用于感染性疾病所致高热的患儿。对阿司匹林过敏的患者禁用。常用剂量：小儿剂量一般为每次 5 mg/kg，体温高于 39℃ 时可用 10 mg/kg。成人每次 0.2 g，需要时每 6~8 h 使用，每 24 小时不超过 4 次。双氯芬酸双氯芬酸口服吸收好，抗炎作用强，能很好地解决关节痛、肿胀，改善其活动，适合老年人关节疾病的治疗，不适用于单纯发热的患者。因本品有导致骨髓抑制的可能，所以作为非处方药仅限外用。常用剂量：每次 75~150 mg，每日一次。儿童不宜服用。萘普生适于缓解各种轻至中度疼痛，对于关节炎的疼痛、肿胀及活动受限均有缓解症状作用。作用与阿司匹林和吲哚美辛相似，但胃肠道和神经系统副作用发生率及严重程度较小。常用剂量：成人常用量，一次 0.25 g~0.5 g，每日 2~4 次。吲哚美辛吲哚美辛为强效非选择性 COX 抑制剂，有强大的抗炎、镇痛和解热作用，因不良反应发生率高且重，故不作为日常的解热镇痛药应用。临床可用于急慢性风湿关节炎、痛风性关节炎，也可用于滑囊炎、腱鞘炎及关节囊炎等。还是癌性疼痛的首选药，目前临床上多用栓剂。常用剂量：成人常用量：抗风湿及镇痛，一次 25~50 mg，一日 2~3 次，一日最大量不应超过 150 mg。用于退热，一次 6.25~12.5 mg，一日不超过 3 次。小儿常用量：一日按体重 61.5~2.5 mg/kg，分 3~4 次使用。其他塞来昔布、美洛昔康均属于特异性的 COX2 抑制剂。正如上文介绍的，具有收缩血管，促进血小板聚集的作用，所以消化道出血少，胃肠道不良反应较少。镇痛抗炎效果好，可缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的症状。而洛索洛芬属于非选择性的 COX2 抑制剂，但因为经体内转化生效所以对胃肠道副作用也较小，可划为胃肠道功能欠佳患者推荐用药中。且镇痛作用较强，效果比吲哚美辛、萘普生强 10~20 倍。常用剂量：美洛昔康：每次 7.5~15 mg，一日一次。每日剂量不得超过 15 mg/天。塞来昔布：200 mg/d，一次口服或分为两次口服，必要时可加倍量使用。洛索洛芬：每次 60 mg，一日 2~3 次。一日最多 180 mg。总结1. 心血管疾病的抗栓预防治疗——阿司匹林。2. 儿童发热（＜3 个月）——对乙酰氨基酚，≥3 个月——布洛芬。3. 癌性疼痛的患者镇痛——吲哚美辛4. 胃肠道功能欠佳的患者（排除心血管疾病的风险）——塞来昔布、洛索洛芬等&COX2 抑制剂。5. 老年患者关节疾病——双氯芬酸需要注意以上首选药物还应根据患者病情个体性用药，不可一概而论。
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一些药物在服用后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等。这种反应被称为 「双硫仑样反应」。双硫仑（disulfiram）是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。双硫仑的作用机制在于——双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。除了常见头孢类抗生素外，哪些药物可导致双硫仑样反应？饮酒时间与用药时间的间隔越长 ,双硫仑样反应的发生率就越低。那么饮酒多久后可以用头孢类抗生素？你在临床上遇到过哪些双硫仑样反应？出现双硫仑样反应有哪些应对措施呢？参考答案哪些药物可导致双硫仑样反应？1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是，在其母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上存在于双硫仑分子类似的甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。理论上说，头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。但是有报道称头孢曲松虽然不具有甲硫氢唑侧链，但有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应，另有头孢他啶致双硫仑样反应的报道，故头孢曲松、头孢他啶也归为可引起双硫仑样反应的药物。2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类（磺胺甲恶唑）等。饮酒多久后可以用头孢类抗生素？据相关文献报道 , 头孢类抗生素致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关。由于个体差异存在，每个人酒精消除时间不同，但饮酒时间与用药时间的间隔越长 ,双硫仑样反应的发生率就越低。一项回顾性调查分析显示： 24例用药前饮酒的患者中共有 17 例发生双硫仑样反应 , 发生率为 70.90%(17/24), 其中 62.50%(15/24) 发生在用药前 3 d 内有饮酒史者 , 在用药前第 4 d 和第 5 d 有饮酒史的仅各发生 1 例 , 用药前第 6 d 以前有饮酒史的未再有双硫仑样反应发生的病例。在用药后 22 例饮酒的患者中 , 发生率为68.20%(15/22), 其中 54.6%(12/22) 发生在用药后 3 d 之内饮酒的患者 , 在用药后第 4-6 d 饮酒的患者中共发生 3 例 , 发生率为 13.70%(3/22), 用药后第 7 d 及其以后饮酒者未再发生双硫仑样反应。由于乙醛脱氢酶被抑制后常需 4-5 d 后才能恢复, 故本组双硫仑样反应均集中发生在用药前、后 3 d 内有饮酒史的患者。综合文献报道，为防止双硫仑样反应 , 对所有应用头孢类抗菌药物的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 , 如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ；对应用头孢类抗生素的患者 , 应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于7 d , 一旦发生双硫仑样反应 , 应立即停药并积极采取相应措施治疗。出现双硫仑样反应的应对措施一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输注葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做好心理疏导工作，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理，一般4-12h症状逐渐缓解。总结除上述常见的能引起双硫仑样反应的抗生素外，另有一些类双硫仑样反应的罕见报道，如喹诺酮类、红霉素等，这些原因未明的类似双硫仑样反应发生机制还有待于临床的进一步证实和进行深入的实验研究。总之，酒后用药，药后饮酒都可能对药效产生较大影响，临床工作中除了积极预防双硫仑反应，更关键的是要意识到这种情况发生的可能性，减少误诊。----------------------------------------------------------------点击阅读上期问答：「」& 及答案（如果无法跳转，请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答），升级至最新版的用户参与评论或收藏文章即可在次日收到更新的答案推送哦～温馨提醒：因用户评论数量较大，后台从所有评论中筛选部分进行展示，供大家参考～
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急性酒精中毒已成为急诊科最常见的中毒之一，无论国内还是国外，发病均呈上升趋势。虽然没有数据统计，但是奋斗在临床一线的急诊医生们应该都深有体会，每次值班都能遇到那么几个「喝高」了的患者，对于这类人群，虽然直接病死率不高，但考虑其庞大群体，并成为多种急症的诱发因素，故还是应予以重视。我国急性酒精中毒的诊治也无统一规范，并&缺乏相关多中心、随机对照研究资料。&急诊医师多根据自身或上级的临床经验进行诊治，于是不断出现治疗措施应用矛盾的报道，本文根据中华医学会急诊医学分会的《急性酒精中毒诊治专家共识》进行总结，旨在为大家提供最实用最权威的诊治流程。定义急性酒精中毒（acute alcohol intoxication）是指由于短时间摄人大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命，也称为急性乙醇中毒（acute ethanol intoxication）。诊断具备以下两个条件者，可诊断为急性酒精中毒。1.& 明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。2. 呼出气体或呕吐物有酒精气味并有以下之一者：（1）表现易激惹、多语或沉默、语无伦次，情绪不稳，行为粗鲁或攻击行为，恶心、呕吐等；（2）感觉迟钝、肌肉运动不协调，躁动，步态不稳，明显共济失调，眼球震颤，复视；（3）出现较深的意识障碍如昏睡、浅昏迷、深昏迷，神经反射减弱、颜面苍白、皮肤湿冷、体温降低、血压升高或降低，呼吸节律或频率异常、心搏加快或减慢，二便失禁等。在 1 的基础上血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度多 11 mmol/L（50 mg/dL）。临床分级轻度（单纯性醉酒）：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。中度：具备下列之一者为中度酒精中毒。（1）处于昏睡或昏迷状态或 Glasgow 昏迷评分大于 5 分小于等于 8 分；（2）具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；（3）意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态；（4）具有错幻觉或惊厥发作；（5）血液生化检测有以下代谢紊乱的表现之一者如酸中毒、低血钾、低血糖；（6）在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损表现如与酒精中毒有关的心律失常（频发早搏、心房纤颤或房扑等），心肌损伤表现（ST-T 异常、心肌酶学 2 倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。重度：具备下列之一者为重度酒精中毒。（1）处于昏迷状态 Glasgow 评分等于小于 5 分；（2）出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心率加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（低于 90/60 mmHg 或收缩压较基础血压下降 30 mmHg 以上，1 mmHg = 0.133kPa），昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度。（3）出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒（pH ≤ 7.2）、低血钾（血清钾 ≤ 2.5 mmol/L）、低血糖（血糖 ≤ 2.5 mmol/L）之一者；（4）出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。中毒程度分级以临床表现为主，血中乙醇浓度可供参考，血中乙醇浓度不同种族、不同个体耐受性差异较大，有时与临床表现并不完全一致。乙醇成人致死剂量在 250~500 g，小儿的耐受性较低，致死量婴儿 6~10 g，儿童约 25 g。酒精的吸收率和清除率有个体差异并取决于很多因素，如：年龄、性别、体质量、体质、营养状况、吸烟、饮食、胃中现存食物、胃动力、是否存在腹水、肝硬化、以及长期酗酒等。血液中酒精清除率的个体差异性很大，慢性饮酒者的酒精清除率高达 7.7 mmol/h〔36 mg/(dL·h）〕，但一般的急诊患者其酒精清除率仅约 4.3 mmol/h〔20 mg/（dL·h）〕。急诊科首诊时通常轻度中毒血中乙醇浓度在 16~33 mmol/L（75~150 mg/dL），重度中毒多在 43 mmol/L(200 mg/dL) 以上。由于个体差异，少数患者呈现病理性醉酒，指摄入一定量酒后，产生严重的精神病理学异常表现。多发生在无习惯性饮酒的人，表现为少量饮酒后焦虑不安，出现暴怒状态，引起偏执狂或攻击行为，常受幻觉和妄想的支配，与当时的环境及客观现实极不协调，一般几个小时内终止，常以深睡而结束，发作后对经过全部遗忘，归入中度中毒。诊断注意事项（1）诊断原则与鉴别诊断急性酒精中毒是一个排他性诊断。在诊断患者酒精中毒以前，应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量等情况。在确诊后应考虑到有隐蔽性头部创伤及伴随代谢紊乱的可能性。医生可以通过从随行家属处获得充分的病史，反复查体以及辅助检查确诊。（2）复合中毒酒精中毒后患者情绪失控再次服用其他药物和毒物表现复合中毒并不罕见，乙醇加重镇静催眠类药物和有机磷农药毒性，减轻甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，饮酒后对百草枯的毒性有待探讨。（3）诱发病损或并发症急性酒精中毒后外伤常见，由于患者及陪同人员不能明确叙述病史容易漏诊，急性酒精中毒能使已有的基础疾病恶化如诱发急性冠脉综合征、出血或缺血性脑卒中等，并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征等，也可并发消化道穿孔。尽可能获得详实的病史，系统、细致的査体和必要的辅助检查有利于减少漏诊、误诊。（4）类双硫醒反应患者在应用某些药物过程中饮酒或饮酒后应用某些药物出现类似服用戒酒药双硫醒（Disulfiram，又名双硫仑、戒酒硫）后饮酒的反应，多在饮酒后 0.5 h 内发病，主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难，可出现意识丧失及惊厥，极个别引起死亡。可能与醛脱氢酶受抑，体内乙醛浓度升高，导致血管扩张有关。类双硫醒反应临床表现个体差异较大，不医疗处理，症状一般持续 2~6 h。因类双硫醒反应与多种疾病特点相似，故易造成误诊，应注意鉴别诊断。治疗（1）单纯急性轻度酒精中毒不需治疗，居家观察，有肥胖通气不良等基础疾病要嘱其保暖、侧卧位防止呕吐误吸等并发症，类双硫醒反应严重者宜早期对症处理。（2）消化道内酒精的促排措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。洗胃应评估病情，权衡利弊，建议仅限于以下情况之一者：①饮酒后 2 h 内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；②同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；③已留置胃管特别是昏迷伴休克患者，胃管可试用于人工洗胃。洗胃液一般用 1% 碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次人量不超 200 mL，总量多为
mL，胃内容物吸出干净即可，洗胃时注意气道保护，防止呕吐误吸。（4）药物治疗①促酒精代谢药物 & 美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶（ADH) 活性下降；加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄，属于促酒精代谢药。美他多辛能对抗急性乙醇中毒引起的 ATP 下降和细胞内还原型谷胱甘肽（GSH) 水平降低，维持体内抗氧化系统的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化应激反应的作用，改善饮酒导致的肝功能损害及改善因酒精中毒而引起的心理行为异常，可以试用于中、重度中毒特别伴有攻击行为，情绪异常的患者。每次 0.9 g，静脉滴注给药，哺乳期、支气管哮喘患者禁用，尚无儿童应用的可靠资料。适当补液及补充维生素 Bl、B6、C 有利于酒精氧化代谢。②促醒药物纳洛酮能特异性拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，国外有研究赓疑其在急性酒精中毒的疗效，但共识组专家认为，纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间，疗效不同可能与种族差异、用量有关。建议中度中毒首剂用 0.4~0.8 mg 加生理盐水 10~20 mL，静脉推注；必要时加量重复；重度中毒时则首剂用 0.8~1.2 mg 加生理盐水 20 mL，静脉推注，用药后 30 min 神志未恢复可重复 1 次，或 2 mg 加人 5% 葡萄糖或生理盐水 500 mL 内，以 0.4 mg/h 速度静脉滴注或微量泵注人，直至神志清醒为止。盐酸纳美芬（Nalmefene) 为具有高度选择性和特异性的长效阿片受体拮抗剂，理论上有更好疗效，已有应用于急性酒精中毒的报道，但尚需更多临床研究评估其在急性酒精中毒的疗效和使用方法。③镇静剂应用急性酒精中毒应慎重使用镇静剂，烦躁不安或过度兴奋特别有攻击行为可用地西泮，肌注比静脉注射安全，注意观察呼吸和血压；躁狂者首选第一代抗精神病药物如氟哌啶醇，第二代如奥氮平等也应是可行选择，口服比静脉应用更安全。避免用氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥类镇静剂。④胃黏膜保护剂胃黏膜 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可常规应用于重度中毒特别是消化道症状明显的患者，质子泵抑制剂可能有更好的胃黏膜保护效果。（4）血液净化疗法与指征：酒精易溶于水，也具有亲脂性，血液灌流对体内乙醇的清除作用存在争议，血液透析可以直接将乙醇和乙醇代谢产物迅速从血中清除，需要时建议将血液透析作为首选，持续床旁血滤（CRRT）也是可行的选择，但费用昂贵。病情危重或经常规治疗病情恶化并具备下列之一者可行血液净化治疗。①血乙醇含量超过 87 mmol/L(400m^dL)；②呼吸循环严重抑制的深昏迷；③酸中毒（pH 在 7. 2）s伴休克表现；④重度中毒出现急性肾功能不全；⑤复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式。（5）抗生素应用：单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征，除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染。应用抗生素时注意可诱发类双硫醒反应，其中以 P-内酰胺类中头孢菌素多见，又以头孢哌酮最常见，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用药期间宜留院观察。s（6）对症与支持治疗对昏睡及昏迷患者应评估其气道和通气功能，必要时气管插管。要做好患者的安全防护，躁动或激越行为者必要时给予适当的保护性约束，注意保暖，意识不清者侧卧体位，防止受凉和中暑，使用床栏，防止意外发生。维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。急性酒精中毒急诊处置注意事项在急性酒精中毒的诊治中，既要避免对病情评估不足延误诊治，也要避免过度医疗，浪费资源。三级医院应有特殊要求的醒酒观察室，以满足日益增多的急性酒精中毒病例的临床需要。（1）留院观察指征：留院观察或住院治疗适用于中、重度中毒患者。（2）辅助检查的合理应用：中、重度中毒应常规行血电解质、葡萄糖浓度检查，有条件者可行血气分析、血液或呼出气体乙醇浓度测定，有基础疾病或出现并发症者应针对性进行检査。一般以下情况应行头颅 CT 检查：①有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者；②饮酒后出现神经定位体征者；③饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者；④经纳洛酮促醒等常规治疗 2 h 意识状态无好转反而恶化者。急性酒精中毒意识不清或不能准确叙述病史者应常规查心电图，特别是既往有心脏病史或高危因素者，必要时复查。（3）院前急救注意事项：院前急救应关注急性酒精的发病规律，研究对策。①在接急性酒精中毒求救电话时，询问患者神志是否清醒、是否伴有呕吐；②如果发生呕吐，应指导在场人员改变患者体位，使头偏向一侧，淸除口腔内容物，避免窒息；③如果神志不清，发生心搏呼吸骤停，则应指导患者家属及现场目击者保持患者呼吸道通畅，进行心肺复苏。现场救治和转运应严密观察生命体征，将呼吸道通畅作为重点，维持呼吸循环功能，酒后交通事故者尽可能详细了解受伤史。酒精滥用者对院前急救资源的占用应引起社会重视。（4）宣教：鉴于以酒精滥用的日益增多和急诊干预的效果，急诊科医护人员应将酒精的危害和戒酒宣教作为工作的一部分。根据患者不同的心理情况及时与患者及陪护人员进行思想交流，开展健康教育，在患者清醒及情绪稳定后向其及家属宣传酒精中毒的危害。医护人员接诊时要自我保护，注重安全。急性酒精中毒的预后不同酒类对人体损伤有所区别，急性酒精中毒如经治疗能生存超过 24 h 多能恢复，若有心、肺、肝、肾病变者，昏迷长达 10 h 以上，或血中乙醇浓度大于 87 mmol/L（400 mg/dL）者，预后较差，并发重症胰腺炎、横纹肌溶解后病程迁延。造成死亡的主要原因如下。①酒后外伤，特别是颅内出血是医院内死亡的常见原因；②急性酒精中毒诱发脑卒中、心肌梗死也是常见致死、致残原因；③中毒后呕吐窒息并不罕见，如不能及时行气管插管等通畅呼吸道，可很快死亡。
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盐酸氨溴索注射液，是临床上应用最为广泛的祛痰剂，适用于急、慢性呼吸道疾病，如急、慢性支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等引起的痰液粘稠、咳痰困难，也用于早产儿及新生儿呼吸窘迫综合征、术后肺部并发症的预防性治疗。氨溴索之所以能够在临床上如此受欢迎，是因为它具有以下特点：（1）能够刺激‖型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质，促进支气管上皮修复，改善纤毛上皮粘液层的转运功能；（2）可增加浆液腺分泌，使痰液中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进黏痰溶解，显著降低痰液黏度；（3）可增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出，改善通气功能和呼吸困难症状；（4）具有抗氧化及减少炎症介质释放的作用；（5）与阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等抗菌药物合用时，可增加这些药物在肺部的分布浓度，提高抗菌疗效。「人红是非多」，药物也一样。氨溴索在临床上广泛应用，关于它的用法也是人们争议的热点。首先，我们看一下盐酸氨溴索注射液的说明书上是怎么样规定它的用法和用量的 [1]。目前，临床上超说明书使用氨溴索注射液的现象十分普遍，主要涉及给药途径及使用剂量两个方面。1. 超给药途径用药盐酸氨溴索注射液说明书上明确指出，该药需缓慢静脉注射给药。但临床上很多医生喜欢将其用于雾化治疗，使药物直接作用于呼吸道局部发挥作用，并根据临床经验判定雾化治疗效果不错，安全性似乎也并无不妥。氨溴索注射液能否用于雾化治疗，目前仍有很大争议。不建议用氨溴索注射液进行雾化有以下几种原因：（1）雾化颗粒直径：氨溴索注射液雾化后，粒径难以控制在 0.5～10.0 μm 之间，不能最大程度沉积于气道和肺部；（2）理化性质：氨溴索注射液为强酸弱碱盐溶液（pH 5.1），而生理状态下人体气道表层粘液本身为中性，酸性的雾化刺激气道可导致气道痉挛引起呼吸困难，尤其在 COPD 患者中较为明显；（3）辅料因素：目前国内并无专门的氨溴索雾化制剂，所用的都是氨溴索注射液配置的雾化剂，药物中辅料的安全性尚不明确。且药物中含有防腐剂，雾化吸入后有诱发哮喘发作的风险。虽然国内有一些关于氨溴索注射液雾化治疗肺部疾病的研究 [3，4]，且研究结果表示氨溴索注射液雾化效果好，未见明显不良反应。但每项研究中氨溴索注射液的使用剂量相差甚远，且治疗时间短，受试者均未进行随访，故安全性还需进一步观察评价。2016 年中华医学会发布的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中指出：我国尚无氨溴索雾化制剂，不推荐雾化使用氨溴索注射液 [2]。而且，氨溴索注射液的雾化使用属于超说明书的临床经验性用药，缺乏正式的安全性评价，在我国尚无相关法律保护，不建议采用。2. 超剂量用药临床上不少医院或科室，对于非危重的呼吸系统疾病患者，盐酸氨溴索注射液的用药剂量可以达到 60 mg bid 甚至 90 mg tid 静脉推注，远远超出说明书规定的 90 mg/d 的最大用量。有研究报道 [5]，大剂量氨溴索（15 mg/kg/d 或&1000 mg/d）对 ALR/ARDS 患者肺功能有明显保护作用，主要涉及 3 个方面的机制：（1）促进肺泡表面活性物质生成，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷；（2）减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成，减轻肺氧化性损伤；（3）减少多种炎症细胞及炎症介质的释放，减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用，从而抑制肺泡上皮细胞的损伤，维护上皮细胞的完整，减少液体渗出和水肿的程度，进而在 ARDS 的防治中发挥重要作用。在外科手术患者中，超剂量使用氨溴索现象更是常见。有研究称&[6]，超剂量使用氨溴索注射液，可有效改善术后呼吸系统症状，减少肺不张等肺部并发症，术前应用还能减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降，起到良好的肺保护作用。现阶段，大剂量氨溴索仅用于 ARDS 和严重肺挫伤等重症患者，在常规呼吸系统疾病中的应用尚缺乏足够的循证医学证据，且超剂量使用氨溴索也使药物不良反应的发生率显著上升。2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库[8]&共收到有关盐酸氨溴索注射剂药品不良反应/事件病例报告 2973 例，严重病例报告 169 例，其中有 79 例为儿童用药病例，用药剂量超出范围的病例占 64.56%。儿童患者超剂量使用氨溴索引起的严重不良反应发生率明显高于成人[7]，在氨溴索所致不良反应患者中，10 岁以下患儿所占比例高达 45.7%，其中超剂量用药所致的不良反应占 43.75%。综上所述，盐酸氨溴索注射液不论是超给药途径还是超剂量用药，其有效性和安全性都不明确，有出现严重不良反应的风险。而且，超药品说明书的临床经验性用药，由于缺乏正式的安全性评价，在我国尚无相关法律保护，故而不建议采用。本文审稿专家：武汉市中心医院呼吸内科主任医师 王新荣参考文献1. 国家药典委员会，中华人民共和国药典（2015 年版）. 北京：中国医药科技出版2. 中华医学会呼吸病学分会制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识. 中华医学杂志.2016(34)3. 孙丹，杨硕，吴瑕，杨飞. 盐酸氨溴索雾化吸入疗法治疗老年慢性支气管炎临床疗效的研究 [J]. 中国临床药理学杂志.2015(02)4. 张静. 氨溴索雾化吸入治疗老年慢性支气管炎急性发作 (喘息型)48 例临床观察 [J]. 中国医药指南.2012(34)5. 李慧，徐效峰，丘绍校.. 大剂量氨溴索对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效的系统评价 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志.2012(05)6. 张劲，施子夏，张兵兵，马铮. 不同剂量盐酸氨溴索对肺癌术后患者肺功能和并发症的影响 [J]. 中国药业.2015(10)7. 赵建波，黄娜，金锋. 35 例盐酸氨溴索制剂致不良反应文献分析 [J]. 中国药物评价.2012(29)8. 药品不良反应信息通报（第 49 期）警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应.
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甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 是医院内感染常见的病原菌之一。&确诊 MRSA 感染需要获得微生物学依据，而微生物诊断需要至少 48-72 小时，所以早期鉴别 MRSA 肺炎高危因素并给予及时治疗非常重要。那么出现哪些情况需要考虑为 MRSA 感染呢？另外，感染了 MRSA，就一定会致病吗？浙江大学附属第一医院呼吸内科副主任医师许攀峰老师详细为你解答。ccvideo视频节选自《肺部疑难病诊断及治疗思路》第六讲1.&划重点在职业晋升的道路上，怎能少了疑难病的诊疗？想和许老师一起讨论肺部疑难病的诊疗吗？那就加入我们吧！更多精彩讲解请戳下方入口&&&入口：2. 这门课讲什么？本期系列课程，每节课程均从病例出发，看老司机是如何运用「临床思维」，应对「疑难病」的。可以给你的临床工作带来一些灵感，提高你对肺部疑难性疾病的诊治能力。1. MRSA 病例：如何诊断 MRSA 及特殊患者的用药2. CA-ESBL 病例：社区 ESBL，认识刻不容缓3. 马尔尼菲青霉菌病例：非HIV患者的马尔尼菲青霉菌感染，已经越来越多，在临床上需提高警惕4. 奴卡菌病例：ABPA 治疗后的合并机会感染，认识奴卡菌的前世今生5. 存活二十多年的肺癌患者，你见过吗？6. 再论 MRSA：MRSA 也会定植，如何诊治7. 肺曲菌病：重新认识IPA的诊断方法8. 肺肉芽肿性疾病，我们一一鉴别9. 又见血胸：血管上皮肿瘤10. 药物与酒精的二重奏—双硫仑反应11. 那些年我们看过的肺结核—浅论肺结核的影像学表现12. 肺隐球菌病：免疫正常患者更为常见，你知道吗？
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除颤仪作为一种抢救设备，大家对其分类、除颤部位、除颤的操作流程比较熟悉了，由于除颤仪在基础生命支持中的重大作用，兼之使用频率低，造成维护保养知识的缺乏、临床使用误区较多，一旦抢救时需要除颤，往往会手忙脚乱。笔者查阅相关资料，咨询仪器工程师后，写了一篇关于除颤操作的问答，希望对大家有所帮助。使用篇1. 给氧时能除颤吗？对戴输氧管的病人进行除颤治疗时，应妥善安置输氧管，不要将之安放在电极片或电极板附近，以防发生火灾或爆炸。在妥善安置输液管，确保氧气勿外泄情况下，是可以除颤的。2. 溺水病人如何电除颤？溺水病人浑身是水，故在抢救时需要将其移到干燥地面上，清洁除颤部位，保持除颤部位干燥，然后再进行除颤。3. CPR 时能除颤吗？先给予电击还是先进行心肺复苏？最新版心肺复苏指南指出：当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为 1 1/2 分钟到 3 分钟）的胸部按压，和 AED 就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放 AED 电极片的同时应实施心肺复苏，直到 AED 可以分析患者心律。4. 病人带有起搏器时能除颤吗？能。但对植有起搏器的病人进行治疗时可能会对起搏器造成损害，建议病人在治疗后对起搏器进行检查。5. 除颤时心电导联线需要拔吗？需要拔，除非自带除颤保护导联的除颤仪。6. 输液时能除颤吗？原则上不允许。尤其是输液钢针，但在紧急情况下，比如病人生命垂危，建立了 CVC、PICC、留置针的静脉的通道，是需要除颤的，仅仅依靠基本的 CPR，也难以消除 VF 或者使心律恢复至可灌注状态。7. 除颤时能进行其它检查吗？当除颤监护仪与病人连接时，不可以进行任何功能性检查，以免病人受到意外电击。8. 除颤的适应症有几种？非同步电除颤适应症包括室颤、无脉性室速、无法同步的室速；同步电除颤适应症包括房颤。阵发性室上；其他还有心衰、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。9. 同步与非同步电除颤指的是？非同步型除颤仪 (无 R 波)：除颤时与患者自身的 R 波不同步，可用在心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。室颤（无法辨别 QRS 波群，连续且不规则的波动图形）同步电除颤：主要用于房颤，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R 波起始后 30ms 处），以免刺激落入 T 波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。10. 除颤时能量如何选择？单相波 360，双相波 200j。小儿体重 2-4 倍。最大小于 8 倍。维护保养篇1. 保持除颤仪的待用状态需要做什么工作?除颤仪每天开机自检，保证能正常开机使用，开机后检查除颤仪电池电量或检查电池是否有电量不足的报警。检查除颤仪除颤电极板是否在位，没有氧化生锈现象，每天清洁消毒擦拭完毕。除颤仪心电导联电缆连接完好无破损，电极片连接正确完好。除颤仪导电膏随设备存放且足量，保证随时可以使用。除颤仪必须定位放置，所有医护人员应知应会。2. 常用清洁剂种类是哪些？稀释的肥皂水、稀释的氨水、双氧水（3%）、乙醇（70%）、异丙醇（70%）。3. 清洁的方法有哪些？断开电源和电池。用柔软的棉球，吸附适量的清洁剂后，擦拭显示屏。用柔软的布，吸附适量的清洁剂后，擦拭电极板座或设备表面。必要时，使用干布擦去多余的清洁剂。将设备放在通风阴凉的环境下风干。注意：每次使用之后和用户自检之前，对电极板和电极板底座进行全面的清洁4. 除颤仪应存放于什么环境？不可在放置有麻醉剂等易燃或易爆物品的环境中使用本设备，以防发生火灾或爆炸；同时应保证除颤监护仪以及其周边区域清洁和干燥。常见故障1. 开机后电源不亮是什么原因？在开机后，发现屏幕不亮，或者无法进行除颤操作。分析原因，一般都是因为电池故障引发的，若连接交流电后，发现设备运行正常，则表明电池电量不足，或者超出使用寿命，电池失效；如果经过检测，电池正常工作，则表明是 AC/DC 电路问题。在部分设备屏幕上，会直接显示电池电量，帮助操作人员判断电池容量。对于这个问题，可以对电池进行充电，或者联系技术人员进行检测和更换。2. 屏幕波形混乱是什么原因？主要现象是屏幕显示的波形混乱，存在字符抖动的问题。事实上，考虑到设备的运行效果，心电除颤仪本身就设置有相应的屏蔽措施，抗干扰能力较强。但是伴随着各种设备的大量使用，干扰问题无法彻底避免。对此，需要由技术人员做好干扰源的分析，采取有效的屏蔽和防范措施，保证设备功能的稳定发挥。参考文献1.2015 心肺复苏及心血管急救指南更新.2. 谢锐，急救生命支持类设备培训课程 B-除颤培训.3. 鲍怀东，心电除颤仪工作原理及日常维护探讨. 经营管理者 [J]..
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中心静脉置管术（CVC）是危重病人救治的常用技术，既可用于监测，又可给予外周静脉不宜输注的药物和营养针水，在需要快速大量补液时有显著优势。CVC 留置期间存在一定的并发症，不恰当的放管位置及护理会引起非计划拔管。案例回顾患者，女性，81 岁，于
在全麻下行右半结肠癌根治术，术中留置一 CVC 管，术后医嘱给予头胞、氨基酸、脂肪乳等药物输注。术后第三天输液巡视时，患者诉脖子处湿湿的，似乎有液体流出。责任护士立即对穿刺点进行评估，开始以为是水泡引起的，可当输注脂肪乳时，针眼处有乳白色的液体流出。将贴膜撕除，贴膜处凝胶被水泡发白，穿刺点发红，导管走向与平常方向相反。为什么会在置管后第三天出现漏液呢，而不是第一天、第二天？笔者带着疑惑进行深入分析。原因分析1. 正常导管放管方向是面对近心端向后、下稍外方进针，而此病人导管走向与平常方向相反。2. 患者年龄偏大，皮肤松弛，穿刺点处的皮肤明显被管道撑开了。3. 输液期间，家属协助患者抬高床头时，输液管道滑到床头的后方，当再次摇平床头时，未注意到输液管道被压，造成管道被牵拉，从而引起穿刺点处撑开。4. 为患者放管的麻醉师较年轻，临床经验不足。处理措施1. 评估穿刺点& 经评估穿刺点发红是因为药液外漏刺激引起，碘伏进行消毒处理即可。2. 抽回血，确定导管是否还通畅，在回抽过程中，没有阻力，确认导管没有血栓及阻塞情况。3. 调整管道，由有临床经验丰富的麻醉师进行二次调整管道方向。4. 安抚患者，向患者充分解释，讲清重新调整管道的目的、利弊和注意事项，以取得良好配合。5. 术中严格无菌操作，导管留置期间严格无菌护理，防止感染；二次调整加重血管内皮的损伤，容易引起血栓的形成，若导管内有血栓形成或空气应将其抽吸出来，切忌强行将其挤入体内，造成血栓或空气栓塞。6. 调整管道后立即观察局部皮肤有无明显出血、渗血, 皮下有无血肿、气肿形成，嘱患者保持导管处皮肤清洁干燥, 避免上肢剧烈活动，抬高床头时捋顺输液管道，避免拖拽导管。输液结束后给予肝素钠生理盐水封管。颈内静脉穿刺方法&&患者头部稍转向左侧，穿刺部位选择在右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨上缘形成的颈部三角形顶点处，手法触及颈动脉的搏动为依据。在颈动脉的外侧穿刺进针，穿刺针与皮肤成 300～400 角，面对近心端向后、下稍外方进针，指向同侧乳头方向，轻轻回吸注射器并保持负压进针 2～4 cm，有失阻感且顺利吸出暗红色血液表明穿刺针已进入颈内静脉，随后置入 J 型导引钢丝，退出穿刺针并沿导丝插入中心静脉穿刺管退针，扩大皮切口，插入中心静脉导管。用注射器连接导管顺利抽出静脉血液判断导管在静脉内的深度，并调整到合适范围，一般深度在 12～15 cm。用带双翼固定夹将中心静脉导管包夹后缝合固定在皮肤上。
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主任提问：患者男，68 岁，主诉咳嗽、痰、气急 3 个月，既往 30 包年吸烟史。检查如下，请分析。如果你此时此刻处于一脸懵圈儿的状态，那你就该好好思考一下，你是否是一名优秀的呼吸科医生了。（答案在下方试播视频中）呼吸科必备基本功：肺功能检查的临床解读。肺功能检查是一种必要的呼吸系统疾病的检查，对于早期气肺疾病、气道病变诊断，评估疾病及预后、临床疗效等具有重要的意义。临床中所使用的肺功能检查方法多样，选择合适的方法对于诊断思路具有重要的意义。然而就这一项基本功，现实中却存在着各种问题：开展普及程度不够；检查流程的标准化亟待提高；检查项目不完整。学习氛围不足。医院不开展，医生拿着病人外院带来的报告单，好尴尬，看不懂啊；医院开展了，医生不重}