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【心肌梗死】王守力老师：急性心肌梗死合并心源性休克新证据新启示
来源：朱晓晓心电资讯|作者：王守力
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急性心肌梗死合并心源性休克新证据新启示
解放军306医院
心源性休克（cardiogenic shock）是指由于心排出量急骤减少导致循环衰竭、组织缺氧、器官灌注不足的一组临床症候，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction）最危重的并发症，也是 AMI死亡的最主要原因。
其主要诊断标准有：
（1）收缩压＜90mmHg，持续时间＞30min；或者需要升压药、IABP维持收缩压≥90mmHg；
（2）在无支持的情况下心排指数（CI）≤1.8 L/（min/m2）或者在有支持治疗的情况下（CI）≤2.2 L/（min/m2）；
（3）肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mmHg；
（4）器官灌注受损体征：精神状态改变，皮肤湿冷，少尿（&30 ml/h），血清乳酸水平升高。近年来随着血管重建技术、新型药物以及机械辅助设备的发展，AMI-CS的发病率呈下降趋势，但仍面临着顽固难治的局面。
大约5％～15％的AMI患者发生AMI-CS，急诊PCI开通闭塞血管、恢复心肌灌注是治疗AMI-CS的基石。尽管早期血运重建和辅助性药物治疗有所进展，目前已广泛开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心，但AMI-CS患者住院死亡率仍高达40％-50％。当前研究和关注的热点主要在于探讨AMI-CS早期血运重建的危险预警及新的治疗方法，其中特别关注于短期机械循环支持的作用。
一、危险分层
近年来，国外不少专家进行临床研究，以期待发现对AMI-CS患者进行危险预警及相关预测因素，从而更好地早期指导AMI-CS患者的临床治疗。
P&ss, J等[1]发现以下六个因素可作为预测AMI-CS患者危险程度，并采用评分将危险程度分为低、中、高三种等级：（1）年龄＞73岁，分值1分；（2）既往休克病史，分值2分；（3）血糖＞10.6 mmol/L，分值为1分；（4）血肌酐＞132.6mmol/L，分值1分；（5）乳酸＞5 mmol/L，分值2分；（6）急诊PCI术后TIMI血流＜3级，分值2分。总评分为0～2分为低危组；3～4分为中危组，5～9分为高危组。
Ruben V等[2]对388例AMI-CS患者进行两年随访，发现类似的评分原则，认为以下三个因素为AMI-CS患者心血管死亡的独立预测因子：（1）院外心肺复苏（OHCA），分值0.5分；（2）年龄＞75岁，分值1分；（3）急诊PCI失败，分值1.5分。总分0分为低危组，0.5-2分为中危组，3分为高危组。上述评分系统主要用于临床对AMI-CS患者进行初步的、简单的危险分层，但还有待于进一步的临床应用及验证。
二、临床治疗
1、药物治疗
临床上目前对于AMI-CS患者的一般性治疗主要有：（1）监测、监护，包括生命体征、心电图、超声心动图、血气分析等；（2）通气支持，鼻导管吸氧、面罩吸氧，必要时侵入性机械通气；（3）镇痛、镇静，吗啡、哌替啶；地西泮、冬眠合剂等；（4）补充血容量，根据尿量、中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）等临床指标，维持患者出入量平衡；（5）防治并发症，主要有酸中毒、心律失常以及外周器官损害等。
对于AMI-CS患者的治疗，正性肌力药物以及血管活性药物必不可少。目前临床常用的正性肌力药物主要有：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、氨力农和米力农等。
常用的血管扩张药物主要有：硝酸甘油、硝普钠和酚妥拉明等。常用的血管收缩药物主要有：间羟胺和去甲肾上腺素等。目前，一些新型的抗休克药物初步应用于临床，主要有Omecamtiy Mecarbil、Istaroxime、纳洛酮、1，6-二磷酸果糖和左西孟旦等，其中Omecamtiy Mecarbil是一种心肌肌球蛋白激动剂，目前正处于三期临床试验阶段。
2、血运重建
当前，急诊 PCI 开通闭塞血管、恢复心肌灌注是治疗 AMI-CS 的基石，现行的美国和欧洲指南均以 IB 级别推荐。目前讨论的焦点集中在完全血运重建策略上，大约50％的 STEMI 患者合并多支冠脉病变，在STEMI-CS 患者中比例高达70％-80％，2015年ACC／AHA／SCAI直接经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型心肌梗死指南对于血流动力学稳定合并多支血管病变的 STEMI 患者,可以在直接或择期PCI 时考虑对非梗死相关动脉进行干预（IIb,B），对于血流动力学不稳定的患者则应当实施一次性 PCI 策略，但最近一些观察性研究报道了在AMI-CS患者中处理多支病变的不良临床预后[3, 4]。
CULPRIT-SHOCK（The Culprit Lesion Only PCI Versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock）试验目前正在欧洲招募受试者，期待该临床试验的研究结果，以进一步指导对于合并多支冠脉病变的AMI-CS患者的急诊介入治疗策略。
冠状动脉搭桥术（CABG）通常作为AMI-CS患者血运重建的次要选择，其通常多用于以下患者：左主干病变、三支病变、严重瓣膜疾病、合并机械并发症（乳头肌断裂、左室游离壁破裂、室间隔穿孔）、PCI术未成功及出现PCI并发症，包括：出血、感染、静脉血栓、围术期心梗、急性肾功能不全等。
目前对于AMI-CS患者早期血运重建的文献总结主要归纳为以下四点：
（1）早期血运重建是治疗 AMI-CS 的基石及主体，可改善AMI-CS患者的生存率；
（2）大多数 AMI-CS 患者具有多支血管病变，非梗死相关血管重建术是否获益仍有待探讨；
（3）CABG 仍然是 AMI-CS 患者的次要策略，通常仅限于特定的患者，常规首选CABG难以获得令人满意的临床预后；
（4）迫切需要评估早期血运重建的辅助或甚至替代疗法，以改善这些患者的临床预后。
3、机械循环支持
近年来，机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）技术得到快速发展，目前认为短期的 MCS 可作为AMI-CS患者治疗的有效选项，可能有助于改善患者的长期预后。临床上常用的机械循环支持装置主要有：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合装置（ECMO）、TandemHeart和Impella。
MCS 在 AMI-CS 患者治疗过程中的作用主要有：
（1）有助于迅速恢复心脏输出，因为休克的持续时间和随后的器官功能障碍是AMI-CS患者死亡的主要决定因素；
（2）减轻左室负荷有助于限制梗死扩张和减少无复流现象的出现，MCS可能与血运重建手术成功率有关[5]；
（3）MCS 在 AMI-CS 患者治疗过程中应用缺少确凿的、高质量的临床证据，上述影响仍为推测性质的，实际的临床疗效有待于进一步的深入研究。
相信随着各种新型药物发现、PCI技术的不断发展以及MCS技术的进一步成熟，对于AMI-CS患者的治疗会更加有效。对于AMI-CS患者能够做到早期诊断、早期评估，配合早期血运重建及机械循环辅助装置，将有助于改善AMI-CS患者的诊疗效果。另外，我们期待着一些新的临床试验结果和发现，从而更好地治疗AMI-CS患者，降低其死亡率、改善患者的长期预后。
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