结直肠癌个体化诊疗的敲门砖——结直肠癌的分子病理学
结直肠癌个体化诊疗的敲门砖——结直肠癌的分子病理学
留下的心痛
基于解剖学、组织病理学等“宏观”和“亚微观”指标进行的传统结直肠癌分类方法，正遭遇到来自MSI、 MMR、EGFR、KRAS、NRAS和BRAF等基因标志物“微观”分子检测手段的严峻挑战。结直肠癌的发生发展是多基因、多分子、多通路间错综复杂、相互作用的结果，在基因组学、转录组学、蛋白组学和代谢组学的背景下，结直肠癌&精准&分子分型已经初见端倪，并被用于结直肠癌的精准诊断和治疗，甚至预测远期效果。1.结直肠癌的分子遗传学分类大多数结肠癌的发展是从肠上皮细胞APC（腺瘤性息肉病基因）肿瘤抑制基因突变失活开始。这个失活过程是多步骤的，包括干扰E-cadherin（E-钙粘附素）的平衡和重新调节转录基因，紧接着其它一些基因发生克隆性聚集改变，如原癌基因c-myc、ras基因的激活和抑癌基因的失活。突变型TP53基因失去野生型P53基因的调节功能，包括P21WAF1/CIP1周期依赖性激酶抑制剂（与增殖细胞核抗原形成复合体）和凋亡基因如BAX。一些抑制基因的失活是由于部分或全部的染色体缺失引起的。结肠癌中由于染色体的不稳定引起染色体基因的缺失有很高的发生率，但具体靶基因尚不清楚。遗传性结直肠癌是由胚系基因或某基因上游的启动子发生胚系改变引起的、在多种遗传性综合征基础上发生的结直肠癌。遗传性腺瘤性结直肠癌综合征（FAP）是在家族性腺瘤息肉病的基础上发生的，是一种常染色体显性遗传病，由结肠腺瘤息肉基因发生胚系突变引起，常常有结肠外表现，包括胃和十二指肠息肉、骨瘤、牙齿异常、硬纤维瘤、甲状腺和脑瘤、先天性视网膜色素上皮肥大、表皮样囊肿等。遗传性非息肉性结直肠癌（LS）是遗传性结直肠癌最常见的综合征，占所有结直肠癌的2％-3％，主要是由于错配修复基因MLH1、MSH2、MSH6和PMS2种系突变导致，也有报道称MLH3、PMS1和EXO1突变也和LS相关。该病是常染色体显性遗传，但由于外显率不全、发病年龄、进行筛查和预防性手术等原因，并不是所有的LS相关基因变异携带者的父母都是肿瘤患者。经典FAP息肉发生在青少年，而轻型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）患者往往在成年后发生息肉。尽管有些需要接受外科结肠切除，但一部分患者通过内镜治疗即可控制。而且，AFAP的患者发生结肠外肿瘤和硬纤维瘤的机会较低。FAP和AFAP都是由APC基因变异导致的。APC是抑癌基因，在wnt信号通路中起负性调控作用，与细胞迁移、粘附、转录激活以及细胞凋亡相关。APC基因突变会导致截断蛋白产物的产生，促进肿瘤的发生发展。家族性结直肠癌X型是指两代人中有3位亲属罹患结直肠癌，其中有1位在50岁以前被诊断，但是又没有携带错配修复基因、或没有发生错配修复突变引发的肿瘤。MUTYH相关息肉病（MAP）是常染色体隐性遗传病，以结直肠多发息肉为特点。临床表现上与FAP及AFAP类似，但平均发病年龄接近中年，为50岁上下。2.结直肠癌分子病理检测与个体化医疗目前国内外临床病理界及NCCN指南推荐的结直肠癌具有个体化诊疗价值的病理检测为KRAS、NRAS、BRAF、MMR基因等。KRAS/NRAS基因突变检测：虽然大多数结直肠癌均可检出EGFR高表达，但EGFR基因在结直肠癌中的突变率仅有1%～2%，研究显示，EGFR状态并不能预测抗EGFR单克隆抗体的靶向治疗反应。RAS/RAF/MAPK通路位于EGFR下游，RAS突变后无需EGFR接受信号即可自动活化该通路，引起细胞增殖。因此，只有RAS基因野生型患者才对EGFR单抗治疗有效。KRAS基因在结直肠癌中突变率约为40%。NRAS突变率约4%。2015年版《NCCN结直肠癌临床实践指南》建议对所有转移性结直肠癌进行KRAS和NRAS突变检测。有突变者不宜采用抗EGFR靶向治疗。BRAF基因突变检测：BRAF在结直肠癌中的突变率为5%～15％，在MSI-H肿瘤中突变率明显高于MSS肿瘤。BRAF突变与KRAS突变通常为互斥的。NCCN指南建议，对KRAS/NRAS野生型的Ⅳ期患者可选择BRAF突变检测。尽管BRAF基因状态对EGFR单抗的预测作用尚存在争议，但多数研究认为BRAF突变提示预后不良。此外，由于BRAF-V600E突变仅见于MLH1启动子甲基化所致的MSI-H肿瘤中，故该检测还可用于区分散发性和Lynch综合征相关性MSI-H肿瘤。错配修复（MMR）状态：MMR基因可修正DNA复制过程中出现的错误，以保证DNA复制的准确性。其主要包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等基因。MMR基因功能缺陷常导致微卫星体（MS）的长度发生变化，称微卫星体不稳定（MSI）。约15％结直肠癌的发生与MMR基因功能缺陷有关。肿瘤DNA可检出高频度的MSI（MSI-H），其中约12％为MLH1基因启动子甲基化所致的散发性MSI-H肿瘤，约3％见于MMR胚系突变所致的Lynch综合征患者。临床MSI-H肿瘤具有右半结肠多见、组织学类型以伴黏液腺癌或低分化腺癌多见等特点。另外，MSI-H肿瘤对以氟尿嘧啶（5-FU）为主的化疗不敏感，但预后好于微卫星稳定（MSS）的肿瘤。因此，《NCCN结直肠癌临床实践指南》建议：（1）所有Ⅱ期肿瘤患者应进行MMR状态检测，以指导治疗和提示预后；（2）年龄≤70岁或& 70岁但符合Bethesda指南的患者，应检测肿瘤MMR状态以排除Lynch综合征。需要强调的是，为提高Lynch综合征的检出率，越来越多的机构对初诊结直肠癌患者进行MMR状态筛查。其他分子检测指标：虽然RAS基因野生型患者可选择抗EGFR靶向治疗，但仍有近半数的患者对治疗无反应，研究者在继续寻找其他疗效预测标记。PIK3CA为PI3K（磷脂酰肌醇-3-激酶）的催化亚基，参与PI3K/PTEN/Akt/mTOR信号通路的调控，是EGFR的下游信号分子，在结直肠癌患者中的突变率为15%～20%。研究显示，PIK3CA基因突变型结直肠癌患者预后较差，且对EGFR单抗治疗不敏感。因此，PI3KCA基因突变检测在提示结直肠癌患者预后和指导治疗方面的意义备受关注。该通路中另一重要基因PTEN在结直肠癌中的缺失发生率达15%～20%，也被认为可能对EFGR单抗的疗效有预测作用。二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1）参与伊立替康在体内的代谢，但UGT1A1基因的多态性可导致部分患者对伊立替康的灭活能力降低，造成药物在体内的蓄积和不良反应。UGT1A1*28(7/7）基因型患者需降低伊立替康用量。因此，用药前可对患者的UGT1A1*28多态性进行检测。结直肠癌的治疗目前仍以手术切除和综合治疗为主，随着MSI、MMR、EGFR、KRAS、NRAS和BRAF等分子检测手段从实验研究进入了临床应用，结直肠癌已经跨入 “分子诊断和治疗”的时代。我们完全有理由相信，随着人类结直肠癌基因组数据的进一步解析，传统结直肠癌的诊疗模式必将被改变，“结直肠癌精准医学”将重新规划肿瘤分类、预防、诊断、治疗、评估预后以及护理等各个临床实践节点。这一天，不会太远。微信关注“精准医学网”，了解更多肿瘤相关资讯。
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简介: 情感历史影视文化传播原创大V
作者最新文章儿童低级别胶质瘤中BRAF V600E突变对治疗和预后的意义
　　儿童低级别胶质瘤中，BRAF V600E的生物学意义和临床意义尚未完全明确。本文即对这一问题进行了研究。
　　儿童低级别胶质瘤（pediatric low-grade gliomas，PLGG）是儿童最常见的脑肿瘤，其部位、组织学类型、发病年龄、临床生物学行为方面均有一定异质性。随着遗传学研究的深入，目前已认识到某些PLGG会有涉及RAS/MAPK通路活化的遗传学改变，但其他通路的突变相对较少，加之这类改变对治疗和临床预后的意义尚未明确，因此目前PLGG的非手术治疗并未涉及肿瘤的分子生物学改变。
　　BRAF V600E突变就是这样一个例子：部分成人和儿童肿瘤中可见该突变，但PLGG中仅有少数具有该突变。具有BRAF V600E突变的PLGG在自然病程和预后方面是否有自身特点，也还有争议。有鉴于此，加拿大多伦多大学Hawkins和Tabori教授在前期研究基础上对南安大略地区诊断和治疗的一组PLGG患者进行了临床和遗传学方面的研究，相关文章提前在线发表于美国临床肿瘤学会（ASCO）官方杂志Journal of Clinical Oncology，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。
　　相关临床数据来自南安大略地区儿童医院（SickKids）1985年1月至2015年12月间诊断和治疗的所有PLGG患者；从病理角度，该研究中的PLGG指的是胶质瘤、混合性神经元-胶质肿瘤，均为第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类归为I级、II级的肿瘤；除外室管膜瘤、伴间变的多形性黄色瘤型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。总计510例可供组织学和BRAF V600E分析并进行预后和疗效分析；其中年间确诊的449例可进行部位及病理学亚型与BRAF V600E突变关系的分析，405例具有分子遗传学数据可供分析。另外，联合18个国际性儿科中心进行了BRAF V600E突变PLGG预后分析。具体结果如下：
　　SickKids 年间治疗的405例PLGG患者中，69例（17%）具有BRAF V600E突变；BRAF V600E突变肿瘤可见于所有年龄、中枢神经系统的所有部位，但更常见于中线部位，如视觉通路、脑干、脊髓，33%的BRAF V600E突变PLGG发生自中线部位（间脑及脑干）。大部分PLGG病理学亚型中均可见BRAF V600E突变，但部分亚型中更多见，本研究中多见该突变的病理类型依次为多形性黄色瘤型星形细胞瘤（78%）、神经节细胞胶质瘤（49%）；弥漫性星形细胞瘤（43%）及WHO I级的星形细胞瘤（20%）也常见该突变。
　　对510例PLGG患者的长期生存数据（随访时间0.01年-28年，平均7年）分析表明，具有BRAF V600E突变者（n=99）会持续进展、未能达到平台期。5年、10年的无进展生存及总生存数据详见表1A、B。BRAF V600E突变PLGG患者甚至在随访25年时出现了肿瘤进展导致的死亡。生存分析表明BRAF V600E突变者的预后显著差于BRAF KIAA1549融合者（图1C、D）。
　　图1.SickKids数据中根据BRAF V600E状态进行分层的患者生存情况。（A）BRAF V600E是否突变时的无进展生存；（B）BRAF V600E是否突变时的总生存；（C）BRAF V600E突变与KIAA1549融合的无进展生存；（D）BRAF V600E突变与KIAA1549融合的总生存。WT为野生型
　　SickKids患者中44.4%达到了手术完全切除，但BRAF V600E突变PLGG患者中很多切除后仍出现了进展。完整切除与未能完整切除者的5年无进展生存分别为67.8%、38.8%，BRAF野生型患者完整切除与未能完整切除者的5年无进展生存分别为95.9%、53.3%；而BRAF V600E突变者放、化疗后的预后也较差：放疗后的5年、10年无进展生存分别为42.2%、28.1%。BRAF V600E突变者有32%进行了化疗，一线化疗后的5年无进展生存为30.4%。
　　SickKids数据中有403例PLGG可进行CDKN2A拷贝数分析。BRAF V600E突变PLGG患者中25%存在CDKN2A缺失，而野生型PLGG中这一数据为17%。CDKN2A缺失者生存和无进展生存均较差，但这一作用仅限于BRAF V600E突变者。BRAF V600E突变PLGG患儿中，CDKN2A缺失与平衡者的5年无进展生存分别为24.0%、68.7%，10年无进展生存分为0%、45.9%。
　　图2.SickKids数据中根据手术切除范围及BRAF CDKN2A缺失状态进行分层的患者生存情况。（A）BRAF V600E突变者手术切除范围不同时的无进展生存；（B）无BRAF V600E突变者手术切除范围不同时的无进展生存；（C）不同CDKN2A情况下BRAF V600E突变者的无进展生存比较；（D）不同CDKN2A情况下无BRAF V600E突变者的无进展生存比较。GTR：手术完整切除；bal：平衡；del：缺失
　　为进一步验证SickKids数据中BRAF V600E突变PLGG预后差的情况，对另外18个大型儿科神经肿瘤中心的180例BRAF V600E突变PLGG病例进行了分析。总体而言，无进展生存和总生存均较差，与SickKids数据类似。此外，BRAF V600E突变PLGG中未完整切除者预后差，CDKN2A缺失者预后也较差。
　　结合切除范围、BRAF V600E突变、CDKN2A缺失情况，部分PLGG患者属于高危组。统计学分析表明，BRAF V600E突变和切除范围均与预后独立相关。BRAF V600E突变与CDKN2A结合考虑的话，二者联合预测复发的优势比可达3.2。与此类似，无BRAF V600E突变组切除的范围与CDKN2A的情况也是预后差的独立预测因素。SickKids数据中，具有BRAF V600E突变、且CDKN2A缺失、未完整切除者的5年无进展生存为24%，非SickKids数据中类似患者的5年无进展生存为15%。统计学分析表明，加入BRAF V600E突变可对预测模型有一定改善，生存曲线下面积从0.814增加至0.826，但无统计学意义（p=0.668）。
　　BRAF V600E突变、经传统治疗后出现进展的PLGG患者中有6例接受了BRAF抑制剂治疗，这6例患者对均有显著效果（肿瘤减小49-80%）；这6例患者持续应用相关抑制剂，至今中位随访时间已达18.5个月（15-36个月）。1例患者应用2年后停药，该患者肿瘤出现了显著进展、且临床表现恶化；再次开始治疗后临床及影像学很快出现效果。对SickKids及其他数据综合分析，BRAF V600E突变患者中不论是传统化疗还是靶向治疗，6个月时肿瘤对化疗有效（肿瘤缩小&25%）的比例仅为23%；且治疗过程中高达24%的肿瘤出现了进展，由此导致治疗改变；肿瘤进展这一点在一线、二线或三线化疗中间无差别。
　　总之，该研究表明BRAF V600E突变的PLGG可能是一组有自身特点的肿瘤，这部分患者按照当前的辅助治疗则预后较差，相关靶向药物有望改善其治疗和预后。
　　WHO中枢神经系统肿瘤分类最新修订版中，凸显了分子遗传学信息的重要性，这不仅体现在诊断方面，也体现在治疗及预后方面。本研究就很好的体现了分子遗传学信息对中枢神经系统肿瘤治疗和预后的重要性。
　　参考文献
　　Lassaletta A,Zapotocky M,Mistry M,et al.Therapeutic and Prognostic Implications of BRAF V600E in Pediatric Low-Grade Gliomas[J].Journal of clinical oncology,2017.
　　DOI:10.1200/JCO.6
责任编辑: tanlin
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肿瘤个体化分子病理检测和临床应用资料祥解.ppt 31页
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肿瘤个体化分子病理检测以及临床应用
山东省医学科学院附属医院病理科
杨香山 肿瘤个体化分子病理检测及临床应用 一、开展肿瘤个体化分子病理检测的意义 二、分子病理检测的标本选择 三、分子病理检测的方法 四、分子病理检测的项目
三.分子病理检测的方法 基因试剂盒
价格适中、灵敏度，特异性高、所需时间短。PCR通用设备平台 基因芯片
特定设备，价格高 测序法检测
PCR通用设备平台，灵敏度，特异性低、所需时间长。价格便宜
（一）技术简介 肿瘤个体化治疗是指实施治疗前根据患者的个体差异（基因差异），“量体裁衣”（基因检测）地制定某个患者的治疗方案，即检查某种靶向药物对患者是否有效或是在多种化疗药物中筛选最有效的药物。化疗个体化可显著提高治疗效果，有效缓解疾病，避免药物的毒副作用，提高患者的生活质量，避免因反复尝试不同药物带来的身体损害、错过最佳治疗时间以及浪费金钱。使用靶向药物前必须基因检测，从而判断该药是否适用该患者。
荧光定量PCR与基因测序法检测基因突变的比较
荧光定量PCR与基因测序法检测基因突变的比较
基因检测过程示意图
标本采集与运输要求
四.分子病理检测的项目 分子靶向治疗基因检测：
●药物敏感基因检测：
□ERCC1基因表达
EGFR（29种、4种）
□P53基因突变（6种突变） KRAS（7种突变）
□BRCA1基因表达
BRAF基因突变（V600E突变）
□RRM1基因表达
Jak2基因突变（V617F突变）
□TYMS基因表达 PIK3CA基因突变（5种热点突变）
□DPD基因表达
C-KIT基因突变（D816V突变 ）
□STMN1基因表达
RET基因突变（M918T突变）
□TYMP基因表达 PDGFRA基因突变 （D842V突变）
□BRCA1基因表达
BCR-ABL基因突变（T315I突变）
□TOP2A基因表达
EML4-ALK融合基因（RT-PCR法)
□TUBB3基因表达
（一）分子靶向药物作用靶点基因检测临床应用
（二）化疗药物对应的基因检测项目临床应用
扩增阻碍突变系统(Amplification refractory mutation system，ARMS)
又称等位基因特异性扩增（Allele-specific amplification，ASA）。利用PCR引物的3’端末位碱基必须与其模板DNA互补才能有效扩增的原理，设计等位基因特异性 PCR扩增引物，在严格的条件下，只有在引物3’碱基与模板配对时才能出现PCR扩增带，从而检测出突变。该法省去了探针杂交操作，通过设计两个5’端引物，一个与正常DNA互补，一个与突变DNA互补，对于纯和性突变，分别加入两种引物及3’端引物进行两个平行的PCR，结合有与突变DNA完全互补的引物才可以延伸并得到PCR扩增产物。
细胞凋亡时主要的生化特征是其染色质发生浓缩， 染色质DNA在核小体单位之间的连接处断裂， 形成50~300kbp长的DNA大片段， 或180~200bp整数倍的寡核苷酸片段， 在凝胶电泳上表现为梯形电泳图谱（DNA ladder）。细胞经处理后，采用常规方法分离提纯DNA,进行琼脂糖凝胶和溴化乙啶染色，在凋亡细胞群中可观察到典型的DNA ladder.如果细胞量很
正在加载中，请稍后...2016WHO中枢神经系统肿瘤新分类/分子诊断新标准
　　【摘要】2016 CNS WHO建立了肿瘤分子诊断的新概念，对弥漫型胶质瘤、和其它胚胎性肿瘤中进行了重分类，包括胶质母细胞瘤-IDH野生型和IDH突变型；弥漫型中线胶质瘤-H3 K27M突变型；RELA基因融合的室管膜瘤；髓母细胞瘤-WNT激活型和SHH激活型；C19MC扩增的伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤等。在非典型性脑膜瘤中增加脑侵犯作为一个诊断标准，孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤合并为一个诊断条目，并采用软组织分级法分为三级。
　　诊断原则和挑战
　　应用组织学和分子基因会出现诊断不一致的情况，在这种情况下，基因型表型胜过组织学表型。例如：1）弥漫型胶质瘤出现星形细胞成分但却具有IDH突变和1p/19q缺失，应诊断为少突胶质细胞瘤，IDH突变+1p/19q缺失；2）肿瘤镜下表现为少突胶质细胞形态但是具有IDH, ATRX和TP53突变，而没有1p/19q，应诊断为弥漫型星形细胞瘤，IDH突变。
　　星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤的分类标准带来一个问题：是否基因学诊断可以单独执行，而不依赖于组织学诊断？答案是否定的。病理依旧需要诊断为弥漫型胶质瘤（而不是其它肿瘤类型），WHO分类仍然遵循组织学标准。
　　命名法
　　1、弥漫型星形细胞瘤，IDH突变；髓母细胞瘤，WNT激活型；
　　2、两个基因突变：少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q缺失；
　　3、缺乏基因突变，描述为野生型，如胶质母细胞瘤，IDH野生型；
　　4、一些特殊的基因型，如RELA基因融合的室管膜瘤；
　　5、缺乏分子诊断定义为NOS（其它类型）。NOS分类表明没有足够的证据分到其它特定的诊断。
　　弥漫型胶质瘤
　　新的分类将所有弥漫型胶质瘤（无论是星形细胞还是少突胶质细胞）归于一组，而不是所有的星形细胞瘤归于一类。这种分类基于相同的IDH1和IDH2基因突变；把具有相似预后标志物的肿瘤归为一组。
　　弥漫型胶质瘤包括WHO分级II级和III级的星形细胞瘤，II级和III级的少突胶质细胞瘤，IV级的胶质母细胞瘤，以及儿童相关的弥漫型胶质瘤。这种新分类将毛细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤（生长方式局限、缺乏IDH突变、有BRAF融合/突变）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤（TSC1/TSC2突变）与弥漫型胶质瘤相区分开来。即弥漫型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤归为一类（都有IDH突变），而毛细胞星形细胞瘤和弥漫性星形细胞瘤不属于一类（毛瘤为BRAF融合）。
　　弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤
　　WHO II级弥漫型星形细胞瘤和WHO III级间变型星形细胞瘤新版都各自分为IDH突变型，IDH野生型和NOS三类。对于II级和III级肿瘤，绝大部分都有IDH突变型。如果免疫组化学显示IDH1 R132H以及基因测序IDH1位点均为阴性，则诊断为IDH野生型。但是弥漫型星形细胞瘤IDH野生型少见，需要与更低级别病变鉴别，如节细胞胶质瘤；而间变型星形细胞瘤IDH野生型也相当罕见，绝大部分这种肿瘤与IDH野生型胶质母细胞瘤的基因改变高度类似。
　　新版删除了原浆型星形胶质细胞瘤和纤维型星形胶质细胞瘤，保留了IDH突变的肥胖型星形细胞瘤。删除了大脑胶质瘤病的诊断，改成一种胶质瘤的生长模式。脑内广泛浸润多个脑叶，双侧生长和突入幕下的大脑胶质瘤病现在作为多种弥漫型胶质瘤亚型的生长模式。
　　胶质母细胞瘤
　　新版分为：1）胶质母细胞瘤，IDH-野生型（约占90%的患者），原发胶母，主要发生于55岁以上的患者；2）胶质母细胞瘤，IDH-突变型（约占10%的患者），继发胶母，有低级别胶质瘤病史，更常见于年轻的患者；3）胶质母细胞瘤，NOS，未能进行IDH检测胶质母细胞瘤。55岁以上的胶质母细胞瘤患者几乎没有IDH的突变，因此R132H IDH1免疫组化为阴性无需行IDH测序。
　　增加了一个新的分型：上皮样胶质母细胞瘤。上皮样胶质母细胞瘤以大的上皮样细胞为特征，富含嗜酸性胞浆，染色质空泡状，大红核仁（类似于恶黑），出现类似横纹肌样细胞。常见于儿童及青年，有大脑皮层或间脑的病变，同时伴有BRAF V600E突变（免疫组化可检测）。一系列横纹肌样的胶质母细胞瘤缺乏INI1，区别于同样具有上皮样表现的其它肿瘤。IDH野生型的上皮样胶质母细胞瘤同样缺乏成人IDH野生型胶质母细胞瘤的EGFR的扩增和10号染色体的缺失；却常有ODZ3半合子的缺失。这些病例可能有低级别胶质瘤的病史，特别是多形性黄色星形细胞瘤（PXA）。
　　上皮样胶母（Ep-GBM）。 （a）影像学病灶位置表浅（b）与周围脑组织看似界清，但常有转移（c）大的上皮样细胞，胞浆嗜酸，空泡核，大核仁；部分肿瘤细胞出现核偏位，核旁包涵体，类似于横纹肌样细胞（箭头）（d） 部分肿瘤周围可出现低级别胶质瘤形态，如局灶出现多形性黄色星形细胞瘤PXA样区域，如怪异的巨核细胞但缺乏核分裂，大量嗜酸性颗粒小体，类似空泡样星形细胞的黄瘤区（e）GFAP不表达或少表达（f）S100强阳性（g）标记胶质的GFAP和OLIG2可阳性（h）半数以上的上皮样胶母存在BRAF V600E突变。
　　新版修改了旧版具有PNET成分的胶质母细胞瘤，改为具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤，这种肿瘤常由各个级别的弥漫型星形细胞瘤组成（少数还具有少突胶质细胞瘤成分）。镜下为界限清楚的结节，含有原始神经外胚叶细胞并具有一定分化（如Homer Wright菊形团，Syn阳性GFAP阴性），可有MYC或MYCN的扩增。这些肿瘤可向全脑和脊髓播散。其中1/4的患者有较低级别胶质瘤的病史。
　　具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤 （GBM-PNC）。（Ep-GBM）。 （a）影像学与经典胶母类似，出现环形强化的肿块，细胞密度高在DWI上出现弥散受限（b）GBM-PNC恶性克隆增殖，在弥漫型胶质瘤的背景上出现高细胞密度的结节（c）典型的H-W菊形团（d）出现间变特征的大细胞（类似髓母），细胞体积增大，染色质粗颗粒，巨形核，核扭曲变形（e）右边原始肿瘤细胞不表达胶质标记GFAT以及Olig2（f）肿瘤可向神经元分化，Syn标记阳性（H-W菊形团也阳性）（g）部分病例表现出继发胶母的特征，IDH1 R132蛋白阳性（IDH突变）（h）FISH检测MYCN基因扩增（红色代表着丝粒正常2个信号，绿色代表MYCN扩增）
　　新版保留了小细胞胶质母细胞瘤、颗粒细胞胶质母细胞瘤的分类。小细胞胶母表现为均匀一致的小蓝细胞，部分区可类似于少突胶质细胞瘤，常具有EGFR的扩增；颗粒细胞胶母呈胞浆颗粒状（类似巨噬细胞）、富含溶酶体。这两种胶母形态学即使缺乏典型的微血管增生或坏死，也提示预后不良。
　　少突胶质细胞瘤
　　少枝和间变少枝的确诊需要：IDH基因突变+1p19q缺失证实。当无确切的基因结果时，组织学上典型的少突胶质细胞瘤应分类归到NOS。
　　少突星形细胞瘤
　　几乎所有组织学特征显示星形和少突两种成分的肿瘤应用均可分类至星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤中的一种。因此WHO II级和WHO III级少突星形细胞瘤的诊断应归为NOS。
　　儿童弥漫型胶质瘤
　　新版增加了儿童弥漫型胶质瘤的分类：弥漫型中线胶质瘤（diffuse midline glioma），H3 K27M突变，包括旧版的弥漫内生型脑桥胶质瘤（diffuse intrinsic pontine glioma,DIPG）。弥漫型中线胶质瘤有组蛋白H3基因H3F3A或HIST1H3B（少见）的K27M突变，儿童原发，偶见于成人，位于丘脑、脑干和脊髓等中线结构，呈弥漫型生长。
　　弥漫型中线胶质瘤， H3 K27M突变。 （a,e）这种肿瘤好发于儿童青少年的脑干（特别是脑桥）、脊髓、丘脑，形态学变异很大（如上图两个病例）（a）脊髓病灶表现为不强化的髓内占位，在T2加权相上信号异常（b）细胞密度低，异型性小（c）肿瘤细胞高表达H3 K27M突变蛋白（d）肿瘤细胞ATRX缺失（f）组织学显示经典的胶母特征，出现多核巨怪细胞核（g）高表达H3 K27M突变蛋白（g）P53强阳性
　　其它星形细胞瘤
　　间变型多形性黄色星形细胞瘤，WHO III级，作为一个明确分型加入2016 WHO。间变型PXA诊断标准为：大于5个核分裂象/10个HPF；可伴有坏死。
　　降低毛黏液样型星形细胞瘤的分级（因为毛粘与毛瘤存在组织学和基因重叠）。
　　增加了一个亚型：RELA基因融合的室管膜瘤，发生在绝大多数儿童的幕上肿瘤，预后较经典的室管膜瘤差，免疫组化有特异性的L1CAM表达。删除了细胞型室管膜瘤。
　　神经元与混合型神经元--胶质肿瘤
　　增加的新分型：1）弥漫型软脑膜胶质神经元肿瘤（diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor），也就是既往文献报道的儿童浸润型少突胶质细胞样的软脑膜肿瘤。这类肿瘤好发于儿童和青少年，常引起弥漫的软脑膜病变，组织学可见到有类似少枝的OLC样细胞，表达OLIG2、S-100和Syn，在一部分的病例中见到神经元成分；但如病灶长在脊膜上有时很难找到肿瘤实质细胞。这种肿瘤常具有BRAF基因融合、染色体1p缺失和/或19q的缺失，却没有IDH的突变。患者预后多变，肿瘤往往因生长缓慢而继发性脑积水。
　　弥漫型软脑膜胶质神经元肿瘤（DLGNT）。 （a,b,c）尸检标本显示DLGNT患者有广泛的脊髓和大脑蛛网膜下腔软脑膜浸润和纤维化，同时有侧脑室肿块和大小不等的囊腔形成（内有粘液），肿瘤细胞沿着血管周Virchow-Robin间隙向脑实质内播散（c）广泛软脑膜浸润（d）出现少枝OLC样细胞特征，核周空晕（e）少枝OLC样细胞olig2阳性（f）Syn标记阳性（g）FISH检测发现染色体1p缺失（h）BRAF/KIAA1549基因融合
　　增加的新分型：2）小脑的多结节和囊泡状肿瘤（multinodular and vacuolated tumor of the cerebrum），该肿瘤好发于小脑，形态学有多发结节和囊泡形成，肿瘤细胞向神经胶质和/或神经元分化，在部分病例中还可见神经节细胞。
　　髓母细胞瘤
　　新版髓母根据基因分4个亚型：WNT激活型，SHH激活型，非WNT/SHH的group3型、非WNT/SHH的group4型，代替了旧版的组织学分型（促结缔组织增生型/结节型，广泛结节型，大细胞和间变型）。WNT亚型预后最好；group3亚型预后最差；SHH亚型（命名是源于Sonic Hedgehog信号通路）预后和group 4亚型的髓母形似（在最好的WNT亚型和最差的group3亚型之间）。
　　其它胚胎源性肿瘤
　　新版删除了PNET（旧版的CNS PNET被归入NOS），新分类基于19号染色体（19q13.42）C19MC区域的扩增。C19MC扩增的肿瘤包括ETANTR（伴有神经原纤维和真菊形团的胚胎源性肿瘤，即多层菊形团的神经源性肿瘤）、室管膜母细胞瘤和部分髓上皮瘤。在出现相同的ETANTR/ETMR组织学形态时，1）若有C19MC扩增诊断为：伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤（embryonal tumor with multilayered rosettes,ETMR），C19MC变异。2）若无C19MC扩增缺失诊断为：伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤，NOS。髓上皮瘤的诊断仍然按照组织学特征（因为髓上皮瘤没有C19MC扩增）。
　　非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）新版以INI1或BRG1（罕见）突变来定义。INI1和BRG1可用免疫组化检测（核染色缺失，需有内对照）。AT/RT的诊断需要明确的分子基因。如果肿瘤具有AT/RT的组织学特点但是不具有基因突变，只能描述性地诊断为具有横纹肌样特征的CNS胚胎源性肿瘤。
　　神经鞘瘤
　　新版增加了两个新分类：1）黑色素性神经鞘瘤，临床明确恶性生物学行为，与Carney复合体和PRKARIA基因有关，区别于传统神经鞘瘤。2）混合神经鞘瘤。3）明确定义了两种恶性外周神经鞘瘤（MPNST）的亚型：上皮型MPNST和MPNST伴神经束膜分化。
　　脑膜瘤
　　明确脑侵犯为非典型脑膜瘤的诊断标准，出现脑侵犯的WHO-I级脑膜瘤与WHO-II级脑膜瘤存在相似的复发和死亡率。肿瘤侵犯脑组织、以及镜下大于4个核分裂像/10HPF，满足这两个标准即可诊断WHO-II级非典型性脑膜瘤。
　　孤立性纤维性肿瘤SFT/血管外皮瘤
　　新版合并了SFT和血管外皮瘤成为一个新的诊断条目：孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤，因其都具有12q13易位，NAB2和STAT6融合引起STAT6在核内表达。新版还引入了软组织肿瘤分级，将孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤分为三级：I级对应有更多的胶原，较低的细胞密度，有类似SFT的梭形细胞；II级细胞增多，胶原减少，可见肥胖细胞和&鹿角&样血管，类似血管外皮细胞瘤；III级，出现间变型血管外皮细胞瘤的特征，镜下大于5个核分裂像/10HPF。
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责任编辑: 巫哲
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