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&&&&临床实践技能2010 级临床 8 班 白兴万 实践技能题型：选择 40~50 个、名解 5 个左右，简答、问答，病案分析。 影像 20 分，10 选择，1 名解，1 简答。急救 25，儿童急救 4，护理 20，妇产科 7，穿刺 20，综合模拟 5 分。 急救：创伤急救和中毒现场急救；简易气囊、心肺复苏；包扎止血、脊椎挫伤&&&&、现场搬运；气管内插管、电除颤 儿童急救：新生儿复苏 护理：皮下注射、肌肉注射、静脉注射、中心静脉臵管、过敏性休克；吸氧、吸氮技术、鼻管留臵术 ；导尿术 妇产科：妇科检查、产科检查、分娩机制 穿刺：胸膜穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术 影像：1、循环系统；2、呼吸系统；3、消化系统；4、泌尿生殖系统；5、骨骼肌肉系统 急救：【创伤】是指各种物理、化学和生物的外源性致伤因素作用于机体，导致体表皮肤、黏膜和（或）体内组织器官结构完整性的损害， 以及同时或相继出现的一系列功能障碍和精神障碍 分类：有意：受攻击和自杀；无意：交通事故、坠落、烧伤、溺水、农场和工业损伤 灾难医学中人体对创伤的保护反应时间约为 30min，也就是说对灾难中创伤急救的新黄金时间就已缩减为 30min。 现场救护的原则：1、树立整体意识，全面了解病情，避免遗漏，注意保护伤员的安全。 2、先抢救生命，重点判断有否意识、呼吸、心跳。如呼吸、心跳骤停，应立即行心肺复苏术。3、快速、有效的止血。 4、优先包扎头部、胸部、腹部伤口，然后包扎四肢伤口。5、先固定颈部及脊柱骨折，然后固定四肢骨折。 6、操作力求迅速、平稳，防止并发症发生。7、尽可能无菌或相对无菌操作。8、作好自我防护，处理完伤口后洗手。 现场救护的程序：1、了解伤因，判断危险是否已经解除。2、选择就近、安全的救护场所。3、采用正确的搬运方法使伤员脱离危险 环境。4、及时呼救及拨打急救电话。5、置伤员于合适体位。6、迅速判断伤情并采取有效的急救方法。7、安全、迅速的转运伤员。 优先处理可能存在的三种凶险情况：呼吸道梗阻、出血和休克 创伤的主要类型：1、闭合性损伤：见于钝器伤、跌伤和撞伤。体表无伤口，受伤处肿胀、青紫，可伴有骨折及内脏伤； 2、开放性损伤：见于锐器伤和其他严重损伤，体表有伤口，感染机会增加，失血较多； 3、复合伤和多发伤：两个或两个以上部位的严重损伤。该类损伤多较严重，死率高。 【中毒】是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害 急性毒性常按 ld50(吸入 2 小时的结果)进行分级，可将毒物分为剧毒、高毒、中等毒、低毒和微毒等五级 毒物的吸收：1、经呼吸道吸收：经呼吸道进入机体 2、经消化道吸收：液态或固体状态的毒物污染手或食物后，可随食物进入消化道；或意外误食有毒物质，毒物进人消化道后主 要由胃肠道吸收 3、经皮肤和黏膜吸收：有些毒物可直接通过污染的衣服经皮肤吸收，一些脂溶性毒物，可穿透表皮而到达真皮层，经血管和淋 巴网吸收。毒物经黏膜吸收较快，多与呼吸道吸收中毒同时发生 4、静脉肌肉吸收：有些药物过敏或过量发生的中毒，发病迅速 代谢解毒：主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低；少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷） 毒物排出：大多数毒物由肾排出；一部分经呼吸道排出；经粪便从消化道排出；经皮肤排出；乳汁排出 中毒病人注意检查（急性诊断）注意瞳孔大小，对光反应；注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味 注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况；注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛 注意有无肌肉颤动及痉挛 急性气体中毒：刺激性气体中毒；窒息性气体中毒；单纯窒息性气体（甲烷、二氧化碳和惰性气体） ；化学性窒息性气体（一氧化碳、 硫化氢、氰化物） 急性一氧化碳中毒临床表现；轻度中毒：血液中碳氧血红蛋白浓度 10%~30%，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心 慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失 中度中毒：血液中碳氧血红蛋白浓度 30%~50%，除上述症状外, 尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，老是感觉睡 1 / 46不醒、困倦乏力，如能及时识别，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症 重度中毒：血液中碳氧血红蛋白浓度&50%，意外情况下，特别是在夜间睡眠中引起中毒。发现时多已神志不清，牙关紧闭，全身抽 动，大小便失禁，面色口唇呈现樱红色，呼吸、脉搏增快，血压上升，心律不齐，肺部有罗音，体温可能上升 一氧化碳中毒治疗：现场急救：应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气 患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗；有自主呼吸，充分给以氧气吸入 神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理 呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏；呼叫 120 急救服务，急救医生到现场救治患者 尽快送到医院进一步检查治疗 及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能& 3l/分，有中毒症状的患者直到症状完全消失 争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗 成人心肺复苏术中，胸部按压的正确位置是胸部正中两乳连线中点或剑突上两横指 中毒急救要领：1、将伤员迅速移离中毒现场，至空气新鲜场所给予吸氧，脱除污染的衣物，用流动清水及时冲洗皮肤，对于可能引 起化学性烧伤或能经皮肤吸收中毒的毒物更要充分冲洗，一般不少于 20min，并考虑选择适当中和剂中和处理；眼睛有毒物溅入或引 起灼伤时要优先迅速冲洗 2、保护呼吸道通畅，防止梗阻。密切观察患者意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等生命体症，发现异常立即处理 3、中止毒物的继续吸收。经口中毒，毒物为非腐蚀性，立即用催吐或洗胃以及导泻的办法使毒物尽快排出体外；腐蚀性毒物中 毒时，一般不提倡用催吐与洗胃的方法 4、尽快排出或中和吸人体内的毒物，采取解除或对抗毒物毒性的措施。通过输液、利尿加快代谢，排毒剂和解毒剂清除吸人体 内的毒物；5、对症治疗，支持治疗。保护重要器官功能，维持酸碱平衡，防止水电解质紊乱，防止继发性感染以及并发症和后遗症 现场急救原则：一戴（保护自己） ；二隔（隔绝毒源） ；三救出（救护伤员） ；六早方案（早期处理） 心肺复苏(cpr)：对发生急性循环、呼吸机能障碍的病人采取的急救措施。 心搏骤停（ca）是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止， 引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。 心搏骤停可分为以下 3 种类型： 1、心室颤动：心室肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动。心电图表现为 qrs 波群消失，代之以不规则的连续的室颤波， 频率为 200-500 次/分，这种心搏骤停是最常见的类型，约占 80%（图 2） 。心室颤动如能立刻给予电除颤，则复苏成功率较高。 2、心室静止：心室肌完全丧失了收缩活动，呈静止状态。心电图表现呈一直线或仅有心房波，多在心搏骤停一段时间后（如 3～ 5min）出现。 3、心电-机械分离：此种情况也就是缓慢而无效的心室自主节律。心室肌可断续出现缓慢而极微弱的不完整的收缩。心电图表现 为间断出现并逐步增宽的 qrs 波群，频率多为 20-30 次/分以下。由于心脏无有效泵血功能，听诊无心音，周围动脉也触及不到搏动。 此型多为严重心肌损伤的后果，最后以心室静止告终，复苏较困难。 2010 心肺复苏： 心跳停止 4 分钟内进行 cpr，并于 8 分钟内进行进一步生命支持（als） ，则病人的生存率 43%； 强调黄金 4 分钟：通常 4 分钟内进行心肺复苏，有 32％能救活，4 分钟以后再进行心肺复苏，只有 17％能救活。 此指南重新安排了 cpr 传统的三个步骤, 从原来的 a-b-c 改为 c-a-b。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。 生存链：1）早期识别与呼叫；立即识别心脏停搏并启动应急反应系统； 2）早期 cpr：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的 cpr； 3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（als） ；5）完整的心脏骤停后处理。 维持自主循环恢复（rosc）的血氧饱和度在 94%-98；血糖超过 10mmol/l 即应控制，但强调应避免低血糖；强化按压的重要性，按 压间断时间不超过 5s 程序：1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2.判断病人意识， （注意做到轻拍重唤！ ）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一 个抢救者，则先进行 1 分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位） ，触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 2 / 464.按压 30 次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为 2:30。有条件要及早实施体外除颤。 胸外心脏按压的位置、频率及按压幅度 以一手食指和中指沿患者的肋弓向上滑移，在两侧助肋交界处，寻找胸骨下切迹，即为定位点，然后将中指和食指横放于胸骨下 切迹的上方， 食指上方的胸骨正中即为按压点 （胸骨中下 1/3 交界处） 以一手的根部， ， 放于按压部位， 另一手根部重叠于下一手背上， 两手指交叉翘起，使手指离开胸壁。胸外按压的深度：至少 5 ㎝。以每分钟至少 100 次的频率，进行胸外按压。 婴幼儿胸外心脏按压方法：定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方 1 横指。幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少 2.5～3.5 厘米，婴儿至少 1.5～2.5 厘米 按压频率：每分钟至少 100 次。 【吸痰】目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。注意事项：1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过 15 秒， 如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3—5 分钟，患者耐受后再进行。 一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再 吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。 胸外心脏按压的用力方法：1.双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲，双肩在双手正上方。2.以髋关节为支点，腰部挺直，借用上半身的重 量垂直向下按压。3.按压后必须完全解除压力，使胸部弹回原位，手掌根部始终紧贴胸骨，保持姿势。 吸痰时的负压调节：成人 0.02-0.04mpa,儿童＜0.02mpa 简易呼吸器的主要适应症： 1.心肺复苏；2.各种中毒所致的呼吸抑制；3.神经、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹 4.各种电解质紊乱所致的呼吸抑制；5.各种大型的手术；6.配合氧疗作溶疗法 简易呼吸器的组成：面罩(2)单向阀(3)球体(4)氧气储气阀(5)氧气储气袋(6)氧气导管 其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。 基础生命支持：使用简易呼吸器的注意事项： 1、注意观察和评估：胸廓起伏、面色甲床、血氧饱和度。2、面罩要紧扣鼻部，否则易发生漏气。保持气道开放。 3 / 463、若病人有自主呼吸，应与之同步。即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行完成呼气动作。 4、注视患者胸部上升与下降(是否随着压缩球体而起伏) 5、经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。6、经由透明盖,观察单向阀是否适当运用。7、在呼气当中观察面罩内是否呈雾气状。8、注意呼吸频率、潮气量、呼吸比 固定面罩：ec 手法是用简易呼吸器时左手母指和食指成 c 形按住面罩，中指和无名指托住病人下颌的手法。 高级生命支持：进一步生命支持（als）又称二期复苏或高级生命维护，主要是在 bls 基础上应用器械和药物，建立和维持有效 的通气和循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。als 应尽可能早开始。 气道控制 （1）气管内插管： （2）环甲膜穿刺：用 16 号粗针头刺入环甲膜，接上“t”型管输氧， （3）气管切开：常用于口面颈部创伤而 不能行气管内插管者。 呼吸支持：吸氧可通过各种面罩及各种人工气道，以气管内插管及机械通气（呼吸机）最为有效。 复苏用药 复苏用药的目的在于增加脑、心等重要器官的血液灌注，纠正酸中毒和提高室颤阈值或心肌张力，以有利于除颤。 （1）肾上腺素：常用剂量为每次 1mg 静脉注射，必要时每隔 3-5min 重复 1 次。 （2）抗心律失常药物：严重心律失常是导致心脏骤停甚至猝死的主要原因之一，药物治疗是控制心律失常的重要手段。在等待 起搏时给予阿托品 0.5mg，iv。阿托品的剂量可重复直至总量达 3mg。如阿托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可 以考虑输注肾上腺素（2-10μ g/min）或多巴胺， （2-10μ g/kg.min） 。胺碘酮可在室颤和无脉性室速对 cpr、除颤、血管升压药无反应 时应用。 首次剂量 300mg 静脉/骨内注射， 可追加一剂 150mg。 利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物 （未定级）首次剂量为 1－1.5mg/kg， 。 如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔 5-10min 重复给予 0.5-0.75mg/kg 静推，总剂量 3mg/kg。 心脏电击除颤 电击除颤是终止心室颤动的最有效方法，应早期除颤。除颤每延迟 1 分钟，抢救成功的可能性就下降 7%～10%。除颤波形包括 单相波和双相波两类， 不同的波形对能量的需求有所不同。 成人发生室颤和无脉性室速， 应给予单向波除颤器能量 360 焦耳一次除颤， 双向波除颤器 120～200 焦耳。如对除颤器不熟悉，推荐用 200 焦耳作为除颤能量。 双相波形电除颤：早期临床试验表明，使用 150~200 j 即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波有效，而且终止室颤的效 果与高能量单相波除颤相似或更有效。儿童第 1 次 2j/kg，以后按 4j/kg 计算。电除颤后，一般需要 20～30s 才能恢复正常窦性节律， 因此电击后仍应立刻继续进行 cpr，直至能触及颈动脉搏动为止。持续 cpr、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素（可连续使用） 可提高除颤成功率。 电击除颤的操作步骤为：①电极板涂以导电糊或垫上盐水纱布；②接通电源，确定非同步相放电，室颤不需麻醉；③选择能量水 平及充电；④按要求正确放置电极板，一块放在胸骨右缘第 2～3 肋间（心底部） ，另一块放在左腋前线第 5～6 肋间（心尖部） ；⑤经 再次核对监测心律，明确所有人员均未接触病人（或病床）后，按压放电电钮；⑥电击后即进行心电监测与记录。 给予 1 次电击后不要马上检查心跳或脉搏，而应该重新进行胸外按压，循环评估应在实施 5 个周期 cpr(约 2 分钟)后进行。因为 大部分除颤器可一次终止室颤，况且室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施 cpr 十分必要。 脑复苏 亚低温（32~35oc）对脑具有保护作用，且无明显不良反应。对于昏迷的成人院外 vf 性心脏骤停 rosc（自主循环恢复）患者 应该降温到 32~34 摄氏度，并维持 12~24 小时。 心肺复苏有效指标 （1）颈动脉搏动：按压有效时，每按压一次可触摸到颈动脉一次搏动，若中止按压搏动亦消失，则应继续进行胸外按压，如果 停止按压后脉搏仍然存在，说明病人心搏已恢复。 （2）面色（口唇）:复苏有效时，面色由紫绀转为红润，若变为灰白，则说明复苏无效。 （3）其他:复苏有效时，可出现自主呼吸，或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。 终止抢救的标准 现场 cpr 应坚持不间断地进行，不可轻易作出停止复苏的决定，如符合下列条件者，现场抢救人员方可考虑终止复苏： （1）患者呼吸和循环已有效恢复。 （2）无心搏和自主呼吸，cpr 在常温下持续 30min 以上，ems 人员到场确定患者已死亡。 4 / 46（3）有 ems 人员接手承担复苏或其他人员接替抢救。 （一）止血：如果一个人失去血量的 1/3～1/4，就有生命危险。 失血的表现 出血较少时伤员可以没有症状，但出血量如果超过全身血量的 20%，会出现心慌、气短、出冷汗、呼吸急促等表现。随着出血量的增 加，症状逐渐加重，严重时甚至会出现昏迷。出血是伤员死亡的最主要原因。因此，止血是创伤救治的首要任务。动脉出血：血管压 力较高，出血呈搏动性，甚至喷射状，血液鲜红色。短时内造成大量失血，易危及生命；静脉出血：血管压力低，血液呈暗红色徐缓 均匀外流，静脉出血的危险小于动脉；毛细血管出血：血液象水珠样流出，常能自凝，危险性较小。 （1）指压止血法。方法有直接和间接两种。直接压在伤口上，适用于伤口较小，出血不多。间接按压法：用手指压迫伤口近心端动 脉，将动脉压在骨的浅面，达到阻断血流的目的。﹡此法仅用于短时间控制动脉出血。指压止血法适用于头、颈部和四肢的动脉出血 （2）加压包扎止血法。是急救中最常用的止血方法之一。适用于小动脉、静脉及毛细血管出血。 方法：用消毒纱布或干净的手帕、毛巾、衣物等敷于伤口上，然后用三角巾或绷带加压包扎。压力以能止住血而又不影响伤肢的 血液循环为合适。若伤处有骨折时，须另加夹板固定。关节脱位及伤口内有碎骨存在时不用此法。 （3）加垫屈肢止血法。适用于上肢和小腿出血。在没有骨折和关节伤时可采用。 （4）止血带止血法。当遇到四肢大动脉出血，使用上述方法止血无效时采用。止血带有橡皮止血带(橡皮条和橡皮带)、布制止血 带、气性止血带(如血压计袖带)。不到万不得已时不要采用止血带止血。 （5）.填塞止血法。适用于肌肉、骨端等较大而深的伤口止血；方法：先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一快纱布止不住血， 可再加纱布，包扎固定；注意颅脑外伤引起的鼻、耳等处出血不能用填塞止血法 4、注意事项： 部位：上臂外伤出血应扎在上臂上 1/3 处，前臂或手出血应扎在上臂的下 1/3 处，不能扎在上臂的中部，因该处桡神经走行贴近 肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下 1/3 交界处。 衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。若没有可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。 松紧度：应以出血停止、远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。 时间：止血带上好后，要记录上止血带的时间，使用时间不超过 4 小时，并每隔 45-60 分钟放松一次，每次放松 2-3 分钟。为防 止止血带放松后大量出血，放松期间应在伤口处加压止血。 标记：运送伤者时，上止血带处要有明显标志，不要用衣物等遮盖伤口，以妨碍观察，并用标签注明上止血带的时间和放松止血 带的时间。勿用绳索、电线等束缚；若需行断肢再植的伤者，尽可能避免使用止血带 上止血带前，先将受伤的胳膊或腿抬高 2min，使血液尽量的回流 （二）包扎常用的包扎材料有绷带、三角巾、四头带及其它临时代用品（如干净的毛帕、毛巾、衣物、腰带、领带等） 。绷带包扎一 般用于支持受伤的肢体和关节，固定敷料或夹板和加压止血等。三角巾包扎主要用于包扎、悬吊受伤肢体，固定敷料，固定骨折等。 目的：保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血。 伤口包扎技巧要求：动作轻巧，以免增加疼痛;接触伤口面的敷料必须保持无菌;包扎要快且牢靠，松紧度要适宜，打结避开伤口和不 宜压迫的部位。 材料：以绷带和三角巾最常用。抢救现场可用相对洁净的衣物、巾单等物作包扎用。 包扎技术：注意伤口包扎要牢固，切忌过紧或过松。包扎方法：有绷带包扎法和三角巾包扎法 包扎技术-操作要点：伤口包扎要牢固，切忌过紧或过松；不要用水冲洗伤口(化学伤除外)；不要在伤口上使用消毒液或消毒粉 包扎技术-绷带包扎法：环行包扎法；螺旋包扎法；螺旋反折包扎法； “8”字包扎法；回返包扎法 包扎技术-三角巾包扎法：头顶帽式包扎；眼部包扎；上肢包扎；肩部包扎；膝肘部包扎；胸部包扎；腹部包扎；手足包扎 1、环形绷带包扎法。此法是绷带包扎法中最基本的方法，多用于手腕、肢体、胸、腹等部位的包扎。 方法：将绷带作环形重叠缠绕，最后用扣针将带尾固定，或将带尾剪成两头打结固定。 注意事项： （1）缠绕绷带的方向应是从内向外，由下至上，从远端至近端。开始和结束时均要重复缠绕一圈以固定。打结、扣针固定应在 伤口的上部，肢体的外侧。 （2）包扎时应注意松紧度。不可过紧或过松，以不妨碍血液循环为宜。 （3）包扎肢体时不得遮盖手指或脚趾尖，以便观察血液循环情况。 （4）检查远端脉搏跳动，触摸手脚有否发凉等。 2、三角巾包扎法。 5 / 46三角巾全巾：三角巾全幅打开，可用于包扎或悬吊上肢； 三角巾宽带：将三角巾顶角折向底边，然后再对折一次。可用于下肢骨折固定或加固上肢悬吊等； 三角巾窄带：将三角巾宽带再对折一次。可用于足、踝部的“8”字固定等。 手指离断伤：立即掐住伤指根部两侧防止出血过多 然后用回反式绷带包扎手指残端。不要用绳索、布条捆扎手指，以免加重手指损伤或造成手指缺血坏死 离断的手指要用洁净物品如手帕、毛巾包好。外套塑料袋或装入小瓶中 将装有离断手指的塑料袋或小瓶放入装有冰块的容器中。无冰块可用冰棍代替 不要将离断手指直接放入水中或冰中，以免影响手指再植成活率 肢体离断伤：现场首先止血。如残端出血不多，非喷射性，可仅包扎即可；如果出血呈喷射性，先用指压止血法止血，然后上止 血带，再包扎；大量纱布填压肢体残端，用回返式包扎法加压包扎 离断的肢体要用布袋包好，外面套一层塑料袋，放在另一装满冰块或冰棍的塑料袋中保存 如有大的骨块脱出，应同时包好，一同送往医院，不能丢弃 开放性颅脑损伤：颅脑伤有脑组织膨出时，不要随意还纳，用等渗盐水浸湿的大块无菌敷料覆盖后，再扣以无菌换药碗，以阻止 脑组织进一步脱出，然后再进行包扎固定。伤员头部偏向一侧，保持呼吸道通畅 开放性气胸：在胸部贯通伤、开放性气胸时，应立即以大块无菌敷料堵塞封闭伤口，既帮助止血，更重要的是将开放性气胸变为 闭合性气胸，防止纵隔扑动和血流动力学的严重改变，危及生命。 腹腔内脏脱出：不能将脱出肠管送回腹腔；立即用大块敷料（最好是生理盐水浸润的纱布）覆盖脱出的内脏和伤口 用三角巾等做环行圈，圈的大小以能将腹内脱出物环套为宜，将环行圈环套脱出物 然后用饭碗或茶缸将环行圈一并扣住；用绷带等包扎（连同饭碗或茶缸一起包扎） 伤口异物的处理：表浅异物可以先去除，再包扎；如异物为尖刀、钢筋、木棍、尖石块，并扎入伤口深部，不要轻易去除，应维持异 物原位不动；包扎的敷料上剪洞，套过异物，置于伤口上,然后用敷料卷圈放在异物两侧，将异物固定包扎 （三）骨折固定 1、骨折的种类： （1）闭合性骨折：骨折处皮肤完整，骨折断端与外界不相通。 （2）开放性骨折：外伤伤口深及骨折处或骨折断端刺破皮肤露出体表外。 （3）复合性骨折：骨折断端损伤血管、神经或其它脏器，或伴有关节脱节等。 （4）不完全性骨折：骨的完整性和连续性未完全中断。 （5）完全性骨折：骨的完整性和连续性完全中断。 2、骨折的症状：疼痛、肿胀、畸形、骨擦音、功能障碍、大出血。3、骨折的固定材料：夹板 4、急救原则和注意事项： （1）要注意伤口和全身状况，如伤口出血，应先止血，包扎固定。如有休克或呼吸、心跳骤停者应立即进行抢救。 （2）在处理开放性骨折时，局部要作清洁消毒处理，用纱布将伤口包好，严禁把暴露在伤口外的骨折端断送回伤口内，以免造 成伤口污染和再度刺伤血管和神经。 （3）对于大腿、小腿、脊椎骨折的伤者，一般应就地固定，不要随便移动伤者，不要盲目复位，以免加重损伤程度。 （4）固定骨折所用的夹板的长度与宽度要与骨折肢体相称，其长度一般应超过骨折上下两个关节为宜。 （5）固定用的夹板不应直接接触皮肤。在固定时可用纱布、三角巾垫、毛巾、衣物等软材料垫在夹板和肢体之间，特别是夹板 两端、关节骨头突起部位和间隙部位，可适当加厚垫，以免引起皮肤磨损或局部组织压迫坏死。 （6）固定、捆绑的松紧度要适宜，过松达不到固定的目的，过紧影响血液循环，导致肢体坏死。固定四肢时，要将指（趾）端 露出，以便随时观察肢体血液循环情况。如发现指（趾）苍白、发冷、麻木、疼痛、肿胀、甲床青紫时，说明固定、捆绑过紧，血液 循环不畅，应立即松开，重新包扎固定。 （7）对四肢骨折固定时，应先捆绑骨折断处的上端，后捆绑骨折端处的下端。如捆绑次序颠倒，则会导致再度错位。上肢固定 时，肢体要屈着绑（屈肘状） ；下肢固定时，肢体要伸直绑。 （四）搬运：原则：及时、迅速、安全将患者搬至安全地带，防止再损伤 注意：移动伤者首先应检查头、颈、胸、腹和四肢是否有损伤，如果有损伤，应先作急救处理 担架搬运，一般头略高于脚，行进时伤者脚在前，头在后，以便观察伤者病情变化 特殊患者搬运：脊柱损伤者，必须保持脊柱稳定，切勿弯曲或扭动；昏迷者搬运时保持呼吸道通畅；休克者采取头低脚高位 方法：单人抱法、背负式，双人拉车式，多人平托法等等；器材：木板、椅子、毯子、担架、铲架、真空担架等等 6 / 461、 搬运的方法： 常用的搬运有徒手搬运和担架搬运两种。 可根据伤者的伤势轻重和运送的距离远近而选择合适的搬运方法。 徒手搬运法适用于伤势较轻且运送距离较近的伤者，担架搬运适用于伤势较重，不宜徒手搬运，且需转运距离较远的伤者。 2、注意事项： （1）移动伤者时，首先应检查伤者的头、颈、胸、腹和四肢是否有损伤，如果有损伤，应先作急救处理，再根据不同的伤势选 择不同的搬运方法。 （2）病（伤）情严重、路途遥远的伤病者，要做好途中护理，密切注意伤者的神志、呼吸、脉搏以及病（伤）势的变化。 （3）上止血带的伤者，要记录上止血带和放松止血带的时间。 （4）搬运脊椎骨折的伤者，要保持伤者身体的固定。颈椎骨折的伤者除了身体固定外，还要有专人牵引固定头部，避免移动。 （5）用担架搬运伤者时，一般头略高于脚，休克的伤者则脚略高于头。行进时伤者的脚在前，头在后，以便观察伤者情况。 （6）用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起动、刹车时晃动使伤者再度受伤。 搬运的目的：使伤员尽快脱离危险区。使伤员尽快获得专业治疗。防止损伤加重。最大限度地挽救生命，减轻伤残。 脊柱损伤的搬运 操作目的 只要怀疑有脊柱损伤就应按脊柱损伤情况处理，将脊柱不稳定的患者仰卧固定在一块坚硬长背板上并将他放置在中心直线位置， 即头部、颈部、躯干、骨盆应以中心直线位置逐一固定，保持脊柱伸直位，严禁弯屈或扭转。 适应症：钝性创伤者出现下列情况应行脊柱固定：①脊柱疼痛或触痛；②出现神经性缺损主诉或体征；③脊柱结构变形。 物品准备：脊柱固定担架、短脊板、固定带、颈托、头部固定器，必要时可就地取材木板、门板等。 操作步骤 脊柱损伤固定操作 1．现场评估：观察周围环境安全后，急救员正面走向伤者表明身份；告知伤者不要做任何动作，初步判断伤情，简要说明急救 目的；先稳定自己再固定伤者，避免加重脊柱损伤。 2．体位：仰卧位，头部、颈部、躯干、骨盆应以中心直线位，脊柱不能屈曲或扭转。 3．操作方法：用脊柱板、担架等。三人至患者同侧跪下插手，同时抬高、换单腿、起立、搬运、换单腿、下跪、换双腿同时施 以平托法将患者放于硬质担架上，禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用 4 条 带子把伤员固定在木板或硬质担架上 （一般用带子固定胸与肱骨水平、 前臂与腰水平、 大腿水平、 小腿水平， 将伤员绑在硬质担架上） ， 使伤员不能左右转动。如果伴有颈椎损伤，病员的搬运应注意先用颈托固定颈部，如无颈托用“头锁或肩锁”手法固定头颈部，其余人 协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。 4．监测与转运：检查固定带、观察患者生命体征、选择合适转运工具，保证病人安全。 搬运 （1）移动伤者：术者与二助在两边各自抓住腰两侧握把处，另一手放在伤者腿下，两人双手互扣抓牢，将患者分两次 45° 移动转 体至 90° 。 （2）使用长脊板：长脊板放置上车担架与伤者背侧成一直线，稳定上车担架，一助用双肩锁固定头部，术者与二助抬高下肢先 将伤者躯干平放于长脊板上，逐渐移动到位，适度放松肩、胸、腹、腹股沟固定带，解除膝踝三角巾，并平放在长脊板上。 （3）固定伤者：将伤者躯体和四肢固定在长脊板上，按从头到脚顺序固定，头部固定器固定头部，胸部固定带交叉固定，腿部 固定带斜行固定，并固定伤者与上车担架。术者自下而上检查各固定带，并判断患者呼吸情况。 （4）急救员平稳升高上车担架，搬运伤者，足侧先行，术者在头侧，同时观察伤者头颈部情况。 注意事项 1．脊柱损伤搬运始终保持脊柱伸直位，严禁弯屈或扭转。 2．各项抢救措施的重要性排序为：环境安全&生命体征平稳（cpr）&开放性创伤及严重骨折（创口止血、骨折固定）&搬运。 3．转运过程中需注意观察生命体征和病情变化。 气管内插管术（et）是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的 技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用 于气管内麻醉和危重病患者的抢救。 适应症：1．呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加压给氧和辅助呼吸者。2．全身麻醉时便于呼吸道管理和气管内给药。 7 / 463．心跳呼吸骤停行心肺脑复苏者。4．呼吸道分泌物不能自行咳出，需气管内吸引者。 5．胃内容物反流误吸入肺内，需气管内吸引者。6．婴幼儿气管切开前需气管内插管定位者[1]。 禁忌症：1. 绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管 内插管。2. 相对禁忌证：1) 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。 2) 并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼 吸道急性梗阻。 3) 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创 伤。 4) 鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。 5) 操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者， 检查与评估 气管内插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况） ，并对下列问题作出决定： （1）选用何种插管途径（经口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）（2）是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。 ； 插管前需准备的物品：1. 选择合适的气管导管；2. 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 3. 准备麻醉面罩和通气装置；4. 听诊器、脉搏氧饱和度监测仪。 如何实施 经口明视插管术：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 1) 先将病人头后仰，若病人口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力量启开口腔。 2) 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露腭垂（悬雍垂） ，再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端 进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应 挑起会厌软骨，显露声门。 3) 当声门暴露清楚后，以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，使其前端自右口角进入口腔，直到导管接近喉 头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯 插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为 4～5 cm，导管尖端至门齿的距离 约 18～22 cm。安置牙垫，退出喉镜。 如何判断插管后导管的位置正确 1. 压胸部时，导管口有气流。 2. 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的呼吸音。听胃部有没有气过水音。 3. 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 4. 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 5. 如能监测呼气末二氧化碳（p et co2）则更易判断，p et co2 图形有显示则可确认无误。 气管导管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时 测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更 换牙垫及胶布，并行口腔护理。 保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的 1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于 15 s。 保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大，一般以 1～2 l/min 为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每 4 h 雾化吸入一次，或向气管内滴 入湿化液，每次 2～5ml，24 h 不超过 250 ml。 随时了解气管导管的位置 可通过听诊双肺呼吸音或 x 线片了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。 气囊松紧适宜 8 / 46每 4 h 放气一次 5～10 min，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留 72 h 后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气 管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。 何时考虑拔除气管导管：1. 拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可考虑拔出气管导管。 2. 拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。3. 吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧 1 min。 4. 解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。 如何进行拔管后护理：1. 观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。 2. 床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入 20 min 或静滴地塞米松 5 mg 仍无缓解者，则立即行气管切开。 电除颤与电复律：两者指利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，消除异位心律失常，恢复窦性心律的方法 电复律：主要用于心房颤动、室上性或室性心动过速用同步；除颤：心室颤动（与扑动）可以用非同步 电复律与除颤必备的两个条件： 1、窦房结功能必须正常； 2、能量要足够，心肌纤维要全部除极 同步电复律：脉冲电流应落在 r 波的下降支上；如落在 t 波顶峰前 20~30ms 以内的易损期上，易诱发心室颤动 非同步除颤：任何时间放电，消除心室颤动 电复律禁忌症：房颤未用洋地黄治疗、心室率小于 50~60 次/分、或洋地黄中毒引起的房颤、左房巨大、或完全性房室传导阻滞 的房颤或房扑，以及风湿活动不能控制、或低血钾房颤患者 除颤使用方法： ⑵ 除颤器要经常检查，充足电池以备急用，胸内除颤电极板需消毒（分成人与小儿） ⑵测试：将除颤器充电 50ms，先机内放电，指针回到零点，说明机器正常，一些机器也可以在电极板中间夹一块肥皂进行放电 测试⑶电极板的放置：基本同复律相同，胸内除颤电极板要压在心脏左右两侧 ⑷能量：从小开始，胸外 100-300j,小儿 2j/kg，胸内 10-30j,小儿 5-20j 并发症：局部红癍、疼痛、心律失常、血栓脱落引起栓塞等 双相波除颤：美国心脏病协会支持首次除颤采用低能量（150j） ，不逐级增加的双相波除颤方法，有安全、有效、除颤后复法率 低的特点。 电除颤的操作步骤 1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。 3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。 4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择 r 波较高导联进行示波观察。5、按要求麻醉。6、按要求放置电极板。 7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。8、放电。 9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续 ld。 10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。 电除颤的注意事项 1.若心电显示为细颤， 应坚持心脏按压或用药， 先用 1%肾上腺素 1ml 静脉推注， 3～5 分钟后可重复一次， 使细颤波转为粗波后， 方可施行电击除颤。 2.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。 3.触电早期（3～10 分钟内）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg 静注。护理：1、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、 ；2、中心静脉置管、过敏性休克急救 3、吸氧、吸氮技术、鼻管留置术；4、导尿术（一）皮内注射法：是将少量药液注入表皮与真皮之间的方法 [目的]与[部位]1.过敏实验前臂掌侧下段 2.预防接种上臂三角肌下缘 3.局部麻醉需麻醉的局部 [操作要点]1.消毒：75%酒精；2.进针角度：5°，针尖斜面向上，全部进入皮内 [注意事项]：1.询问过敏史（备肾上腺素、地塞米松） ；2.有药物过敏史者，严禁作过敏试验；3.忌用碘酊消毒 4.注意进针角度：斜面必须全部进入皮内，形成皮丘 （二）皮下注射法：是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法 [目的] [部位]：1.药物治疗上臂外侧（中 1/3） 、腹部、背部、后背及大腿外侧方、臀部 2.预防接种上臂三角肌下缘 3.局部麻醉需麻醉的局部 9 / 46[操作要点]：1.定位消毒；2.进针：针尖斜面向上与皮肤呈 30-40°角刺入针梗的 1/3-2/3 [注意事项]：1.进针角度： 〈45°以免刺入肌层；2.不宜用刺激性强的药物；3.长期注射时应更换注射部位； 4.药液不足 1ml 时，必须使用 1ml 注射器，确保药量准确 （三）肌内注射法：是将一定量药液注入肌肉组织内的方法[目的]:不宜采用口服给药、静脉注射、皮下注射 1.臀大肌注射定位法 ★十字法：以臀裂顶点向左或右划一水平线，以同侧骼嵴最高点作一垂直线，将一侧臀部分为 4 个象限其外上象限即为注射区 注意避开内角（髂后上棘与股骨大转子之间划一连线） ★连线法：取髂前上棘与尾骨连线的 1/3 处为注射区 2.臀中、小肌注射定位法 ★示指与中指定位法：示指尖和中指尖尽量分开，分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，使髂嵴、示指、中指构成一个三角形区域， 此区域为注射部位 ★三横指定位法：髂前上棘外侧三横指处（以患者自体手指宽度）示指与中指定位法 3.股外侧肌肌内注射定位法：大腿中段外侧，膝关节上 10cm，髋关节下 10cm， [操作要点]：1.定位消毒；2.排气进针：90°刺入针头的 2/3（2.5-3cm） ；3.查回血注药；4.拔针按压 [注意事项]；1．针梗勿全部刺入，防断针；2．注意配伍禁忌 3．两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，幼儿在未能独自走路前，应选用臀中肌、臀小肌处注射。 （四）静脉注射法：自静脉注入药液的方法 [目的]1.输注药物，治疗疾病；2.补充营养，输液输血；3.注入药物，作诊断性检查 [部位]1.四肢浅静脉：肘部静脉腕部、手背、大隐、小隐静脉、足背静脉；2.股静脉 [操作要点]1.定位、消毒：穿刺部位的上方约 6cm 处扎紧止血带消毒范围直径 5cm 以上 2.进针：嘱病人握拳，针头斜面向上针头呈 15～30 度角由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入 3.查回血注药；4.拔针按压 [注意事项]1.静脉选择：粗直、弹性好、不易滑动的静脉长期给药——由远心端到近心端 2.根据病情及药物性质：掌握注入药液的速度 3.对组织有强烈刺激的药物：先注入等渗盐水，再推注药物 股静脉注射法 [目的] 1.加压输液、输血 2.采集血标本；[部位] 股三角区；[定位] 股动脉内侧 0.5cm 为股静脉[操作要点]：体位：平卧，下肢略外展；消毒：穿刺点及术者示指和中指；进针角度：直刺——90°斜刺——45°股动脉内侧 0.5cm 处刺入；拔针按压：无菌纱布加压止血 3－5 分钟 注意：抽出为鲜红色血液——误入股动脉；立即拔出针头，紧压穿刺处 5－10 分钟 股动脉注射法 [目的] 1.加压输液、输血；2.采集血标本；3.注造影剂施行某些特殊检查；4.注射抗癌药物作区域性化学治疗 [部位] 股动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、桡动脉 [操作要点]：体位：平卧，下肢略外展；消毒：穿刺点及术者示指和中指；进针角度：直刺——90°斜刺——40° 拔针按压：无菌纱布加压止血 5－10 分钟 经外周中心静脉置管（picc）输液法 适应症： 中、长期静脉输液治疗的患者 外周静脉条件差且需要长期输液的患者 输注化疗药物、高渗等刺激性溶液 危重症患儿 禁忌症 严重出血性疾病 上腔静脉压迫综合征 乳腺癌根治术后患侧 躁动或不合作患者 预插管位置有感染、放射性治疗史、血栓 形成史、血管手术史 操作流程 选择静脉 消毒 建立无菌屏障 实施穿刺 置入导管 退出导入鞘
撤出导丝 正压封管 固定导管 更换 picc 贴膜方法： （1）揭贴膜：应由下至上,“0”撕出，以防导管拖出 （2）消毒：75%乙醇和碘伏从里向外环形各消毒 3 遍，直径达 20cm（3）变换导管圆盘位置，重新敷料固定 更换肝素帽方法：(1)用纱布取下原有肝素帽，弃置 (2)用酒精棉片或酒精棉球（不可过湿） ，包裹连接器螺旋部分用力正反摩擦消毒 10 次以上放置在无菌纱布上 10 / 46 抽回血，确认穿刺成功 确定导管位置（拍 x 片） 记录，交代注意事项（3)新的肝素帽排气并旋紧 冲管与封管：冲管：等渗盐水用量 10-20ml，4-8 小时冲管一次，间歇期 7 天一次 封管：稀释肝素每毫升含肝素 10-100 单位，用量 2-3ml 抗凝作用持续 12 小时以上脉冲冲管＋正压封管确保导管通畅冲、封管步骤 过敏性休克：是指外界一些抗原性物质进入一致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一中强烈的累及多脏器的症候群。
大都突然发生，约半数以上病人在接受病因抗原 5 分钟内出现症状。10%的病人起于半小时以后；极少数病人在连续用药的 过程中出现。 过敏性休克急救措施
肾上腺素：0.5-1mg 皮下注射，小儿每次 1/1000 的浓度，0.02-0.025mg/kg,如不见效，10-15 分钟内重复注射
肾上腺皮质激素：地塞米松 10-20mg 静脉推注或肌注；甲基强的松龙 100-300 静脉注射。
升压药：多巴胺 20-40mg 或阿拉明 10-20mg 静注 脱敏药：盐酸异丙嗪 25-50mg 肌注或静注 过敏性休克 预防：避免滥用药物；详细询问过敏史；用药前进行皮肤过敏试验；加强观察 熟悉吸氧疗法、吸痰技术、胃管留置技术、导尿技术的定义、目的、装置。 熟悉各项技术的操作流程。掌握各项技术的注意事项。 氧气疗法：氧气疗法是指通过给氧，提高机体动脉血氧分压（ pao2 ）和动脉血氧饱和度（sao2 ）,增加动脉血氧含量（cao2 ） 。 纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 目的：纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 缺氧程度的判断：除临床表现外，主要根据 pao2 和 sao2 做出。 轻度低氧血症： pao2＞6.67kpa（50mmg） ，sao2 ＞80%，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难科给予低流量吸氧。 （1-2 升/分） 中度低氧血症： pao2 4-6.67kpa（30-50mmg） ，sao2 60%-80%，有发绀，需氧疗。给予中流量吸氧。 （2-4 升/分） 。 重度低氧血症： pao2 ＜30mmg，sao2＜ 60%，显著发绀，呼吸极度困难、出现三凹征，氧疗的绝对适应症。高流量吸氧 4-6 升/分 氧疗方法：鼻导管吸氧（常用） ；面罩法；氧气头罩法；氧气枕法 吸氧注意事项:严格遵守操作规程，注意用氧安全。 （四防，防火、油、震、热） 使用氧气时，先调节流量后应用；停用氧气时，先取下导管再关氧气开关。如何调节氧流量 常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿患者用；用氧过程中，加强效果监测。如何计算氧浓度 吸痰技术：是指经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种 方法。适应症：老年体弱、危重、昏迷、麻醉为清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。 吸痰技术目的：清除呼吸道分泌物；促进呼吸功能，改善肺通气；预防并发症的发生 操作前：1、评估患者：年龄、病情、意识、治疗情况 2、向患者解释目的、方法 3、患者情绪稳定、体位舒适 4、如何增强吸痰效果 操作流程注意事项 严格执行无菌操作，吸痰一次应更换吸痰管。每次吸痰时间＜15 秒；两次吸痰之间间隔 3-5 分钟；吸痰动作应轻柔 11 / 46胃管留置技术（鼻饲法） ：将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、水分和药物的方法。 目的：对不能经口进食的患者以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。 1.昏迷患者； 2.口腔疾患或口腔手术后；3.不能张口的患者；4.早产儿、危重等患者 胃管留置技术（鼻饲法）注意事项：动作轻柔，注意食管的三个狭窄处。插入胃管 10-15cm 时，嘱做吞咽动作，昏迷患者怎么办 患者出项呛咳、呼吸困难、发绀、表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。每次鼻饲前影确定胃管在胃内。 鼻饲液温度保持在 38-40°c；长期鼻饲者应做好口腔护理导尿技术：指在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。 目的：1.为尿潴留患者减轻痛；2.协助临床诊断（细菌培养、测量膀胱容量等、进行尿道或膀胱造影）3、为膀胱肿瘤患者做膀胱化疗。 导尿管种类：单腔导尿管；双腔导尿管；三腔导尿管 12 / 46操作前准备：1、评估患者：病情、意识、膀胱充盈情况、会阴皮肤情况等。2、患者了解导尿的目的，清洗外阴。3、做好隐私保护 注意事项：严格执行无菌操作技术 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过 1000ml。为什么（1、腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内， 导致血压下降而虚脱 2、膀胱内压突然降低，导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿） 老年女性尿道口回缩，避免误入阴道。如误入阴道，应更换无菌尿管重新插入。 为避免损伤和感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。 导尿技术：留置尿管注意事项 保持尿道口清洁。每日更换集尿袋，每周更换导尿管，硅胶导尿管可延长时间。鼓励患者多饮水。训练膀胱反射功能。 注意观察尿液情况。儿童急救：新生儿复苏13 / 46妇产科：妇科检查、产科检查、分娩机制妇科检查主要是包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。检查外阴、阴道、子宫颈和子宫、输卵管、卵巢及宫旁组织和骨盆腔内壁 的情况。主要作用是对一些妇科疾病作出早期诊断、预防以及早期治疗。 14 / 46全身检查包括测量体温、脉搏、呼吸、血压，必要时测量身高和体重。其他检查同其他内科查体。 腹部检查是重要组成部分，应在盆腔检查前有系统的进行望、触、叩、听。观察腹部形状，有无龙骑或成蛙腹状，腹壁有无瘢痕， 静脉曲张等。门诊腹壁柔软及紧张状态，有无压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。触摸肝脾肾等有无增大及压痛。叩诊时要注意 有无移动性浊音存在。 检查前要求 患者排空膀胱，取截石位 检查内容 检查外阴、阴道、宫颈、子宫、附件 2.外阴视诊后消毒 3.带手套（无菌手套）4.选择适合窥器，检查机械性能，也可用一次性窥器 检查步骤 1.照明会阴5.用戴手套的手两指分开阴唇 6.另一手持窥器以 45°引入阴道口，沿阴道后壁插入，向下压后壁边插边转平，打开窥器，暴露宫颈固定 8.放松螺帽，继续使窥器打开状态，可轻旋转窥器进行阴道视诊 9.轻轻退出少许，离开宫颈，将窥器部分闭合退出阴道，弃于相应回收器内 10.戴手套的中食两手指检查前涂上润滑剂 11.引入中食两手指于阴道 盆腔检查基本要求 1. 动作轻柔；2. 检查前嘱患者排空膀胱，大便充盈者应在排便后检查； 3. 一般应尽量避免与经期行盆腔检查，异常出血者除外。检查前消毒外阴并使用无菌手套及器械，以防发生感染； 4. 没检查一人，应更换臀垫，防止发生交叉感染； 5. 膀胱截石位，检查者面向患者，站在患者两腿间。危重症不宜搬动可在病床上检查； 6. 对未婚否认性生活患者禁做双合诊及阴道窥器检查，应行肛腹诊。若确有必要，征的本人及家属同意后可试用食指缓慢进入或 在麻醉下进行检查。 7. 妇科检查室温度要适中，天冷时要注意保暖；环境要尽量安静，让患者感到舒适与放心。 8. 避免在月经期作盆腔检查。若为阴道异常流血需作妇科检查时，应先消毒外阴，并使用无菌器械和手套进行检查。 9. 男医生对未婚患者进行检查时，需有其他女性在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。 10. 对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张的患者，若盆腔检查不能清除了解子宫及附件情况时，应行 b 型超声检查，必 要时可在麻醉下进行妇科检查。 盆腔检查方法 1. 外阴检查：观察外阴发育、阴毛多少和分布情况。正常外阴，阴毛呈尖端向下，三角形分布，会阴部位无溃疡、皮炎、赘生物 及色素减退，尿道口周围粘膜淡粉色，无赘生物。已婚妇女处女膜有陈旧性裂痕，已产妇处女膜及会阴处均有陈旧性裂痕或会阴部可 有倒切伤痕。必要时有时医生会嘱患者向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。如有异常会详细记录。 2. 阴道检查：使用窥器进行检查： 动作要轻柔， 尽量避免摩擦引起的出血。 正常阴道壁粘膜色泽淡粉， 有皱襞， 无溃疡、赘生物、 囊肿、阴道隔及双阴道等先天畸形。正常阴道分泌物呈蛋清样或白色糊状，无腥臭味，量少，但于排卵期及妊娠期增多。如有异常， 患者可能会出现局部瘙痒、烧灼感等。如有白带异常，可在此时去分泌物进行涂片找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等，必要时作细 菌培养。白带是阴道粘膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合组成，其形成与雌激素的作用有关。 一般的白带常规中白带清洁度可分为 4 级： ⅰ度：显微镜下见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌。 ⅱ度：镜下见有阴道上皮细胞，少量白细胞，有部分阴道杆菌，可有少许杂菌或脓细胞。 ⅲ度：镜下见有少量阴道杆菌，有大量脓细胞与杂菌。 ⅳ度：镜下未见到阴道杆菌，除少量上皮细胞外主要是脓细胞与杂菌。 注：ⅰ～ⅱ度属正常，ⅲ～ⅳ度为异常白带，表示阴道炎症。 3. 宫颈检查：正常宫颈周边隆起，中间有孔。未产妇呈圆形，已产妇呈“一”字形，质韧，肉红色，表面光滑。如检查时正常，则 指的是，光、质中、无痒痛等等。如发现异常，则会详细描述糜烂的分度（轻、中、重） ，宫颈肥大的程度，以及赘生物的大小、位 置等。此时可行宫颈防癌刮片脱落细胞学检查，这是防癌普查的主要方法，对诊断宫颈癌前病变、早期宫颈癌有重要价值。 4. 子宫及附件检查：检查者带好手套，食指中指涂润滑剂后，两指或者一指轻轻通过阴道口沿后壁进入阴道，另外一只手在腹部 配合检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查最重要的项目。目的在于扪清阴道、宫颈、子宫、附件、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及 盆腔内其他器官和组织是否有异常。正常子宫呈倒梨形，长 7～200px，宽 4～125px，厚 2～75px，质地中等硬度，活动度好。卵巢及 15 / 46 12.阴道壁触诊，宫颈触诊 13.阴腹联合触诊，触及子宫、双附件及宫旁组织 7.宫颈视诊14.从阴道抽出手指，褪去手套，弃于相应回收器输卵管合称“附件”，触之略有酸胀感。正常输卵管不能触及。若向上或者两侧推动宫颈时患者感疼痛，称为宫颈举痛，为盆腔内脏器 有病变的表现。如有包括，则应注意位置、大小、形状，活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。 三合诊：即腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈的子宫大小；有无子宫后壁、子宫直肠陷凹或宫 骶韧带的病变，尤其是癌肿的浸润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。 直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。 盆腔检查结果记录 通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录： 外阴：发育情况、婚产式，有异常时应详加描述。 阴道：是否通畅，阴道粘膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无异味。 宫颈：大小、硬度、有无上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿、接触性出血及举痛。 子宫体：位置、大小、硬度、活动度及有无压痛等。 输卵管和卵巢：有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和 盆壁的关系，左右情况需分别记录。 复习题：1.妇科检查包括哪些内容2.如何放置及取出阴道窥器 3.阴道出血患者做妇科检查之前需做何准备4.请叙述双合诊、三合诊及肛诊的检查方法及临床意义。双合诊的目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆内壁有无异常 检查子宫要注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛 产科检查：腹部检查 1、孕妇排尿平卧于检查床上，头稍垫高，露出腹部，双腿略屈分开，腹肌放松； 2、检查者站在孕妇右侧进行检查； 3、注意手的清洁、温度，动作轻柔； 4、观察腹形、大小；测量腹围、宫高。产前检查四步触诊：第一步手法：(1)操作者面向孕妇头端，两手置子宫底部了解外形、测宫高； (2)两手指腹相对，轻推，判断宫底胎儿部、区分胎头与胎臀； 第二步手法：(1)左右手分别置于孕妇腹部左右侧； (2)一手固定，另一手轻轻深按检查，分辨胎背及胎儿肢体位置； (3)两手交替进行，确定胎背向前、侧方或向后的方位； 第三步手法：(1)右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露，向下深探，进一步查清胎先露为胎头或胎臀； (2)左右推动，以确定是否衔接； 第四步手法：(1)面向孕妇足端； (2)左右手平放在子宫下段胎先露两侧，并向骨盆入口方向向下深按检查胎先露是否入盆及入盆的程度，再次核对胎先露 部诊断的正确性。 臀位处理：膝胸卧位；激光照射或艾灸至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁 0.1 寸)；外转胎位术（32—34 周时）听胎音：(1)根据不同孕周、不同胎位在孕妇腹部不同部位用胎心听筒或多普勒听诊； (2)胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚； (3)正常胎心率为每分钟 120-160 次； （二）骨盆外测量 1.髂棘间径；2.髂嵴间径；3.骶耻外径；4.坐骨结节间径 l、测髂棘间径 (1)孕妇取伸腿仰卧位(2)检查者两手持测量器两末端臵于两髂前上棘的外侧缘； (3)测量两髂前上棘间距离； 23－26cm 2、测髂嵴间径：双手持测量器末端沿两髂嵴外侧循行，测得其最大距离为髂嵴间径 25—28cm 3、测骶耻外径：(1)孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲； (2)双手持测量器末端，左手端放在第五腰椎棘突下(相当于米氏菱形窝上角)，右手端放在耻骨联合上缘中点； (3)测量其间距离为骶耻外径：18—20cm； 4、测坐骨结节间径 (出口横径)(1)孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，暴露会阴； (2)检查者双手持测量器末端，测量两坐骨结节内侧缘的距离。16 / 46（3）正常值为 8.5—9.5cm，若小于 8cm 则应加测出口后矢状径。分娩机制：骨产道 骨盆入口平面 1）入口前后径（真结合径） ：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为 11cm 2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为 13cm 3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为 12.75cm。 中骨盆平面： 前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为 11.5cm。 横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为 locm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。 骨盆出口平面 出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为 11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值 约为 9cm 出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 6cm 出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点 间的距离，平均值约为 8.5cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和&l5cm 时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。 骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆轴： 软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道 子宫下段的形成：由非孕时长约 1cm 的子宫峡部伸展形成；妊娠 12 周扩展为宫腔的一部分，妊娠末期拉长为子宫下段。临产后进一 步拉长为软产道的一部分。 宫颈的变化：宫颈管的消失：临产前宫颈管长 2~3cm，临产后逐渐缩短直至消失；初产妇：宫颈管先缩短消失，宫口后扩张 经产妇：宫颈管缩短消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张：临产前，初产妇宫颈外口仅容指尖；经产妇容一指；临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果 胎头大小：双顶径:9.3cm；枕额径：11.3cm；枕下前囟径：9.5cm；枕颏径：13.3cm 枕先露的分娩机制 1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接； 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩娩出穿刺：胸膜穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术 胸膜腔穿刺术（thoracentesis） 简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔 ，穿刺抽取积液或气体的一种技术。胸膜腔穿刺术主要作用 ① 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的 病因；② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症 状；③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。 适应症：1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明 确病因，并可检查肺部情况。 2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状； 向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等） 。 禁忌证：1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2. 对麻醉药过敏。 3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。4﹒有精神疾病或不合作者。 5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染。 术前准备：1．了解、熟悉病人病情。 2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射 器、纱布及胶布。17 / 46操作步骤 体位 患者取坐位面向背椅，两前臂臵于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕 部。选择穿刺点 选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7-8 肋间；有时也选腋中线第 6-7 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。包裹性积液可结合 x 线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或 其他标记笔在皮肤上标记。 操作程序 （1） 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15 厘米左右，两次。 （2） 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液 用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。 （3） 助手协助检查并打开 2%利多卡因安瓶，术者以 5ml,注射器抽取 2%利多卡因 2-3ml,在穿刺部位由表皮至 胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋 前线则取两肋之间进针。 （4） 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固 定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进 行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开 关 （有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计， 也可以不关闭开关， 视具体情况而定） 排出液体至引流袋内， 记数抽液量。 （5） 抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。 术后处理：1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。 2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。 注意事项 1. 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西 泮 10mg,或可待因 0.03g 以镇静止痛。 2. 操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜 过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或 进行其它对症处理。 3. 一次抽液不应过多、 过快。 诊断性抽液， 50-100ml 即可。 减压抽液， 首次不超过 600ml,以后每次不超过 1000ml。 如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药 敏试验。检查瘤细胞，至少需要 100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。 4. 严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。 5. 应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6. 操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息 30 分钟。 7. 对于恶性胸腔积液， 可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎， 促使脏层与壁层胸膜粘连， 闭合胸腔， 防止胸液重新积聚。 具体操作： 于抽液 500-1200ml 后， 将药物 （如米诺环素 500mg） 加生理盐水 20-30 稀释后注入。 推入药物后回抽胸液，再推入， 反复 2-3 次后，嘱病人卧床 2-4 小时， 并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。 如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。 腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。 目的 ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 ②适量的抽出腹水， 以减轻病人腹腔内的压力， 缓解腹胀、 胸闷、 气急， 呼吸困难等症状， 减少静脉回流阻力， 改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。 ④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈18 / 46合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。⑤施行腹水浓缩回输术。 ⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。 适应证 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 禁忌症 1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。 方法（一）术前指导 1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。 2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。 3、 向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷， 因此要慎重。 大量放液后需束以多头腹带， 以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。 4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。 （二）术前准备 1、操作室消毒 2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料 3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。 5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征 6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱 7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml 注射器、20ml 注射器、50ml 注射器、消毒 用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml 生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、 病理标本） 、多头腹带、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引导病人进入操作室。 （三）操作步骤 1、部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方 lcm、偏左或右 1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重 要脏器且容易愈合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中 1/3 与外 1/3 交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游 离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔 内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。 3、 穿刺层次 (1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、 浅筋膜、 腹白线或腹直肌内缘(如旁开 2cm， 也有可能涉及到腹直肌鞘前层、 腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进 入腹膜腔。 (3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。 4、 穿刺术 a 消毒、铺巾 a 用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm，待碘伏晾干后，再重 复消毒一次。 b 解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔 部位。 c 术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8 或 9 号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、 纱布、孔巾。 b 局部麻醉 a 术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手 掰开麻药安瓿，术者以 5ml 注射器抽取麻药 2ml，自皮肤至腹膜壁层以 2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应 有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。 c 穿刺 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿19 / 46过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 。诊断性穿刺，可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9 号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整 速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。 d 术后处理 a 抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟， 用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后 反应。 b 书写穿刺记录。 e 进针技术与失误防范 a 对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对 腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水 自穿刺点滑出。 b 一定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋 髂深血管。 c 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损 伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 d 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过 3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在 2 小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已臵于腹部的多 头腹带。 e 注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。 f 术后卧床休息 24 小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。 注意事项 1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适 当处理。 2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。 放液过程中要注意腹水的颜色变化。 3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应 注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向 周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放 液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。 5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。 6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。 7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。 腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。 适应症 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。5.椎管内给药。 禁忌症 1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。 5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。 穿刺方法 通常取弯腰侧卧位，自腰 2 至骶 1（以腰 3-4 为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用 20 号穿刺针（小儿用 21-22 号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约 4-6cm（小儿 约 3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过 2-3ml） ，再放入针芯拔出穿刺针。 穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧 4-6 小时。若初压超过 2.94kpa(300mm 水柱)时则不宜放液，仅取测压管内 的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。 1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一 20 / 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次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水 20-30ml，消 除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。 2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发 生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入 20%甘露醇液 250ml 等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊 液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射 20%甘露醇 200-400ml 和高渗利尿脱水剂等，必要时 还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水 40-80ml，但一般较难奏效。 3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊 液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停， 上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水 30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。 此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。 注意事项 1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休 克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。影像： 循环系统mri 检查：软组织对比优良，实时动态成像，无辐射、无碘剂副反应，可评价血流、心功能及心肌活性。 心血管正常表现 （一） x 线表现： 1、心脏大血管的正常投影 心脏的四个心腔和大血管在 x 线上的投影，彼此重叠，仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能显示心内结构和分界。 （1）后前位：右缘两段：上腔 v（升主动脉） ；右心房。左缘三段：主动脉结；肺动脉段；左心室。 （2）左侧位：标准 90 度。心前缘：下部为右心室前壁、上部由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。心后缘：上中部由左心房构成、 21 / 46下部由左心室组成。 2、心脏大血管的形态：横位心：短胖体形，心胸比率略&0.5。斜位心：适中体形，心胸比率 0.5 垂位心：瘦长体形，心胸比率&0.5 3、心脏大血管大小：心胸比率：心影最大横径与胸廓最大横径之比。正常成人≤0.5。 4、心脏大血管与食道的关系：两个压迹: 1、主动脉结压迹：t3 水平，后前位凹向左，右前斜位压迹位于食管左前方。 2、左心房压迹：左前斜位最明显，可随呼吸运动改变。左心房压迹对诊断左心房病变有重要意义。 一、心脏位置、形态和大小异常 1．位置异常（1）整体位置异常：包括：心脏移位和异位。①心脏移位：由于胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置。 ②心脏异位：指心脏位置先天异常。它是由于心脏本身的袢曲在胚胎发育早期旋转异常所致，常与胸腹部脏器转位及心内畸形并存。 镜面右位心 x 线表现：心影完全左右颠倒，如将胸片左右反转，则表现为正常胸片。 （2）房室相对位置异常…心房反位心房正位情况颠倒。 心房不定位双侧心房可同时具有右心房结构，为不定位右心房中的右同分异构型，常合并无脾；若双侧心房同时具有左心房结构，为 不定位心房中的左同分异构型，常合并多脾。 心室转位正常情况下解剖学右心室居右，解剖学左心室居左。如情况颠倒，为心室转位。普通 x 线片常不能提供确切的征象，而要 靠超声、ct、mri 或心血管造影进行诊断。 （3）房室连接关系异常：解剖学右心房与解剖学右心室相连，解剖学左心房与解剖学左心室相连，即为对应房室连接。相反时称为 不对应的房室连接。若双侧心房具有同样的解剖结构时，不论心室的相对位置关系如何，均为不定位心房—心室连接。 2、心脏形态和大小异常 （1）整体形态异常：心脏形状的改变：各房室增大使心脏形状发生改变，后前位上可见三种心型： ①二尖瓣型：梨型，心腰丰满或弧形突出，左下心缘圆钝，心右缘较膨隆，主动脉结小。常见于：二尖瓣病变、肺心病、心内间隔缺 损和 ps。 ②主动脉型：靴型，心腰凹陷，左下缘向左扩展，主动脉结突出。常见于：高血压和主动脉瓣病变。 ③普大型：心影向两侧均匀增大，较对称。以心肌炎和全心衰竭多见。心包积液时，心影增大但心脏本身不大。 ◆心影增大:包括心壁肥厚和心腔扩大，也可是心包疾病。◆心壁肥厚:主要由于肺、体循环阻力增加所致。 ◆心腔扩大:主要由于分流或回流的血液过多，心腔容量增加所引起的。◆心房腔易扩大；心室易合并心壁肥厚。 ◆心胸比率：大于 0.50 视为异常，0.51—0.55 为轻度，0.56-0.60 为中度；0.60 以上为重度增大。但测量时须考虑一些影响因素。如体 位、体形、呼吸等。 左心室增大的 x 线表现 1、心尖向左下延伸；2、相反搏动点上移；3、左心室段延长、圆隆，向左扩展。4、心后食管前间隙狭窄消 失 ◆左心室增大常见于：高血压；ai 或 as、mi 及部分 chd，如 pda。 右心室增大的 x 线表现 1、右心室主要向前、左、后增大，心影呈二尖瓣型。 2、心腰变丰满或膨隆。3、相反搏动点下移。4、心前缘膨隆；心前间隙变窄。5、心室膈面增长，室间沟向后上移位。 ◆右室增大常见于：ms、肺源性心脏病、ph、心内间隔缺损、tof。 左心房增大的 x 线表现 1、食管向后受压移位，出现深大的左房压迹。2、心右缘出现双边双弧，心底部出现双房影。 3、左心耳增大，心左缘出现第三弓。4、左主支气管受压抬高，隆突角开大。 ◆左心房增大常见于：风心 ms、pda、vsd、左心衰竭等。 右心房增大的 x 线表现：心右缘向右扩展膨隆，最突出点位置上移。◆右心房增大常见于：右心衰、asd、三尖瓣病变、右房粘液瘤 心脏普遍增大的 x 线表现心影向两侧扩大，心前、心后间隙缩小，食道普遍受压后移，支气管分叉角增大，气管后移。 ◆心脏普大常见于：瓣膜病心功能不全、心肌损害、全身性疾病，如中毒性心肌炎、严重贫血等。心包积液 （2）内部结构异常：最常用的是超声检查。①间隔异常；②瓣膜异常：③心壁异常：④心腔异常： 3 、运动异常 依据室壁运动的收缩幅度、协调状态分为 4 种情况： （1）运动增强： （2）运动减弱： （3）运动消失： （4）局部矛盾运动： 4、 冠状动脉异常：选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最可靠的方法，被称为“金标准”。 22 / 46冠状动脉的异常表现：冠状动脉的开口、 走行异常； 冠状动脉管腔狭窄、 闭塞或扩张； 先天性的冠状动脉发育异常， 如冠状动脉瘘等。 现在逐渐被 msct 冠脉造影检查所取代。 5． 血流异常 超声心动图检查能实时显示心内及大血管腔内的血流状况。血流异常表现如下： （1） 血流速度的异常： （2）血流时相的异常： （3）血流性质的异常： （4）血流途径的异6、心包及心包腔异常：心包增厚、心包钙化、心包积液 1、 大血管异常 1、 位置异常 （1） 大血管与心腔对应连接关系异常：大血管转位：主动脉连接于解剖性右心室、肺动脉连接于解剖性左心室。 永存动脉干：单一动脉起于心室。双出口：两大动脉发自同一心室。肺静脉异位引流：肺静脉连接于右心系统。 （2）主、肺动脉相对位置关系异常：主肺动脉相对位置异常。 2、主动脉形状及密度改变 1） 形状改变：原因： （1）年龄增大，血管弹性降低。 （2）管壁损害，管壁弹性降低。 （动脉粥样硬化） （3） 主动脉内压力升高或左心输出量增加。 类型：1）普遍扩张延长 2）局限性扩张：直径大于 4cm 或超过邻近主动脉；直径的 1/2 可诊断真性主动脉瘤 x 线表现：升、降主动脉向两侧分离，升主动脉外缘可越过右心缘，降主动脉向左肺野膨出。主动脉结上移，达到或超过胸锁关节水 平。 2） 密度改变：原因： （1）管腔扩张，血容量增加。 （2）管壁增厚，钙化。x 线表现：主动脉密度增高，有时可见钙化。 3、肺动脉及腔静脉异常,,,肺动脉缺如、起源异常，分支狭窄、肺动静脉瘘。 肺循环的改变,,,正常肺循环包括两部分（1）由肺动脉、肺毛细血管、肺静脉组成，沟通左右心腔。 （2）支气管循环，由支气管动脉供 血，是体循环的一部分。 （一）肺充血：肺充血是指肺动脉内血流量增多。 2、x 线表现：肺动脉段膨隆；两侧肺门影增大但结构清楚；肺野内的肺动脉分支向外围延伸，成比例增粗；透视下可见“肺门舞蹈 征”。长期肺充血可促使肺小动脉痉挛、收缩、内膜增生、管腔变窄，引起肺动脉高压。 3、常见病：左向右分流性 chd，如 vsd、asd、pda，亦可见于循环血量增加，如甲亢、贫血。 （二）肺淤血：肺淤血是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺静脉内，使肺静脉内血流量增多。 2、x 线表现：肺静脉普遍扩张，以中下肺为著，可呈网状或点状；肺野透明度减低；肺门影增大，血管边缘模糊；肺门影无搏动； 肺门角增大。肺淤血严重时，可见到 kerley—b 线。 3、常见疾病：ms、左心衰竭。 （三）肺血减少：由于右心排血受阻引起肺内血流量减少。 2、x 线表现：肺门血管变细，肺门影缩小；右下肺动脉变细，肺纹理细小、稀疏，外带纹理可消失不见；肺野透明、清晰。严重的 肺血减少可由支气管动脉建立侧枝循环，肺野内显示很多细小、扭曲紊乱的网状血管。 3、常见病：ps、三尖瓣狭窄、右心排血受阻的 chd，如 tof、肺动脉闭锁等。 （四）肺循环高压 由于肺血流量增加或肺循环阻力增高所引起。可分为：肺动脉高压，肺静脉高压。 1、 肺动脉高压---毛细血管前肺循环高压。 （1）定义：收缩压≥30mmhg 平均压≥20mmhg 。 正常收缩压 15—30mmhg；平均压，20mmhg。 （2）形成机理：◆高血流量性肺动脉高压，由肺充血，肺血流量增加所致。◆阻塞性肺动脉高压，由肺循环阻力增加所致。 （3）x 线表现：◆肺动脉段突出；◆肺门肺动脉及其分支扩张，而肺野中外带分支收缩细小，与肺门动脉大分支之间有一突然分界， 即“肺门截断”征象。此征见于阻塞性肺高压。◆高流量性 ph 从肺门至肺野外带肺动脉各级分支均有增粗，且保持其分级比例； ◆肺门肺动脉搏动增强。◆右心室增大。 2、肺静脉高压--毛细血管后肺循环高压。 （1）定义：肺静脉压≥10mmhg 即为肺静脉高压。 （正常为 8—10mmhg。 ）当压力≥25mmhg 时则有毛细血管内液体外渗，引起肺水 肿。 （2）病因：左心房压力升高、左心室压力升高、肺静脉引流障碍。 （3）x 线表现：◆肺淤血肺静脉扩张增粗，肺门结构模糊，缺乏搏动。上肺野血管纹相对增粗，而下肺野血管纹变细。 23 / 46◆肺野透亮度减低，可伴有}