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部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的BillrothⅠ式胃次全切除术已经自动替换为部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称Billroth Ⅰ式胃次全切除术2 部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术的别名BillrothⅠ式胃次全切除术；；；；；3 分类普通/胃、手术/胃部分切除术
4 ICD编码43.6 015 概述是将胃的残端直接与十二指肠残端，这种方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。一般说,这种方式比较适合于治疗而病人常由于周围多并与邻近脏器粘连或后壁性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后（图1.5.5.1-0-1）。
手术见图1.5.5.1-1。
6 适应症适用于：
1．十二指肠溃疡& 主要用于溃疡急性、溃疡急性大、以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少及主的数量，使及的分泌量降低；切除富含细胞（Gastrin Cell）的胃窦部使胃泌素降低；切除或旷置灶。
2.胃酸分泌高的胃溃疡。
3.胃远端的& 主要是。应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由于无高酸的因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病正规内科治疗4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。半胃切除术也可以作为选择性切断术或的附加手术、治疗十二指肠溃疡。7 术前准备1.全身情况及状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠养不良、及低蛋症。应给予高蛋足量的饮食，必要时或输血浆提高及的水平。
2.有及紊乱的病人应在术前适当及补充电解质，纠及电解质紊乱。
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的及，以利于手术及手术后恢复。
4.的病人术前应采取各种抗措施，积极输血，尽量补足血容量。
5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次，手术当日晨禁食，插。
8 麻醉和体位一般可用硬脊膜外阻滞。伴有大出血及休克的病人应采用。取平卧。9 手术步骤9.1 1.切口一般用上腹部中线。9.2 2.胃的游离及切除进腹后先进行探查以明确病变。确定需行胃切除后即开始行胃的游离。一般从左侧开始游离胃大弯，因胃大弯左侧的胃比较游离，与横结肠系膜之间有较宽的间隙，容易分开。于胃结肠韧带的无区剪开一，用手指经此切口进入小网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎（图1.5.5.1-2）。沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约4～5cm，再沿胃大弯向右侧。胃大弯右侧及胃窦部后壁常与横结肠系膜及表面有粘连，可用做锐性分离。应保护横结肠系膜中的结肠中（图1.5.5.1-3）。
游离胃大弯侧至部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐性或钝性分开与胰头部表面相连的疏松，直达幽门下方的十二指肠后壁。该处与胰头之间常有几支小血管，应逐一切断结扎。再于十二指肠第1段下缘切开层，用蚊式血管钳沿十二指肠第１段下缘经幽门管丛后面的疏松组织间隙将幽门下血管一次钳夹、切断做双重结扎。至此，幽门及十二指肠第1段的下缘及后面的游离已基本完成（图1.5.5.1-4）。
助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动脉、门及胆总管，在分离时必须认清不要（图1.5.5.1-5）。游离十二指肠的长度应根据重建方式的而定。行Billroth Ⅰ式重建时至少应分离出2～3cm；行Billroth Ⅱ式重建时只需1～2cm即可。十二指肠第1段游离后，于幽门下两把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图1.5.5.1-6）。
将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分体后壁与胰体尾表面的粘连，显露出胃左动脉。通过与胃小弯之间的间隙钳夹胃左动脉，切断结扎。也可以在胃左动脉分为支处分别切断结扎（图1.5.5.1-7）。
将胃壁小弯侧组织清除，于小弯侧预定横断胃体部位用不线缝一针做牵引及标志。于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿血管钳，方向与胃大弯垂直，钳夹长度约4cm（相当于十二指肠的宽度，亦即吻合口的宽度），再于有齿血管钳的远端及近端各上一把肠钳暂时夹闭。沿有齿血管钳的远侧切断胃体，切至与有齿血管钳夹部等长（图1.5.5.1-8）。
再于有齿血管钳夹处尖端斜向左上方对准胃小弯牵引线处将胃体部横断，去除胃的远端，胃残端黏膜过多时可稍加修剪。胃残端小弯侧用不吸收线做全层间断缝合或“8”字缝合，关闭残端后再加一层Lembert间断缝合（图1.5.5.1-9）。
亦可在有齿血管钳与牵引线之间再上一把弯的有齿血管钳，沿此钳远侧断胃，再沿此钳的近侧用不吸收线做全层褥式缝合，然后再加浆肌层间断缝合（图1.5.5.1-10）。
9.3 3.胃与十二指肠吻合将夹住胃和十二指肠残端的有齿血管钳靠拢。先缝合后壁，用0号不吸收线做浆肌层间断缝合。缝合线距钳夹线应有0.5～1cm的距离。当十二指肠残端位置较深时，可在两个残端靠拢之前先按上述要求做好后壁的浆肌层间断缝合线，缝完后再靠拢收紧打结（图1.5.5.1-11）。
沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层显露胃黏膜下血管，用3-0不吸收线靠切缘将血管逐一缝合结扎（图1.5.5.1-12）。再以同样方式切开胃前壁浆肌层及缝扎黏膜下血管（图1.5.5.1-13）。
沿有齿血管钳近侧切开胃黏膜，去除胃残端被钳夹的边缘组织（图1.5.5.1-14）。
于十二指肠残端的远侧及近侧各上一把肠钳，沿有齿血管钳切除被钳夹的十二指肠边缘。
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。
再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。
去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断缝合。胃小弯侧残端缝合线与吻合口交界的三角区应加浆肌层荷包缝合（图1.5.5.1-17）。
10 术后处理BillrothI式胃次全切除术术后做如下处理：
1.麻醉清醒人应取半。
2.禁食、持续胃肠减压2～3d，记输入排出量。
3.静脉输液,维持营养及。术前营养情况差或有贫血者适当输血或。
4.应用广谱。
5.术后3～4d胃恢复后即开始进流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。
6.其他同腹部外科一般手术后处理。11 并发症胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外，还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。11.1 1.胃部分切除术的近期并发症
11.1.1 （1）出血胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。
腹腔内出血大多数是由于手术不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克，如苍白、出、呼吸急促、增快及下降等症状。可能出现腹部饱满，有移动性浊音等。吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手术止血。
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有性出血，应及时地向胃内上腺上腺上腺素盐水行胃冲洗，同时输血及静脉内滴注等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出现休克症状，应及时再次手术止血，手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。11.1.2 （2）十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现症状，如右上、、及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠残端瘘，必须及时手术处理。进腹后吸净腹腔内积液，用大量冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减压，给予支持或手术中同空肠吊置造口给，并给广谱抗生素。经过上述处理，瘘口会逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘，在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端插管至十二指肠做外引流。术后10～14d导管四周已形成壁后即可拔除导管。
吻合常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而在手术时应注意使吻合口部无张力。在行Billroth Ⅰ式手术时，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力，吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。
11.1.3 （3）梗阻胃部分切除术的梗阻并发症常见的有障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。
胃排空障碍：胃部分切除术后残胃内容物不能通过吻合口进入肠道而发生。功能性的或机械性的因素统称为胃排空障碍。由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻属机械性梗阻。由于残胃无张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能性往往是暂时性的。胃无张力的原因尚未完全清楚。一般认为与下述因素有关。①胆汁反流引起急性反流性、吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂；②支配胃的迷走神经支被切断，功能减退；③电解质紊乱，如低血钾及；④因素及其他不明原因。
胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀及。机械性的吻合口梗阻常在停止胃肠减压后出现症状。功能性的排空障碍多发生于术后7～10d。病人开始进半流质饮食后即出现上腹饱胀及呕吐，胃造影检查可见在胃内潴留，不能通过吻合口。胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗阻有重要。只要不是机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗，行持续胃肠减压，用生理盐水或2%溶液洗胃，给H2胃酸分泌，输液维持水、电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症等。时间超过1周者应给全胃肠外营养支持。
经过2～4周的治疗，一般均可逐渐恢复。少数病人还需更长的治疗时间，不要急于行手术探查。如果因不能排除有机械性吻合口梗阻的可能性而行手术探查，在手术中发现吻合口通畅无机械性梗阻因素，可行胃造口置管减压及空肠吊置造口置管维持肠内营养，切勿轻易增加一个胃肠吻合口或其他复杂的手术，使病情更加复杂化。胃镜检查证实吻合口有机械性梗阻或狭窄应再次手术切除梗阻部位重新吻合。
输入空肠段梗阻：Billroth Ⅱ式胃部分切除术后发生输入段空的常见原因有：①输入空肠段过短、空肠与胃吻合处形成锐角引起梗阻（以近端空肠对胃小弯时容易发生）；②结肠前胃空肠吻合时结肠下坠压迫输入空肠段；③输入空肠段过长产生扭曲、扭转或粘连；④结肠后胃空肠吻合时横结肠系膜孔下滑压迫输入空肠段引起梗阻（图1.5.5.4-19～15.5.54-24）。
输入段空肠梗阻分急性与慢性两类。急性梗阻多为完全性梗阻，常发生在手术后数日内，也可以在数年后才发生。临床主要表现为腹部、饱胀、右上腹部包块。输入空肠段梗阻为闭襻型梗阻，呕吐物及胃肠减压吸出物往往不含胆汁，常伴有血清、血胆红质增高，易为。病变进一步发展可引起十二指肠残端破裂或肠，出现严重的腹膜炎症状。慢性梗阻常为部分性梗阻。典型的表现为进食后10～20min即感上腹部饱胀、。这是由于胆在十二指肠内聚积，肠襻扩大及肠内压增高所致。腔内压力增高到一定程度克服梗阻障碍，大量的十二指肠液迅速倾入胃内引起大量的呕吐。一次呕吐量可达500ml以上，呕吐后症状缓解。这种呕吐轻者数日一次，严重者可一日数次。
症状轻的输入空肠段梗阻的治疗可采取饮食调节或应用剂等措施。经过一定的时间，症状可以缓解或消失。症状严重者应行手术治疗。急性闭襻型梗阻应行急诊手术处理。手术方式根据手术探查所见而定。输入空肠段过短者可行屈氏韧带松解术。将十二指肠空肠曲游离，使空肠输入段延长。输入空肠段过长者可重新行胃空肠吻合。将吻合口移向空肠近端或切除一段输入段空肠再吻合，亦可在空肠输入与输出段之间做侧-侧吻合或切断输入段后与输出段做端-侧吻合。行上述短路手术的同时应加选择性迷走神经切断术，以防发生吻合口溃疡。
输出空肠段梗阻：常见的原因为输出空肠段粘连、扭曲、团块的压迫及横结肠系膜孔下滑压迫等。也可能因输出空肠段的炎症、水肿及痉挛所致。临床表现为高位肠梗阻。治疗这类梗阻应先采用非手术疗法，若症状不缓解则应行手术治疗。术中根据不同的原因做相应的处理。
内疝：Billroth Ⅱ式胃部分切除术后空肠输入段与横结肠及其系膜之间有一间隙。可以从左向右或从右向左进入这一间隙而形成内疝。输入空肠段过长时比较容易发生，时间多在手术后早期，亦可发生在术后数月或数年。临床表现为典型的高位，容易产生肠绞窄坏死。一旦发生内疝应及时行手术处理。将内疝复位、缝合疝孔。若疝入的小肠已坏死，应行肠切除吻合（图1.5.5.4-25，1.5.5.4-26）。
11.1.4 （4）胆总管损伤十二指肠溃疡行胃大部切除术时由于局部炎症水肿及瘢痕组织增生改变了十二指肠与胆总管的正常关系。在分离与切除溃疡部位时若未加注意则容易损伤胆总管。如果在手术中已发现胆总管损伤，应进行并置Ｔ形管引流。若手术中未发现损伤，术后早期即会出现严重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出胆汁即可明确诊断并及时行手术探查处理。为了防止胆总管损伤，对局部病变严重、粘连严重的十二指肠溃疡不必强行切除，可行Bancroft旷置术，必须切除十二指肠溃疡病灶时，可先切开胆总管插入一导尿管至胆总管下端作为引导及标志，手术结束时放置T形管。11.1.5 （5）胃回肠错误吻合行Billroth Ⅱ式胃部分切除术时误将胃与吻合是少见而严重的错误。胃与回肠吻合后，大量的小肠被旷置，食物直接进入下端的回肠从而出现短肠症状。症状的严重程度与吻合口距回盲部的长度有关，距离愈短症状愈重。主要临床表现为严重，进食后不久即要，粪便含大量未食物，伴呕吐者的呕吐物带。随着时间的延长必然出现严重的及水、电解质紊乱。消化道检查发现由残胃直接进入远端小肠即可明确诊断。病人应及时行手术处理纠正错误的吻合。为防止这种错误吻合，在行胃肠吻合之前必须十二指肠空肠曲的部位，决不能认为与后腹膜固定拉不动的小肠就是空肠起始部。空肠起始部应在横结肠系膜根部的左侧，上端与十二指肠相延续，转向右侧称十二指肠空肠曲。其上缘为屈氏韧带，在屈氏韧带左下方有肠系膜下静脉通过。确定空肠近端后，应在预定吻合部位缝2针牵引线做标记，吻合前再检查1次。11.2 2.胃部分切除术的远期并发症11.2.1 （1）复发性溃疡胃大部切除术后的溃疡复发或吻合口溃疡多发生于十二指肠溃疡病人。Billroth Ⅱ式手术多于Ⅰ式手术。溃疡复发的原因是手术后胃酸未能有效地降低。手术后仍处于高胃酸状态的原因有以下几种：①胃切除的量不够，未按要求切除胃远端70%以上，保留了较多的胃体部：②十二指肠残端部有胃窦黏膜残留。在碱性的胆汁和胰液的影响下，胃窦黏膜的G细胞分泌大量的胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸；③胰源性溃疡又称为Zollinger-Ellison，即在胰腺或十二指肠附近存在。由于这种肿瘤分泌大量的胃泌素不断刺激壁细胞大量分泌胃酸导致产生。这种病人常常表现为溃疡病症状。大多数以溃疡病内科治疗无效而行胃大部切除术，手术后很快又复发溃疡，易发生出血或穿孔，有的病人经多次手术仅残留很少的胃，但溃疡仍复发。
胃大部切除术后多位于吻合口附近的空肠内，也可发生在吻合口。复发性溃疡内科治疗效果较差，多需再手术。手术前应行胃酸分泌功能及血清胃泌素测定、钡餐及胃镜检查，进一步溃疡复发的原因。手术的方式视不同的原因而确定。
胃切除量不够引起的复发溃疡，其手术方式有：①再次行胃部分切除（包括复发溃疡的切除）重新行胃肠吻合；②选择性迷走神经切断术；③再次胃部分切
除加迷走神经切断术。
胃窦黏膜残留者应检查十二指肠残端，切除残留的胃窦黏膜，重新缝合残端或行迷走神经切断术。
胃泌素瘤病人应仔细检查胰腺及十二指肠。若能发现肿瘤应行切除。但胃泌素瘤一般都比较小，有些可能是多发性的，常在胰腺实质内不易发现，完全切除肿瘤常有困难，因而宜行全胃切除术。
11.2.2 （2）倾倒综合征胃大部切除术后部分病人于进食后出现腹部不适、、、、无力、恶心、腹泻以及血管等症状称为。进食后几分钟即出现症状者称为早期倾倒综合征。尤以进流质饮食、甜食或站进食时症状更明显。病人进餐后必须平卧才能缓解症状。早期倾倒综合征的原因尚未完全清楚。一般认为与下列因素有关：①胃部分切除后丧失了幽门的功能，加上胃的容量明显减少，进食后食物迅速大量进入小肠引起小肠突然的膨胀、增强加快及肠系膜受牵拉，刺激了腹腔丛；②高张性的食物大量进入小肠后组织内的被，使全身血容量骤减；③空肠黏膜的嗜银细胞受刺激后释放出多量的，导致血管、肠蠕动加快。进食后1～1.5h出现症状者称为晚期倾倒综合征。由于大量的进入小肠后被为又迅速被小肠吸收，使迅速升高刺激内源性大量分泌，血糖降低。血糖降低后胰岛素仍在继续分泌，导致从而出现状。
多数倾倒综合征症状较轻，可用非手术治疗。加强饮食调节，给予少量多次的低糖高脂半固体饮食，避免流质及甜食，同时给予对症处理。若肠蠕动功能亢进可给予解痉剂，有明显血管神经运能障碍者可给5-羟色胺类如等，精神紧张者可给镇静剂。经过治疗及一定时间的，症状会逐渐缓解。只有那些症状严重因长期不能工作，非手术治疗无效的病考虑行补救性的外科手术治疗。各种手术方式都是围绕增加胃的容量及延缓时间而设计的。主要有以下几种：
第1种，将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式加顺蠕动空肠段间置术（Henley’s原法）：将十二指肠残端切开并加修整。将空肠输入段近吻合口处切断，吻合口端缝合关闭，再将空肠输出段于距吻合口10～15cm处横断，近端与十二指肠残端吻合，远端与输入空肠段的切端行对端吻合。为防止吻合口溃疡形成再加迷走神经切断术（Hedenstedt’s法，图1.5.5.4-27，1.5.5.4-28）。
第2种，胃与十二指肠间逆蠕动空肠间置术：于近端空肠切取肠管10cm保留其肠系膜血管蒂，以肠系膜血管蒂为轴旋转180°，置于胃与十二指肠之间（图1.5.5.4-29）。
第3种，胃与十二指肠间双襻空肠袋间置术（Poth’s法）：取带系膜血管蒂的空肠两段，各长10～12cm。一段按顺蠕动方向另一段按逆蠕动方向并列缝合形成一空肠袋。将此空肠袋置于胃与十二指肠之间同时加迷走神经切断术（图1.5.5.4-30）。
第4种，Billroth Ⅱ式加空肠袋及Roux-Y式吻合术：适用于空肠输入段较长的病例。距吻合口8～10cm处将输入段空肠横断，将吻合口下的空肠输入与输出段做侧-侧吻合使成为一空肠袋，再将近端空肠与输出段空肠做端-侧吻合，吻合口应距胃肠吻合口50～60cm，再加迷走神经切断术（图1.5.5.4-31）。
第5种，其他术式：
①在Billroth Ⅱ式的输出空肠段中间间置一个6cm长的倒置（逆蠕动）空肠段（Christeas法）。或在Billroth Ⅱ式的胃与输出段空肠之间，间置一个长6cm的倒置（逆蠕动）空肠段（Jordan法）（图1.5.5.4-32）。
②利用Billroth Ⅱ式近吻合口的空肠输入段作为逆蠕动肠段，与空肠输出段吻合。近端空肠再与远端空肠吻合（Kennedy and Green法，图1.5.5.4-33）。
③将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合，在输出段空肠与胃之间倒置一条长8cm的肠段（Kenndy法，图1.5.5.4-34）。
11.2.3 （3）胆汁反流性胃炎胃部分切除术后由于丧失了幽门功能，十二指肠内容物容易向胃内反流。部分病人因此而发生反流性胃炎症状。不论是Billroth Ⅰ式或Ⅱ式都可能发生，其中Billroth Ⅱ式较多见。主要临床表现为上腹痛及灼心感，进食后加重，常呕吐胆汁样液体。病人不敢多进饮食，出现、营养不良、下降。症状严重者不能正常工作。反流性胃炎的发制是由于破坏胃黏膜屏障，中的H＋发生逆向弥散产生胃黏膜炎症。通过胃镜可直接观察到胆汁向胃内反流及胃黏膜炎症的表现。的诊断必须结合临状症状，因为胃大部切除术后几乎都会有不同程度的反流，有反流并不一定都有反流性胃炎，出现临床症状者仅是少数。
胃大部切除术后大多数的胆汁反流性胃炎症状较轻，经过内科治疗并随着时间的推移症状会逐渐好转。症状严重者亦应先做内科治疗，手术治疗应持慎重态度，只有症状特别严重、长期内科治疗无效才考虑行外科手术。到目前为止，用于治疗反流性胃炎的各种手术的基本原理都是围绕如何防止十二指肠液向残胃的反流。常用的手术方式有以下几种：
第1种，将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式，以减少反流。但这种方式效果较差。
第2种，将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式，在胃与十二指肠之间间置一段顺蠕动空肠。
第3种，将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合，上提空肠段的长度应为50～60cm才能有效地防止反流。为预防发生吻合口溃疡应加做迷走神经切断术（图1.5.5.4-35～1.5.5.4-37）。
第4种，Tanner“19”手术，若原先做的是高位胃切除术，再次切除吻合口有困难则可保留吻合口。只切断空肠输入段并将输入段的两个断端分别与输出空肠段吻合（图1.5.5.4-38）。
11.2.4 （4）贫血及营养障碍胃大部切除术后胃的容积变小，病人的进食量减少，食物在胃肠道通过加速，不能与充分混合，从而发生消化及吸收不良。胃酸降低后1缺乏、维生素B12吸收障碍，这些因素使大约40%～50%的病人手术后远期出现不同程度的贫血及营养障碍。表现为、消瘦、体重下降及腹泻。由于脂肪吸收障碍、（A、D、E）亦缺乏，从而影响钙与磷的吸收，少数病人因而发生。对这些远期并发症以内科的对症处理为宜。如加强饮食调节，采用补充及维生素等治疗措施。相关文献
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顺蠕动间置空肠肝胆管十二指肠吻合术治疗复发性肝（胆）管结石10例
&& 【文献标识码】 B 【文章编号】 （0-01
&&& 近年应用顺蠕动、间置空肠、肝胆管十二指肠吻合术治疗复发性肝（胆）管结石10例，取得了较满意的效果，报告如下。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 男、女各5例，年龄18～50岁，入院前均有反复发作的右上腹绞痛，发热、黄疸，既往有3～22年的胆道手术史，胆囊造瘘2例，胆囊胃吻合1例，胆总管切开取石、T型管引流7例。查体见右上腹均有一期愈合的手术瘢痕，且有不同程度的巩膜及全身皮肤黄染，右上腹有压痛，血胆红素均增高。
&&& 1.2 手术方法 开腹探查证实诊断后，测量胆总管直径，切开取石，切除胆囊，于屈氏韧带下30～40cm处截取带1～2个血管弓的游离空肠袢15～25cm，于横结肠系膜血管右侧戳孔，上提空肠，空肠近端和胆总管行顺蠕动端侧吻合或端端吻合，吻合口置T形管，远端和十二指肠降部和横结肠交界处行端侧吻合，十二指肠取环行切口。空肠再行端端吻合，肝下置胶管引流与T型管一并从侧腹壁另戳口引出。
&&& 2 结果
&&& B超肝内外胆管均有程度不同的扩张。术中见胆总管均扩张在1.5cm以上，胆道探查为泥沙样结石，8例有脓性胆汁，清试后行顺蠕动间置空肠、胆总管十二指肠吻合术，术后2周T形管测压正常，造影胆道通畅，拔管后上消化道钡透无逆流，随访1～3年情况良好。
&&& 3 讨论
&&& 3.1 顺蠕动间置空肠肝胆管十二指肠吻合术的指征 （1） 胆管及肝管多发性或泥沙性结石。（2）残留和复发结石。（3）有块状结石嵌顿在胆管内或壶腹部不易取出者或壶腹部有严重的痉挛或瘢痕性狭窄，手术时不能去除或者探子不能进入十二指肠者。（4）胆总管扩张显著，直径&2.0cm以上的。经证明以上情况单纯采取引流术很难奏效，均应做胆肠吻合术，以选用顺蠕动间置空肠肝胆管十二指肠吻合术为宜。
&&& 3.2 顺蠕动间置空肠肝胆管十二指肠吻合术的优点 （1） 手术简单易行。（2）吻合口松弛无张力，缝合准确，不会发生狭窄和吻合口瘘。（3）空肠为顺蠕动，可有效的防止胆汁逆流，避免了上行感染，胆总管十二指肠吻合术后上行感染有文献报告为25.5%。胆总管空肠Roux-Y吻合术逆流和上行性感染上海瑞金医院报告为45.5%，北医三院为31.8%。（4）旷置的空肠袢短，胆汁与胰液直接进入十二指肠，符合生理要求，有助于消化吸收，又保持了胃肠道的酸碱度，防止术后溃疡病的发生。而胆总管空肠Roux-Y吻合术后由于胆汁流出改变，十二指肠内容物的中和只靠胰液，加之上部小肠产生的肠抑胃激素降低，术后易发生十二指肠溃疡。
&&&& 作者单位:162100黑龙江省甘南县中医院
&&& 齐齐哈尔医学院附属二院
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