心脏换瓣手术
　　心脏换瓣手术切口多在术后7~8天愈合，术后10天即可洗淋浴，避免受凉、搓擦伤口，浴后用消毒水清洁伤口；若发现切口渗液、红肿需至医院就诊。而胸骨愈合需3个月左右，要注意正确体姿，避免“鸡胸”发生。胸骨固定钢丝可不取出，但不能进行核磁检查，若有不适或心理因素，可于术后一年，在局麻下取出固定钢丝。具体情况请遵医嘱。
　　以下附心脏换瓣手术患者应注意事项：
　　一，出院后应注意以下问题：
　　（1）生活要有规律：先心病病人出院后身体比较虚弱，要注意休息，不要过多看电视、玩耍和工作，要保证足够的睡眠，要保持适宜的温度和湿度，家人和外人不要在病人的卧室吸烟，为保持空气新鲜，每天上午可开窗通风半小时，开窗时要注意保暖，时间不宜过长。若无条件洗澡，可用温水擦洗，保持皮肤清洁。出院3个月内，不宜到公共场所活动，防止感染疾病。对于较重患者，家庭最好能备氧气袋、瓶，必要时使用。
　　（2）注意饮食卫生：病人出院后要注意补充营养，一般没有什么特殊禁忌，但应食用有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。一般病人不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入，成人每天控制在4~8克，小儿2~4克，并给予易消化的软食，如混沌、面条、稀饭等。
　　病人宜少食多餐，食量不可过饱，更不能暴食，以免加重心脏负担。饮食要新鲜、卫生，以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料，不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。
　　（3）注意适当的活动：对于手术顺利，畸形矫正满意，术后恢复较快的病人，出院后一般不限制活动，心功能在I、II级者，可根据情况适当做些日常生活中力所能及的体力活动，活动量以不引起疲劳为度，开始以散步等温和运动为主。活动范围应先室内后室外。
　　大多数病人出院后如无病情变化，3个月后就可上学或上班，由轻工作逐渐过渡正常工作。如感到劳累或心慌气短应停止工作，继续休息。术前病人心功能在III级以上，心脏重度扩大，重症肺高压病人，心脏恢复正常或基本正常较长时间，出院后不要急于活动，要注意休息，保持体力，随病情适当活动量，但不要感到疲劳，以免加重心脏负担。
　　（4）出院后用药：简单的先天性心脏病人，术后恢复较好，心功能正常，一般不需要使用强心、利尿剂，复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的病人要根据畸形矫正情况，在医生指导下使用强心（地高辛）、利尿药或血管扩张药用3~6个月，病人应按照医生的嘱咐用药，不可随意乱服，以免发生危险。
　　（5）保持乐观情绪。定期到医院检查，起初每月复诊，后每3个月复诊直至每年复诊。如有胸闷、下肢浮肿加重，需随时来院复诊。避免感冒咳嗽，以免加重心脏负担。风湿病心脏病人，做二尖瓣分离术后要防止咽部或扁桃体发炎，以免风湿病重新活动，降低手术效果。
　　（6） 心脏瓣膜病手术前要完善检察，如B超，心电图等，视检察结果对症治疗，比如应用极化液改善心功能，注意24小时尿量，应用利尿剂排出体内过多水分，同时注意补充流失的电解质，若发现心房有血栓，则需抗凝，如无血栓，不必要服用药物。瓣膜病多半伴发房颤，需注意防止心律失常。生物瓣和机械瓣各有优缺点，需根据病人的性别，年龄，自身要求等方面综合考虑。
　　术后要经过最少半年的休息期，避免体力劳动，定期复查血PT值以调整抗凝药物的剂量，不能吃含有vitk的食物。
　　二、心脏手术病人出院后复查
　　心脏手术病人出院时应保管好出院小结，在复查时应带出院小结和其他医院所做的各项检查结果，如X光胸片、心电图、化验检查等为参考。也可利用信函方式与医院联系。通信内容为：目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几里路等）；能从事什么样的工作和体力活动；平时有什么症状或不舒服；饮食情况如何；每日尿量多少；最近是否去医院检查过，如有请将检查结果随信告知；目前还在吃什么药，用量和服用方法如何；还有什么其他特殊不适需要医院解答和协助。
　　心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查：
　　（1）身体任何部位的感染时。
　　（2）不明原因的发热时。
　　（3）有明显心慌气短，并出现浮肿时。
　　（4）咯泡沫血痰时。
　　（5）有皮下出血，血尿等出血倾向时。
　　（6）巩膜及周身皮肤出现黄染时。
　　（7）发生新的心律不齐时。
　　（8）突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发绀、苍白现象发生时。
　　三，换瓣术后早期的自我保健
　　术后3个月内算作“术后早期”，这是恢复手术创伤，稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后3个月内，病人应充分休息，有规律的安排作息时间，不宜过劳，过渡兴奋和参加社会活动；防止感冒，如感冒应立即用药治疗；适当且逐步增加活动，并做到量力而行，感觉心慌气短时立即休息，并减少活动量；在饮食上应注意增加营养，多吃些水果、补品、切忌暴饮暴食和酗酒，控制过咸食品，注意饮食卫生；根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品，如抗凝剂、强心利尿药及钾盐等。服药期间要留意自己的尿量变化，有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。
　　术后三个月到医院复查，若恢复顺利，身体能够胜任轻工作，循序渐进地增加工作量，以无心慌气短为度，再过2~3个月。就可恢复全日轻工作，然后逐步地试探着向正常工作过渡，切不可一时高兴，猛然突增工作负荷量，造成心功能损害。
　　换瓣病人术后长期注意事项：
　　（1）严格控制感染:因为细菌一旦进入血液就容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落造成栓塞.全身无论那部分发生炎症如疖肿、牙龈炎、感冒、外伤感染、肺炎、肾炎等，都要及时就医，立刻使用抗菌素，及早控制。
　　（2）注意心衰和心律失常的出现：当病人活动比往日受限，容易出现心慌气短，疲劳无力，甚至不能平卧时，说明心功能减退，如见到尿量减少，下肢浮肿，虽然服用强心利尿药仍然不凑效，应立即到医院诊治。
　　术后饮食:一般来说，提倡术后均衡饮食，如有的一些水肿、心功能不全的症状等，应按医嘱控制钠盐的摄入或遵从医嘱，换瓣术后的饮食要注意对抗凝药物治疗有影响的食物。降低抗凝作用的食物有：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄等。请注意：这些影响抗凝食物并不是绝对不能吃，正常的均衡饮食时一般不会有很大影响，只是在长期以这些食物为主食时，才会有较大影响.
瓣膜置换术后的抗凝治疗
由于人工瓣膜与血液接触会引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，故人工瓣膜置换术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞，抗凝过量，则易导致出血，主要有鼻出血、牙龈出血、胃出血、血尿、月经不止，甚至颅内出血等，所以抗凝治疗是一项瓣膜置换术后患者重要注意事项，请与您的医生密切配合，处理好。
（1）抗凝药应用持续时间：
生物瓣置换及瓣膜成型患者术后抗凝3～6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间。机械瓣替换术后则需终生抗凝。
（2）目前抗凝药主要有华法林。60公斤体重患者，一般需要每日口服1次3mg左右的华法林（国产每片为2.5mg，进口每片为3mg）但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样，故需要定期抽血化验凝血酶原时间（PT）及凝血酶原时间比值（PT-INR）。
（3）华法林经胃肠道吸收90%以上与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，服药后12小时开始发挥作用，48小时达到高峰作用，血浆半衰期为44小时。每天服用1次抗凝药经5～7天方可达到稳态，所以每隔3～7天再改变维持剂量。
（4）华法林首次使用应于术后24～48小时拔除心包、纵隔引流管后，通常华法林为2～6毫克，每日服用1次，根据凝血酶原时间的动态变化调整剂量。安排固定时间（下午16：00）服用，形成习惯就不会遗忘。。
（5）凝血酶原时间正常值为12～14秒，瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5～2倍（一般在19～24秒）。现在WHO（世界卫生组织）提倡口服抗凝剂检测的国际化标准，即国际正常比值（INR）。机械瓣INR维持范围：主动脉置换 INR1.8～2.0二尖瓣置换 INR 2.0～2.5
三尖瓣置换INR 2.5～3.0，生物瓣INR： 1.5～1.8。
（6）如凝血酶原时间超过正常值的2倍，可减少用量的1/4～1/8；凝血酶原时间高于30秒，可停用一次，第二天化验后再调整。每次调整剂量后4～5天要测凝血酶原时间和INR。、
（7）如服药剂量过大，要密切观察。如出现鼻、牙龈出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛)、颅内出血表现（昏迷）等出血征象，要立即到医院化验，减量或停服华法林，必要时可注射维生素K1对抗，或输血、血浆、血小板等。
（8）一般华法林维持剂量在3mg左右，但个体差异很大，如使用6mg华法林后还不能达到满意的抗凝效果，表明患者对华法林不敏感，应加用其他抗凝剂，如使用阿司匹林、潘生丁等，每天加用1片，同时应监测凝血酶原时间。
（9）患者在住院期间，可根据需要由医生决定测定凝血酶原的时间，经一段时间摸索找到适宜的维持量，可改为3～5天测1次；如再经3～4次测定仍稳定，可改为每周1次；如3～4次测定很稳定，可延长为半月1次。依次类推改为1月、3月或半年。即使条件差，也应每半年测1次，防止出现血栓栓塞或出血可能。如调整剂量后，应在4～5天内再测1次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。
（10）孕妇及哺乳期妇女用药：易通过胎盘并致畸胎。妊娠期使用本品可致“胎儿华法林综合征”，发生率可达5～30%。妊娠后期应用可致出血和死胎，故妊娠早期3个月及妊娠后期3个月禁用本品。可用低分子肝素代替。少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女每日服5～10mg，血药浓度一般为0.48～1.8微克/毫升，乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。
（11）食物及药物对抗凝效果的影响：
①食物的影响：富含维生素K的食物能降低抗凝药的效果。以下为富含维生素K的食物：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、猪肝等。只要平衡膳食，定期有规律地测定凝血酶原时间，是可以调整好抗凝药剂量的，不必特意地偏食或禁食某种食物。
② 药物的影响：增强抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、红霉素、氯霉素、氨基甙类抗生素、头孢菌素类等。降低抗凝作用的药物有：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、维生素K类、螺内酯、皮质激素等。
（12）换瓣术后出血和血栓栓塞的处理：
①轻度出血，如皮肤瘀斑、牙跟出血，可根据凝血酶原时间的测定结果减少华法林用量。
② 明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1～2天，同时立即到医院测定凝血酶原时间，逐渐调整。
③ 严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，要立即静脉注射维生素K120mg，待出血停止后观察1～2天，再重新抗凝。
④ 危重患者出血贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。
⑤ 正常女性在月经期，经量很多，可静脉注射维生素K止血；如月经失调，持续不断，应服用调经药物。
出院后用药指导
瓣膜病患者术前都有不同程度的心衰、心脏扩大、使心肌纤维拉长，心脏功能恢复需要一段时间。一般术后还需强心、利尿治疗6～12个月。常用的强心药有：地高辛具体用量由医生根据患者情况来决定。口服地高辛期间如有恶心、呕吐、视物模糊或者心率小于70次/分钟要考虑洋地黄中毒应立即停药并到医院检查在医生指导下再决定是否继续用药。
常用的利尿剂有保钾利尿剂及排钾利尿剂。保钾利尿剂有：武都力、安体舒通等。排钾利尿剂有速尿、双氢克尿塞等。如果需要口服排钾利尿剂要同时补钾。
换瓣病人术后长期注意事项
（1）严格控制感染:因为细菌一旦进入血液就容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落造成栓塞.全身无论哪部分发生炎症如疖肿、牙龈炎、感冒、外伤感染、肺炎、肾炎等，都要及时就医，立刻使用抗菌素，及早控制。
（2）注意心衰和心律失常的出现：当病人活动比往日受限，容易出现心慌气短，疲劳无力，甚至不能平卧时，说明心功能减退，如见到尿量减少，下肢浮肿，虽然服用强心利尿药仍然不凑效，应立即到医院诊治。
换瓣术后知识问答
怎样正确对待术后心脏杂音?
有时在二尖瓣置换术后，在心尖部仍可听到相对性轻度舒张期杂音，在主动脉瓣置换术后，主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象，大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致，对血液动力学无任何影响。因此，您不必担心。如果您被置换的是机械瓣，有时您可听到心跳时有金属碰撞声，这也是正常现象，不必介意。除此以外，如果您或您的医生还发现有其他杂音或术后无杂音，后来发现心脏有新的杂音产生，则应作进一步检查或与医院联系，以便分析其性质，找出原因，决定诊治方针。
术后症状改善不满意或出现新症状怎么办?
瓣膜置换术后一般能较明显的改善症状，其疗效是肯定的。但由于瓣膜病是一个复杂的病理过程，加上早期有时会有一些症状。这只要通过您自己的精心疗养和对症治疗后，症状是会逐渐减轻甚致消失的。有时一些非心脏因素所引起的症状并不是手术能够全部消除的，这就需要分清原因分别对待给予合理治疗。至于突然产生的新症状，应及时与医院联系，寻找原因，分清是否为心脏因素，给以对症治疗。瓣膜失灵是极少见的，但也要警惕。
、几点忠告：
&&&&&&&&&心脏瓣膜置换术后的生活质量比术前应有所提高，但你仍要小心保护你的心脏，以下的几点忠告对你心脏的健康应有所帮助：
&1.&出现水肿的症状应及时告诉你的医生；你应经常监测体重，如果一天之内体重变化超过&1公斤，或者是感觉到气促，胃胀气，观察到脚踝，手肿胀，都应及时告诉你的医生。
&2.&让你的牙医和其他医生了解你做过心脏瓣膜置换手术，在进行有关治疗时应向你的心脏科医生咨询，提前调整抗凝药物。服用其他药物（包括阿斯匹林类），必须得到医生的指导。
&3.&严格遵照医嘱服用抗凝药物；定期抽血化验以调整抗凝药物用量；
&4.&如果出现不明原因的淤斑、皮肤小伤口出血过多、血尿、不明原因鼻血、牙龈出血、黑便等，要立即去看你的医生。
&5.&在医生的指导下进行身体锻炼；在生活中要乐观，豁达，保持平常心，能控制自己的不良情绪。
&6.&要有良好的饮食习惯，尽量少食富含维生素K的食物，因维生素K含量高会降低药效。饮食须粗细荤素搭配，不可集中食用过多蔬菜或高脂食物，以免影响抗凝效果或增加心脏负担。服排钾利尿药者，应多食含钾的食物，如海产类、豆类、菌菇类和水果类，不要吃太咸的食物。食物和酒精都会影响抗凝，应进行适当的调整。
&&&&十、富含维生素K的食物有：
&&&酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黄、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜、猪肝、西兰花、椰菜花、椰菜、稞麦、胡萝卜、西红柿酱、南瓜、青菜及蛋黄鱼、鱼卵、肝、奶油、黄油、干酪、肉类、奶、水果、坚果、蔬菜及谷物等。
在您做了心脏手术复正常饮食和生活习惯后，应注意以下几点：
　　1、饮食的影响：病人术后饮食可干扰香豆素类药抗凝作用。经常吃菠菜、青菜、苜菜、白菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大者，或经常吃较多肉食，如猪肝或水果等，因为这些食品中含维生素K较多，可使PT值缩短。
　　1）出院后，一般不限制饮食，可以改善伙食，改变食物品种，但不要单调长期吃某一种含维生素K量多的蔬菜，当然也不必改变吃蔬菜的习惯。
　　2）在某一短期内吃维生素K含量多的蔬菜及饮食明显增加或减少时，应复查PT，并根据结果调整。
　　3）饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。
　　2、药物的影响：香豆素类抗凝剂易受其它药物的影响，有的增加，有的减弱，甚至抵消抗凝作用。
　　增强华法令作用的药物有：酒精、西米替丁、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、灭滴灵、磺胺、保泰松、大剂量庆大霉素、甲状腺素、水合氯醛等。
　　减弱华法令作用的药物有：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、消胆胺、巴比妥类药物等。
　　要慎用以上药物，或在医生指导、滥测PT下服用。
　　如有显著干扰作用应避免使用，如维生素K等，有的可用替代药，如用安定期代替其它安眠药。需长期用女性避孕药的，可在开始服药时化验PT，以决定否要增加抗凝剂量。如短期增加某种药物，如感冒药、临时注射几天抗生素等，则不必调整用药，一般不至于干扰很大。
　　３、病病因素的影响：有脂肪痢、胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲亢、外科术后感染、高热等疾病可使维生素K吸收下降，而华法令抗凝作用则增强。充血性心衰、肝肿大、肝功能差或腹水者，因肝脏制造凝血因子受损，对抗凝剂敏感性增强，故应注意化验PT，调整凝药剂量，心肌梗塞及肺　　　　栓塞病人对口服抗凝治疗的耐受性低，PT很快延长，应予注意。
　　此外，华法令药片如潮湿、变质、发霉以及呕吐、腹泻等因素均可影响华法令的抗凝作用。
&法华林药物须知
【适应症】&&& 适用于需长期持续抗凝的患者：&&& ① 能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；&&& ② 治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；&&& ③ 对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。【用法用量】&&& 口服，成人常用量：避免冲击治疗口服第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量一日2.5～5mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3）。因本品起效缓慢，治疗初3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素。【不良反应】&&& 过量易致各种出血。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽；一次量过大的尤其危险。【禁忌】&&& 肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。【注意事项】&&& （1）老年人或月经期应慎用。&&& （2）严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。&&& （3）个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。&&& （4）若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药。严重出血可静注维生素Kl10～20mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。&&& （5）由于本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。【孕妇及哺乳期妇女用药】&&& （1）易通过胎盘并致畸胎。妊娠期使用本品可致“胎儿华法林综合征”，发生率可达5％～30％。表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟纯，心、肝、脾、胃肠道、头部等畸形。妊娠后期应用可致出血和死胎，故妊娠早期3个月及妊娠后期3 个月禁用本品。遗传性易栓症孕妇应用本品治疗时可给予小剂量肝素并接受严密的实验监控。&&& （2）少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女每日服 5～10mg，血药浓度一般为0.48～1.8μg/ml，乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。【儿童用药】&&& 应按个体所需调整剂量。【老年患者用药】&&& 老年人应慎用, 且用量应适当减少并个体化。【药物相互作用】&&& 增强本品抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。&&& 降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。&&& 不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。& &&本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。
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作者：cici
全世界有超过 21 亿的肥胖人群。肥胖占所有死亡原因的 5%。减重手术能够减少早期死亡风险的 30% - 40%，并且 80% 的患者会有长期获益。Medscape 网就肥胖人群的减重手术进行了生动探讨。手术适应证基本标准o身体质量指数（BMI）≥ 40 kg/m2 且不伴体重相关并发症；oBMI ≥ 35 kg/m2 伴有至少一种肥胖并发症（糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、高脂血症或代谢综合征）；目前三种主要的减重手术方式o腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术- 在胃的上部建立一个小胃囊，与远端小肠相连，使食物绕过十二指肠和空肠部分（如上图）。并发症发生率为 2.59%，包括吻合口漏（0.33%），出血（1.49%）、内疝、肠梗阻、狭窄和维生素缺乏。o腹腔镜胃束带手术-在胃上部放置束带创建一个小胃囊，并发症发生率为 0.21%，包括束带滑脱，束带腐蚀，食管扩张和反流。o腹腔镜袖状胃切除术 - 去除胃 80% 的体积，并发症发生率为 1.3%，包括吻合口漏（0.25%），出血（0.61%）、狭窄、反流和维生素缺乏。实例分析 151 岁女性患者，腹腔镜胃旁路手术后 1 周出现恶心、呕吐和腹痛，伴轻微心动过速（115 次/min），血压正常。实验室结果显示脱水。腹部和骨盆 CT 扫描结果如下图：提问 1：该患者下一步最佳处理？A. 出院回家，可能是术后肿胀，将会消除B. 静脉补液和期待治疗C. 手术探查D. B 和 C 均可以胃旁路术后肠梗阻是比较严重的情况。肠梗阻可能与吻合口肿胀、吻合口血肿、吻合口食物团、内疝或粘连有关。高度怀疑内疝或空肠空肠吻合口（J-J）阻塞时应尽快进行手术探查。患者在上述情况下补液以及腹腔镜探查仍未改善，如下图：可以确定吻合口梗阻。打开吻合口发现较多食物残渣，取出食物后进行吻合口重补。患者没有按照规定标准和强制性术后饮食（如术后 2 周流质饮食）。所以上述提问的答案应该是 D. B 和 C 均可以。提问 2：患者出院后一周再次出现恶心和腹痛，复查腹部和骨盆 CT，结果如下图：那么，下一步首要干预是？A. 鼻胃管减压B. 手术探查C. 残胃减压D. 旁路倒转该患者最重要的干预是残胃减压防止扩张造成穿孔，可能是吻合口重补处水肿。通过介入或手术方法在残胃处放置胃造口管。这段时间内患者可以进行静脉营养支持。答案：C. 残胃减压实例分析 251 岁女性患者，早期行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术。现出现恶心、腹痛、腹胀，无发热，血压 120/80 mmHg，心率 100 次/min。实验室检查结果：白细胞计数（WBC）：11×109/L，肌酐：1.1 mg/dL，天冬氨酸转氨酶（AST）：57U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：68 U/L，白蛋白：2.8 g/dL。提问 1：患者下一步最佳处理是？A. 鼻胃管减压B. 仅出现呕吐时鼻胃管减压C. 手术探查D. 手术探查和胃造瘘管残胃减压患者有胆胰袢阻塞：粘连是术后肠梗阻最常见的原因。最紧急处理是胆胰袢和残胃减压。由于胆汁阻塞出现肝转氨酶升高，同时残胃明显扩张。最致命结果是残胃破裂，因此，患者下一步处理是手术探查以确定梗阻原因和胃造口管残胃减压。所以答案：D. 手术探查和胃造瘘管残胃减压提问 2：腹腔镜袖状胃切除术中，患者心率从 90 次/min 下降至 50 次/min。这种情况下，需采取以下哪种措施使患者心率恢复正常？A. 尽快完成手术B. 降低气腹压至 10 mmHgC. 完全放掉腹腔内气体D. 中止手术腹腔镜手术中，患者出现心动过缓并不少见。腹腔充入 CO2，压力通常为 15 mmHg。心动过缓是由于腹腔充入气体，使心脏前负荷（静脉回流减少）降低和腹膜引发迷走神经反应。有时可以出现 CO2 肺栓塞。恢复心率最快的方法是完全放掉腹腔内气体。一旦心率恢复正常和麻醉顺利，可重新向患者腹腔内充入气体。降低气腹压力至 10 mmHg 可能会改善心动过缓，但这并不是最理想的方法，并且容易引起并发症和延长手术时间，心率过缓可能仍不会恢复正常。另外，试图快速完成手术，患者心动过缓可能会恶化。难治性心动过缓，必须尽快找出原因和纠正。答案 C. 完全放掉腹腔内气体实例分析 3袖状胃切除术后的患者，发现 20 分钟内心率增加到 120 次/min。对患者进行评估无危急症状，但似乎有点苍白。腹部检查适当柔软。生命体征存在。患者心率仍为 120 次/min，血压 100/70 mmHg，无发热，氧饱和度 100%。问：下一步应该采取哪项措施？A. 补充液体B. 实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、血生化检查（BMP）和血型检测C. 加强护理D. 以上所有心动过速常常是减重手术后出现问题的首要征象。术后疼痛往往会引起轻微心动过速，但也可能是出血、吻合口漏或肺栓塞引起，必须尽快排除这些可能性。在临床评估时，首先对患者进行补液，这些患者往往容易脱水。患者临床结果显示出血，因此，需要进行 CBC 检查和血型检测以免患者需要血液制品。该患者似乎没有任何呼吸道症状或体征，因此，不太可能是肺栓塞。当有血流动力学改变时应密切观察患者情况。答案 D. 以上所有实例分析 442 岁的女性，4 天前接受袖状胃大部切除术治疗病态肥胖。现因呼吸急促和胸部不适就诊。查体：患者无发热，心率 105 次/min，血压 110/70 mmHg，呼吸频率 22 次/min，氧饱和度 90%。实验室无特殊阳性结果。患者胸部 CT 血管造影（CTA）结果如下图，下肢超声检查未见深静脉血栓形成（DVT）。问：患者下一步处理（多选）?A. 肝素或依诺肝素B. 血液科会诊和血液高凝状态检查C. 溶解血栓治疗D. 下腔静脉（IVC）过滤器减重手术患者发生 DVT 和肺栓塞的风险较高，根据报道发生率分别为～ 6.4% 和 ～5.4 %，并随着体重增加风险也升高。大部分血栓栓塞发生在出院后 30 天内。手术前常规给予预防剂量的肝素或依诺肝素，术后根据患者体重继续用药预防 DVT，鼓励早期下床活动。但这些措施并不能完全预防栓塞发生。患者出现多肺叶栓塞。由于患者血红蛋白未下降，可以起始使用依诺肝素。鉴于该患者刚经历手术，溶栓治疗是禁忌。如果患者不能抗凝或其他抗凝治疗治疗后血栓复发，下腔静脉过滤器是一个合理的选择。尽管减重手术患者 DVT 和肺栓塞的风险增加，仍有必要请血液科会诊和血液高凝状态检查，以排除任何其他风险因素。因此，建议机械性预防和化学性预防静脉血栓栓塞（VTE）。该人群术后药物预防，低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。答案： A 和 B实例分析 526 岁女性患者，早期行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术，未定期随访。现因严重上腹部疼痛就诊。查体：体温 38.8℃，心率 110 次/min，血压 90/60 mmHg，呼吸频率 22 次/ min，氧饱和度 99%。患者有吸烟史。检查期间患者出现不适，有腹膜刺激征。CT 扫描结果如下图：实验室检查：乳酸：3.5 mg/dL，WBC：18×109/L，红细胞压积：0.48，肌酐：1.3 mg/dL。问：患者下一步处理？A. 手术探查B. 液体复苏C. 静滴抗生素D. 以上所有该患者有穿孔，可能是胃空肠吻合口边缘溃疡引起。吸烟对溃疡有显著影响。随着时间推移，这些溃疡会形成包裹性或穿透性穿孔。穿透性穿孔需要手术探查、冲洗、必要时修补和大网膜修补，包裹性穿孔通常可以非手术治疗。但这两种情况都需要积极液体复苏和静脉注射抗生素。这类患者饮食之前需确认有无上消化道瘘。答案： D. 以上所有实例分析 630 岁女性患者，早期行腹腔镜胃束带术。因严重返流和上腹部疼痛加剧就诊，服用抗酸药后无任何改善。患者不确定束带里有多少液体。手术后患者体重下降了 50 磅，目前 BMI 为 38。仍需要持续气道正压通气（CPAP）治疗睡眠呼吸暂停。上消化道造影结果如下图：问：下一步最佳处理？A. 抽出束带内剩余液体B. 考虑减重手术修补C. 向胃束带注入液体D. 每日两次质子泵抑制剂该患者出现束带滑脱。上图左边显示了胃束带的正确位置，中间和右图显示束带上方胃基底部疝形成。这种情况下，最重要的是抽出束带内液体。该患者来自另一家医院，没有记录确定束带内有多少液体。如果束带滑脱时充满了液体，这不仅可以解释她的症状，也需要紧急处理以防止胃缺血或坏死。束带减压可以通过带端口放置 Huber 针。一旦术带放气，患者应立即住院移除束带。答案：A. 抽出束带内剩余液体实例分析 747 岁男性，1 年前接受腹腔镜胃旁路术，术后半年没有复诊。现因疲乏加重和头发减少就诊。CBC 显示红细胞压积 0.32，巨幼细胞性贫血，如下图：问：应考虑和检查患者哪一种维生素缺乏？A. 维生素 B12 缺乏B. 维生素 B1 缺乏C. 维生素 D 缺乏D. 维生素 A 缺乏33% 的减重手术患者术后会出现维生素 B12 缺乏症，导致巨幼红细胞性贫血，患者容易出现疲劳。Roux-en-Y 胃旁路术常导致营养素缺乏（尤其是维生素 B12）。胃肠道转运下降、吸收不良和摄入不足均可导致维生素 B12 缺乏。因此，减重手术后患者应密切随访，监测微量元素含量，必要时给予补充。答案：A. 维生素 B12 缺乏
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