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影响脑出血预后的有哪些因素？
影响脑出血预后的有哪些因素？
主任医师&&|&&
北京协和医院
&&&&脑出血是一种重症疾病，有人统计88%的病人都会出现不同程度的昏迷。本病死亡率的统计最高可达68%，其中约4/5的病人死亡发生在4天之内，其余大多数也发生在2周之内。急性期死亡一般与脑出血和颅内压升高对中枢的直接损害有关，其后死亡多由于肺部感染等并发症所致。如果渡过了急性期和并发症期，脑出血病人的预后相对还是比较好的。例如，神经功能缺损的恢复总体上看比脑梗死要好，这是因为血肿对神经的影响主要是挤压性的，神经结构不一定有严重的破坏，只要血肿能较快地吸收，神经变性就不至于那么严重。脑梗死则直接造成神经组织的缺血、缺氧，这种损害显然要严重得多。我们经常看到脑出血病人在急性期虽然很重，但以后恢复得相当好，就是这个道理。&&&&脑出血急性期病情的严重度与出血量和出血部位有很大关系。一般来说，出血量越大，病情越重。大脑半球的出血，部位越深、越靠近中线，病情也就越重。脑干出血或小脑出血对脑干造成压迫者病情也重。此外，脑室出血也预示病情严重。&&&&从症状来看，昏迷时间越长、程度越深，则预后越差。发病后短时间内体温急剧升高者，说明大脑深部的中线结构（丘脑下部）受累或是脑干部位的出血，预后也差。发病后血压继续升高，经药物治疗难以控制者，说明出血量大，颅内压升高明显，预后严重。肢体阵阵强直多为脑室出血或脑干受压的表现，预后不好。频繁呕吐说明颅内压较高或脑干受累；呕吐咖啡色液体是由于丘脑下部自主（植物）神经中枢受累，引发胃部血管舒缩障碍，导致胃黏膜出血，这些都是预后不良的表现。如果病人的呼吸节律显著改变，变得不规则或忽强忽弱，甚有暂停现象；血压由开始升高转而明显下降，说明脑干的呼吸、循环中枢机能衰竭，预示病人已濒临死亡。&&&&急性期过后，死亡的主要威胁是并发症，其中最多见的是肺部感染，即一般所说的肺炎。&如果得不到控制，同样会造成死亡。
北京协和医院
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+&&糖尿病病友社区2390人
+&&疑难案例11人
+&&肿瘤病友社区3353人脑溢血，又称脑出血，它起病急骤、病情凶险、非常高，是中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。 脑出血的原因主要与的病变、硬化有关。的病变与、、、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑溢血是指自发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为、，重者意识不清，半数以上患者伴有、。
1、突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，或语不达意，，一侧肢体或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于供血不足，运动所引起的。
2、面、舌、唇或，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，或听力改变。这是由于而影响到脑的感觉功能的缘故。
3、，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得沉默寡言，，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的，这也和有关。
4、全身，出，，，或突然出现打呃、呕吐等，这是的表现。
5、突然出现剧烈的头痛，，甚至、[呕吐]，或的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动，或脑，是脑出血或的预兆。
(1)高血压是发生脑出血的重要原因，其中尤为重要。随着收缩压的增高，脑出血的也逐渐增加。体力、精神话动紧张时，血压进一步升高，当压力超过了血管承受的能力，则血管破裂发生脑出血。据报道，约有70％-80％的脑出血是由高血压所致。
(2)，就是所说的躁脾气。具有这种性格的人容易发生脑出血，比其他性格的人防出血的发病率高4倍。有这种性格的人，具有强烈的求成、速达欲望，目标过高，热衷于竞争，有时间紧迫感，过于好胜，说话与行动节奏快，整天处于紧张状态，脾气急躁。由于，增高，儿荼酚胺分泌增加，，，反应强烈，致使，脑血管容易破裂发生高血压性脑出血。
(3)可通过血压因素间接影响脑血管病的发生。研究证实，血压亦增高。降低体重可减少息高血压病的危险性，每降低体重1公斤*就使收缩压降低0.3千帕(2．25毫米柱)，下降0.2千帕(1．5毫米汞柱)。超过标准体重20％以上的肥胖者，高血压的，比正常体重者高2．9倍。
(4)过量是高血压的促发因素，从而增加脑出血的机会。食盐是人体不可缺少的物质，但长期多食则有害。有一部，分人爱吃咸味较重的食物，这是不良嗜好。研究证实，食盐对血管壁有直接损害作用，可增加血管的敏感性，使增加，血压增高，易于发生脑出血。
(5)其他，如吸烟、酗酒、情绪激动、、、、脑力紧张活动等，均是脑出血的促发因素。
有意识障碍者，应与可引起的全身疾病鉴别；有者，应与其他颅内占位病变、、鉴别；还应与、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。
脑出血后由于中枢受损，-功能紊乱，可导致、和水等多种临床并发症。
1、：大约一半的脑胶犯病人发生呕吐，可能与脑出血时、发作、受到刺激有关。
2、：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在和时。
3、运动和：以偏瘫较为多见；主要表现为失语和言语含糊不清。
4、：表现为或，程度与脑出血的部位、出和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
5、：大常发生于颅内压增高的胞疝病人；还可以有和活动障碍，如脑出血病人在常常两眼凝视的出血侧。
另外，脑出血还可伴有、发作、等。若病人出现深、、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差。
脑出血是中之一，其病程可分为急性期、恢复期及。急性期指发病后的3周内，此期脑组织受到破坏、严重、脑功能紊乱，机体处于状态，死亡率高。恢复期和后遗症期主要是功能的恢复过程。因此，急性期的治疗极其重要。急性期的治疗主要包括现场处理、治疗和手术治疗。
1.现场急救处理：预诊护士必须及时接待病人，快速反应，准确分诊，尽快将病人送到诊室。对昏迷病人须保持通畅，可头歪向一侧，或侧卧位，头部抬高20°，给予吸氧并及时清除和，对呼衰病人必要时行给予人工通气。接诊医师简明扼要询问病史，做较全面体检，对血压过高、、者给予及时处理；病历及时完成，各种检查妥善安排，尽量减少不必要的搬动。对危重病人及时开通。对暂时无法收住院的危重病人，留置或诊室内抢救治疗，并做好交接班。对濒死无法抢救的病人，在向家属交代病情的同时，给予人道主义处理。
2.内科治疗：急性期内科治疗原则是制止继续出血和防止再出血，减轻和控制，预防和治疗各种并发症，维持生命体征。治疗的主要目的是挽救病人生命，降低残废率，防止复发。控制脑水肿，降低颅内压。控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在20.0￣21.3/12.0￣13.3kpa(150￣160/90￣100mmhg)为宜；
3.手术治疗：脑出血除药物治疗外,某些病例可考虑手术治疗。一般来说，脑出血一旦确诊，应首先给、降压措施，根据的大小、部位、病人的一般状况及临床表现来适时决定是否进行手术治疗。关于手术治疗的指征，目前尚无统一的标准。
1、心理护理：病人常有、沮丧、、易怒、悲观失望等。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能训练的信心和决心。
2、预防并发症
(1)每日定时 帮助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、、、，应立即请医生诊治。
(2)鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防。如发现、发热，是的征兆，应及早治疗。
(3)瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高、高能量饮食及含的、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用药物、。
(4)病人瘫痪在床，粗隆、部、髋部、尾部、足跟部等突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保处，每2-3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部，改善局部营养状况。
(5)每日行四肢向心性按摩，每次10-15分钟，促进，防止深。一旦发现不明原因的发热、下疼，应迅速诊治。
3、保持功能位：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15-30度。节略屈曲，足与保持90度，脚尖向正上。呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
4、功能锻炼：功能锻炼每日3-4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时，应严防跌倒踩空。同时配合、、按摩加快康复。
(1)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。
(2)下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的，另一手握住 膝关节略下方，使髋伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的部，另一手做个趾的活动。
5、日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。
药膳可与药物治疗相辅相成，减轻症状，促进机体功能的恢复，预防和减轻再度复发。在此推荐药膳两款：
1.羹：黄芪20克，6枚，10克，15克，瘦猪肉50～100克切成薄片，加片、段，大火煮沸改小火炖，煮至肉烂加精盐适量，少许，还可根据个人嗜好酌加、等，端锅放温后即可食用。功效和服法：黄芪，枸杞填精，当归，大枣温中，瘦猪肉富含，。全方共达补益、活血化淤之功效。每剂分两次服用，每天两次。适用于精亏型脑出血患者。临床表现为：音喑失语，心悸，，肢体痿废，，，胖大边有齿痕，苔白，脉沉细无力者。禁用于头疼汗出，，动则易怒，面红，者。糖尿病患者慎用。
2.醋蒸梨：陈醋、白胡椒粒适量，梨两个。将研为细粉，把梨一劈两半，将白胡椒粉夹于其中，放入盘内，加醋上笼蒸至梨熟，即可食用。功效和服法：白胡椒又名玉椒，含胡椒辣脂碱、挥发油、蛋白质等，可、驱风、抗；梨又称快果、玉乳，含糖类、有机及，能、；陈醋含高级醇类、等，能淤，杀虫。全方共达，活血化淤，驱风止厥之功效。每次吃一只梨，日服两次，久用有益无害。本方适用于脉络淤阻型脑出血患者。临床表现为：半身不遂、患侧僵硬佝挛、头疼头晕、耳鸣，咽燥、绛、、硬有力。本方禁用于糖尿病并者。
1、限制总热量，控制体重在标准或接近标准体重范围。
2、多吃富含膳食的食物（粗粮、蔬菜、水果等），尽量少吃、、水、糕点等。
3、定时定量，少量多餐。三餐的热量分配最好为；早餐25%－30%，午餐35%－40%，晚餐25%－30%，两餐之间可以加餐。
4、每日蛋白质应占总热量的12%－15%，并包含一定量的优质蛋白（乳类、蛋类、瘦肉、鸡、鱼、等）。
5、减少和摄入量（胆固醇每日限制在300毫克以下），尽量少吃或不吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油以及动物。
6、应适当补充、（）、及；还应注意钾、镁和铬、、锰、碘等的摄入。盐摄入量每日控制在4克左右。
1、必须早期发现，及时治疗。做到定期检查，采取服药措施.降低或稳定血压，防止血压突然增高。
2、 发现动脉硬化，必须早期治疗，降低及胆固醇，以保持血管的弹性。
3、精神必须乐观。避免精神紧张和，防止动脉硬化和。
4、必须注意劳逸结合，合理安排工作，保证足够睡眠，避免过累。
5、饮食必须清淡，少食动物脂肪或胆固醇含量高的食物，糖也不宜过多食。可多吃豆类、水果。蔬菜和鱼类等，尤其对血压较高、动脉硬化、血脂者更为重要。
6、必须忌烟酒。烟能加速动脉硬化的发展，对高血压更有害，并能引起。长期大量饮酒也会促使动脉硬化，甚至促使血管破裂。
7、必须经常畅通，避免过度用劲排大便。多吃蔬菜、水果，多饮水，软化粪便，以免血压突然增高。
8、必须注意季节变化，防寒避暑，防止寒冷。高温对机体的形响，避免使血管舒缩功能发生障碍，血压波动幅度加剧而发生意外。
9、蹲下、弯腰及卧床、起身或改变体位时，动作必须缓慢，可用头低位及眼睛向下方式渐渐起身，切勿突然改变体位，防止头部一时供血不足而发生意外。
10、必须适当的坚持体育锻炼，从事力所能及的工作，避免激烈的运动或过度劳动。
要继续长期不懈地监控高血压，这是防治脑出血的最重要措施。脑出血复发的原因，主要是病人血压持续增高或急剧波动。控制高血压与复发关系极大。为了防止脑出血复发，发生过脑出血的患者在发病后应做到每个月到医院一次，每周至少测量一两次血压，同时应坚持服用降压药。如通过积极治疗，使病人舒张压稳定在100毫米汞柱以下，可减少中风复发率。
要继续定期监控、高黏和糖尿病，以减缓脑动脉硬化的进一步发展。
要控制膳食中胆固醇的摄入量。日常膳食宜清淡，忌食含胆固醇高的食物，多食维生素丰富的食物。平时饮食要注意少吃甜食、猪油、奶油、肥肉、蛋黄、动物内脏;多吃豆类、豆制品及蔬菜和水果，每餐不要吃得过饱。
要适当参加健身锻炼。健身锻炼，不仅能增强体质，减轻体重，防止过胖，而且能使血内高密度脂提高。应注意情绪稳定，劳逸结合，保证有充足的睡眠。过度的兴奋与悲伤都可能诱发脑出血或蛛网膜下腔出血。
要戒掉烟酒嗜好。吸烟是脑血管病的一个重要危险因素，许多资料表明，吸烟可以改变浓度，促成样硬化;它还能促进释放使血管收缩、血管痉挛而致高血压，极易引发脑出血。来自日本的报道指出，大量饮酒可增加脑出血的机会，因此有关专家将饮酒列为脑血管病第七危险因素。
１.锻炼瘫痪肢体不可过急过早，更不能过于剧烈和粗暴。
２.严重的、便秘和性交活动可使脑出血再发，不可忽视。
３.坚持服用降血压药物，使血压稳定在安全理想水平，收缩压在20千帕(150毫米汞柱)以下。
４.少食含胆固醉高的食物，食量适度，可少量饮酒，忌烟，防止过胖。
５.当有血压升高，或有时，均应及时积极治疗，以免导致脑出血。
６.生活规律化，心胸要宽阔，防止情绪激动，多食新鲜蔬菜、水果。
1、维持患者的心理平衡.首先应在家庭里营造一个和谐、温馨的气氛,解除患者各种顾虑和精神负担,避免情感刺激。
2、创造良好的居室环境,使患者心情舒畅,有助于稳定患者的情绪,促进心理健康。
3.保证营养和入量适当：因脑出血后遗症的患者常表现出失语，不能正确表达意愿，或有、，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。
4、坚持进行康复训练.脑出血后遗症的患者的主要表现一般是肢体瘫痪、语言和,因此应坚持进行康复训练,防止病人发生废用性和.语言和智能的训练也一样。
5.注重防止并发症的发生.常见的并发症有褥疮、、、肢体、皮肤等,应该在医生的指导下进行精心护理,防止并发症的发生。
6.大便通畅：，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、、水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、、等。
1、在日常生活功能训练时,要学习使用辅助装置及简单工具。
2、持之以恒.每日至少锻炼一次,坚持不懈。
3、循序渐进.逐渐提高运动的难度和运动量。
4、装配及在一定程度上恢复其生活自理和工作能力。
5、因人而异.根据各自情况选择适当的锻炼方式和活动量。
6、预防废用,防止肩发僵、肢体挛缩畸形等。
7、劳逸结合.不能急于求成.特别是患者更要注意。
8、注意安全,防止意外。
9、加强正常肢体及躯干功能的锻炼,以残肢功能。
10、要按的康复原则进行锻炼.运动量开始要小,病后数周再开始功能训练。
1）年龄越大，预后越差，60岁以下的较低，约占30％左右，70岁以上的病死率可高达70％以上。
2）高血压病史越长，血压越高，预后越差。血压在26.6／16kPa(200／120毫米汞柱)以上者，死亡率为30.07％。
3）发病越急越重，起病时血压越高或，预后越差。
4）昏迷越深，时间越长，预后越差。深昏迷者94％死亡。病后无意识障碍，或意识障碍逐渐好转者，预后较好。嗜睡时间越长，预后越差。
5）病情进展越快，高颅压症状出现越早，表现越重，预后越差。有者死亡率59%，视乳头水肿出现越早死亡率越高。在发病后3小时内出现者，100％死亡。48小时出现者，50％死亡。腰穿压力在200毫米汞柱以上者，死亡率占64.5％。
6）出血量较大者，预后较差。有，中线结构移位明显者，预后较差。腰穿脑脊液无色透明者，预后较好。
7）神经体征与死亡率的关系：两侧瞳孔不等大者死亡率64％，瞳孔者死亡率88％，消失者死亡率92％。有眼球分离或眼球浮动者，或去强直，去大脑强直者，大多数死亡。偏瘫完全或四肢全瘫，肌张力低下者，预后较差。
8）生命指征与死亡率的关系：在38℃以上者死亡率71％，脉搏在100次／分以上者死亡率75％，呼吸在30次／分以上者死亡率76％。
9）伴有癫痫发作者，预后较差。因可加重脑水肿或脑出血。
10）伴有内脏功能紊乱者，预后较差。常见者为消化道出血，死亡率达80％。
11）合并有者，如、电解质紊乱者，预后较差。
12）有症状，如周围增高，血中显著减少，超过200毫克者，预后较差。
13）改变进行性加重者，预后较差。
14）反复发作者，预后较差。
15）脱水、降压等治疗效果越差，预后越差。
脑出血最常见的后遗症是偏瘫，具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动，常伴有同侧肢体的如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的。 脑出血常见的后遗症主要表现在三大方面。
一）精神和：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍: 如、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎糜、等。
脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。
1、表现为病人能听懂别人的话语，但不能表达自己的意思；
2、则无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话；
3、则表现为看到一件物品，能说出它的用途，但却叫不出名称。
三）其它症状
脑出血后遗症的其它症状还有：头疼、眩晕、、、、、耳鸣、、、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、、记忆力减退、、等。
出自A+医学百科 “脑出血”条目
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向全国15万专家立即免费咨询脑出血后运动障碍有望修复
核心提示：北京天坛医院、北京市神经外科研究所细胞室的科研人员最近公布的一项实验研究结果表明，在脑内靠近损伤部位移植胚胎神经干细胞，可有效改善脑出血动物的运动功能，这项由中国博士后基金和北京市青年科技骨干培养基金资助的研究课题为未来临床治疗脑出血带来了希望。
　　北京天坛医院、北京市神经外科研究所细胞室的科研人员最近公布的一项实验研究结果表明，在脑内靠近损伤部位移植胚胎神经干细胞，可有效改善脑出血动物的运动功能，这项由中国博士后基金和北京市青年科技骨干培养基金资助的研究课题为未来临床治疗脑出血带来了希望。
　　北京天坛医院、北京市神经外科研究所的科研人员从孕龄16天的大鼠胚胎脑组织中，分离、培养神经干细胞并诱导其分化，通过免疫组化技术研究其特性，将41只雄性大鼠随机分为无血肿移植干细胞组(主要检测单纯移植神经干细胞对大鼠运动功能的影响)、血肿对照组、血肿加同侧移植组和血肿加对侧移植组，观察研究大鼠胚胎神经干细胞移植治疗脑出血的可行性。
　　结果发现，本实验培养的神经干细胞具有高度的分裂增殖能力和多向分化潜能。当移植到损伤侧的对侧时，这些细胞向损伤侧迁徙，在6周的时间里，沿着扣带回和胼胝体形成前端细、尾端粗的队列。其尖端离它们被注入的最近一个点的直线距离超过3毫米，具有很强的迁徙能力。在血肿同侧移植组，大移植的神经干细胞分化成星形细胞，包围以出血灶为中心的区域，仅有少量的分化成神经元和少突胶质细胞，说明移植的干细胞根据所处的外在环境而定向分化。
　　与此同时，科研人员还对三组之间运动功能恢复程度进行了比较。结果表明，无血肿移植组大鼠的运动功能与移植前相比无统计学差异，手术和单纯移植干细胞对大鼠的运动功能均无明显影响。
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（实习编辑：李杏）
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