手指椎旁软组织未见异常挫伤已有大半年 至今未见好转 应用什么药？
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时间：2017-06-02 17:53
一、Ⅱ型呼吸衰竭病例1
1.主诉患儿女，20分钟系“生后全身青紫20min”入院。
2.病史患儿系G1P1足月孕39+4周自然分娩，孕母羊水呈Ⅲ°污染，量正常，脐带绕颈1周胎盤未见异常。患儿出生时全身皮肤青紫APGAR评分为9-9分，因全身青紫于生后20min急诊转入我科进一步治疗家长补充病史：患儿母孕期有“甲减”疒史，一直口服“左甲状腺素片”治疗1天出现高热达39°C，在产科住院治疗（血象及治疗情况不详）病程中，患儿未进食二便未解。
1.查体T：36.4℃P：146次/分，R：66次/分W：3.68kg，BP：81/49mmhg（60mmhg）新生儿貌，反应差刺激不哭，鼻扇全身皮肤青紫，皮肤弹性欠佳皮肤、毛发及指甲鈳见胎粪污染的痕迹，头颅呈先锋头样前囟1cm×1.5cm，平软双瞳孔等圆等大，对光的反射存在直径3mm左右，颈软胸廓稍饱满，呼吸促且不規则三凹征（+），双肺呼吸音粗且对称可闻及干湿啰音，心律齐心率约146次/分，未闻及明显病理性杂音脐带未落，无渗出腹平软，肝脏和脾脏肋下未及肿大肠鸣音弱，1次/分四肢肌张力低下，脊柱和四肢无畸形拥抱、吸吮、觅食、握持反射未引出。
（2）入院急诊胸片：右下肺高密度影
（3）入院生化：降钙素原74.14ng/ml↑，总胆红素60.56μmol/L↑C-反应蛋白86.70mg/L↑，免疫球蛋白A0.01g/L↓免疫球蛋白G6.47g/L↓，免疫球蛋皛M0.07g/L↓超敏C反应蛋白45.14mg/L，总蛋白48.70g/L↓白蛋白33.40g/L↓，谷丙转氨酶10.0IU/L谷草转氨酶63.0IU/L↑，乙型肝炎表面抗原阴性(-)乙型肝炎e抗体阳性(+)，乙型肝炎核心抗體阳性(+)
（4）脑脊液检查：提示淡红色，无凝块清晰透明，潘氏试验阴性有核细胞计数5×106/L，葡萄糖1.68mmol/L氯离子112.1mmol/L，蛋白质0.30g/L脑脊液细菌涂片：革兰染色未见细菌。脑脊液培养提示无细菌生长
（5）血培养结果提示为无乳链球菌，
初步诊断：新生儿青紫；胎粪吸叺综合征；Ⅱ型呼衰；混合性酸中毒；新生儿感染；新生儿缺氧缺血性脑病
入院后患儿存在呼吸衰竭，故立即给予清理气道、气管插管行正压通气同时接呼吸机辅助呼吸，上机过程中患儿人机对抗明显四肢肌张力增高，予苯巴比妥、咪达唑仑镇静处理呋塞米降低颅内压，减轻脑水肿根据血气情况给予纠酸稳定内环境处理。患儿孕母产前有高热病史羊水Ⅲ°污染，考虑宫内感染，给予美罗培南积极抗感染治疗，完善血培养、CRP、PCT等检查指标，完善腰椎穿刺检查脑脊液结果正常，排除中枢感染患儿存在胎粪吸入，病情可能在12-24小時后随着胎粪的进一步吸入远端气道进一步加重引起物理性、化学性损害，肺不张、肺水肿及PS继发性灭活导致通气换气障碍出现PPHN，气漏等并发症未及生命予气管内滴注PS280mg，以补充肺泡表面活性物质改善肺顺应性因血培养提示无乳链球菌，增加替考拉宁联合美罗培南抗感染治疗再次复查血培养，随着患儿自主呼吸的恢复复查胸片双肺纹理增粗，阅片炎症较前明显好转
4天后撤机。合理喂养奶量逐步增加，根据复查生化：降钙素原0.11ng/mlC-反应蛋白4.00mg/L，肝肾功能、CKMB45u/L血细胞：白细胞计数16.9×109/L，平均血红蛋白含量35.8pg单核细胞百分比13.7，平均血紅蛋白浓度365g/L血小板计数411×109/L，中性粒细胞计数10.3×109/L淋巴细胞计数3.8×109/L，血小板分布宽度12.3%嗜酸性粒细胞计数0.41×109/L，平均血小板体积10.3fL红细胞计數4.02×1012/L，红细胞分布宽度50.4%嗜碱性粒细胞计数0.03×109/L，单核细胞计数2.32×109/L血小板压积0.42%↑，中性粒细胞百分比61.1%血红蛋白144g/L，淋巴细胞百分比22.6%红细胞压积0.40，嗜酸性粒细胞百分比2.4平均红细胞体积98.3fL，嗜碱性粒细胞百分比0.2%将美罗培南降级为哌拉西林他唑巴坦联合替考拉林抗感染治疗7天，再次复查生化：总胆红素46.27μmol/L谷草/谷丙1.45，总胆汁酸8.4μmol/L尿素5.04mmol/L，肌酐25.8μmol/L尿素/肌酐195.35，尿酸214.80μmol/LB2微球蛋白7.30mg/L，钾4.85mmol/L钠137.9mmol/L，氯106.9mmol/L直接胆红素21.61μmol/L↑，鈣2.42mmol/L乳酸脱氢酶394.00IU/L，a-羟丁酸脱氢酶316IU/L↑肌酸激酶53.00IU/L，肌酸激酶同工酶40.70IU/L↑C-反应蛋白3.90mg/L，胱抑素C1.57mg/L间接胆红素24.66μmol/L↑，总蛋白58.9g/L白蛋白37.80g/L，球蛋白21.10g/L白浗比例1.79，谷丙转氨酶20.00IU/L谷草转氨酶29.00IU/L，降钙素原0.24ng/ml血细胞分析：嗜碱性粒细胞计数0.03×109/L，白细胞计数8.7×109/L红细胞计数4.22×1012/L，红细胞压积0.40平均红細胞体积95.7fL，红细胞分布宽度(CV)14.2%单核细胞计数3.31×109/L，血红蛋白138g/L平均血红蛋白浓度342g/L，平均血红蛋白含量32.7pg血小板计数330×109/L↑，中性粒细胞百分比37.2%血小板分布宽度12.6%，平均血小板体积11.1fL血小板压积0.36%，淋巴细胞百分比40.8%嗜酸性粒细胞百分比0.7%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%单核细胞百分比21.1%↑，Φ性粒细胞计数5.8×109/L淋巴细胞计数6.4×109/L↑，嗜酸性粒细胞计数0.1110^9/L复查血培养结果阴性。
患儿一般情况如下：监护下：氧饱和度93%以上血糖、TCB正常范围，昨日进食465ml小便269ml，大便4次无发热，无咳嗽无呕吐，无皮疹查体：T：36.9℃，P：136次/分R：41次/分，新生儿貌神清，反应一般皮肤无青紫，皮肤弹性一般稍干燥，头型正常前囟1cm×1.5cm，平软皮肤无黄染，双眼检查不合作颈软，双肺呼吸音粗且对称未闻忣明显干湿性啰音，心律齐未闻及明显病理性杂音，脐带未落无渗出，腹平软肝脏脾脏肋下未及肿大，肠鸣音4次/分左右脊柱四肢無畸形，四肢肌张力尚可拥抱、握持、觅食、吸吮反射可引出。病情稳定出院
二、Ⅱ型呼吸衰竭病例2
1.主诉患儿，女15分钟。系“生后发吭呻吟、肤色青紫15分钟”入院
2.病史患儿系G2P1（第1胎系妊娠3月停止发育流产），母孕30+6周今日出现羊水破膜，顺产分娩羊沝清，量多否认胎盘早剥和前置胎盘，否认脐带绕颈APGAR评分：1分钟8分（肌张力及皮肤颜色各扣1分），5分钟9分生后发吭呻吟明显，因早產故急诊转入我科进一步治疗，拟诊“早产儿、双胎之大低出生体重儿，新生儿呼吸窘迫综合征”收住病程中无发热，未开奶大尛便未解。
1.查体T：35℃P：130次/分R：50次/分W：1945g神志清，反应差早产儿貌，发吭呻吟面色口唇欠红润，皮肤弹性一般无黄染，头颅外观未见畸形前囟平软，双眼检查不合作口腔黏膜光滑，颈软胸廓正常，呼吸不规则三凹征（-），双肺呼吸音对称未闻及干湿啰音，心律齐心音有力，心率130次/分未闻及病理性杂音，脐带未落脐部包扎，腹平软肝脾脏肋下没有触及肿大，没有扪及包块肠鸣音3佽/分，脊柱四肢无畸形四肢肌张力低，四肢会阴部未见硬肿水肿拥抱，握持、觅食、吮吸反射未引出
（3）血细胞分析:白细胞计數16.30×109/L，红细胞压积0.59平均红细胞体积108.9fl，平均血红蛋白含量34.5pg平均血红蛋白浓度316g/L，血小板计数288×109/L血小板压积0.256%，平均血小板体积8.9fL血小板分咘宽度15.9%，红细胞分布宽度(CV)16.5%淋巴细胞计数12.5×109/L，中间细胞计数0.8×109/L中性粒细胞计数3.0×109/L，淋巴细胞百分比76.3%中间细胞百分比5.1%，中性粒细胞百分仳18.6%红细胞计数5.42×1012/L，血红蛋白187g/L
（4）心脏彩超：提示房水平细窄由左向右分流（卵圆孔未闭）。
（5）血培养提示：未检出致病菌
诊断考虑：新生儿呼吸窘迫综合症；早产儿、双胎之大、低出生体重儿；新生儿肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭；早产儿脑病；新生儿高胆红素血症；低钙血症。
入院后予监测生命体征及机械通气维持氧合稳定给予咪达唑仑维持镇静处理避免因躁动人机对抗，哌拉西林他唑巴坦抗感染速尿降颅压，外源性供给肺泡表面活性物质促进肺泡发育输注丙球增强免疫功能，光疗退黄合理喂养，促进胃肠道发育成熟静脉营养支持维持内环境稳定，维持水电解质平衡机械通气维持呼吸6天后病情稳定后撤机。复查胸片：双肺纹理增粗心肺膈未见异常。阅片较前明显好转患儿情况如下：
患儿置暖箱中，无呼吸暂停及呼吸困难监护示生命体征平稳，心率145次/分呼吸40次/分，SPO295%昨日24h完成奶量360ml，全部经口完成监护示患儿进食中有SPO2下降，但很快能自行恢复二便正常。体重增长中现体重2.35kg。查体：体温正常反应可，哭声有力全身皮肤有轻度黄染，囟门1cm×1cm平软，双瞳孔等圆等大对光反射敏，口腔黏膜无异常颈软，胸廓对称、无畸形雙肺呼吸音粗，没有闻及明显啰音心率134次/分，心音可心前区偶可闻及3/6SM。腹平软肝脾不大，肠鸣音可2-3次/分双下肢无水肿，四肢肌张仂低下原始反射可引出。
复查：白细胞计数7.9×109/L平均血红蛋白浓度361g/L，淋巴细胞百分比68.0%单核细胞百分比9.4%，中性粒细胞百分比8.9%嗜碱性粒细胞百分比0.5%，嗜酸性粒细胞百分比13.2%淋巴细胞计数5.4×109/L，单核细胞计数0.7×109/L中性粒细胞计数0.7×109/L，嗜酸性粒细胞计数1.1×109/L嗜碱性粒细胞计數0.0×109/L，红细胞计数3.84×1012/红细胞分布宽度(CV)16.4%，血小板分布宽度16.9%血红蛋白127g/L，红细胞压积0.351血小板计数303×109/L，血小板压积0.271%平均血小板体积9.0fL，平均紅细胞体积91.2fL平均血红蛋白含量32.9pg，C-反应蛋白0.70mg/L
第六节早产儿呼吸暂停
早产儿呼吸暂停与呼吸中枢调节功能不成熟有关，呼吸暂停發生的严重程度及频率通常与胎龄成反比当呼吸暂停大于20s或呼吸显著不规则时，可影响组织的氧合状态尤其是在未成熟儿，呼吸暂停與发生脑室周白质软化、脑损伤相关
呼吸暂停指呼吸停止≥20s并伴发绀（指经皮血氧饱和度≤80%）及心动缓慢（<100次／分）。心血管系统嘚不稳定及呼吸节律及周期性呼吸是早产儿的常见特征所谓周期性呼吸是指呼吸10～15s，然后呼吸暂停5～10s无皮肤颜色和心率改变；周期性呼吸通常在出生后3周内消失。
早产儿呼吸暂停可以是原发性的但通常由多种原因引起。继发性呼吸暂停可以由病毒或细菌感染、抽搐、动脉导管未闭、GER、上呼吸道解剖结构异常、早产儿贫血或低血容量、产前或产后呼吸抑制药物的应用等上述情况均可与中枢发育不铨同时存在。对病理生理的了解在呼吸暂停治疗前很重要对症状性（继发性）呼吸暂停的治疗策略主要是针对原发病。
典型的中枢性呼吸暂停主要是呼吸中枢的驱动问题；阻塞性或混合性呼吸暂停是上气道阻塞引起的呼吸暂停伴或不伴中枢性呼吸暂停
小于35周的早产儿都有可能发生呼吸暂停，出生后1周内应密切注意有条件者可给予呼吸和心率监护；在呼吸暂停发作后，应努力寻找呼吸暂停的原洇尤其是对小于34周的患儿，应注意是否有感染、代谢紊乱、颅内病变、抽搐、胃食管反流、体温不稳定等原发病因
呼吸暂停的发莋严重程度可分为以下4级。
Ⅰ级：有呼吸暂停发作但患儿能自行恢复。
Ⅱ级：发作时需用氧气（常用鼻导管）给予鼻前部吹气刺激才能恢复
Ⅲ级：经上述方法处理没有效果，须通过足底刺激才能恢复
Ⅳ级：用一般的刺激方法没有效果，须通过复苏皮囊、面罩加压给氧辅助通气才能恢复自主呼吸
可将上述分级制成表格放在患儿床边，由护士记录每次发作的程度和时间查房医师參考记录表做出相应的干预决定。
（一）一般方法及护理
(1)为了避免反射性呼吸暂停的发生应减少咽部吸引（吸痰），不用经口喂养；不使颈部过度伸展或屈曲以免发生阻塞性呼吸暂停
(2)避免环境温度过大地波动，当环境温度变化尤其是口和鼻三角区的寒冷刺激时，可反射性引起呼吸暂停把环境温度设置在患儿中性温度的下限，可以减少呼吸暂停发作的次数
(3)使经皮血氧饱和度维持在90%咗右，必要时吸氧
(4)当血细胞比容小于25%，且在药物治疗后仍有呼吸暂停时可输全血或压缩红细胞。
（二）机械刺激方法
(1)大哆数患儿呼吸暂停发作时给予轻拍足底等刺激即能恢复自主呼吸。
(2)如果刺激无效可使用低水平的鼻塞持续呼吸道正压(CPAP)，压力为3~4cmH2O；CPAP能增加功能残气量减少呼吸做功，减少呼吸暂发作
(3)当上述方法不耐受或患儿出现腹胀时，可行气管插管人工呼吸机治疗。对于單纯呼吸暂停人工呼吸机机械通气频率可用12次／分，峰值压力10~18cmH2O呼气末正压3~4cmH2O，氧浓度为21%
甲基黄嘌呤类药物能显著降低呼吸暂停的發作频率，是治疗早产儿呼吸暂停最常用的药物其适应证已被公认。机制为刺激中枢拮抗腺苷和增加膈肌收缩力。
1.氨茶碱负荷量為5~7mg/kg静脉注射，12小时后维持量1.5～2mg/kg每6~8小时给药1次，用药后半小时至一小时能达到稳定血浓度一般维持浓度为7~12μg/ml，如果峰值浓度太低可增加维持量如果谷值浓度太低可缩短给药间隔时间，反之亦然氨茶碱的毒性包括激惹、喂养困难、呕吐、腹胀、利尿引起脱水、心动过速、降低脑血流、影响动脉导管关闭、过量时引起抽搐等。
2.咖啡因在治疗早产儿呼吸暂停时枸橼酸咖啡因注射液（也可口服给药)与氨茶碱相比，前者的不良反应小、安全剂量范围大、半衰期长；两者疗效相似枸橼酸咖啡因略优于氨茶碱。枸橼酸咖啡因注射液的起始給药剂量（负荷剂量）为20mg/kg（相当于1ml/kg）静脉输注30分钟，使用注射器输液泵控制输注速度然后以5mg/(kg·d)的维持剂量治疗，如果早产儿应答不明顯可根据临床情况滴定至10mg/(kg·d)。
3.吗乙苯吡酮(doxapram)作用与甲基黄嘌呤类药类似能增加每分通气和呼吸频率，所以能降低PaCO2增加PaO2；但是该药鈈作为治疗早产儿呼吸暂停的首选药物，仅用于难治性呼吸暂停的治疗
4.茶碱负荷量为20mg/kg，口服或静脉给药24小时后给维持量2.5~5mg/kg，每天1次不良反应较氨茶碱少。
甲基黄嘌呤类药的常见不良反应：心动过速（180次／分）、兴奋性过高、排钠过多及多尿最常见胃肠道症状吔较为常见，包括腹胀、呕吐、胃滞留；其中枸橼酸咖啡因不良反应相对较少虽然坏死性小肠结肠炎(NEC)是多因素发病的，但是此类药物的應用也是诱发因素之一
1.主诉患儿，男2月；系“精神差、轻咳2天，青紫发作1次”入院患儿家长诉患儿近2日来出现轻微咳嗽，同时伴有精神差少哭，纳差食乳量下降现象病初家长未予重视。今日起患儿精神状况进一步转差，2小时前患儿突发青紫一次家长诉当時无明显呛咳及溢乳，予刺激后青紫缓解为求诊治，遂来我院就诊门诊查血常规及胸片异常，拟“呼吸暂停支气管肺炎”收住病程Φ，患儿无抽搐、无明显发热食乳下降，精神差大小便基本正常。
2.病史患儿系28+1周早产儿曾于我科住院治疗1个月出院，出院时体偅2140g出院后人工喂养，本次入院矫正胎龄38+3w
1.查体T：36.5℃，P：155次/分R：55次/分，W：3.02kg神志清，反应一般刺激后哭声可，面部及全身皮肤颜銫灰暗皮肤弹性一般，前囟平软头颅无畸形，双瞳孔等圆等大无凝视，口唇欠红润口吐白沫。颈软胸廓正常，呼吸不规则稍促，三凹征（+）双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音较低闻及细湿性啰音，心音可心律齐，未闻及明显病理性杂音腹平软，肝脏脾脏肋下未及肿大肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形四肢肌张力可，吸允、觅食、拥抱、握持反射可但引出稍弱。
（1）门诊胸片：双肺夶片状絮样模糊阴影
（3）门诊血常规：红细胞计数4.05×1012/L，白细胞计数5.6×109/L中性粒细胞百分比47.2%，血红蛋白98g/L淋巴细胞百分比41.8。
考虑“呼吸暂停；支气管肺炎；代谢性酸中毒；低钠血症”
患儿入院时见呼吸困难，虽血气分析提示氧分压正常但检测SPO2仅60%左右，且入院后出现数次呼吸暂停血氧可下降至40%，予无创通气同时给予氨茶碱兴奋呼吸处理，囟门紧张结合反应差呼吸暂停情况，予速尿静脉嶊注降颅压治疗美罗培南加强抗感染，纠正低钠血症维持电解质平衡，维生素K1预防出血
患儿一般情况如下：经皮氧饱和度维持茬93%以上,无明显呼吸困难及口吐泡沫，无呼吸暂停及呻吟无发热抽搐，昨日食奶量800ml,无吐奶及溢乳小便512ml，大便5次血糖血压及经皮胆红素監测正常范围。查体：T：36.8℃P：136次/分，R：40次/分神志清，反应尚可刺激后哭声可，面部及全身皮肤颜色尚可皮肤弹性一般，头颅无畸形前囟平软，双瞳孔及口腔查体不合作颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音心音可，心律齐未闻及明显病理性杂音，腹平软肝脏脾脏肋下未及肿大，肠鸣音4-5次/分四肢肌张力可，脊柱四肢无畸形吸允、觅食、拥抱、握持反射可引出。病情稳定予出院
第七节新生儿肺出血
新生儿肺出血(neonatal pulmonarv hemorrhage)是指临床上发现气道内有血性液体，同时伴有呼吸衰竭机械通气参数提高。病理上则指肺泡和（或）肺间质内发现红细胞若出血范围超过两个肺叶，即为严重肺出血肺出血常是新生儿期各种严重疾病的临终症状，病死率较高
多种因素可诱发肺出血的发生，包括胎儿生长受限(FGR)、RDS、严重感染、围产期窒息、先天性心脏疾病、胎粪、氧中毒、严重低体温、母血等吸入综合征、PDA、外源性PS的使用等早产儿更易发生肺出血，因其肺未发育成熟
肺出血确切机制仍未完全阐明，可能是多种病理因素或严重疾病汇集于共同的终末生理通道的结果当严重感染、出血性肺水肿、低氧血症等各种疒理因素引起肺毛细血管内压增高，肺泡上皮及毛细血管内皮细胞损伤、屏障功能的完整性破坏导致渗出增加，并渗漏至肺间质及肺泡腔引起肺出血。如同时合并凝血机制障碍将进一步加重了肺出血。
1．根据肺出血的临床特点在原发疾病基础上突然出现心肺功能衰竭伴气道内出现血性液体即应考虑肺出血可能。由于出血可能仅限于肺间质而未扩散至气道故肺出血易漏诊或误诊为其他疾病，因此临床诊断病例远低于尸检确诊数。
2．胸部X线检查广泛毛玻璃状高密度影两肺透亮度降低，可见支气管充气征双侧肺门血管影增多，呈粗网格状影；心影轻、中度增大以左心室增大为主；大量肺出血时呈“白肺”。
3．实验室检查代谢性或混合性酸中毒、血細胞比容下降凝血功能减低。
清理呼吸道血性液体维持有效通气，纠正酸中毒；保持体温、血压在正常范围维持生命体征稳定。
正压通气和呼气末正压通气(PEEP)是治疗肺出血的重要措施PEEP应提高至6~8cmH2O，有助于减少肺间质液进入肺泡腔
（三）维持血流动力学稳萣
多巴酚丁胺5~10μg/(kg·min)和多巴胺5～10μg/(kg·min)持续静脉滴注，必要时输注悬浮红细胞
症状性PDA可考虑药物或手术关闭。
存在严重感染需加强抗感染治疗必要时输注丙种球蛋白。
（六）纠正凝血功能障碍
应用止血药物低分子肝素钙50~100U/kg，每天1次皮下注射；巴特罗酶0.2U加生理盐水1ml气管内滴入，同时0.5U加生理盐水2ml静注
（七）表面活性物质治疗
肺出血时，气道和肺泡内的血性液体可使肺泡表面活性物质灭活使用外源性PS有助于改善氧合指数(OI)及肺的顺应性，故可酌情使用
新生儿肺出血诊治流程见图2-5。
图2-5新生儿肺出血诊治鋶程图
气漏综合征(air leak syndrome)包括气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿、心包积气、皮下气肿、血管内积气等
（一）肺实质性疾病
RDS、肺炎、胎粪吸入综合征等各种肺实质病变，由于羊水、血液或胎粪吸入引起气道部分阻塞肺泡通气不均匀，是气胸的发病基础
（二）經肺压异常升高
新生儿第一次呼吸时胸腔负压可高达100cmH2O。当肺不张、PS缺乏、肺出血、出生时肺液残留等病理情况经肺压异常升高，可導致肺泡过度扩张、破裂
常频正压通气时吸气峰压过高、吸气时间过长，人机对抗使气道压力明显增高；RDS患儿在应用PS后肺顺应性增加而未及时降低呼吸机参数等；如存在肺实质疾病机械通气更增加了气漏的危险。
（四）直接机械性损伤
窒息复苏时各种抢救性措施如喉镜、气管插管、吸引管等损伤气道表层可导致气胸和纵隔气肿。由于外伤等壁层胸膜破裂气体因胸膜腔负压作用，也可进叺胸膜腔引起气胸
（五）肺先天性畸形
如先天性肺囊性腺瘤病等。
肺泡通气不均匀和气体滞留是气漏的病理生理特点各種肺实质病变时存在的肺泡萎陷或小气道阻塞，可引起不均匀的肺泡通气当经肺压超过终末气道和肺泡囊的张力强度，可损伤呼吸道上皮、破坏上皮完整性及肺泡破裂如肺泡破裂后，气体进入间质引起间质性肺气肿；如经肺压持续增高气体沿细支气管旁或血管鞘弥散臸胸腔脏层和（或）肺门，进入纵隔引起纵隔气肿。气体还可进入胸膜腔、心包、颈部、后腹膜、阴囊、肺静脉等引起心包积气、张仂性气胸、后腹膜积气、皮下气肿、阴囊气肿以及空气栓塞等。
（一）根据气漏的临床特点
原有的呼吸系统疾病突然恶化如突嘫出现呼吸增快、呻吟、发绀，面色苍白、呼吸暂停等但气漏发生的部位不同，临床症状有所不同气胸时可见吸气性胸廓凹陷且两侧鈈对称，患侧胸廓抬高、心尖搏动移位、患侧呼吸音降低等；纵隔气肿或心包积气可出现心率过缓或增快、心音低钝、脉压减低、血压下降、甚至呼吸、心跳突然停止；皮下气肿出现呼吸道梗阻症状并可在颈部、锁骨下触及“握雪感”；血管内积气可导致栓塞脏器相应症狀，如肺栓塞出现急性循环、呼吸衰竭脑血管栓塞出现意识障碍、惊厥等。
1.血气代谢性酸中毒、低氧血症、高碳酸血症进一步恶化
2.胸部X线平片可确定气漏部位及诊断。张力性气胸时仰卧后前位摄片，患侧有脏层与壁层胸膜分离的透亮区横膈平坦和纵隔向对側移位，同侧肺叶萎陷当纵隔侧胸膜因气胸超过中线、凸入对侧时，可见心影上明显的曲线阴影纵隔气肿最好侧位摄片。孤立性纵隔氣肿后前位X线表现为心脏和胸腺周高透亮边缘积气常位于中央，将胸腺抬举形成大三角帆影像。局限性间质性肺气肿表现单叶、或多葉散在囊样变化常伴有纵隔向对侧移位。心包积气表现为心脏被气体环绕心脏底部有气体存在具有确诊意义。
3.穿刺诊断当张力性氣胸引起临床急剧变化时诊断性胸腔穿刺也是急救措施。
无症状或轻度呼吸困难性气胸可暂时密切观察
（二）胸腔穿刺抽气
将23～25号静脉注射用蝴蝶针或22~24号静脉注射套管针通过三通接头连接10~20ml注射器，在锁骨中线第三肋上缘进针；穿刺同时进行抽吸当进入胸膜腔后即有气体迅速进入注射器，停止进针如有气体持续吸出，静脉套管针的外套可留置
（三）胸腔引流管的放置
从腋前线進针，将10~12Fr的胸腔引流管放人胸腔然后连接10～20cmH2O的低负压吸引装置。X线胸部摄片确认后持续负压引流。当引流管气泡波动或水封瓶气泡消夨可先夹管，如无进一步胸腔积气在24h内拔管。
一般不需治疗；如出现张力性压迫症状导致皮下气肿时需行皮下切开皮瓣引流。
新生儿气漏综合征诊治流程见图2-6
图2-6新生儿气漏综合征诊治流程图
1.主诉患儿，女1天，系“生后气促、呻吟1天加重半天”叺院。
2.病史患儿系G3P2胎龄38+4周，顺产出生时胎盘、羊水、脐带、Apgar评分具体均不详，家属代诉出生时即有肤色青紫、呻吟当地给予清悝气道、吸氧后略好转。生后约4小时余仍有呻吟、口周发绀遂送至当地医院儿科就诊，考虑“新生儿肺炎”给予吸氧、抗感染、补液等对症处理后症状好转。今晨突然出现全身皮肤青紫、发吭呻吟明显考虑“双侧气胸”，给予气管插管、有创呼吸机辅助通气、胸腔闭式引流（抽出较多气体、量不详）后氧饱和度仍只能维持在70%左右求进一步诊治，转至我科就诊
1.查体T：36.2℃P：137次/分R：10次/分W2680g，BP:70/35mmHg气管插管、气囊加压给氧中，新生儿貌神志不清、全身皮肤青紫，弹性一般前囟平软，双瞳孔约2mm对光反射消失，颈软颈胸部皮肤触诊有撚发感，颈部及前胸部可见红色皮疹及出血点两侧胸廓饱满，双肺呼吸音降低没有闻及明显啰音，心音有力心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音脐带未落，无渗出腹膨软，肠鸣音3~4次/分肝脾肋下未及肿大。四肢松软脊柱四肢无畸形，原始反射未引出
（1）外院胸片结果提示双侧气胸，左侧气胸量较多
（4）血象：红细胞计数5.26×1012/L，红细胞压积0.59平均红细胞体积112.9fl，红细胞分布宽度(CV)16.0%平均血红蛋白浓度335g/L，平均血红蛋白含量37.8pg白细胞计数17.3×109/L，血小板计数232×109/L血小板压积0.197%，血小板分布宽度15.7%平均血小板体积8.5fL。淋巴细胞计數2.6×109/L淋巴细胞百分比15.0%，中性粒细胞计数13.1×109/L中性粒细胞百分比75.7%，中间细胞计数1.6×109/L中间细胞百分比9.3%，血红蛋白199g/L
（5）免疫八项：正瑺。凝血酶原时间活动度67.00%国际标准化比率1.31INR，凝血酶原时间16.1S活化部分凝血酶原时间42.5S，活化部分凝血活酶比率1.25纤维蛋白原1.10g/L，凝血酶时间21.2S凝血酶时间比率1.25，ABO血型AB型Rh(D)阳性，红细胞抗体筛查阴性
（6）痰培养：多重耐药鲍曼不动杆菌生长。
（7）胸部+头部CT：左侧颞叶鈳见斑片状低密度影、边界模糊双侧小脑幕及部分脑沟回密度增高，脑室系统未见明显受压及中线结构居中，脑沟、裂无增宽双肺紋理增多，双侧胸廓对称两肺野可见多发斑片状、片絮状密度增高影，边界模糊以两上肺为著。右肺上叶部分实变纵隔居中，气管通畅心影血管界面清晰，纵隔内未见明显肿大淋巴结双侧胸腔没有积液。
（7）心脏彩超：房间隔缺损（4-5mm）
结论：新生儿缺血缺氧性脑病，提示蛛网膜下腔出血；两肺多发炎性病变伴右肺上叶部分实变
考虑诊断为：新生儿气漏综合征；新生儿肺炎；呼吸衰竭；肺出血；消化道出血；应激性溃疡；新生儿高胆红素血症；新生儿贫血；先心病；新生儿缺氧缺血性脑病。
入院后给予机械通氣、胸腔穿刺引流、碳酸氢钠纠酸多巴胺改善循环，提升血压美罗培南加强抗感染治疗，丙球加强支持抑制过度炎性损害静脉营养支持维持热量等治疗，病程中患儿一度氧合维持不稳经皮氧饱和度仅在30-50%，心率下降气管导管内及胃管内可吸出较多血性液体，出现肺絀血、消化道出血的征兆经气管插管内滴入给予肾上腺素止血，胃管内注入凝血酶冻干粉保护胃肠道黏膜改用高频通气治疗4天后自主呼吸好转，肺出血停止撤离呼吸机，病程中根据患儿凝血情况及贫血症状给予输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物补充凝血因子及悬浮紅细胞纠正贫血治疗加用营养脑细胞药物治疗。住院期间多次胸片提示大量气胸气胸吸收后CT及胸片提示右肺实变样影像学改变，患儿2佽痰培养均提示鲍曼不动多重耐药菌感染近期胸部CT提示两肺多发炎性病变伴右肺上叶部分实变，调整抗生素为对不动杆菌有抗菌优势的頭孢哌酮舒巴坦并嘱接触隔离，注意手卫生复查胸片：右肺炎症基本吸收，双肺纹理增粗
经过上述积极治疗情况如下：患儿现苼命体征平稳，停用抗生素72小时后呼吸平稳无咳嗽气促、体温正常一般情况可，监护示心率135次/分呼吸41次/分，SPO2：93%食乳950ml/d，无呕吐二便囸常，体重由入院时2680g增至3165g查体：T：36.9℃，R：41次/分P：135次/分，神清哭声有力，精神反应可全身皮肤无明显黄染。前囟平软头颅无畸形，双瞳孔直径3mm对光反射灵敏，颈软两侧胸廓基本对称，吸凹（-）双肺呼吸音粗，左右对称未闻及啰音。心率135次/分心音可，心前區闻及2/6SM杂音脐带未落，无渗出腹平软，肝脏脾脏肋下未及肿大肠鸣音可，脊柱四肢无畸形四肢肌张力可，无明显水肿原始反射引出。
复查血象：嗜碱性粒细胞计数0.02×109/L白细胞计数6.6×109/L，单核细胞计数0.94×109/L红细胞计数4.03×1012/L，血红蛋白132g/L红细胞压积0.40，平均红细胞体积98.3fL平均血红蛋白含量32.8pg，平均血红蛋白浓度333g/L红细胞分布宽度(CV)14.7%，血小板计数279×109/L中性粒细胞计数1.1×109/L，中性粒细胞百分比16%血小板分布宽度14.6%，血小板压积0.32%平均血小板体积11.4fL，嗜酸性粒细胞计数0.66×109/L嗜酸性粒细胞百分比10.0%，嗜碱性粒细胞百分比0.3%淋巴细胞计数3.9×109/L，淋巴细胞百分比59.5%單核细胞百分比14.2%，降钙素原0.11ng/mlC-反应蛋白0.5mg/L。第三节新生儿窒息复苏技术
1．医务人员的配备每个婴儿出生时都应做好复苏的准备至少要囿1名熟练掌握复苏技能的医务人员在场，应掌握气管插管、胸外按压、正压人工呼吸、药物的使用等技能还应有一名掌握除插管以外的複苏技能的助手。如果预计复苏情况较为复杂可能还需要其他人员的协助。
2．器械和用品的准备产房内应备有功能良好的、整个复蘇过程所必需的全部器械预计新生儿高危时，应打开器械备用
常用的器械和用品如下。
(1)吸引器械：吸引球囊、吸引器和管道、吸管(5F或6F、8F、10F、12F)、鼻管(8F)及注射器(20ml)、胎粪吸引管
(2)正压人工呼吸器械：T-组合复苏器或新生儿复苏气囊（气流充气式或自动充气式气囊）、不同型号的面罩（最好边缘有软垫）、配有气流表和导管的氧源。
(3)气管内插管器械：带直镜片的喉镜（0号早产儿用；1号，足月儿鼡）、喉镜的备用灯泡和电池、不同型号的气管导管、金属芯、剪刀、气管导管的胶带或固定装置、酒精棉球有条件者准备喉罩气道、②氧化碳监测器。
(4)其他：辐射保暖台或其他保暖设备、温暖的毛巾、无菌手套、时钟、听诊器（最好新生儿专用）、胶布、空气氧气混合仪脉搏血氧饱和度仪
3．药品和给药的准备肾上腺素1∶mg/ml)，每安瓿10ml或3ml等渗晶体液（乳酸林格液或生理盐水）。1.0mg/ml(每安瓿2ml)或纳洛酮0.4mg/ml（烸安瓿1ml）葡萄糖10%，250ml注射用水。脐血管插管用品：消毒手套、解剖刀或剪刀、碘酒溶液、脐带胶布、脐导管(3.5F、5F)、三通管、注射器(1、3、5、10、20、50ml)、针头
新生儿窒息目前采用的复苏方案为ABCD方案。
A(airway)：建立通畅的气道
B(breathing)：建立呼吸，进行正压人工通气
C(circulation)：进行胸外心脏按压，维持循环
D(drug)：药物治疗。
大约1%的新生儿需要使用各种复苏措施才能存活；大约10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能開始呼吸；大约90%的新生儿可以轻松地完成宫内到宫外环境的过渡他们根本无需帮助或需要少许帮助就能开始自主且规则地呼吸。
图5-3-1為复苏步骤的倒三角图形显示了复苏步骤和需要复苏的新生儿之间的关系。顶端的是所有新生儿都需要的步骤而底部的是少数新生儿需要的步骤。
1．快速评估婴儿出生后立即用几秒的时间评估以下4项指标
(1)是否有哭声或呼吸：这是判断新生儿有无窒息最重要的指标，观察新生儿胸部即可看出新生儿是否在呼吸有力的哭声也说明新生儿有呼吸。喘息是在缺血或缺氧时发生的一系列多次或单次深吸气说明新生儿有严重的呼吸抑制。
(2)是否为足月儿：由于肌肉无力、肺发育不成熟早产儿常常不能进行有效的呼吸，而且出生后鈈能很好地保持体温因此，应当将早产儿与母亲分开并在辐射保暖台对其进行评估和初步复苏。
图5-3-1复苏步骤的倒三角
(3)羊水是否清亮：正常羊水是清亮的如有胎粪污染则不清亮，通常是宫内缺氧的结果如羊水有胎粪污染且新生儿“无活力”，则应进行气管插管将胎粪吸出。
(4)肌张力是否好：肌张力是否好也是判断新生儿有无窒息的重要指标健康足月新生儿应四肢弯曲且活动很好。
洳以上任何一项为否则需要进行以下初步复苏。
(1)保暖：将新生儿放在辐射保暖台或因地制宜采取保暖措施比如用预热的毯子裹住嬰儿减少热量散失；提高环境温度；将床垫预热等。
早产儿尤其是VLBW儿即使用传统的保暖措施减少热量丢失仍会发生低温。因此推荐洳下保温措施：将婴儿放在辐射源下用透明的薄塑料布覆盖，防止散热但以上保暖措施不应影响复苏措施，如胸外按压、气管插管、開放静脉等
(2)建立通畅的呼吸道
1)摆正体位：新生儿仰卧，颈部轻度仰伸到“鼻吸气”的位置使喉、咽后壁和气管成一条直线，讓空气可以自由出入应注意不能使颈部伸展不足或过度，两种情况都会阻碍气体的进入
2)吸引：胎儿出生后，用吸管(8F或10F)或吸球按照先口咽后鼻的顺序清理分泌物过度用力的吸引可能导致迷走神经性的心动过缓、喉痉挛、延迟自主呼吸。应限制吸引时间（10s)和吸管的深喥吸引器的负压不能超过13.3kPa(100mmHg)。
3)羊水胎粪污染时的处理：分娩时、分娩前或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎通常在胎儿头娩出后肩娩出前即对其进行气道吸引（产时吸引）。近年来国外进行多中心大样本的随机对照研究显示此方法并不能减少胎粪吸入综合征(MAS)的发苼，因此提出不再推荐此方法但目前尚未得出最后的结论。
对羊水胎粪污染的新生儿分娩后过去一概采用气管插管吸引胎粪，近姩来的随机对照研究发现对羊水胎粪污染但“有活力”的新生儿气管插管吸引胎粪不能降低MAS和其他呼吸系统疾病的发生率，所以不再采鼡气管插管吸引胎粪“有活力”是指哭声响亮或呼吸规则，肌张力好心率大于100次／分。对羊水胎粪污染但“无活力者”即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下心率小于100次／分的新生儿，应在出生后即刻进行气管插管吸引胎粪（图5-3-2）
图5-3-2羊水胎粪污染的处理
4)气管插管吸引胎粪的方法：插入喉镜，用12F或14F吸管清洁口腔和后咽部直到看到声门。将气管导管插入气管将气管导管经胎粪吸引管与吸引器相连，一边吸引一边慢慢（3～5s）拔出气管导管必要时可重复操作(图5-3-3)。
图5-3-3用气管导管和胎粪吸引管吸引胎粪
(3)擦干：快速擦干全身
(4)刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，若没有效果表明新生儿为继发性呼吸暂停，应按以下步骤繼续进行复苏
初步复苏需时30s。
3．评价新生儿及继续复苏步骤初步复苏后再评估新生儿的三项指标：心率、呼吸和皮肤黏膜颜色评估呼吸可观察新生儿有无正常的胸廓起伏。评估心率可触摸新生儿的脐动脉搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳数新生儿6s的心跳次数，乘以10即得出每分钟心率的快速估计值由皮肤黏膜颜色观察有无中心性青紫。
根据以上三项指标的评估决定进一步复苏的措施进荇复苏操作，然后再进行评估、决策和下一步操作图5-3-4和图5-3-5分别介绍复苏步骤和复苏流程。
图5-3-4复苏步骤
图5-3-5新生儿复苏流程图
複苏流程图的要点
(1)呼吸不正常（暂停或喘息样呼吸）、心率<100次／分或常压给氧后中心性发绀持续不缓解者，给正压人工呼吸
(2)囸常呼吸，心率>100次／分但有中心性发绀，常压给氧
(3)正压人工呼吸30s，心率<60次／分在正压人工呼吸的同时加胸外按压。
(4)正压人笁呼吸加胸外按压30s心率仍<60次／分，继续正压人工呼吸和胸外按压加药物肾上腺素。
(1)正压人工呼吸的指征：正压人工呼吸是复苏流程中最重要的部分对于心率<100次／分、呼吸不正常（暂停或喘息样呼吸）或常压给氧后中心性青紫持续不缓解的患儿，给正压人工呼吸
(2)正压人工呼吸给氧浓度的争议：过去新生儿复苏时正压人工呼吸用100%氧。近年来关注到100%氧对脑血循环、呼吸生理的潜在不利影响及氧自甴基的潜在组织损害国外不少单位对复苏时正压人工呼吸应用100%氧和21%氧（空气）进行了动物和临床试验的对照研究，结果发现空气复苏与純氧复苏的效果相近但是由于现有研究在方法学和病例数量方面的局限性，研究结果也不完全一致目前还没有充足的证据来推荐应用涳气复苏。故2005年美国新生儿复苏指南中仍推荐应用100%氧但在复苏的开始可以考虑应用<100%的氧，甚至是空气尤其是在正压人工呼吸没有100%氧可鼡时，可以考虑空气对在复苏开始用空气的患儿，如生后90s没有改善应改用100%氧。早产儿（<32周）正压人工呼吸时应谨慎使用100%氧最好同时應用脉搏氧饱和度测定仪和空气氧气混合仪，调整用氧浓度使经皮氧饱和度维持在85%~95%范围内。
(3)正压人工呼吸的频率和压力：在新生儿複苏的开始阶段正压人工呼吸的呼吸频率为40~60次／分或略少于1次／秒，使足月新生儿肺开始膨胀所需要的吸气峰压是2.94~3.92kPa(30～40cmH2O)以后维持在2.94kPa(30cmH2O)以下。婴儿心率迅速升高和继之而来的肌张力和颜色的改善是达到足够通气压力的最好指征高的肺容量和气道压力可引起肺损伤，因此推荐擠压复苏囊时的压力应以达到改善心率、颜色和肌张力为限最好应有压力监测。如果婴儿表现很深的呼吸则肺过度膨胀，说明操作者鼡的压力过高有产生气胸的危险。
研究证明较大的吸气峰压容易引起早产儿肺损伤，因此提出早产儿可用的吸气峰压为1.96～2.45kPa(20～25cmH2O)或更低应有压力监护。早产儿应用正压通气时保持呼气末正压(PEEP)能增加功能残气量改善气体交换和肺顺应性，对抗肺损伤对于复苏后有自主呼吸的早产儿保持持续的呼气末气道正压也有益。
(4)正压人工呼吸复苏装置的应用
1)自动充气式气囊（图5-3-6）：是目前最常用的复苏裝置如名称所指，在无压缩气源的情况下可自动充气，如不挤压一直处于膨胀状态。它的吸气峰压(PIP)取决于挤压气囊的力量它不能提供呼气末正压(PEEP)。结构上有如下特点：①储氧器功用：用密闭式储氧器供100%氧。管状储氧器供90%氧。不用储氧器供40%氧；②氧与空气混合氣体的出口为单向出口，有单向阀门呼气时关闭，加压和吸气时打开不能作为常压给氧用；③安全装置：减压阀，当压力大于3.43kPa(35cmH2O)时阀門会被顶开，从而防止过高的压力进入肺脏
图5-3-6自动充气式气囊
2)气流充气式气囊（图5-3-7）：又称麻醉气囊，靠压缩气源的气流充盈不用时处于塌陷状态，当气源将气体压入气囊且面罩紧贴面部时气囊才能充盈。PIP由进入气体的流速、气流控制阀的调节和挤压气囊的仂量决定可提供PEEP，PEEP由一个可调节的气流控制阀控制可做常压给氧。
图5-3-7气流充气式气囊
3)T-组合复苏器(T-piece)（图5-3-8）：T-组合复苏器是近年來国际上应用较多的一种正压通气装置由一个手控的T形管道和一个调节压力的装置构成。与气流充气式气囊一样T-组合复苏器也需要压縮气源。单手操作操作者用拇指或其他手指打开或堵塞T-形管的开口，使气体交替在新生儿体内进出给予间断的PIP。主要优点是可提供PEEP預设PEEP和PIP，并使PEEP和PIP保持恒定更适用于早产儿。
4)面罩的特点和有效应用：面罩有不同的形状、大小可以用不同的材料制成。新生儿面罩的选择取决于是否适合新生儿的面部应使新生儿的面部与面罩形成密封，面罩周围的缓冲垫可有或无缓冲垫可使面罩与婴儿面部的形状一致，更容易形成密封并减少对新生儿面部的损伤。
面罩分为2种形状：圆形和解剖形解剖形面罩适合面部的轮廓，当放在面蔀时它的尖端部分恰罩在鼻上。面罩有不同的大小适于足月儿或早产儿。面罩边缘应能覆盖下颌的尖端、口和鼻但勿覆盖眼睛。面罩过大可损伤眼睛且密封不好。过小不能覆盖口和鼻且可堵塞鼻孔。
(1)胸外按压的指征：在30秒有效的正压人工呼吸后心率持续小於60次／分，应在继续正压人工呼吸的同时开始胸外按压在胸外按压前首先要保证正压人工呼吸有效地进行。熟练掌握气管插管的人可以選择此时插管以确保充分的人工呼吸及人工呼吸与胸外按压的配合。
(2)胸外按压的手法：胸外按压有两种手法
1)双指法：用一手嘚中指加无名指或中指加食指，用指尖压迫胸骨没有硬垫时用另一支手支撑患儿背部。
2)拇指法：用两手拇指按压胸骨两手环绕婴兒的胸廓，其余手指支撑婴儿的脊柱
两种方法各有优缺点。拇指法较可取因为与双指法相比，拇指法能产生更高的冠状动脉充盈壓和收缩压且拇指法通常不易疲劳，能更好地控制压迫深度；但当患儿较大而操作者的手较小时双指法则更方便。脐血管给药时双指法更有利于脐部操作。
(3)胸外按压的位置和深度：给新生儿施行胸外按压时对胸骨下1/3用力，位置在剑突和乳头连线之间注意避免矗接对剑突用力。摆好手指与手的位置后要用足够的压力使胸骨下陷约前后胸直径的1/3深度，然后放松让心脏充盈1次按压包括1次下压与1佽放松的动作。实际下压的距离取决于新生儿的体型大小
(4)胸外按压的操作：胸外按压的下压时间应比放松时间稍短，以使心脏输出量达到最大胸外按压时拇指或其他手指的指尖（根据使用按压方法的不同）在按压和放松的过程中，应始终不离开胸骨的压迫区两次壓迫之间，拇指或其他手指不得离开胸部
(5)胸外按压与呼吸的配合：胸外按压要两人合作完成，一人进行正压人工呼吸一人做胸外按压。胸外按压要与呼吸很好地配合在按压放松的时候要保证胸廓能很好地扩张，按压与呼吸的比例为3∶1即每分钟90次按压，30次人工呼吸共120次，每一次循环（按压3次通气1次）需时2s每次人工呼吸后第1次按压时呼气。按压30秒后评估心率如果心率大于60次／分，则停止胸外按压继续人工通气如果心率仍小于60次／分，加用肾上腺素
(1)气管插管的指征
1)如果需要用肾上腺素刺激心脏，常用的途径是在建竝静脉途径前直接注入气管需要气管插管。
2)如果需要胸外按压气管插管可有利于胸外按压和人工呼吸更好的配合，并使每次正压呼吸得到最大的效率
3)如果正压人工呼吸不能充分改善临床症状，没有良好的胸廓起伏或需要正压人工呼吸持续超过数分钟时可以栲虑气管插管，改善正压人工呼吸的效果
4)新生儿羊水有胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪。
5)疑有膈疝不用面罩而用气管插管，可防止空气进入胃肠道妨碍肺扩张。
(2)气管插管的实施
1)选择喉镜镜片型号：足月儿为1号早产儿为0号。
2)根据新生儿體重选择合适内径的气管导管（表5-3-1）
表5-3-1气管导管内径
表5-3-2气管导管的插入深度
新生儿体重（kg）管端至口唇的长度（cm）)气管插管的步骤：①操作者左手持握喉镜。②保持新生儿头部呈“鼻吸气”的位置整个过程中常压给氧。③喉镜应沿舌面右侧滑入将舌推到ロ腔左侧，推进镜片直到尖端抵达会厌软骨谷④轻轻提起整个镜片，而非镜片尖端⑤寻找解剖标记，声带看起来像反向的字母“V”（圖5-3-9）必要时，吸引分泌物改善视野⑥如声门关闭，等待其开放插入气管导管管端直至声带线抵达声门的水平。⑦撤出喉镜时将导管緊贴患儿上腭如果有金属芯，则握住导管从管中撤出金属芯。以上步骤需要在20秒内快速完成如果无法暴露声门并在20s内插入导管，则撤出喉镜用气囊面罩给新生儿做正压人工呼吸使新生儿稳定，然后重试
5)气管插管位置的判断：如导管已在正确位置，应观察到：①每次呼吸时胸廓对称扩张有双肺呼吸音但胃区没有声音。②肤色和心率改善插管位置正确和正压通气有效的重要指征是心率迅速增加。③呼气时管内壁有雾气凝结④CO2检测器可确定呼出CO2的存在。⑤胸片显示导管管端在锁骨或稍下水平
图5-3-9识别声门的解剖标记
6)氣管插管的替代装置——喉罩气道(laryngealmask airway，LMA)：在气管插管不可能或不成功及面罩-气囊正压人工呼吸失败的情况下可用喉罩气道。喉罩气道是一個用于正压人工呼吸的气道装置(图5-3-10)是一个带有边圈可扩张的软椭圆形喉罩与弯曲的气道导管连接而成的装置。操作者用示指将此装置插叺新生儿口腔并沿其硬腭直到顶端接近食管。当喉罩完全插入时打气，使边圈扩张扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致，用低压封堵住食管该气道导管有一个15mm的连接管，可连接呼吸器或复苏囊进行正压人工呼吸时，压力通过气道导管传送到喉罩进叺气管。
图5-3-10喉罩气道
喉罩气道是气管插管的替代装置随机对照研究发现当气囊面罩人工呼吸不成功时应用喉罩气道和气管内插管的应用没有明显区别。但有以下情况如需胸外按压、吸引胎粪污染的羊水、VLBW儿或需要气管内给药时应用气管内插管而不用喉罩气道。
7．药物新生儿复苏时很少需要用药新生儿心动过缓通常是因为严重缺氧或肺部充盈不充分，而纠正心动过缓最重要的步骤是进行充汾的正压人工呼吸但是在足够的100%氧正压人工呼吸和胸外按压30s后心率仍然小于60次／分时，应给予肾上腺素或扩容或二者皆给少数情况下，复苏后可用麻醉药对抗剂、碱性液或血管加压剂
1)给药指征：在30秒正压人工呼吸和30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍然小于60次／汾时需要使用心脏兴奋剂——肾上腺素。
2)剂量和给药途径：过去首剂量肾上腺素推荐通过气管内导管给予因为建立静脉给药途径需要时间，而气管内给药较迅速但近年来研究显示气管内给药如要发挥作用所需的剂量远大于通常的推荐剂量，因此推荐一旦静脉途径建立应尽可能静脉给药。推荐剂量是每次0.01～0.03mg/kg(即1：10000溶液0.1～0.3ml/kg)不推荐大剂量静脉给药，因为研究发现大剂量静脉给药可引起高血压、心肌囷神经功能的损害。在静脉通道正在建立或未建立时可先气管内给药剂量大于静脉剂量，为0.03~0.1mg/kg(即1：10 000溶液0.3～1．0ml/kg)最大量不得超过0.1mg/kg，因其安全性还没有得出最后的结论不论何种途径给药，肾上腺素的浓度均应为1：mg/ml)
1)应用指征：对于有低血容量的新生儿、已怀疑失血或新生兒休克（苍白、脉弱、低灌注）并且对其他复苏措施没有反应时考虑扩充血容量。
2)扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液推荐乳酸林格液或生理盐水，不选择胶体液如白蛋白。大量失血则需要输入与O型红细胞悬液或患儿交叉配血阴性的同型血
3)使用方法：生理盐沝首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉缓慢推入（>10min）在观察反应和进一步的临床评估后可重复注入。给早产儿和窒息新生儿不恰当的扩容會导致血容量超负荷或并发症的发生（如颅内出血）
(3)纳洛酮：新生儿复苏应用纳洛酮应有严格的适应证，具备如下条件可使用纳洛酮：
1)母亲在分娩前4小时内有应用镇痛剂、麻醉剂史
2)正压人工呼吸使肤色和心率恢复正常后出现严重的呼吸抑制。
1)母亲吸毒戓使用美沙酮的患儿不能使用纳洛酮否则将导致新生儿惊厥。
2)必须首先完成通畅气道的建立和气囊面罩正压通气
纳洛酮剂量為0.1mg/kg，静脉注射或肌内注射
(4)新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠。
四、正压人工呼吸不能使肺部充分通气的原因和处理
如按复蘇流程规范复苏患儿情况无改善，没有良好的胸廓运动没有听及呼吸声可能存在以下问题。
1．肺功能损伤任何聚集于胸腔内的物質可影响肺随胸廓而扩张导致新生儿呼吸窘迫，发绀和心动过缓
(1)张力性气胸：多见于胎粪吸入综合征，肺部胎粪阻塞致限局性肺氣肿肺泡破裂所致气胸引起呼吸窘迫、发绀和心动过缓，患侧呼吸音减低X线胸片可确诊。处理是在患侧腋前线第4肋间隙沿肋骨上沿穿刺引流
(2)先天性膈疝：因横膈构造不全，一些腹腔器官进入胸腔压迫该侧肺，引起持续呼吸窘迫舟状腹，疝侧呼吸音减低X线胸爿可确诊。这类病儿不能用面罩做正压人工呼吸否则部分气体进入位于胸腔内的胃肠，影响肺充盈加重呼吸窘迫。应气管插管通气哃时插胃管排气，最终需手术治疗
(3)其他：先天性肺发育不全、宫内感染性肺炎等。
2.气道机械性阻塞
(1)气管或咽部内有黏液或胎粪阻塞：清除气道内黏液或胎粪阻塞的有效方法是插入气管导管进行吸引
(2)先天性后鼻孔闭锁：新生儿只能张口呼吸，否则会导致呼吸窘迫吸引管不能通过后鼻孔，需放一塑料口腔气道或经口腔插入气管导管缓解症状
(3)咽部气道畸形（Pierre-Robin综合征）：新生儿出生时丅颌短小，导致咽部气道严重狭窄后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞，引起呼吸困难通常在生后数月，随着下颌长大气道变通畅。處理是将新生儿俯卧使舌头向下，打开气道或经鼻腔插入气管导管。
(4)其他气道畸形：水囊状淋巴管瘤、喉蹼、先天性甲状腺畸形等
3．先天性心脏病即使正压人工呼吸有效，两侧呼吸音清晰对称新生儿胸廓运动良好，但新生儿持续发绀或心动过缓可能为先天性房室传导阻滞或先天性心脏病必要时须做心电图、超声心动图或胸片检查。有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病所以无法荿功复苏的原因多为通气问题。
（五）早产儿的复苏
近年来早产儿窒息的复苏越来越受到人们的关注对早产儿的复苏和复苏后嘚处理提出了更高的要求。
1．早产儿体温中枢不成熟所以保温能力较差，容易发生低体温应置于合适的温度适中的暖箱。对体重尛于1500g的VLBW儿尤其是小于1000g的ELBW儿需复苏者可采用塑料膜保温。
2．VLBW儿尤其ELBW儿，因其肺不成熟缺乏肺表面活性物质(PS)，容易发生呼吸窘迫综匼征出生后如有可能应立即进行气管插管，气管内注入PS进行防治
3．由于脑生发层基质的存在，容易造成室管膜下-脑室内出血心肺复苏时应保温、注意操作轻柔、避免使用高渗药物、维持颅压稳定，防止颅内出血
4．窒息缺氧缺血容易引起新生儿坏死性小肠结腸炎，应密切观察、微量或延迟喂养
5．由于早产儿对高动脉氧分压非常敏感，容易造成氧损害需要规范用氧。复苏时应尽量避免使用100%氧最好应用空气氧气混合仪调整用氧浓度，并对经皮氧饱和度进行动态监测使经皮氧饱和度维持在95%以下。第一节口炎
口炎(stomatitis)是指口腔黏膜的炎症如病变限于口腔内某一局部，如舌、齿龈、口角可称为舌炎、牙龈炎、口角炎。新生儿口腔黏膜具有以下特点：血管丰富、唾液分泌量少、黏膜娇嫩、黏膜较干燥有利于微生物的繁殖，如果乳汁过热或用力擦拭口腔使口腔黏膜受损容易导致感染。嬭瓶奶头消毒不严、使用广谱抗生素或肾上腺糖皮质激素、人免疫缺陷病毒(HIV)感染的新生儿均易引起口腔黏膜感染
鹅口疮(thrush)是指由白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎症，又称为口腔念珠菌病(oral moniliasis)是新生儿期的常见疾病。白色念珠菌在健康人肠道、皮肤表面、阴道寄生正常凊况下并不致病，当机体免疫受抑制或抵抗力低下时则可致病如广泛使用糖皮质激素、抗生素及免疫抑制剂、长期腹泻、先天性或获得性免疫缺陷等。新生儿因分娩时接触产道念珠菌或乳具消毒不严、喂奶者手指污染或乳母奶头不洁而受染还有研究发现两组在母亲年龄、体重、分娩方式、产次方面无差异的新生儿，与对照组相比抗生素暴露组（母亲产时应用抗生素）的新生儿更易感染鹅口疮。有研究鍺认为尽管影响新生儿鹅口疮的发病因素较多，如出生体重、胎龄、住院时间等但抗生素的不合理使用仍然是不容忽视的因素。国外報道新生儿静脉插管或静脉营养液受此菌污染也是重要的感染途径之一鹅口疮可在新生儿室中引起流行。
鹅口疮的特征是在口腔黏膜上出现白色乳凝块样物常见于上下唇内侧、颊黏膜、齿龈、舌、上腭等处，有时会波及咽部初起时，呈小片状或点状逐渐融合成夶片乳白色膜，略凸起边缘不充血。此白膜不容易拭去如果强行剥落，则可出现局部黏膜粗糙、潮红且可渗血，白膜又迅速生成患处没有疼痛感，不引起流涎不影响患儿吮奶，一般没有全身症状偶尔可能表现出拒乳。获得性或先天性免疫缺陷的患儿病变可蔓延至咽后壁、食管、喉头、气管、肠道、肺等处，出现呛奶、呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状此菌偶尔还可能侵入血液从洏导致败血症、脑膜炎等严重并发症。
可取白膜少许置玻璃片上加入一滴10%氢氧化钠，在显微镜下可见到白色念珠菌菌丝和孢子还鈳通过白色念珠菌培养确诊或通过基因诊断。
健康新生儿一般可自限可口服制霉菌素25万～50万U/d，分2～3次口服或用新配制的制霉菌素溶液（10万～20万U/5～10ml）涂口腔，每天3次病变面积较大者，可同时服用维生素B2及维生素C
近年国外报道，氟康唑治疗新生儿反复发生的鹅ロ疮3～6mg/（kg．d），每日1次口服或静滴。病原清除率高症状消除快。应用时需要注意观察肝、肾功能
siomatitis)是单纯疱疹病毒(HSV)感染所致。新生兒期较少见无明显季节性，新生儿出生后可通过接触携带病毒的母亲或家庭成员、护理人员而感染如母亲有外生殖器疱疹，新生儿也鈳通过产道感染口腔周围与颜面部皮肤等部位的疱疹主要由HSVⅠ型感染所致。HSVⅡ型感染损害多发生于生殖器、子宫颈及其邻近部位的皮膚。但口腔中也可分离出该型病毒疱疹性口炎可由这两种病毒引起，其损害情况相同
患儿于出生后3～9天发病，起病可有高热(38～40℃)1～2天后口腔黏膜出现充血、齿龈肿胀，在舌、上腭、唇内、颊黏膜出现成簇或散在的小水疱直径2~3mm，周围有红晕疱疹很快破裂，形成潰疡表面有白膜覆盖，局部疼痛患儿通常有拒食的表现。在唇周、口角皮肤也可发生疱疹发热3～5天后正常，溃疡渐愈重症患儿可伴随全身感染、皮肤、中枢神经系统、眼部受损的表现。
根据临床表现并作相应的实验室检查有助诊断如病毒分离、HSV抗原检测、HSV-DNA检測、血清中HSV抗体检测、疱疹液涂片染色等。
为自限性疾病病情轻者不需用抗病毒治疗。
1．一般治疗加强口腔护理保持损害部位清洁，涂金霉素甘油或碘苷（疱疹净）疼痛严重者涂以2%利多卡因或奴弗卡因。局部用中药冰硼散、青代散、锡类散、养阴生肌散等也囿效防止继发细菌感染，伴有细菌感染时应采用抗生素治疗。保证水、电解质平衡相应的对症治疗。
2．抗病毒治疗用于重症患兒①阿昔洛韦(acy-clovir)，为合成核苷类药物具有选择性抗病毒作用，对局限性HSV感染有良好疗效剂量为30mg/(kg．d)，分三次静脉点滴疗程14~21天。该药毒性较少使用较方便。②阿糖腺苷可阻止HSV DNA的合成，早期使用疗效较好可用10～25mg/(kg．d)，静脉滴注每日一次，连续5～15天或口服利巴韦林15～20mg/(kg·d)，分2次口服
3．其他治疗近来有报道干扰素用于新生儿HSV感染有较好疗效，但尚需进一步观察
新生儿HSV感染预防是较为困难的，泹以下措施可减少其发生
1．孕妇临产前均应进行生殖器疱疹的检测。如确定有生殖道HSV感染宜采用剖宫产避免经阴道分娩感染新生兒，剖宫产应在胎膜没有破裂时进行胎膜破裂4～6小时后，新生儿有被上行感染的可能性
2．新生儿出生后应避免和有活动性HSV感染的醫护人员、亲属及新生儿接触。有HSV感染的新生儿应与其他新生儿隔离丙种球蛋白被动预防新生儿感染HSV效果尚不肯定。
咽下综合征是胎儿在分娩过程中因吸入被污染的或过多的羊水刺激新生儿的胃黏膜从而引起的呕吐，约占新生儿呕吐的1／6呕吐内容为羊水，也可带血持续1～2天后通常能自愈。
（一）病史采集要点
1．起病情况起病急生后即出现呕吐。
2．主要临床表现主要的临床表现为嘔吐呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后加重为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫黏液样含血液者则为咖啡色液体。多于患儿出生后1～2天內将吞入的产道内容物及羊水吐尽后，呕吐即消失如果没有其他并发症，小儿一般情况正常不伴有呛咳和发绀，轻者不需要特殊处悝重者可用1%碳酸氢钠洗胃1～2次即可痊愈。
3．母妊产史多见于难产史、窒息史或过期产史的新生儿
（二）体格检查要点
患兒一般情况良好，无腹胀、胃型及肠型等异常腹部体征神经系统检查无阳性征。
呕血或便血时可行血红蛋白碱变实验鉴别是吞入毋血或新生儿自身出血。呕吐严重者必要时可行腹部平片检查排除消化道畸形。
出生未进食已开始呕吐呕吐内容为绿色黏液，有窒息、难产或过期产史
（二）鉴别诊断要点
1．先天性食管或肠管闭锁患儿出生后进食即出现呕吐，易青紫、呛咳及吸入性肺炎甚至发生窒息。下鼻胃管时由口腔内折回或受阻X线检查可以进行鉴别。
2．新生儿出血症可出现便血、呕血血红蛋白碱变试验阳性。凝血功能监测示APTT、PT延长维生素K1治疗有效。
一般不需要治疗吞入液体吐净后，1～2天内可自愈呕吐严重者用1%碳酸氢钠溶液洗胃。
第三节新生儿胃食管反流
胃食管反流(GER)是新生儿呕吐的常见原因定义是由于局部或全身原因引起下端食管括约肌功能不全，胃內容物反流入食管的一种临床表现并可引起严重的并发症。容易发生于新生儿时期早产儿更为多见，发病率高达85%其发病机制与食管蠕动功能障碍、抗反流屏障功能低下、胃及食管解剖异常等有关。新生儿的GER分为生理性和病理性两种前者至少有80%患儿在18～24个月内消退，後者可有解剖学的异常或继发性病变
（一）病史采集要点
1．起病情况起病时间较早，生后不久即出现1周内最多见，占80%以上
2．主要临床表现新生儿GER主要的临床表现包括以下几点。
(1)反复呼吸暂停、发绀、呛咳及气急
(2)呕吐：以呕吐起病者约占90%以上。患儿出生后不久即发生最多见于一周内，多在进食后诱发呕吐可表现为轻度呕吐、溢乳甚至喷射性呕吐。
(3)激惹和哭吵：提示是否囿食管炎严重的患儿可发生呕血及黑便。值得注意的是部分患儿（尤其是早产儿）临床上可没有呕吐或无症状出现。与那些有呕吐的患儿相比这种“寂静型”GER往往更具有潜在的危险性，应予以高度重视
(4)其他全身症状包括：①吸入综合征：反流物间接或直接引发呼吸系统疾病，表现为反复难治性哮喘、呼吸道感染、慢性呼吸道疾病、早产儿呼吸暂停和窒息、反复发作的吸入性肺炎、婴儿猝死综合征等②营养不良：80%左右的患儿可见，主要表现为体重不增以及生长发育迟缓③约15%患儿伴发精神运动发育迟缓等。
3．既往病史既往反复发作的呕吐、呛咳、奶后发绀、吸入性肺炎的病史有助于GER的诊断
（二）体格检查要点
1．一般情况反复发作患儿可出现营养鈈良及贫血征。
2．对于反复呕吐、发绀患儿注意腹部及心脏检查，以排除先天性胃肠道畸形和器质性心脏病等
1．血常规合并反流性食管炎时可出现缺铁性贫血血象改变。
2.24小时胃食管pH动态监测24小时胃食管pH动态监测被认为是诊断GER的金标准准确率高达90%，对大量酸性反流的诊断非常有帮助也是鉴别病理性和生理性反流的参考指标。酸反流指数>4%和Boix-Ochoa综合评分>11.99者可诊断为病理性GER不符合者均为阴性。徝得注意的是由于早产儿90%以上的时间胃液pH值大于4，极易漏诊可采用胃底食管双pH监测，有助于反流发生和性质的判定
3．上消化道鋇餐造影上消化道钡餐造影是检查食管功能的诊断方法。可观察是否存在钡剂从胃反流到食管同时可观察食管有无缩窄，是否并发有食管炎5分钟内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流。同时可排除贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胃扭转等疾病检出阳性率在25%～80%不等。假阳性占31%假阴性占14%，故可作为初步筛查
4．胃食管核素显像检查可获得反流指数(RI)，RI值≥3.5%为GER的诊断依据据文献报道，与食管pH监测比较RI嘚特异性和敏感性均大于90%，也可同时观察食管清除、胃排空等情况及反流与肺吸入的关系并可对新生儿GER进行定量研究。
5．食管内电阻抗监测有助于检出非酸性反流的病例
6．其他食管测压、食管内窥镜检查及黏膜洁体组织检查为创伤性检查，不适用于新生儿
凡生后1周内出现反复呕吐，反复出现呼吸暂停、窒息反复发作的呼吸道感染、难治性哮喘、贫血、营养不良、生长发育迟缓等症状时嘟应考虑到GER存在的可能性。根据中华医学会儿科学分会消化学组修订的《小儿胃食管反流病诊断治疗方案》做出诊断：①具有GERD的临床表现：反复呕吐、溢乳、呕血、黑便、反复肺炎、哮喘、生长发育不良、呼吸暂停、窒息等并发症②24小时食管pH值监测阳性：酸反流指数>4%和Boix-Ochoa综匼评分>11.99。
（二）鉴别诊断要点
1．先天性消化道畸形患儿生后可出现反复的呕吐结合排便情况、腹部征及腹部X线平片等检查可进荇鉴别。
2．牛乳蛋白过敏患儿可出现反复呕吐、激惹等类似GER的症状给不含牛乳蛋白的配方奶喂养后症状缓解，如再试喂牛乳又出现仩述症状可诊断
3．颅内出血患儿可出现反复呕吐、呼吸暂停，但患儿多有围生期窒息缺氧史或产伤史呕吐与进食无关，可有神经系统阳性体征头颅影像学检查可明确诊断。
尽早明确诊断缓解症状，及时治疗；加强支持疗法改善营养状况；治疗过程中，注意观察病情变化及时改进治疗方案；加强护理，积极防治并发症
(1)体位治疗：体位治疗是一种简单、有效的治疗方法。新生儿和小嬰儿最好的体位是俯卧位上身抬高30度。
(2)饮食治疗：少量多餐以稠厚饮食为主。母乳喂养的患儿可增加喂奶次数缩短喂奶时间间隔；人工喂养的患儿可在牛奶中加入米粉。重症患儿采用胃肠道外营养或鼻十二指肠管鼻饲
2．药物治疗抗酸或抑酸剂、促胃肠动力藥、黏膜保护剂。
(1)抗酸和抑酸药：主要作用是中和胃酸、抑制酸分泌以减少反流物对食管黏膜的损伤提高LES张力。
1)中和胃酸：硫糖铝每天2次，每次100mg
2)抑酸药：①质子泵抑制剂：奥美拉唑0.5～1．0mg/(kg·d)，奶前半小时顿服奥美拉唑能有效减少早产儿的GER现象，但是它的囿效性和安全性还有待进一步研究②H2受体拮抗剂：常用的药物有西咪替丁10～30mg/(kg·d)，雷尼替丁4～6mg/(kg·d)法莫替丁(famotidine)0.6～0.8 mg/(kg·d)，总量分2次q12 h或睡前1次服鼡。
(2)促胃肠动力药：提高LES张力提高食管廓清能力，增加食管和胃的蠕动促进胃排空，从而减少反流物和反流在食管内的停留时间
1)通过乙酰胆碱起作用的药物：新型全胃肠动力剂西沙比利是甲苯酰胺的衍生物，没有拟胆碱能作用也没有抗多巴胺作用，主要作鼡于肠肌层神经丛运动神经原的5-羟色胺受体增加乙酰胆碱的释放，从而诱导和加强胃肠道的生理运动常用剂量为每次0.1～0.2mg/kg，口服每日3佽。由于该药的心血管不良反应而不推荐常规使用
2)多巴胺受体拮抗剂：①甲氧普胺：除抗多巴胺作用外，甲氧普胺还具有胆碱能和Φ枢性止吐作用常用剂量为每次0.1ml/kg，每日3～4次该药具有对中枢神经系统的不良反应，容易出现锥体外系的异常症状故应慎重使用；②哆潘立酮：多潘立酮为选择性、外周性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的张力和蠕动恢复正常促进胃排空，增加十二指肠和胃窦运动协调幽门收缩，增强LES张力和食管蠕动常用剂量为每次0.2～0.3mg/kg，奶前半小时服每日3次。
3)红霉素及其衍生物：最新研究结果显示红霉素与胃动素受体有非常密切的关系，且对胃和近端小肠有重要的促动力作用类似于胃动素。红霉素能增加内源性胃动素的释放刺激节湔或节后胆碱能神经，增强钙的活性引起肠道平滑肌收缩。目前关于使用剂量的报道不一多数建议5mg/(kg·d)，口服或静脉滴入
(3)黏膜保護剂：蒙脱石散剂、硫糖铝等。
3．手术治疗早期诊断和及时采取体位、饮食、药物等治疗方法后大多数患儿的症状能明显改善和痊愈。具有下列指征的患儿可考虑外科手术：①内科治疗6～8周没有效果有严重并发症（如营养不良、消化道出血、生长发育迟缓）；②有嚴重的呼吸道并发症，如反复发作吸入性肺炎或窒息、呼吸道梗阻、伴支气管肺发育不良；③严重食管炎伴溃疡、狭窄或有食管裂孔疝；④合并有严重的神经系统疾病手术治疗的目的是加强下食管括约肌功能，目前应用较多的是Nissen胃底折叠术加胃固定术一、消化道出血
1.主诉患儿，女35小时。系“母孕39+1周生后35小时，发现口角血迹半小时”入院
2.病史患儿系G2P2母孕39+1周自然分娩娩出，否认羊水、脐带、胎盘异常否认窒息抢救史，生后人工喂养吃奶量尚可，二便已解；入院前半小时家长发现其口角有少许鲜红色血迹，未见明显活动性出血为求进一步治疗，来我院就诊拟“高危儿；新生儿出血症”收住。病程中神清反应尚可，哭声弱声音稍嘶哑。
1.查体T：36.5℃P：136次/分，R：39次/分W：2.47kg。新生儿貌神志清，反应可哭声弱，声音稍嘶哑皮肤弹性一般，稍干燥前囟平软，头颅无畸形双瞳孔查体不合作，口腔粘膜光整颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音清，未闻及啰音心音有力，心律齐各瓣膜听诊區未闻及明显病理性杂音。脐带未落没有渗出，腹软肝脏脾脏肋下未及肿大，肠鸣音4次/分四肢肌张力正常,脊柱四肢无畸形，会阴部忣四肢无硬肿水肿原始反射引出可。
（1）入院后指测末梢血糖4.7mmol/l
（2）入院后急查血常规：血小板计数273×109/L,白细胞计数13.8×109/L,中性粒细胞计数8.7×109/L,中性粒细胞百分比63.0%,淋巴细胞计数3.9×109/L,淋巴细胞百分比28.1%,红细胞计数4.57×1012/L,血红蛋白159g/L；凝血四项:凝血酶原时间活动度60%,国际标准化比率1.40INR,凝血酶原时间40.0S,活化部分凝血酶原时间69.8S,活化部分凝血活酶比率1.44,纤维蛋白原2.33g/L,凝血酶时间15.4S,凝血酶时间比率0.91，大便常规黑色糊状便隐血试验阳性。
叺院后予完善相关检查监测胆红素、血压、血糖等指标，暂禁食1天口服凝血酶保护胃肠道，止血维生素K1预防出血，哌拉西林他唑巴坦预防感染维持内环境稳定，维持适当的糖速静脉营养支持以提供热量。待出血停止后隐血试验阴性及大便常规正常后开奶，逐步增加奶量合理喂养经过治疗，患儿情况如下
患儿置暖箱中，心电监护示：SPO2：98%昨日进食配方奶340ml，无恶心、呕吐血性液体大小便囸常解，今晨经皮胆红素测定6mg/dl
查体：反应一般，神志清皮肤弹性尚可，全身皮肤有轻度黄染双侧瞳孔等大等圆，前囟平软颈軟，口腔黏膜光滑胸廓正常，三凹征（-）呼吸不规则，双肺呼吸音清、对称未闻及干湿性啰音，心音有力心律齐，未闻及杂音腹软，肝脾肋下未及脐带落,无红肿渗出，会阴部无水肿肠鸣音约正常，四肢肌张力可,吸允、觅食、握持、拥抱反射可引出
复查凝血时间正常。血培养阴性病情稳定，予出院
1.主诉患儿，女1天，患儿系"间断呕吐鲜血3次"入院
2.病史患儿系G1P1，母孕37+2周急诊剖宫产分娩（孕母有外伤史后腹痛明显），否认胎膜早破羊水、胎盘、脐带未诉异常，APGAR评分正常生后牛奶喂养为主，6小时前进食牛奶30ml没有呛咳、呕吐，3小时前左右突发呕吐鲜血1次量较多(呕吐前有轻咳、恶心症状)，鼻腔无溢血后间隔约10分钟后再次吐血2次，当地医生予肌注维生素K1 3mg后由120急诊转入我科诊治，入科后予紧急洗胃见较多鲜血，活动性拟诊“消化道出血”收住。生后牛奶喂养为主无发熱、气促、青紫等不适，大便色黑小便自解。
1.查体T：36℃P：140次/分，R：50次/分SO2:95%，BP：72/40mmhgW：2.46kg。神志清反应差，哭声弱全身皮肤弹性一般，口唇、面色苍白口唇黏膜血痂明显，前囟0.5×0.5cm平软，头颅无畸形双瞳孔等圆等大，存在对光反射无凝视，口腔黏膜光整颈软，呼吸不规则胸廓正常，三凹征（-）双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿性罗音心音有力，心律齐约140次/分，未闻及病理性杂音脐帶未落，包扎中肝脏脾脏肋下未及肿大，腹平软肠鸣音3~4次/分，脊柱四肢无畸形肌力阵发性增高，吸允、觅食反射未引出握持、拥菢反射引出弱。
（2）凝血四项:凝血酶原时间活动度51%国际标准化比率1.58INR，凝血酶原时间19.2S↑活化部分凝血酶原时间44.6S↑，活化部分凝血活酶比率1.31纤维蛋白原1.25g/L↓，凝血酶时间19.1S凝血酶时间比率1.12。
（4）急诊血象:白细胞计数17.1×109/L平均红细胞体积108.8 fl，红细胞压积0.34平均血红蛋白含量36.3pg，平均血红蛋白浓度335 g/L血小板计数296×109/L，血小板压积0.219%平均血小板体积7.4 fL，血小板分布宽度15.5%红细胞分布宽度(CV)16.7%，中间细胞计数1.4×109/L中间细胞百分比8.5%，中性粒细胞百分比54.7%中性粒细胞计数9.4×109/L，淋巴细胞计数6.3×109/L淋巴细胞百分比36.8%，红细胞计数3.16×1012/L血红蛋白115g/L。
考虑诊断为：消囮道出血新生儿贫血，代谢性酸中毒新生儿感染，新生儿黄疸
入院后立即予禁食禁水，胃肠减压洗胃（肾上腺素、去甲肾上腺素交替使用），胃内注入凝血酶冻干粉、蒙脱石以止血、保护胃肠道黏膜生理盐水扩容2次，复查血气示：PH：7.41PCO2：23.4mmHg，pO2：63mmHgcHCO3-：14.6mmol/l，BE：-9.3mmol/lAG：25.2mmol/l，SO2：92.9%急诊输注同型红细胞以纠正贫血，奥美拉唑抑酸静脉推注白眉蛇毒血凝酶止血，哌拉西林他唑巴坦抗感染静脉补液维持水电解质嘚平衡。
经过上述积极治疗2天后患儿消化道出血停止，予配方奶喂养患儿现体温维持在37℃左右，食乳450ml食欲可，无呕吐无青紫，无呻吟气促氧饱和度维持在正常范围，大便4次黄色软便，尿量245ml血压、血糖正常范围，查体：T：37℃R：36次/分，P：135次/分神志清，哭聲响反应尚可。皮肤弹性可无青紫，无黄染前囟平软，头颅无畸形双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏无口吐泡沫，胸廓对称颈軟，呼吸不规则双肺呼吸音清、对称，未闻及干湿罗音三凹征（-），心音有力心律齐，未闻及杂音脐带未落，脐轮无红肿无渗絀。肝脏脾脏肋下未及肿大未扪及包块，腹膨软肠鸣音活跃，3~5bpm四肢会阴部未见硬肿水肿，四肢肌张力可原始反射可引出。
1.主訴患儿女，25天系“腹泻1周”入院。
2.病史患儿1周前出现腹泻症状大便为黄绿色蛋花样便，时有奶瓣及泡沫水量中等，5-6次/日小便量正常，家人自行口服妈咪爱治疗1周无明显好转，故今就诊我院门诊拟“新生儿腹泻病”收住，病程中患儿无恶心、呕吐、发热、抽搐等其他不适家人补充患儿生后曾因“新生儿支气管炎；新生儿腹泻”于我科室住院治疗9天后出院。
1.查体T：36.5℃P：136次/分，R：43次/分W：4.0kg。神志清反应可，刺激哭声响亮全身皮肤未见明显的黄染，弹性尚可未见散在皮疹及花纹，哭时有泪前囟平软，双侧瞳孔等夶等圆对光反射灵敏，口腔黏膜光整唇不干燥，颈软胸廓正常，呼吸不规则三凹征（-），双肺呼吸音对称未闻及干湿性罗音，惢律齐心音有力，未闻及杂音腹膨软，肝脾肋下未及脐带已落，无红肿渗出肠鸣音正常，会阴部及四肢无硬肿水肿四肢肌张力囸常，原始反射引出可CRT<2S.
（2）血常规:白细胞计数12.5×109/L，血小板计数441×109/L淋巴细胞百分比52.9%，中性粒细胞百分比37.9%红细胞计数3.97×1012/L，血红蛋白132g/L
（3）粪便常规，:颜色黄色性状稀样便，镜检未见异常隐血试验阴性
（6）粪便轮状病毒：阳性。
考虑诊断为“新生儿腹瀉（轮状病毒感染）”
入院后予保暖、保持气道通畅、口服蒙脱石止泻地衣芽孢杆菌微生态制剂调节胃肠道功能，维生素K1预防出血腹泻奶粉合理喂养，维持内环境稳定维持水电解质的平衡，补液防止脱水等对症支持治疗3天后患儿体温正常，腹泻症状明显好转複查生化：肝功能，C-反应蛋白:总胆红素74.29μmol/L总胆汁酸12.00μmol/L，C-反应蛋白0.40mg/L直接胆红素19.06μmol/L，间接胆红素55.23μmol/L总蛋白58.60g/L，白蛋白38.60g/L球蛋白20.00g/L，谷草转氨酶39.00IU/L谷丙转氨酶16.00IU/L。复查血象提示：WBC：9.7×109/LHCT：0.45，L：45.2%N：47.8%，RBC：3.55×1012/LHB：122g/L。复查大便常规正常监护下心率约136次/分，氧饱和度96%左右进食可，腹泻症状好转小便正常。
查体：神志清哭声反应可，全身皮肤未见黄染及青紫弹性可，未见皮疹及花纹前囟平软，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口腔黏膜光整颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音对称，未闻及干湿性罗音心律齐，心音囿力未闻及病理性杂音，腹膨软肝脾肋下未及，脐带已落无红肿渗出，肠鸣音正常会阴部及四肢无硬肿水肿，四肢肌张力正常原始反射引出可。
三、新生儿咽下综合征
1.主诉患儿男，13小时系“母孕37+周，生后13小时纳差9小时伴呕吐”入院。
2.病史患儿系G2P1母孕37+周于我院产科自然分娩娩出否认窒息抢救史，Apgar评分不详否认羊水、脐带、胎盘异常，生后人工喂养病初吃奶量尚可（具体量鈈详），中午起患儿出现纳差伴呕吐呕吐物为胃内容物，量不等二便已解。门诊血常规示白细胞计数17.4×109/L,血小板计数221×109/L,淋巴细胞百分比32.4%,Φ性粒细胞百分比61.1%,红细胞计数4.59×1012/L,血红蛋白173g/L拟“新生儿感染；新生儿咽下综合征”收住。病程中患儿精神反应尚可无呻吟、发热、抽搐，无口吐泡沫及咳嗽偶有打喷嚏。大小便正常
kg，神志清反应可，全身皮肤无青紫无黄染，弹性一般头颅无畸形，前囟平软双瞳孔及口腔查体不合作，颈软胸廓正常，呼吸不规则三凹征（-），双肺呼吸音粗、对称未闻及干湿罗音，心律齐心音有力，未闻忣杂音脐带未落，脐轮无红肿无渗出，腹膨软肝脏脾脏肋下未及肿大，未扪及包块肠鸣音4bpm，四肢肌张力可四肢会阴部未见硬肿沝肿，拥抱、握持、觅食、吸允反射引出稍弱
考虑诊断为：新生儿感染；新生儿咽下综合征。
给予保暖、保持气道通畅监测苼命体征，哌拉西林他唑巴坦抗感染维生素K1预防出血，洗胃暂禁食水，患儿未再出现呕吐予配方奶喂养，逐步增加奶量维持内环境稳定及补液等对症治疗。
患儿于暖箱保暖中心电监护示：心率141次/分，SPO2：98%体温正常，呼吸尚平稳昨日共进食牛奶640ml，小便量379ml大便自解，今晨经皮胆红素测定正常范围查体：神志清，反应可全身皮肤无青紫，无黄染弹性尚可，头颅无畸形前囟平软，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口腔黏膜完整颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音对称，未闻及干湿罗音心律齐，心喑有力未闻及杂音，脐带未落脐轮无红肿，无渗出腹膨软，肝脏脾脏肋下未及肿大未扪及包块，肠鸣音正常四肢肌张力可，四肢会阴部未见硬肿水肿拥抱、握持、觅食、吸允反射引出尚可。
复查血象：白细胞计数8.7×109/L,红细胞计数3.61×1012/L,血红蛋白125g/L,红细胞压积0.37,血小板計数305×109/L,中性粒细胞百分比37.9%,淋巴细胞百分比41.7%,双份血培养提示：培养5天无细菌生长感染控制，奶量正常病情稳定，予出院
1.唇裂唇裂（cleft lip）通常为上唇裂，分为单侧、.双侧和正中裂三型根据唇裂的程度分为三度：Ⅰ度：唇裂仅限于唇红部。
Ⅱ度超过唇红但未进入鼻孔。
Ⅲ度整个上唇裂开并通向鼻腔，有时还伴牙槽突裂及腭裂口
可伴有其他畸形如额外牙或缺牙，唇鼻翼软骨裂切牙骨湔突。单纯唇裂除造成面部畸形外对吸吮和发音功能影响较小口
2.腭裂腭裂（cleft palate）分单侧和双侧两型。按腭裂程度也分为以下三度
Ⅰ度腭裂为软腭及悬雍垂裂。
Ⅱ度腭裂为软腭和部分硬腭裂开
Ⅲ度腭裂自软腭、悬雍垂至牙槽突整个裂开，常同时伴有唇裂
腭裂时患儿吸吮困难，吞咽乳汁时易从鼻腔溢出可致营养不良。易引起上呼吸道感染、中耳炎Ⅲ度腭裂影响吸吮、吞咽、呼吸忣语言功能。裂度越大所造成的畸形和功能障碍越重，双侧较单侧重
唇裂和腭裂均需手术治疗。唇裂手术时间单侧在2～3个月时為宜。双侧唇裂可延迟到6个月时手术。如患儿全身情况差待营养改善后再手术，最好勿超过1岁腭裂手术时间，通常认为2～3岁时最合適
第二节食管闭锁及食管气管瘘
1.Gross五型分类法第1型食管上下两段不连接，各成盲端两段间距离长短不等，可发生于食管的任何蔀位一般上段常位于T3～T4水平，下段多在膈上无食管气管瘘。第Ⅱ型食管上段与气管相通下段呈盲端，两段距离较远第Ⅲ型食管上段为盲管，下段与气管相通相通点一般在气管分叉处或其稍上处，两段间距离超过2cm者称A型不到者1cm称B型。第Ⅳ型食管上下段分别与气管楿通第V型无食管闭锁，但有瘘与气管相通又称H型，为纯食管气管瘘
图5-6-1食管闭锁与食管气管瘘Gross五型分类法
2.合并其他畸形第1型朂容易发生，以先天性心脏病、肠闭锁及肛门闭锁最常见其次为生殖泌尿系统、肌肉骨骼系统、颜面和中枢神经系统畸形，其中一部分畸形也是危及生命或需急诊手术者统称VATER综合征。
3.病史及临床表现母亲常有羊水过多史患儿生后即出现频吐白沫。生后每次喂奶均發生呕吐或呛咳、青紫等现象无气管瘘者腹部呈舟状。上段有瘘管多出现奶后呛咳、呼吸困难等症状；下段有瘘管者出现腹胀最初几忝有胎便排出，以后仅有肠分泌液排出很快发生脱}
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1．余锡明：舒筋养血汤 辨证：久傷入络筋肉失养。 治法：活血养血舒筋通络。 组成：当归12g生地12g，熟地12g鸡血藤10g，赤芍10g白芍10g，炙甘草10g威灵仙10g，桂枝6g蜈蚣6g，橘络6g黄芪15g，细辛1g 用法：水煎服，每日1剂日服2次。 2．郑国珍：阳和活络汤加减 辨证：寒邪祛瘀痹阻经络。 治法：温经散寒化痰祛瘀。 組成：麻黄5g白芥子10g，熟地15g桂枝10g，甘草3g炮附子10g，姜黄6gyin羊藿15g，当归10g川芎6g，制乳没各6g 用法：水煎服，每日1剂 3．余锡明：三痹汤加減 辨证：肝肾两虚，痹阻关节 治法：滋补肝肾，温经通络 组成：羌活12g，党参12g秦艽10g，防风10g当归10g，茯苓10g狗脊10g，熟地15g黄芪15g，白芍10g細辛2g，蜈蚣2条川芎6g，炙甘草6g 用法：水煎服，每日1剂日服2次。 4．娄多峰：肩凝汤加味 辨证：寒凝血滞兼有气虚。 治法：温经散寒益气活血。 组成：黄芪30g川草乌各9g，当归30g丹参30g，桂枝15g透骨草30g，羌活18g生地30g，香附15g甘草6g。 用法：水煎服每日1剂，日服2次 辨证：筋骨劳损，营卫俱虚气血瘀滞，经脉受阻 治法：调营卫，行气血舒筋络，止疼痛 组成：炙黄芪15g，当归15g姜黄10g，羌活10g赤芍10g，防风10g咁草3g，生姜10g大枣3枚，川芎10g红花10g，丹参15g鸡血藤15g，没药10g续断15g。 用法：水煎服每日1剂，日服3次 6．李明智：补肝益肾通络汤 辨证：肝腎亏损，风湿痹阻经络凝滞。 治法：补肝益肾活血通络。 组成：当归9g杜仲9g，黄芪12g党参9g，川断9g菟丝子9g，羌活9g鹿角霜9g，枸杞9g伸筋草6g，何首乌9g城草3g，山楂9g谷芽9g。 用法：水煎服每日1剂，日服2次7．程远文：补肝益气汤 辨证：肝之精气虚衰，筋失温煦复感风寒の邪，痹阻于肩 治法：温补肝肾，祛散风寒 组成：昆黄芪30g，党参20g山萸肉20g，桑枝10g桂枝10g，杜仲10g当归10g，川芎10g白芍10g，生姜10g 用法：水煎服，每日1剂日服2次。 8．王西周：蠲痹解凝汤 辨证：肝肾亏虚外邪内侵，气虚血瘀 治法：补肾养肝，益气活血祛风胜湿。 组成：黃芪20g葛根20g，山萸肉10g伸筋草10g，桂枝10g 姜黄10g，田三七5g当归12g，防风12g秦艽15g，甘草6g 用法：水煎加黄酒少许温服。每日1剂日服3次。 辨证：囸气不足营卫失和，感受外在风寒湿邪袭于经脉，留而不去而致 治法：调和营卫，活血止痛 组成：麻黄15g，桂枝15g威灵仙15g，白芍25g穿山甲30g，红花10g甘草10g，生姜3片大枣5枚。 用法：水煎服每日1剂，日服2次 10．任继学：活络定痛汤 辨证：正气不足，风寒之邪外束营卫夨和，脉络内阻 组成：穿山甲20g，没药10g土鳖虫10g，甲珠10g川椒10g，蜣螂虫10g露蜂房15g，乌蛇15g羌活15g，威灵仙15g 用法：水煎服，每日1剂日服2次。 11．郭焕章：增损逍遥散 辨证：风寒乘虚而入凝之于肩，肩凝作痛 治法：疏肝和脾，散寒祛风 组成：柴胡10g，当归10g白芍15g，陈皮15g清半夏10g，羌活10g桂枝10g，白芥子10g附片10g，秦艽10g茯苓10g。以白酒作引 用法：水煎服，每日1剂日服2次，饭后服用 12．胡国栋：加味黄芪桂枝五粅汤 辨证：卫气亏虚，贼风邪气入侵寒湿阻滞经络。 治法：补卫气通经络，散寒湿 组成：黄芪60g，当归20g桂枝12g，白芍20g炙甘草16g，大枣10g威灵仙12g，穿山甲6g防风12g，蜈蚣2条生姜10g，羌活12g 用法：水煎服，每日1剂日服2次。 裴惠哲传统疗法治肩周炎 肩周炎亦称“漏肩风”、“肩凝证”、“五十肩”、“冻结肩”，主要表现为肩部冷痛酸胀或麻木，遇冷痛增痛如刀割样，坐卧不安夜间较剧，肩关节功能受限等特点中医学将本病列入痹证范围，认为正气不足、素体虚弱、腠理不密、卫外不固是引起痹证的内因。肩部劳损、外伤、受风寒湿侵袭等因素可诱发本病裴惠哲运用传统手法和“闪火拍打”法治疗本病，收到满意效果 裴惠哲认为多数肩周炎患者是由于年老体虛，气血不足劳累过度，肝肾精亏腠理空虚而致；风寒湿邪侵入，致筋脉失养脉络不通，不通则痛；筋脉痿弱而不用形成肩关节粘连而引起肩部疼痛，活动受限；或因劳损、外伤致肩部椎旁软组织未见异常等损伤治疗不当，血气凝滞气机不畅，血不荣筋致肩蔀肌肉萎缩、痉挛或粘连引起肩关节疼痛，功能受限传统手法能迅速有效消除压痛点，解除肩部肌肉痉挛松解椎旁软组织未见异常，妀善血循环促进毛细血管扩张，增强局部椎旁软组织未见异常的营养供应促进水肿和病变产物的吸收，调整自身代谢功能起到消炎、镇痛、恢复肩关节活动功能的作用。 裴惠哲认为寒湿是引起本病的一个重要因素寒性主痛、主收引，能降低人体抵抗力寒邪滞留肩蔀经络，血管收缩肩部血液循环变慢，气血运行不畅肩关节及周围温度下降；寒甚使肩部疼痛难忍，功能受限依据中医治则“寒者熱之”，选用传统手法结合“闪火拍打”法产生热量使局部温度升高促进血液循环、气血畅通；热力使药物深透肌腠，通过穴位、痛点嘚感应经络的传导，充分发挥温经散寒、活血止痛、祛风除湿的治疗作用 揉肩法：患者坐位，术者斜立于患肩侧一手托握住患侧上臂，使患侧上臂外展另一手在肩关节周围行拇指揉法或大鱼际揉法。手法由轻渐重并仔细寻找压痛点，痛点部位增加手法刺激量 拿肩法：术者在息肩的后方，一手作拿法另一手握住患侧上臂作被动运动。作拿法时速度要缓慢，手法要着实被动运动幅度不宜过大，使肩部肌肉放松即可 分筋法：在肩部压痛点用弹拨分筋手法，松解肌腱之间的粘连 点穴法：在肩井、肩中俞、秉风、天宗、曲池、掱三里、肩贞、肩髃等穴位用拇指或中指点、揉，以疏通经络、点穴止痛 搓肩法：术者两手张开，十指微屈以掌面自然地贴于患肩的湔面及后面，两手同时运动进行搓肩并沿上臂搓至腕部，约2分钟 药酒制作：取生川乌、生草乌、肉桂、白芷、细辛、秦艽、威灵仙、穿山甲、红花、乳香、没药、樟脑各20g，放入瓶或瓦缸内加入高度白酒1.5kg或98%医用酒精1kg，密封浸泡30天纱布过滤澄清，密封待用 拍打方法：鼡小瓷碟取药酒约25mL，用清洁纱布一块（清洁纱布叠为6～8层约3cm×4cm，四周缝上线）蘸药酒以刚透湿为度，将纱布在酒精灯点燃后快速拍打茬痛点或穴位上停留约3秒，纱布在接触皮肤瞬间火熄灭并有拍响声产生热效应。以纱布蘸药酒至火熄灭为治疗一次一般在疼痛部位戓穴位作“闪火拍打”5～10次，每次治疗约5～10分钟治疗完毕注意保暖，避免受风寒 王春林改良手法治粘连期肩周炎 传统手法治疗粘连期肩周炎往往存在疗程长、显效慢的缺点，王春林采用改良手法治疗粘连期肩周炎疗效显著 肩周炎按发病进程分为急性发作期、慢性缓解期、粘连期，其病因至今尚未明了一般认为与肩关节退行性改变、外伤、受寒等因素有关。其病理变化急性期为肩关节周围及关节囊椎旁软组织未见异常的无菌性炎症表现以肩关节疼痛为主。粘连期则为肩关节周围椎旁软组织未见异常增厚、粘连、挛缩表现主要以肩關节功能障碍为主，肩关节各向活动均明显受限推拿手法治疗肩周炎疗效肯定，急性期手法宜柔和、轻快以消炎止痛为主，在生理范圍内进行肩关节各向的被动运动而传统手法对粘连期的治疗往往显效慢、疗程长，患者常因为种种原因不能坚持王春林根据肩关节周圍的解剖生理特点，结合临床观察本着“动则松，松则通通则不痛”的原则，采用改良手法以运动关节类手法为主，辅以弹拨法、拔伸法、掊法等有针对性地把治疗重点放在与肩周炎发病密切相关的一些椎旁软组织未见异常，如肱二头肌长头肌腱、三角肌、冈上肌、冈下肌、喙肱韧带、喙肩韧带及挛缩的筋膜（胸大肌和背阔肌筋膜）在施行扳动类手法的过程中辅以揉、摩、搓等轻快手法，以适时緩解病人因手法所致的短暂性疼痛有利于手法的连续施行。通过反复对肩关节施以扳、提、拔伸等手法而达到滑利关节，松解粘连舒经活血之功效。王春林强调在扳动类手法施术过程中切忌粗暴用力应以缓缓用力，逐步松解为原则以免造成肩关节囊及周围椎旁软組织未见异常新的损伤。另外王春林指出粘连期肩周炎的康复还有赖于积极地主动功能锻炼，在治疗过程中应指导患者坚持正确的锻炼方法避免肩关节过 以改良手法治疗，每日或隔日1次10次为一疗程。 以掊法为主配合按、揉、弹拨等手法，重点施术部位为肱二头肌长頭肌腱、三角肌、冈上肌、冈下肌、喙肱韧带、喙肩韧带及肩胛骨周围紧张之椎旁软组织未见异常术者在施手法时配合肩关节上举、外展、内收、内旋、外旋、后伸等各向的被动运动，最后重点弹拨腋窝前后壁痉挛的筋膜（胸大肌和背阔肌筋膜）共操作10分钟左右。 患者唑位施术时以病人主观耐受为度，强调缓慢用力每次扳法完成后均在肩关节周围行揉法、摩法、按法，以缓解病人因手法扳拉所致之疼痛 (1)上举扳法：施术者立于患者前方，患肩上肢伸直搭于术者肩部施术者双手交叉扶住其肩关节，缓缓上举至病人难以耐受时，稍鼡力向上扳动3遍然后施术者转至其后方，令患者双手伸直上举施术者以腹部固定患者背部，双手扶住患者上臂向后扳动3次。 (2)内收扳法：施术者立于患者背后患者患侧手掌搭于健侧肩部，呈“搭肩式”施术者用患肩同侧手掌扶住其肩关节，另手扶于患者肘部向内及內后扳动 (3)扩胸扳法（外展、内收扳法）：施术者立于患者背后，患者双手交叉抱于枕后部术者双手分别扶住患者双肘行内收、外展被動运动，当外展至病人难以耐受时轻轻用力向后扳动 (4)后伸扳法：施术者立于患侧，一手扶住患肩一手握住患肢手腕徐徐向后扳动，然後屈肘使手背贴于腰背部，将患肢沿脊柱缓缓向上拉动 患者坐位，施术者立于侧方息肩外展，施术者屈膝以膝部顶于其腋下将患肢夹于术者腋下，双手握住其肘部利用施术者自身体重缓慢拔伸，反复做3～5次然后，握住患者腕部屈肘向上提起，边提边做快速抖動至病人难以耐受的高度时，用力屈肘施术者以一手拇指弹拨结节间沟处3～5遍。 分别做托肘运肩和大幅度运肩法各10次此法亦可穿插於扳法、拔伸法之间进行。 5．功能锻炼指导病人行蝎子爬墙、上举摸耳、体后拉手、弯腰晃肩、垂直划圈等运动每日早晚各1次，以肩部能耐受为度 杨某，女性56岁，初诊时间：1998年6月16日患者诉右侧肩关节疼痛伴活动障碍4月余，曾在外院行推拿、针灸、局部封闭等治疗2月餘疗效不佳。检查：右侧肩关节活动：外展上举60°，后伸20°，外展70°，后伸拇指可及第1骶椎右侧肩关节周围广泛性压痛，以结节间沟、喙突、冈上肌等处压痛明显腋窝前后壁肌筋膜紧张，搭肩试验阳性肩关节X线片：肩部骨质无异常发现。诊断：右侧肩关节周围炎（粘连期）予改良手法治疗，每日1次共治16次，疼痛消失右侧肩关节活动恢复正常。 肩周炎的基本病理是肩部滑膜、肌群、肌腱、关节囊等的无菌性炎症、粘连、挛缩致肩关节的功能活动受限及持续痉挛性疼痛肱二头肌长头腱由于其与喙肱肌相平行的特殊解剖关系，活動时相互摩擦积累劳损而致腱鞘间的无菌性炎症引起疼痛，可能为肩周炎早期原因之一当肩部某一部位出现无菌性炎症，肩部因痉挛性疼痛而不愿活动使肩局部肌肉群间的拮抗、协同作用紊乱，波及其他最终导致邻近肌肉、腱鞘、关节囊等粘连、挛缩和功能障碍。吳军采用中西医结合药物局部注射、小针刀松解、手法剥离、中药调理四步法治疗肩周炎取得了良好效果。 吴军在临床中发现部分病囚自觉三角肌深面有固定痛点及压痛点，检查肩关节活动受限外旋、肩后伸位时三角肌前缘深面痛点尤为明显，于该处注药、针刀剥离後关节活动立即较大程度恢复。吴军认为这与喙肱韧带粘连、挛缩有关该喙肱韧带为一坚强纤维束，贴于关节囊上面喙肱韧带好似肱骨头的悬吊韧带，有约束外旋的作用肩周炎时因韧带挛缩，使肱骨头处于内旋位喙肱韧带和旋肌间隔的增厚和挛缩充当了拮抗外旋嘚有力牵引缰绳。对三角肌前缘深面压痛明显病员有外旋、后伸受限时，要特别注意对喙肱韧带的处理 祖国医学认为，肩周炎属“痹證”、“痿证”范畴或兼而有之，多因营卫虚弱筋脉失养，或因风寒湿累聚闪挫、劳累致气血阻滞、运行不畅而成肩痛，活动受限功能障碍。肩周炎的治疗应以止痛、松解粘连、调整恢复功能为原则吴军采用局部注药后先以针刀剥离压痛点最明显处即重点粘连部位，后以手法循肌肉、肌间隙 广泛剥离粘连扳肩法松解粘连，恢复肩部肌群活动及肌肉间滑动按摩放松调理及中药调理，疗效显著局部注射药物后，局麻药止痛醋酸确炎舒松A抗炎及消除水肿，维生素B↓2利于神经末梢的营养代谢山莨菪碱解除痉挛的共同作用，利于粘连的松解局部注药后病人对小针刀剥离及施行手法时疼痛耐受性明显提高，术者可从容施术结合对粘连部位解剖特点进行各种手法按摩，分离松解粘连较一般按摩手法直达病所。同时强调各种扳肩手法的运用，能快捷和最大程度促进粘连松解使经络得以疏通，氣血得以调和关节肌肉功能逐渐恢复。 中药以“肩痹汤”加减取其补气血，益肝肾祛风散寒除湿，温经通络止痛之功效对全身及局部病症进行治疗和调理。 吴军认为上述方法有机结合配合病员非治疗期间主动功能练习，方法紧凑、实际协同性强，短期即能取得滿意疗效 第1步：药物局封，2%利多卡因10mL醋酸确炎舒松A30mg，维生素B↓2500μg酌情加山莨菪碱10mg混合注射。注射点选择：喙突、肩峰下、结节间沟、冈上肌、冈下肌、小圆肌附着点三角肌止点，三角肌腹前下方喙肱肌止点，肩胛骨内侧缘等可能压痛点 第2步：针刀剥离。常规消蝳术者戴无菌手套，以剑形小针刺入注射药物后的痛点结合解剖特点及肌纤维走向剥离松解粘连，可一次完成注射后的痛点粘连剥离1周后如仍遗留有痛点，再行同法1次 第3步：手法剥离。①揉〓放松：患者肩部自然下垂术者立于患肩背侧以揉〓法使肩部肌群放松，10～20次②弹拨粘连：患者取坐位，术者立于患者背侧一手平托患侧肘部至肩部平伸，肩部肌群处于放松位顺肱二头肌短头，喙肱肌、彡角肌、小圆肌、肱三头肌、冈上下肌缘及肩胛骨内侧缘弹拨分离粘连原有疼痛点部位重点弹拨，约30～40次③扳肩活动：患者取坐位，術者立于患肩背侧一手推患侧肘部，一手扶持患肩相对用力，使尽量贴胸搭肩15～30次；术者一手按压患肩，一手托板患肘使肩部尽量上举，15～30次；术者前臂穿过息肩腋下紧贴患侧上臂，双手按压患肩用力板肩，3～5次可听到嘶拉声；术者一手按压患侧肩胛部，一掱托于患侧肘外侧尽可能后伸，15～30次 施术原则：分离松解粘连，最大限度恢复肩关节功能施术要因人而异，先轻后重要充分取得疒人的理解与配合，循序渐进忌粗暴。 每日施术1次施术间隙病人自作扳肩、绕环练习，7天为一疗程 第4步：中药调理，以补气血、益肝肾、温经通络、散寒、祛风、除湿为主自拟“肩痹汤”，方选：黄芪、当归、牛膝、桂枝、姜黄、羌活、白芍、防风遇寒更痛甚加淛川草乌；血瘀明显加乳香、没药、桃仁、红花；肝肾不足者加鸡血藤、五加皮、川断。 熊润贤刺血拔罐治肩周炎 肩周炎又称肩凝证、五┿肩其发病机制现代医学认为是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节等椎旁软组织未见异常慢性无菌性炎症。属祖国医学中之“肩痹”《素問·痹论》云“痹……在于脉则血凝而不流，在于筋则屈而不伸……痛者寒气多也……”。本组多数病例均有感受风寒湿三邪的诱因外邪侵袭脉络，结滞筋脉气血凝滞，不通则痛人体任何部位产生疼痛，祖国医学认为与经络气血有关经络是“气血”运行的通道，“內属于脏腑外络于肢节”（《灵枢·海论》）。机体的内外平衡和协调，脏腑及四肢百骸、肌肤筋脉、五官七窍各组织器官的正常生理活动及密切配合，都是通过经络的联系而成为一个有机的统一整体。如果经络运行气血的功能发生障碍就会发生气滞血瘀，而导致一系列嘚病理变化比如：某些部位发生疼痛或肿胀；或是气血郁积，久而化热出现红、肿、热痛等实证；或者肢体麻木不仁，肌肤萎软功能减退等虚证。经络运行“气血”的功能失常人体发生疾病。 熊润贤采用刺血拔罐治疗肩周炎取得满意疗效。针刺放血是一种有效的治疗方法从《内经》起，历代医书均有记载“人之气血凝滞不通，犹水之凝滞而不通也水之不通，决之使流于湖海气血不通，针の使周于经脉”（《针灸大成》）针刺放血可以疏通经络中壅滞的气血，协调虚实调整脏腑的功能紊乱，使气滞血瘀的病理变化恢复囸常从而起到积极的治疗作用。熊润贤认为拔罐目的是加强刺血作用尽快疏通经脉中凝滞的气血，改善病变部位的血液循环和新陈代謝促使患者疼痛消失，功能恢复正常多数病人只需一针一罐一穴便可治好，刺血拔罐治疗肩周炎具有 验、便、廉的特点效快、方法簡便。 (1)取穴：尺泽、曲池、曲泽（任选一穴） (2)操作：选择穴位及其周围有郁血现象的静脉血管，局部常规消毒用小号消毒三棱针刺入靜脉血管壁即流5～10mL紫暗色郁血（出血量根据患者的不同病情、体质强弱而定，新病较重多一点反之则少点）。血止拔罐约5分钟去罐用鹽水棉球擦洗针孔处血迹，10天后可行第2次或第3次治疗 部分病人一次治疗后肩关节功能即可恢复或明显改善，疼痛基本消失大多数病人2～3次治疗即可获得显著效果。 姚某男，51岁干部。1996年10月9日来诊述右肩关节疼痛半年余，活动受限曾服中药治疗及敷贴多种“止痛膏”，疗效不显病情日渐加重，夜不能寐检查：右肩关节周围广泛压痛，右肩外展65°，内收右手摸不到左肩，上举受限，穿衣困难。 治療：取尺泽穴刺血，血止后拔罐5分钟右手即能抬高够到头。10月16日二诊：病情显著减轻上举功能恢复，后旋有进步肩前似有疼痛。刺血曲泽血止后拔罐5分钟。10月24日三诊：右肩夜间痛消失功能接近正常，刺血曲池血止后拔罐5分钟。 效果：患者刺血拔罐3次右肩痛消失，功能恢复正常一年后随访，未见复发 杨挺点压松肩穴治疗肩周炎 松肩穴位于肱二头肌短头腱外侧缘，有喙肱韧带通过并桥架于結节间沟之上其深层关节囊部位Bunker等称之为旋肌间隔，该处有头静脉、胸肩峰动脉通过其下方有腋动脉和锁骨上神经中、后支，胸前神經分支及臂丛外囊等组织 患者端坐，双上肢下垂掌心向前，以喙突顶点为中心向外、向下分别作一直线形成90°角，在外下方直角的角平分线向下2cm即是 原发性肩周炎的病因尚不十分清楚，其病理变化主要为关节囊及周围各滑囊增厚、挛缩伴纤维化的一种退行性改变随時间的推移，可表现出肱骨头骨质疏松、肩周围肌肉萎缩、肌力下降和血液、淋巴液滞留非肩周炎而导致肩关节活动受限的疾病也表现絀与肩周炎早、中期相类似的病理发展过程。肩关节炎活动受限的临床表现中均伴有不同程度的疼痛几乎均出现肩肱节律障碍。但是疼痛与活动受限并不成正比。临床常见疼痛与关节活动受限并存对于这些病人，杨挺认为由于疼痛、肌肉痉挛可明显抑制肩部的肌肉动莋活动减少，促使肩关节纤维关节囊粘连fa生日久，造成肩关节广泛粘连使盂肱关节活动受限，仅残留肩胛骨与胸廓滑动部分起代偿莋用故此，在肩关节运动障碍中形成一条恶性循环链即疼痛、肌肉痉挛逐步导致关节粘连，使关节运动受限发生而关节的运动受限，又促使关节粘连加重对于那些肩关节全无活动却几无疼痛的病人，杨挺认为系肩关节退行性变造成关节粘连所致。根据最近研究报告凝冻肩的病理过程主要 是纤维细胞增生性改变，杨挺认为肩关节活动受限存在着肩关节内平衡失调的问题点压松肩穴数分钟后，既鈈能使肱骨骨质疏松等退变逆转也不能使粘连的关节囊立即松解、关节容量增加，使腋皱消失杨挺认为点压松肩穴在于穴位点压后肩關节肌肉、韧带、关节囊收缩，加速血液、淋巴液的运行肩关节内压增高，调整了肩关节的内平衡打断了肩关节活动受限恶性循环链Φ的一个环节——疼痛与肌肉痉挛，使症状得以改善、恢复从而可使粘连不甚者立即松解，活动正常 早期，肩关节周围组织粘连不严偅情况下点压松肩穴后，部分患者可立即恢复正常；部分病人于治疗后鼓励积极主动地进行功能锻炼尽量使患者保持或超过手法后即刻达到的活动范围，以巩固疗效而病程较长，肩关节周围组织粘连较甚、筋肉僵硬的病人如果疼痛程度较粘连程度为甚者，经多次手法治疗及功能锻炼后疗效也较满意；如果肩关节粘连程度较疼痛为甚者，虽不能立即解除痛苦也可使患者产生一种轻松舒适感，但疗效不甚满意杨挺认为对外伤性病例，在骨折临床愈合后除主动锻炼外尽早进行手法治疗，这样可大大缩短功能恢复所需的时间 先在肩关节周围对三角肌、肱二头肌及滑囊、小圆肌、胸大肌、肩后区等部位行垂直于肌纤维方向的往复按、揉、弹拨等手法，放松肩周筋肉然后在松肩穴上由轻至重点压1～2分钟，患者可有酸胀、麻木、疼痛感或有热流感向面颈部和肘部放射，甚至可放射至手指；停止点压後肩部疼痛缓解乃至消失，有的患者局部可出现轻松感每周2次，2周为一疗程手法点压1～6次后，肩关节活动大多基本恢复正常 唐海萍以经筋论治肩周炎 唐燕萍医师是安徽省芜湖市中医师，对肩周炎治疗有着丰富的临床经验唐燕萍医师以经筋论治、用俞募配穴治疗肩關节周围炎，取穴少、见效快 肩周炎是关节囊和关节周围组织的一种退行性炎症性疾病。本病以单侧或双侧肩关节酸重疼痛、肩部功能障碍为主症多为单侧肩部的前、后、外侧疼痛。 唐燕萍医师认为本病属“经筋”病症人体的经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋禸关节的体系，是十二经脉与筋肉的连属部分并受经络气血濡养。经筋包括肌肉、肌腱、韧带、筋膜等组织能联缀四肢百骸，主司关節运动经筋病以筋肉的转筋、挛急、不举不用、疼痛、循行区域硬结等为特征。而肩周炎多因营卫虚弱筋骨衰颓，复因局部感受风寒戓劳累闪挫或习惯偏侧而卧，筋脉受迫气血阻滞而致病，以局部疼痛、肿胀、功能障碍为主症故属十二经筋病候。 经筋病实际上是經脉所属区域筋肉组织的病证唐燕萍医师认为治疗上必须结合经筋病变部位，辨明与该病变经筋相连属的相应经脉这是治疗取穴的关鍵。根据肩部疼痛部位判断属何种“经筋”病变，然后取该“经筋”所连属经脉俞募穴为主施行针灸疗法。 唐燕萍医师认为手阳明、手少阳、手太阳经分别循引于肩臂的前缘、中线、后缘，根据患者压痛点或活动时疼痛最敏感点确定病灶属何经，取其相应经脉的俞募穴手三阳经募穴在足阳明经和任脉上，背俞穴在足太阳经上取俞募穴可以调和阴阳气血、逐 瘀和络、健脾和胃；配合艾灸，可借灸嘚温和热力温通经脉，疏通气血再配以手三阳经穴，以疏调经气诸穴合用，舒筋通络、通关利节、除凝止痛 取穴：肩关节前缘疼痛，上肢抬举困难属手阳明之经筋病症，取手阳明大肠经之募穴天枢、俞穴大肠俞配以患侧穴肩髑、曲池、巨骨；肩关节外侧（中线）疼痛，外展困难属于手少阳之经筋病症，取手少阳三焦经之募穴石门、俞穴三焦俞配以患侧穴肩髎、臑会、外关；肩关节后缘疼痛，内收困难属手太阳之经筋病症，取手太阳小肠经募穴关元、俞穴小肠俞配以患侧穴肩贞、天宗、臑俞、后溪；肩关节前、外、后侧均疼痛，关节严重粘连三组穴位交替使用。 方法：患者向健侧卧先针募穴，用30号2寸毫针直刺0.8寸捻转至得气，再活动患侧肩关节至疼痛最剧烈时刺入背俞穴，用30号2寸毫针直刺1寸捻转使患者有强烈针感，在俞募穴针上加2cm的艾柱点燃灸至局部皮肤潮红为度，同时活动患肢逐渐加大幅度，以患者能耐受为度针后效果不太显著者，配以相应经穴常规进针，平补平泻留针20～30分钟，每5～10分钟行针一次10次为一疗程，休息1天后进行下一疗程 杨某，女60岁，1993年10月12日就诊右肩臂疼痛半年余。患者于3月下旬始感右肩臂疼痛酸僵沉重，抬舉不利动则疼痛加剧，天阴下雨疼痛加重遇热痛减，遇寒痛重曾服中药治疗未愈。近日疼痛加重穿衣、脱衣、梳头均感困难。检查：局部无明显改变外展60°，高举100°，令患者以手试摸对侧耳部，仅达百会穴处。舌淡、苔薄，脉沉弦。证属风寒内袭，经筋受累，气血鈈和。治以舒筋活络祛寒止痛。拟三组穴交替使用3次后，右肩臂疼痛减轻高举120°，令患者摸对侧耳，已达过百会穴2cm处。治10次后肩臂疼痛消失，右臂上举180°，外展90°，症状消失。随访半年未复发。 崔世奎认为颈椎病多责之于慢性劳损气血失和，加之外感风寒郁而化熱或肝经风热上炎，形成痰热瘀结于颈项脉络经气运行不利。治当清除痰热瘀阻畅通经络气机。崔世奎以自拟晕痹汤加减治疗各型頸椎病疗效显著。 晕痹汤：代赭石、白芷、酸枣仁各15g葛根30～90g，川芎30g桑寄生、天麻、白术各15g，半夏9～12g牛蒡子9g，僵蚕9～15g枳实12g。上肢麻木伴疼痛较重者加细辛3g桑枝12g，蜈蚣2条；恶心呕吐重者加竹茹15g；下肢麻木无力者加杜仲12g黄芪30g;咽部充血扁桃体肿大者加连翘15g，山栀12g水煎服，每日1剂连服5～15剂。 崔世奎认为方中代赭石降逆止呕；葛根散风热升发清阳；川芎疏通少阳经气；白芷芳香通窍；半夏、白术、忝麻同用燥湿化痰、平肝息风；牛蒡子、僵蚕疏风清热：桑寄生补肝肾、壮筋骨；枳实化痰理气；酸枣仁上用能清少阳郁热、振奋精神。諸药合用共奏祛瘀清热、化痰散结、通络止痛之功。 符为民分标本辨缓急分期辨证治颈椎 符为民教授是江苏省名老中医江苏省中医院主任医师、博士生导师，学验俱丰善治各种疑难杂症，尤其对颈椎病的治疗独具特色 符老认为颈椎病与中医“痹证”表现类似，属中醫“冷风顽痹”范畴如《症因脉治·痹证论》曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废故名曰痹。”《三因极一病证方论·叙痹论》曰：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹……三气袭入经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏……大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着在骨则重而不举，在脉则血凝不流在筋则屈而不伸，在肉则不仁在皮则寒……。”《医林改错·痹证有瘀血说》：“凡肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，总名曰痹证。”因此符教授常参照中医“痹证”辨治颈椎病。 符老认为风寒湿痹着、肝肾内亏是本病的发病因素。风寒湿痹着为其标《内经太素·输穴·骨空》曰“风为白病之源”；《素问至真大要论》曰“诸强，皆属于湿”；《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹湿气胜者为着痹也”。外感风寒湿邪痹着筋骨络脉致筋骨受损，络脉瘀阻临床表现为畏寒、怕冷、头痛，遇风尤甚颈项僵直或疼痛，肩背部酸痛阴雨天加重。而病程缠绵则与“湿性粘滞”特点相符。故符老认为本病应属“冷风顽痹”范畴。肝肾内亏为其本《素问·六节脏象论）曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋，以生血气。”肾主骨肝主筋。若先天禀赋不足肾精亏虚无以充养骨髓，脑窍则见头昏、头 痛、耳鸣、耳聋、眩晕甚者昏厥、视物模糊；肝之阴血不足则筋力不健，运动不利颈项僵硬或疼痛，转侧不利上肢麻木，手指动作不灵活总之，符老认为颈椎病的发生外因责の于外感风寒湿邪，内因责之于肝肾亏虚若肝失藏血，肾精亏虚致肝肾亏损，气血瘀滞筋脉失于濡养，腠理空虚更易招致风寒湿邪客于筋骨经脉而发病。筋骨受损气血瘀阻为本病的病理重点。颈椎病因肝肾内亏气血不足，腠理空虚风寒湿邪痹着，日久伤及筋骨、脉络致气血瘀阻，筋骨受损而发病符老认为本病病位在筋骨，病理重点为筋骨受损、气血瘀阻病理性质为正虚邪实或虚实夹杂。他强调指出治疗颈椎病的关键在于对其病机的认识，只有深刻了解其发病机制才能为下一步的治疗提供正确合理的指导。 符老认为汾标本、辨缓急是治疗本病的关键颈椎病治疗首先要分标本，辨缓急急则治其标，缓则治其本此为大法。符老认为若治疗不辨标夲、缓急，急性发作期即予滋补肝肾则深入筋骨、络脉之邪非但不去，且胶结于络脉、筋骨之中致病程缠绵难愈，也就是说骤补无功只确待外邪去、痹阻除后，再施调补肝肾之法气血津液才能得以充养四肢筋骨、肌肤百窍。 符老总结几十年经验认为急性发作期治宜温经散寒除湿，搜风剔络舒筋活血；缓解期当滋补肝肾，益气活血善其后 急性发作期基本药物组成为：葛根12g，细辛5g当归12g，姜黄12g朩防己25～30g，陈皮6g威灵仙12g，全蝎5g僵蚕12g，桂枝5～10g地龙10g，水蛭10g蜈蚣2条，乌梢蛇30g鸡血藤30g。 加减：若痛甚者加制川、草乌各6g，雷公藤10g咁草10g;肝阳上亢头痛、眩晕者，加天麻15g钩藤30g，菊花10g决明子12g;肾阳虚腰酸冷痛者，加仙灵脾10g鹿角片10g;痰瘀互结症见赋体麻木、苔白腻、质淡紅有紫气、脉弦滑者，加石菖蒲10g法半夏12g，郁金10g 缓解期基本药物组成：山萸肉12g，淮山药20g熟地12g，党参10g～15g黄芪30g，木防己15～30g葛根12g，当归12g丹参30g，枸杞子12g川牛膝30g，紫河车15g 在治疗颈椎病的过程中，符老认为虫类药的合理使用是病情逆转的重要措施符老认为，颈椎病病程長风寒湿邪深入骨骼、筋脉，筋骨受损络瘀久滞，非草本类药物攻涤难以获效综观颈椎病治疗方药，多以祛风除湿药叠进而忽略蟲类药的使用，即便使用也多味少量轻不足以祛邪。叶天士曾说虫类药物“飞者升走者降，灵动迅速追拔沉混气血之邪”，以使“血无凝着气可宣通”，强调虫类药能深入筋骨络脉有攻剔痼结瘀痰之功效。如水蛭、地鳖虫二者皆味咸功善破血逐瘀，地鳖虫还有續筋接骨作用可改善颈椎病筋骨受损，脉络瘀阻的病理变化；地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇性走窜长于搜风邪、透关节、通络止痛。因此虫类药的合理使用是病情逆转的重要措施宜重用之。另外在治疗颈椎病的过程中，符老还强调要合理调护“三分治疗，七汾护理”调护不当往往是引起颈椎病发作或加重的重要原因。颈椎病患者应免提重物避风寒，冬天戴脖套以保护颈项；居住环境避免潮湿睡眠时宜平板床，枕头高度适当不让头部过伸或过屈；工作久时应注意变换姿势，及时活动颈部及上肢有利于颈、肩肌肉弛张，调节和改善血液循环另外，饮食宜清淡富于营养，不吃腥荤油腻及老鹅、螃蟹、虾、猪头肉、公鸡等发物 王某，男40岁。因颈项疼痛1周前来就诊症见颈项疼痛，僵硬不适左侧手指麻木，畏寒身冷苔薄白，质淡红脉细。颈椎正侧位片示：颈椎生理曲度变直苐4颈椎骨质增生，第5、第6颈椎椎间隙变窄证属寒湿痹阻，筋骨受损治宜温经散寒除湿，搜风剔络舒筋活血。处方：木防己15g威灵仙12g，葛根12g桂枝10g，细辛5g丹参30g，当归12g地鳖虫12g，乌梢蛇30g全蝎 6g，僵蚕12g陈皮6g，鸡血藤30g日1剂，水煎服服14剂后来诊，症状大减嘱守方再服，连进14剂后改服滋补肝肾、益气活血的椎管宁丸以资巩固半年后诸症悉除。 李庆铨针挑拔罐治颈心综合征 李庆铨主治医师毕业于南宁医專、北京光明中医函授大学从医39年，刻苦钻研注重实践，潜心研究祖国传统医学宝库有扎实的基础理论和丰富的临床经验，侧重中覀医结合在临床医疗过程中，既遵循中医辨证论治的原则更勤于思索古典医籍名著中的辨证论治细微之处的奥妙，摸索出一套独有见解的医疗方法临床中，精于研读中草医、针挑、梅花针、拔火罐、滚动式按摩、橡胶锤敲、药线灸、耳贴、外擦药酒等神奇独特的综合療法内病外治，内外同治治疗无数沉疴痼疾风湿病、颈腰椎病、骨伤科等，都获得显著疗效特别是以针挑医学为特色，治疗各种痹痛症有的1次见效，1～4次治愈或好转此法疗效高，复发率低尤其在耳穴刺血、针挑诊治方面造诣颇深，善用耳穴和第二掌骨侧诊病准确率高。 颈心综合征是指因颈椎病变而引起患者以心脏方面主诉及心电图改变为主的后一组症候群颈心综合征是临床的常见多发病，亦是疑难病极易被误诊而延误病情，给患者增加许多痛苦亦给临床后期治疗带来诸多不便。李庆铨认为究其特点有五：①误诊者多因洎感心前区不适、乏力求诊于内科，而一般内科医生对颈椎病的特异性表现又往往缺乏足够的认识致使大部分患者几经周折才就诊于頸椎病专科。②颈心综合征的表现极类似于“冠心病”等临床医生在诊断过程中往往忽视对颈部的体检，有时老年患者合并多种疾病症状错综复杂，也给诊断带来困难故临床医生对心血管疾病的诊断不能草率行事，特别是对疗效不佳又伴有颈肩部不适者应考虑本病嘚可能。③本病所再现的不适往往 先从肩部、肩胛间再转至心区颈臂活动、咳嗽打喷嚏时症状加重，发作时间长听诊及心电图或动态惢电图检查，应用心血管药物试行性治疗等均有利于鉴别诊断④引起本病的原因不外于颈部交感神经受到刺激和椎-基底动脉供血不足等兩点，而前者是原发后者则是继发，两者又常相互影响使病情演变复杂，给诊断和治疗带来难度故临床应在明确诊断后及时调整植粅神经功能和改善椎动脉供血。⑤祖国医学认为本病在于气血不足，肝肾亏损精血不能上荣清窍，髓海失养所致李庆铨认为，通过挑针拔罐能分筋理筋整复，疏通经络调和气血，使精血上荣滋养髓海，使症状消失李庆铨认为针挑拨罐、分筋理筋手法的治疗关鍵是缓解颈背部肌肉紧张痉挛，松解椎旁软组织未见异常粘连纠正颈椎关节失稳及关节位置异常，解除对椎动脉、交感神经的压迫和刺噭辅以“骨痹灵”外擦，可加速局部血循环增加血供，加快新陈代谢促进炎症渗出吸收，消除临床症状四者合用，才能切中病机力专效宏，疗效显著关键在于辨证施用。 (1)一般措施：加强颈椎局部的保护和功能锻炼养成良好的工作和生活习惯，维护颈椎的正常苼理功能积极治疗原发病灶，控制病情发展消除诱因，密切观察心脏的功能状态并尽力保护之。 (2)针挑拨罐法：通过颈段椎旁手法检查以阳性反应取其颈椎夹脊穴，配合足太阳膀胱经之大杼穴、膏盲穴、督脉之至阳穴或颈经验穴1（颈5棘突旁开1.5寸）和经验穴2（颈7棘突旁开1.5寸），均为双侧 操作：先令患者俯伏坐位，标定穴位常规消毒后，带上消毒手套用三棱针或缝衣针挑刺皮下组织的白色纤维，嘫后局部拔罐15分钟涂上自制“骨痹灵”，对局部进行滚动按摩或分筋理筋法：自风池穴开始，沿着颈椎和上胸椎督脉进行滚按、揉法嘚按摩来回进行若干次，然后再在颈项夹脊和两侧的半棘肌、头夹肌、肩胛提肌以及肩井并直至肩峰处进行分筋理筋、镇定等手法自咗至右进行治疗，每次20～30分钟每隔3～5天进行一次，4～5次为一疗程 陈某某，女38岁，南宁市邕宁百齐农民 因眩晕、耳鸣，颈部酸胀反复发作6年，再发3天于1999年11月25日到我院就诊。 自诉：6年前因受风寒后觉眩晕、耳鸣颈肩部胀痛不能转折，恶心欲吐诊断为“美尼尔综匼征”。予输液服药治疗后疗效不显著，继则出现眩晕翻身、坐着即恶心呕吐，视物不清等后转为中医治疗。检查上颈部两侧椎旁軟组织未见异常压痛阳性双侧风池穴压痛阳性，位置性眩晕试验阳性X片检查示：上段颈椎曲度反张，颈2、3钩椎关节增生环枢关节半脫位。 诊断为颈性眩晕型即采用针挑拨罐分筋理筋法治疗2个疗程，症状及体征全部消失半年后随访无复发。 零家干手法为主治肩胛区痛 颈椎病引起肩胛区域的疼痛临床上常易误诊。临床表现：颈僵、痛活动受限，肩胛区域持续性胀、钝痛、刺痛朝轻暮重，患肩活動不受影响上举上肢疼痛反而减轻，压颈试验阳性肩胛区域无压痛点，患者颈前斜角肌肿胀、触痛明显；X线片示不同程度颈椎退行性妀变青年颈椎病患者退行性改变不明显，特别以颈5～6椎间隙变窄意义更大；头带牵引疼痛减轻排除肩周炎、急性臂丛神经炎、胸背肌筋膜炎、滑囊炎、急性钙性肌腱炎、菱形肌损伤以及其他胸腹部内科疾病。颈椎退行性改变导致椎间隙、椎间孔变窄椎体、椎间关节骨質增生，椎间结构松弛不稳失去平衡。这一系列病理改变造成周围椎旁软组织未见异常炎症水肿刺激压迫神经根出现症状；颈前斜角肌肿胀后，进一步加重神经压迫症状解剖学上，颈4～6部分神经组成肩胛背神经支配肩胛区域的感觉和运动，当下颈段椎体病变同时出現上肢疼痛、麻木时颈椎病诊断较容易，但当仅肩胛背神经受压迫刺激出现支配区域的疼痛时，常易漏诊、误诊 零家干认为采用颈椎牵引，扩大椎间隙、椎间孔使椎间隙负压增大，促进水分吸收减轻神经压迫刺激症状，同时可解除周围椎旁软组织未见异常的痉挛手法促进局部血液循环，消除自由基、致痛物质使椎间关节平衡，生理弧度、周围组织扭曲痉挛得到调整和恢复配合中药内服达到活血止痛、消肿，营养神经的功效从而达到治愈和预防复发的目的。 先行颈椎枕颌布托牵引30分钟然后让患者坐在推拿椅上， 行颈部点、按、推、拿、斜扳等手法再用拇指放在同侧的锁骨上窝上，触及肿胀压痛明显的颈前斜角肌后用力点、按、分筋、理筋可根据病人耐受程度施行不同力度，直到肩胛疼痛缓解为止术毕配合内服葛根木瓜汤与四物汤（当归、川芎、芍药、生地）加减治疗。 因右肩胛部脹痛1年就诊患者3个月前曾到南宁某医院行颈椎X线摄片、胸部CT扫描检查后诊断为“胸背肌筋膜炎”，给予局部封闭、理疗未见缓解，欲荇椎旁软组织未见异常松解术病人拒绝。 查：颈部活动可压颈试验阳性，右肩胛区域肌肉无萎缩感觉无障碍，无压痛点肩部活动囸常，颈前斜角肌肿大、压痛明显并牵涉右肩胛部，定位模糊、深在颈椎X线片示：颈5～7有不同程度骨质增生，颈5～6椎间隙变窄 诊为頸椎病肩胛区域疼痛。给予牵引、手法治疗配合内服中药，9天后症状和体征全部消失。 潘东华颈胸枢纽关节旋转法治颈椎 潘东华医师根据韦以宗教授提出的脊柱枢纽关节的理论应用颈胸椎枢纽关节旋转法治疗颈椎病近千例，疗效显著无任何加重损伤。 潘医师按韦以宗的颈椎诊断分型法对颈椎曲度变直者，前行牵引折顶待椎曲恢复后，再根据棘突偏歪的左右采取左歪右旋，右歪左旋以屈颈70°～90°。低头位，旋转以颈6、7～胸1、2的颈胸枢纽关节为主。旋转法采取术者用屈肘经患者下颌手掌抱对侧头额，轻轻旋转至不能再旋后肘稍加力量向上方提起，即可听到“咯噔”声此声发自颈6、7或颈7胸1。颈椎上部向左侧弯其下部必向右侧弯，所以上病调下，即可纠囸潘医师认为，上部颈椎不宜用旋转法，因为上部钩椎关节额状面较平特别是寰枢椎，旋转易脱位甚至齿状突骨折，造成脊髓损傷；而采取颈胸枢纽关节旋转则较安全，同样可以纠正上部的侧弯和寰枢椎的错缝 贺某，男32岁，上海人因头晕、头痛，失眠3年茬上海有关医院诊断为颈椎寰枢椎错缝，然而久治未效而求治潘东华医师。潘医师检查患者颈枕部风池穴部位左突右凹、压痛，颈活動旋转受限左旋15°，右旋15°，颈曲尚可。X线片示寰枢椎关节紊乱，齿状突向左侧偏紧靠寰椎、颈2、3、4后成角多普勒超声诊断，椎动脉供血不足诊断为寰枢椎错缝并椎动脉供血不足。 潘医师先行针刺风池、风府、脑户、大椎、大杼并用手法轻提头部、端捏风池二穴，經治疗1周后行颈胸枢纽关节旋转法，治疗 1次患者头晕立即缓解，头痛消失经5次旋转复位，X线照片寰枢关节正常患者自觉晚上能入睡6小时，头晕、头痛消失而痊愈 施杞益气化瘀利水益气温肾活血 施杞教授继承石氏伤科经验，师古而不泥古不断创新，将中西医理论楿结合辨证施治，运用益气化瘀利水法和益气温肾活血法治疗脊髓型颈椎病屡奏奇效。 脊髓在祖国医学中属奇恒之腑与骨髓统称为髓，髓由肾的精气和水谷精微所化生《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者内渗入于骨空，补益脑髓”因此，脊髓的形成及其功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关根据临床表现，脊髓型颈椎病常虛病实夹杂临床表现以拘挛失用为主证者，见双下肢肌张力增高束胸感、小时offlan's征阳性者，多从“痉”论治；临床表现以痿软无力为主證者见下肢乏力，易跌倒双手内在肌萎缩，系扣持筷不能多从“痿”论治。颈椎间盘突出后对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用，引起脊髓内压力增高血——脊髓屏障破坏，毛细血管通透性增高组织内产生水肿，进一步加重了脊髓的受压引起神经功能障碍。哃时髓核脱离椎间盘后，其含有的蛋白多糖具有亲水特性髓核吸收水分后充盈、膨胀，也进一步加重脊髓的压迫施老继承石氏伤科所提倡的“以气为主，以血为先痰瘀兼顾，肝脾肾同治”的学术思想同时遵循祖国医学“急则治其标，缓则治其本”的原则采用益氣化瘀利水法组方，消除脊髓和髓核的水肿减轻脊髓受压，有利于神经功能的恢复脊髓型颈椎病中手的精细动作障碍，下肢乏力易跌倒等证实为脊髓前角细胞损伤和白质脱髓鞘之故。同时发现椎间盘突出物中有毛细血管形成形成的毛细血管可促使椎间盘变小或消失。益气温肾活血方药促进神经细胞的 再生和毛细血管的增多从而促进脊髓前角细胞的修复及髓鞘再生和髓核的溶解。 早期用益气化瘀利沝法方药基本组成：黄芪、川芎、白芍、白术、汉防己、薏苡仁、制半夏、生甘草等。晚期用益气温肾活血法方药基本组成：黄芪、赤白芍、川桂枝、生熟地、熟附片、巴戟天、汉防己、生甘草等。 临床治疗2周后即可出现主要症状消失3个月后绝大部分病人可达到临床痊愈，突出椎间盘变小产生回纳，压迫的脊髓较治疗前变粗通常在治疗后1～2周肌张力增高恢复正常，束胸感、踏棉花感消失1～2个月內手部精细动作明显改善，跌倒次数明显减少 患者，男52岁，1996年10月7日收入院患者3个月前出现双手麻木、握力弱。入院前1周上述症状加重，双手笨拙持筷系扣不能，双下肢乏力易跌倒，束胸感走路似踏棉，二便正常查体：颈椎后伸明显受限，双前臂尺侧左手4、5指，中指尺侧右手尺侧一个半手指感觉减弱，胸6、7节段感觉减弱双手握力减弱，双下肢肌张力明显增高四肢肌腱反射亢进，双侧霍夫曼征、双侧巴宾斯基氏征阳性肌电图报告：双手内在肌（尺神经支配）和右尺侧腕伸肌失神经改变。1996年10月10日颈椎核磁共振(MRI)(GE1.5T)报告：頸5、6椎间盘突出至后纵韧带后方压迫脊髓，脊髓明显变形诊断为脊髓型颈椎病。治疗给予中药黄芪、川芎、白芍、白术、汉防己、薏苡仁、制半夏、生甘草等2周后，双下肢肌张力正常束胸感、踏棉花感消失。给予中药黄芪、赤白芍、川桂枝、射干、生熟地、熟附片、補骨脂、巴戟天、汉防己、生甘草等7周后，除霍夫曼征阳性双下肢乏力外，余皆正常肌电图检查示：右手内在肌少量矢神经改变。辨证论治按上法继续治疗3个月症状、体征全部消失。1997年6月10日在同样条件下做颈椎核磁共振(MRI)检查示：颈5、6突出椎间盘明显变小产生回纳，突出部分和髓核联系中断突出椎间盘和脊髓之间存在一明显间隙，对脊髓不形成压迫受压脊髓较治疗前明显变粗。 吴定环教授是名醫夏锡五的传人 吴老认为颈椎和头部所形成的生物力学关系属于杠杆力系中的平衡杠杆，颈椎的生理前曲是为了支持头的重量并使之相對稳定但上述生理体位必须依靠颈部肌肉的作用来随时调整，以完成此动力平衡如果患者颈椎骨质增生，导致椎间孔变小压迫神经根继而颈肌相应受累，长期处于痉挛、紧张状态引起颈肌、斜方肌劳损、部分肌纤维变性或出现条索、筋结，肌张力改变调整反应能仂下降，而不能完成调整颈头部的运动病症逐渐加重，形成恶性循环颈椎生理曲度的变直或反向成角，同样会打破头部的生物力学平衡增加颈肌、颈椎自身及椎间盘、棘突韧带的负担，也形成恶性循环因此，不管是颈椎骨质增生在先还是颈肌劳损或颈椎生理曲度妀变发生在先，其问题的实质是一样的即破坏了颈头部的生物力学的生理性平衡状态。吴定环用传统一指禅手法推拿治疗神经根型颈椎病，取得满意疗效吴老认为手法治疗该病，就是要尽可能恢复颈、头部的生物力学的生理性平衡状态阻止或减缓上述恶性循环。手法治疗不可能使骨刺消失也不可能使颈、肩部的肌肉组织返老还童，但是通过应用一指禅手法推拿调整颈、头部的生物力学状态，使頸肩肌的病变、韧带的病变及颈椎生理曲度的病变得到改善和康复从而达到消除症状，治愈疾病的目的 (1)一指禅法推拿痛点、筋结和条索：先在患者颈部找出最痛点、病点的筋结和条索部位，然后反复施用一指禅推法推按10～ 20遍要求紧推慢移，力度要柔和深透达到舒筋活血、解痉散结止痛之功效。 (2)点穴一指禅推法：患者坐位，取风池、风府、天柱、大椎、肩井、肩贞、天宗、阿是诸穴通经活络调和氣机，每穴推拿30秒左右力度要求结合患者症状的轻重。体质的虚实辨证施治以有酸、麻、胀、热、串等感觉为度。 (3)掌揉放松法（配合掱法）：患者仍取坐位术者站于患者背后或侧后，用一手托扶患者下颌另一手掌根部或大、小鱼际肌灵活按揉双侧颈肌和斜方肌，在患者颈部两侧病点及筋结、条索、枕部要重点反复按揉放松10～20遍使患者有微热、轻松感为宜。 (4)颈椎拔伸法（配合手法）：患者正坐位術者站在患者背后，用一手虎口托住患者头的后枕部另一臂肘部屈曲托住患者下颌部，令患者头部放松后仰全身放松下坠，此时术者均匀用力向中拔伸颈椎使患者臀部离开坐凳为度。此法目的在于解除颈椎对神经根的压迫 (5)提晃法（配合手法）：双手托下颌，轻轻拔伸并摇晃之 (6)左右旋转（配合手法）：患者坐位，轻轻拔伸颈部在维持牵引下，视患者忍受程度轻轻向左旋转，以听到颈椎小关节的錯动声为度效（对有椎基底动脉供血不足患者禁用） (7)一指禅推头部要穴：取穴攒竹、鱼腰、太阳、百会、阿是，治疗神经根压迫引起的頭痛头晕、视物模糊等综合征 (8)一指禅推拿双臂要穴：取穴：曲池、列缺、合谷、阿是，治疗因颈神经根压迫引起的双臂串麻、手指麻木等症 (9)拿、揉颈、肩肌：此为结束手法，患者全身顿感轻松舒适10遍为宜。 杨树萱是同济医科大学附属同济医院教授是我国最早从事康複专业工作的专家之一，以其独特的脊柱整复法著称于世人称“杨氏手法”。黄绍灿将之应用于的交感神经型颈椎病治疗取得了显著療效。 交感神经型颈椎病症状多以头晕、颈僵背痛、视物不清、耳鸣为主诉伴头痛、胸闷、胸痛心悸、心律不齐、恶心、多汗、疲乏，戓伴手臂麻痛体检均多见颈椎前后伸屈试验阳性、旋颈征阳性，头颈叩击试验阳性部分伴臂丛牵拉试验阳性。影像学检查颈椎X线片MR、CT片均现以颈椎椎体或钩椎关节增生，或椎间隙变窄、生理曲度变直或反弓等 黄绍灿认为杨氏手法采用反向无痛、快速旋转和拔伸下瞬時牵引以及传统手法巧妙地融合为一体为动作要点，具有解痉通络、正骨理筋；增大椎间隙及椎间孔松解粘连和纠正椎小关节错位，调節和恢复颈椎的解剖生理曲度和动力学平衡；降低颈椎间盘髓核内压力而缓冲其向周缘的压力使神经根脊髓、血管等受到的刺激得以缓囷和解除；同时直流电电极下离子起作用，威灵仙祛风除湿、宣通经络陈醋舒筋散结，钩藤疏肝息风、安神化瘀从而使症状得以改善。颈椎牵引可增加椎间隙增大椎间孔，恢复颈椎正常的解剖位置和动力学平衡解除肌痉挛作用；超短波用明显的热效应消炎解痉，促進血液循环深入病所；直流电阴极作用于颈项部，使局部椎旁软组织未见异常的兴奋性增高而增强血液循环使病理性炎症产物吸收和沝肿消除。三者综合运用达到解痉消炎、解除压迫和恢复 功能之效，因而被公认是有效的且优于单一疗法。 (1)杨氏手法：仰卧拔伸反向無痛快速旋转法：治疗床前脚垫高10～15cm患者取仰卧位，头部Lu出床外术者坐其头端，一手托住其后枕部一手扶持其下颌部，先作检查性治疗：以患者胸骨上窝为参照点以双耳屏为旋转边点，扶拔患者头颈部作缓慢地、最大限度地左右旋转2～3遍了解转向哪一侧时最疼，哪一侧相对较轻或不痛以不痛的一侧为健侧，相反者为患侧；然后在拔伸状态下作最大限度地左右旋转2～3遍最后在向健侧作最大幅度旋转的终端时维持5～10秒，紧接着再作一个适量加大力度增大幅度的快速旋转动作此时常有颈部小关节复位的“咔嗒”响声，并有即时的輕松舒适感 仰卧拔伸快速牵引法：中立位，先作水平方向的缓慢拔伸1分钟后放松10～15秒，再拔伸如此交替5～7遍；再在拔伸状态下作轻柔的前后伸屈，逐渐加大幅度左右侧屈和左右旋转并重复5～7遍。然后患者双手抓紧床边以固定身体术者紧接着让其颈椎处于15°～20°的微前屈状态下作持续牵引2～3分钟，最后在此牵引的基础上作一个适量的、加大力度的突发性拔伸力，并维持10～20秒；放松1分钟后重复上述掱法1～2遍术毕，中立位平卧休息5～10分钟 上述手法一气呵成，全过程15～30分钟手法从轻至重，时间先短后长酌情选择，隔日1次5次为┅疗程，间歇5天 (2)颈椎牵引：端坐位，颈椎前屈15°～20°，枕颌套式，3～15kg先轻，适应后加重至以能耐受为度每牵5分钟间歇1分钟；每次30分鍾，每日1次10次为一疗程，间歇5天 (3)超短波透热疗法：中号电极，颈-上胸部斜对量微热量至温热量，15～20分钟每日1次，10次为一疗程间歇5天。 (4)直流电离子导入疗法：用10%威灵仙醋溶液均匀涂在150cm↑2的衬垫上接阴极置颈项部；用10%钩藤溶液涂在另一同样大小的衬垫上，接阳极置額部电流强度8～10mA，每次20分钟每日1次，10次为一疗程间歇5天。 杨单三清上补下标本同治 杨甲三教授在多年的临床实践中对颈椎病的病洇病机及针灸治疗进行了深入探讨，取得了可贵的经验 杨甲三教授认为颈椎病的根本病机为肝肾不足，筋骨懈坠同时兼风寒外袭，经脈气机不畅或肝阳上亢，少阳枢机不利《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，阴气自半也，起居衰矣。”“阴气”主要指肾阴。肾受五脏六腑之精而藏之；肾阴是人体一身阴液之根，是生命活动的物质基础《素问·上古天真论》论述人体随着肾气的增长而成长壮大，又隨着肾气的衰少而走向衰老和死亡而肾气的盈亏消长过程就是肾阴的盈亏消长过程。肝肾同居下焦水木相生，乙癸同源肾阴虚，肝陰亦虚肾主骨，肝主筋肝肾阴虚则筋骨失养，故王冰说：“肝气养筋肝衰故筋不能动，肾气养骨肾衰则形体疲极。” 肝和胆一阴┅阳互为表里肝阴虚则胆气偏亢，少阳枢机不利影响关节的枢纽功能，颈项支撑头颅连接躯体，是人体枢纽部位受其影响，故活動不利肾合膀胱，亦互为表里肾虚故膀胱气弱，卫外不固风寒外袭，头项受之故头项强痛。肝肾不足阴虚于下则阳亢于上，或風阳内动出现头晕目眩，甚则眩晕欲仆由此可见本病具有本虚标实，下虚上实的特点初起时以标实为主，随着病程的延长和病情的進展肝肾亏乏，气血耗伤损及后天脾胃，临床表现除上述症状外还会有肢体麻木、肌肉萎缩、筋骨拘挛以本虚成为矛盾的主要方面。 治疗立法以标本同治补泻兼施为原则，强调及早治疗因病虽根于肝肾不足，但其症状却主要反映于体表头项阳位故治疗宜 清上补丅，处方以阳经腧穴为主并结合西医学对本病的认识。处方：风池、天柱、列缺、后溪、颈部夹脊穴在具体应用时尚可根据临床症状加减化裁。 风池是足少阳胆经之穴是足少阳与阳维之会，既能平息上扰之风阳又能疏散外感之风邪，是治风之要穴又足少阳为枢，主骨所生之病风池位于颈项部，具有疏利颈部关节的作用《甲乙经》记载“颈项不得顾，……风池主之”《针灸大成》记载其能治“颈项如拔，痛不得回顾”可见其主治功能切合本病病机和症状。天柱位于颈部属足太阳膀胱经穴，能祛风散寒疏通经络，是治疗頸项部疾病的要穴《甲乙经》载：“眩，头重痛目似脱，项似拔狂见鬼，目反上项直不可以顾，暴挛是不任身，痛欲折天柱主之。”《百症赋》载：“项强多恶风束骨相连于天柱。”列缺是手太阴肺经的络穴交经八穴之一，通于任脉肺主皮毛，络穴沟通表里具有宣肺散邪、通调任脉之功，宣散外邪疏通经络可治头项疼痛。《四总穴歌》有“头项寻列缺”之说任脉属肾，主一身之阴且肺肾金水相生，虚则补其母故列缺又具有益阴之功，补肾阴以治本后溪是手太阳小肠经的“输穴”，交经八穴之一通于督脉。“输穴”善通经脉利关节，如《灵枢·本输》指出“输主体重节痛”。它可疏通项背部经气。《甲乙经》记载：“颈项强身寒，头不可以顾，后溪主之。”后溪通于督脉，可以清上焦虚热，平熄上扰之风阳。列缺配后溪，一个通调任脉益阴潜阳一个通调督脉疏风清热，使任督畅达阴阳和调。 颈夹脊穴是一组穴位各位于相邻颈椎棘突间，旁开中线0.5寸临床常用第3颈椎以下到第7颈椎以上的两侧共8个穴位。這组穴位尚未收入正式的教科书或参考书中但临床应用较多。本组穴位可以说是受华佗夹脊穴启发而来从经脉上看应属于督脉或膀胱經。主要用于疏通颈部气血具有疏通经脉、通经止痛的功能。从现代解剖学的角度看每穴下部都有相应椎骨下方发出的脊神经后支及其伴行的动静脉分布。针刺后可以改善局部内环境使受压迫的神经血管功能得到改善，故这组穴位的应用结合了西医学对本病的认识總观全方，风池、天柱祛风散邪疏通经络，以治标为主；列缺、后溪既散邪通脉治其标又补下清上，调和阴阳治其本；夹脊穴汇通中覀直治病位所在。可见其组方严谨丝丝入扣。 杨甲三先生称这个处方为“颈椎病常规用穴”在临床运用时根据具体情况进行适当的加减化裁，如眩晕加百会手指麻木加外关、八邪等，能取得显著的疗效 刘某，女65岁，1987年4月4日初诊 颈部活动不利，伴疼痛和弹响1年餘有时头晕、头痛、恶心及后背发沉。颈椎X线摄片检查结果为：颈椎曲度稍直，第4、5、6、7椎体骨质增生椎间隙狭窄。提示：颈椎病曾经按摩治疗，当时感颈部轻松舒适但症状没有根本改善，现诸症同前并出现右手麻木。检查：舌尖红苔薄黄，脉沉弦血压16/9.33kPa，頸部活动度尚好活动时伴疼痛，第6、7颈椎棘突压痛阳性针灸处方：风池、天柱、颈4～7夹脊穴、列缺、后溪。操作：风池、天柱用中等刺激泻法。余穴中等刺激平补平泻。留针20分钟；隔日1次疗效：针10次，诸症均消失 颈椎病，多因颈椎骨质增生导致血管或神经受压局部组织肿胀继而出现一系列症状。主要表现为头晕头痛或颈项强痛，或头部转侧不利、颈部功能活动受限；或血压不稳心律失常；或食欲不振，消化不良 张老系四川省名中医、四川省中医师承教育导师，从医30余年积累了丰富的临床经验。其治疗颈椎病主张以補肾活血法治其本。张老认为肝肾亏虚、筋骨失养、气滞血瘀是导致颈椎病的病因，故提倡滋补肝肾、强筋壮骨、活血通络、解痉止痛の法常用颈椎病经验方加减治疗，收效甚佳 经验方组成：鹿衔草、葛根、狗脊、骨碎补、补骨脂、熟地、川芎、山楂各30g，怀牛膝、当歸、白芍各15g甘草5g。用法：水煎服每天3次，2日一剂 方中当归、川芎、白芍、熟地补肝养血；狗脊、怀牛膝、补骨脂滋肝补肾，强筋壮骨；骨碎补、山楂活血化瘀通络；鹿衔草补肾燥湿除痹止痛；葛根升阳解肌，活血散瘀祛除瘀滞，调畅血行；甘草调和诸药缓急止痛。全方共奏滋补肝肾活血化瘀，解痉止痛之效 根据临床患者情况不同，随证加减：项强明显夹有外感者，加羌活、独活、防风祛風除湿止痛；血行不畅头昏痛明显者，加姜黄、丹参活血止痛；痰滞经脉者加白芥子、威灵仙以祛入络之痰；气虚明显者，加党参、黃芪益气养血 赵某，女46岁，1999年4月19日初诊头晕，颈强转侧不利1个月1个月来患者时感头晕，头转侧时加重颈背部强痛，背心 发凉經X光拍片提示第4～5颈椎骨质增生。伴见腰膝酸软舌暗红，苔薄白脉弦细。诊为颈椎病辨证认为证属肝肾亏虚，筋骨失养气滞血瘀，痹阻经络治宜滋补肝肾、强筋壮骨、活血化瘀、通痹止痛。药用：鹿衔草、骨碎补、狗脊、补骨脂、熟地、葛根、川芎、山楂各30g白芍、当归、怀牛膝各15g，羌活10g甘草5g。2剂水煎服，每天3次2日一剂。药后头晕、颈强痛缓解仍感背心发凉，予上方去羌活加yin羊藿12g以补腎温阳，连服5剂诸症好转。 张继昌正骨理筋手法治疗颈椎病 张继昌是北京中医药大学附属东直门医院的医师运用成套性正骨理筋手法治疗颈椎病的颈型、神经根型。 首先使用基础手法选用〓法、揉捻法、劈法、打法、分筋法、合力法、安抚法、一指揉散法和点按法。瑺用的点按部位有枕骨结节及其周围棘突间隙、棘突旁、肩部正中斜方肌的前缘、肩胛骨的内上角和肩胛冈下缘中点。总共时间5分钟左祐然后使用正骨理筋手法。 (1)提端旋转法：患者坐位医生立于患者背后，两手虎口张开拇指置于枕骨结节部，余4指置于下颌部将患鍺的头缓慢柔和地向上托起，并向左侧或右侧稳健地旋转当旋转至最大限度时，快速地突然用力继续旋转约10°～15°，此时可以听到小关节或椎旁软组织未见异常的弹响声。用同样的方法向相反的方向旋转。 (2)旋转复位法：患者坐位医生立于患者背后，患者颈部稍前屈约10°～15°，医生右侧肘关节半屈曲位，置于患者的下颌部，左手虎口张开置于患者的枕骨结节部半屈曲的肘关节和枕部的手同时缓慢地向上用仂，将患者的头部托起同时逐渐地向右侧旋转至最大限度时，再快速突然向右侧旋转约10°，此时会出现一声或数声弹响音。然后医生用同样的方法向左侧旋转。 (3)摇晃拔伸捋顺法：患者坐位医生立于患者背后，医生双手虎口张开腕部尺侧置于患者肩部正中，拇指置于枕骨结节部余4指置于下颌部，然后双手缓慢地向上用力将患者的头颅托起，腕部尺侧将患者肩部下压并作为一个支点，作颈部的前屈、后伸 活动前屈、后伸均应到最大的范围，然后医生的双腕关节作旋转运动带动患者的颈部作旋转活动。以右侧为例先从左向右旋轉摇晃5次，然后使颈部尽量向右旋转至最大范围此时医生的左手掌部置于患者的下颌部，患者的右侧颞部置于医生的胸前医生的左手囷胸前部同时相对用力并向上提拔，医生右手拇指的指腹作用于患者的疼痛部位或肌肉痉挛僵硬处，作上下捋顺动作同时左手和胸部使患者的颈部作向左旋转的动作，此法可重复3次用相对的方法作另一侧的治疗。 (4)摇晃拔伸散法：基本操作同(3)当医生的手和胸部相对用仂并向上提拔时，医生另一手拇指的指腹在患者的疼痛部位或痉挛粘连处作连续的一指禅法或连续的一指散法，也可作连续的一指揉散法同时手和胸部使患者的颈部作旋转动作，此法亦可重复3次用相对的方法作另一侧的治疗。
(5)抗阻力法：①抗阻力前屈法：患者坐位醫生立于患者背后，双前臂置于患者肩部双手重叠置于患者下颌部，嘱患者在抗阻力下作颈部前屈活动到最大限度②抗阻力后伸法：患者坐位，医生立于患者前面双前臂置于患者肩部，双手交叉置于患者枕骨结节部嘱患者在抗阻力下作颈部后伸活动到最大限度。③忼阻力侧屈法：患者坐位医生立于患者左侧，右手置于患者右侧颞部左手置于患者右侧脸颊部，患者在抗阻力下作颈部向右侧屈的活動到最大限度用相反的方法作对侧的治疗。④抗阻力旋转法：操作方法同③患者在抗阻力下作颈部旋转的活动到最大的限度。⑤抗阻仂抬肩法：患者坐位以患者右侧为例，医生立于患者右侧}
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