小腿肌间静脉丛血栓形成的认识及诊治进展
作者：[1]&[1]&[1]&单位：山西医学科学院山西大医院[1]&&
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【摘要】本文从对于小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)的认识、发病特点、危险因素、诊断以及诊断与治疗进展进行阐述，旨在为临床MCVT的诊治提供思路。
a/M CVTVTEMacdonald[]/2003185016.3Gillett[]//2007128141.4718.8346.1610.2Lautz[]/2009406463.918.7Marcus[]//201357359191.2& MCVT形成肺栓塞的特点365医学网 转载请注明&&& 对于MCVT患者，腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时，为形成肺栓塞的一个重要高危因素[8; 10]。早在1998年，Ohgi等人[10]报道了6例比目鱼肌肌间静脉血栓合并肺栓塞的患者中，所有患者的比目鱼肌肌间静脉均超过7mm，其认为比目鱼肌为小腿静脉肌肉泵的中心，在行走过程中，比目鱼肌肌间静脉血栓容易通过小腿肌肉泵形成栓子，脱落致肺栓塞的发生。随后2007年，Gillet等人[8]报道了9例MCVT合并肺栓塞的患者中，腓肠肌与比目鱼肌肌间静脉血栓均可引起肺栓塞的发生，肌间静脉均超过7mm，两组引起肺栓塞几率的大小无统计学意义。365医学网 转载请注明2.& MCVT可继发下肢深静脉血栓形成365医学网 转载请注明2.1& MCVT继发下肢深静脉血栓的发生率365医学网 转载请注明&&& 大量研究报道，一致认为MCVT可继发下肢深静脉血栓形成， MacDonald [9]对135条伴有孤立性小腿肌间静脉血栓肢体（均未给予抗凝），进行了3个月的彩超随访，证实有16.3％的MCVT形成更为严重的下肢深静脉血栓,其中MCVT形成小腿深静脉血栓（包括胫后、腓静脉血栓）有13.3％，形成N静脉血栓占3％。Gillet[8]对128例孤立性MCVT的患者平均26.7个月的随访调查，研究证实，18.8％的MCVT患者继发了下肢深静脉血栓或肺栓塞（其中肺栓塞占4.7％）。参考表a，可见MCVT继发下肢深静脉血栓形成的几率亦不相同，总体来说，MCVT患者进展为深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间[3; 9; 26]&。365医学网 转载请注明2.2& MCVT继发深静脉血栓形成的特点365医学网 转载请注明&&& 若以MCVT诊断的患者继发下肢深静脉血栓，一般位于MCVT存在的一侧肢体的深静脉血栓形成，可用MCVT向近端深静脉扩展引起解释，但若发生于MCVT存在的对侧肢体的深静脉血栓不能用MCVT继发深静脉血栓形成解释，其原因可能由于患者持续存在引起深静脉血栓的高危因素，使新的解剖位置的远端部位引起深静脉血栓形成[14] 。365医学网 转载请注明六、小腿肌间静脉丛血栓形成的治疗365医学网 转载请注明1.MCVT是否需要抗凝治疗365医学网 转载请注明&&& 国外第一个以明确MCVT治疗原则为目的的研究是2001年Schwarz等人的一项小样本随机研究[26]，80例MCVT患者接受10天的抗凝治疗或弹力支持治疗，发现弹力支持治疗组有25％的患者继发了下肢深静脉血栓形成，抗凝组没有发现继发深静脉血栓形成，认为抗凝治疗可以阻止MCVT继发深静脉血栓形成。2009年，Lautz等人报道[25]，将406例MCVT患者分成未抗凝组、预防性抗凝组、抗凝治疗组，进行了7.5±11个月的随访，分析发现对于MCVT的抗凝治疗明显降低了MCVT继发深静脉血栓事件发生率，并提高了MCVT的再通率，对于抗凝禁忌的患者需要定期彩超随访，亦与Marcus等人的一篇报道[14]观点相一致。365医学网 转载请注明&&& 由此可见，众多学者均认为对于MCVT需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低MCVT继发静脉血栓事件的发生率，并能明显提高MCVT的再通率[8; 14; 25; 26] 而对于有较大出血风险的MCVT患者需另当别论。365医学网 转载请注明2.MCVT的抗凝时限365医学网 转载请注明&&& 目前国内外针对MCVT抗凝时限及如何抗凝的问题尚无统一结论，最近的第九版ACCP指南亦尚无对于MCVT的治疗的统一规范，国内外专家学者推荐抗凝时间的长短不一。Gillet等人[8]建议，除有较大出血风险之外的MCVT患者需要有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝。国内有研究显示[27] ，短期的抗凝治疗（1个月）在治愈率、复发率、停药后下肢深静脉血栓形成发生率等方面不弱于中、长期抗凝（3，6），因此对于低危患者缩短抗凝时限不仅可以达到治疗目的还可以减小出血的风险，但对于高危患者仍需更长时间的抗凝治疗。365医学网 转载请注明&&& 规范化的MCVT抗凝时限的长短，尚需考虑MCVT患者自身的静脉血栓相关危险因素、出血风险大小、MCVT继发静脉血栓事件的危险因素（肿瘤、长期卧床）等方面，需多中心大样本随机对照实验指导针对MCVT的规范化治疗。参考文献365医学网 转载请注明[1] Cotton L T, Clark C. 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作者简介单位：山西医学科学院山西大医院简介：　　主任医师，硕士生导师，，山西大医院血管外科主任，医务处处长，病案室主任。
山西省医学会血管外科
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[摘要] 目的 探讨超声在诊断小腿肌间静脉丛血栓中的价值。方法 对19例小腿肌间静脉丛血栓患者行彩色多普勒超声检查,并进行疗效观察。结果 彩色多普勒超声可以显示血栓累及的范围、阻塞程度及疗效判定。结论 超声是诊断小腿肌间静脉丛血栓的首选方法。
&&&&[关键词] 彩色多普勒超声; 肌间静脉丛血栓
&&&&[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 10)11-71-02
&&&&在下肢静脉血栓的诊断中,无股N静脉血栓,单纯出现小腿肌间静脉丛血栓不易诊断,而且容易忽视,导致漏诊。还可能上行导致股N静脉血栓,甚至发生肺栓塞的严重后果。本文通过分析其超声诊断特点及鉴别诊断要点,探讨其临床应用价值。
&&&&1 资料与方法
&&&&1.1 研究对象
&&&&选取2006年4月~例患者,均为我院住院患者,共计19条下肢,年龄42~73岁,平均年龄58岁。患者均有单侧小腿后方或前外侧胀痛,腓肠肌压痛,均无明显水肿表现。不典型病例经血管造影或经临床综合分析及溶栓治疗观察得到证实。
&&&&1.2 检查方法
&&&&使用IU22及HDI5000彩色多普勒超声诊断仪,探头频率5～12MHz。暴露受检下肢,取仰卧和坐位或站位,先常规自上而下检查下肢静脉,排除股-静脉血栓后,重点扫查小腿肌间静脉丛中的腓肠肌静脉丛和比目鱼肌静脉丛以及疼痛最明显处的邻近区域。
&&&&2 结果
&&&&所有19条下肢均为单肢病变,其中左侧14条,右侧5条。所有病例股N静脉均未见血栓征象。由于肌间静脉丛不是常规检查,只有在出现小腿局部疼痛的临床症状才做检查,所以本组病例数较少。高频超声可以显示血栓累及的范围、阻塞程度及治疗后情况。
&&&&3 讨论
&&&&腓肠肌静脉丛及比目鱼肌静脉丛是小腿深静脉血栓的好发部位,二维超声显示血栓静脉丛管径不规则增宽,管壁-管腔界限不清晰,管腔内见实性低回声(图1)。彩色多普勒显示没有血流信号,远端挤压试验无血流信号增强。但由于肌间静脉位置较深,多数患者图像质量不佳,管腔内血栓显示不确切。另外腓肠肌静脉与比目鱼肌静脉正常亦可较宽,所以不能据此独立诊断。由于周围肌肉的束缚,加之肌间静脉数目较多,又有很多交通支存在,血栓远端管腔未必一定扩张(图2)。远端挤压试验,可以提高血流的检出率。但是,同样由于位置较深,彩色血流显示不良,加大增益会造成彩色外溢,掩盖附壁血栓,所以部分血栓形成的诊断难度很大。
&&&&短轴方向的检查也很重要,发生血栓的血管的截面是圆形的,可避免血管辨认错误,把邻近炎性水肿的肌肉组织当成管腔的一部分,误诊为部分血栓形成。另外更重要的是短轴方向的加压试验效果更好,选择最近路径以及避开胫腓骨的影响,可疑血管如能完全闭合,就能证明管腔的通畅性。值得注意的是高度怀疑血栓形成的患者加压要适度,以防止血栓脱落造成肺栓塞的危险。
&&&&少数病人可见穿静脉增宽,血流方向逆转,由肌间静脉丛流向浅静脉,是否与血栓的形成有必然联系尚需进一步研究。另外,本病还要与肌肉损伤、肌间血肿、小腿筋膜室综合征、淋巴水肿等鉴别。小腿肌肉损伤声像图表现为肌肉纹理紊乱,部分可见肌纤维断裂并有局灶性积液。肌间血肿两端圆钝,无管状回声相连,而且横径较大。筋膜室综合征小腿硬度增加,肌层肿胀,回声减低,缺乏特异性改变,往往肌间静脉丛受挤压,管径不增宽,但由于肌层增厚,静脉图像质量不佳。小腿淋巴水肿主要表现在皮下水肿,而肌层无变化。小腿静脉丛血栓,很少发生不良后果,发现小腿血栓可3~5d后复查,除外血栓上行,发生股N静脉血栓。一旦股N静脉血栓形成则必须抗凝或进行介入治疗。
&&&&总之,彩色多普勒检查具有便捷、无损伤、重复性好的特点,能有效地显示小腿静脉丛血栓的病变范围、阻塞情况及疗效判定,是该病的首选检查方法,其中短轴加压试验是目前来看最有效的确诊方法。
&&&&[参考文献]
&&&&[1] 金鑫,陈丽. 高频超声诊断小腿肌间静脉丛血栓的价值[J]. 中国超声诊断杂志,):815-817 ......
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